Recommandations organisationnelles - Monographie Fondation Rotschild (Paris) - Ensemble pour le développement de la chirurgie ambulatoire
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Ensemble pour le développement de la chirurgie ambulatoire
Recommandations
organisationnelles
Pour approfondir
la réflexion
Monographie
Fondation Rotschild (Paris)
Mai 2013
Le document source de cette synthèse est téléchargeable sur
www.has-sante.fr et sur www.anap.fr
Haute Autorité de Santé
2, avenue du Stade de France – 93218 Saint-Denis La Plaine Cedex
Tél. : +33 (0)1 55 93 70 00 – Fax : +33 (0)1 55 93 74 00
Agence Nationale d’appui à la performance
des établissements de santé et médico-sociaux
23 avenue d’Italie – 75013 Paris
Tél. : +33 (0)1 57 27 12 00 – Fax : +33 (0)1 57 27 12 12
© Haute Autorité de Santé / ANAP – Mai 2013
GE Healthcare Performance Solutions
Fondation Rothschild
Monographie réalisée dans le cadre du
benchmark des 15 établissements de santé les
plus performants et représentatifs
Experts ANAP : Pr Jean-Pierre Triboulet – Dr Anne Guidat
ANAP : Dr Gilles Bontemps
Consultant GE Healthcare : M. Thomas Pignier
Dates de visite : 25 juin, 5 juillet, 26 septembre, 16 novembre 2012
Sommaire
1 Synthèse générale .............................................................................................................. 6
2 Structure de base................................................................................................................ 9
2.1 Configuration architecturale de l’UCA .......................................................................... 9
2.1.1 Accès ...................................................................................................................11
2.1.2 Modalité d’accueil ................................................................................................11
2.1.3 Circuit patient .......................................................................................................12
2.1.4 Typologie de l’hébergement .................................................................................13
2.1.5 Niveau de confort hôtelier et de sécurité des soins ..............................................13
2.1.6 Proximité avec le bloc ..........................................................................................13
2.2 Mutualisation avec d’autres prises en charge..............................................................13
2.3 Horaires d’ouverture ...................................................................................................14
2.4 Organisation des horaires du personnel......................................................................15
2.5 Informatique ................................................................................................................15
2.6 Documents utilisés dans l’unité ...................................................................................15
3 Parcours Patient ................................................................................................................16
3.1 Vue schématique des parcours patients .....................................................................16
3.2 Pré-hospitalisation ......................................................................................................16
3.2.1 Consultations .......................................................................................................16
3.2.2 Programmation des lits de l’UCA .........................................................................17
3.2.3 Sécurisation de l’arrivée du patient ......................................................................17
3.2.4 Admission ............................................................................................................17
3.2.5 Gestion des urgences ..........................................................................................18
3.3 Pré-opératoire .............................................................................................................18
3.3.1 Organisation des horaires d’arrivée du patient .....................................................18
3.4 Articulation avec le bloc opératoire .............................................................................19
3.4.1 Organisation des vacations ..................................................................................20
2
3.4.2 Programmation du bloc opératoire .......................................................................20
3.4.3 Ordonnancement .................................................................................................21
3.4.4 SSPI ....................................................................................................................21
3.4.5 Brancardage ........................................................................................................21
3.5 Post-opératoire ...........................................................................................................22
3.5.1 Fluidité de la sortie ...............................................................................................22
3.5.2 Capacité à mettre en œuvre des rotations ...........................................................23
3.5.3 Sécurisation post-hospitalisation ..........................................................................23
3.5.4 Compte-rendu d’hospitalisation ............................................................................23
3.5.5 Gestion des replis ................................................................................................24
3.6 Post-hospitalisation .....................................................................................................24
3.6.1 Appel J+1.............................................................................................................24
3.6.2 Gestion de la PDS ...............................................................................................24
3.6.3 Suivi post-hospitalisation .....................................................................................24
3.6.4 Lien ville-hôpital ...................................................................................................25
4 Convictions et pratiques .....................................................................................................26
4.1 Conviction des médecins ............................................................................................26
4.2 Développement du recrutement ..................................................................................27
4.3 Evolution des pratiques d'anesthésie ..........................................................................27
4.4 Evolution des pratiques de chirurgie ...........................................................................27
5 Stratégie de développement et conduite du changement ...................................................29
5.1 Stratégie de développement .......................................................................................29
5.2 Gestion des lits ...........................................................................................................29
5.3 Potentiel......................................................................................................................30
5.4 Facteurs médico-économiques ...................................................................................30
6 Management de l’unité .......................................................................................................32
6.1 Equipe de management ..............................................................................................32
3
6.2 Pilotage opérationnel ..................................................................................................32
6.3 Organisation des PNM, Communication et fonctionnement des équipes ....................32
6.4 Qualité et amélioration continue ..................................................................................33
6.5 Formation et gestion des compétences.......................................................................33
7 Diagnostic externe .............................................................................................................34
7.1 Les données chiffrés ...................................................................................................34
7.2 L’interprétation corrigée de l’interprétation avec le site ................................................35
4
Préambule
Afin de faciliter la lecture de la monographie, et au fil des pages, nous vous proposons des
bandeaux verts et rouges, ainsi que des bandeaux bleus intitulés « L’œil de l’expert ».
Les bandeaux verts :
Les bandeaux verts sont l’expression collégiale ANAP/Experts/GE des éléments remarquables,
des atouts et leviers observés au niveau de votre établissement
Les bandeaux rouges :
Les bandeaux rouges sont l’expression collégiale ANAP/Experts/GE des freins qui persistent au
niveau de votre organisation, et de potentielles pistes d’amélioration
L’œil de l’expert :
L’œil des experts correspond à des éléments de valeur ajoutée liés à la perception spécifique de l’expert
et de sa seule responsabilité
5
1 Synthèse générale
La Fondation Rothschild est un établissement de recours pour l’ophtalmologie, très attractif,
comme le souligne quelques-uns de ses chiffres d’activité : près de 90 000 consultations, plus
de 10 000 actes chirurgicaux par an (dont les deux-tiers en ambulatoire), 25 000 urgences…
Quatre dates clés dans le développement de la chirurgie
ambulatoire à la Fondation Rothschild :
- En 1995, la première unité d’ambulatoire est créée.
- En 2003, cette unité est étendue (de 15 à 23
places) et repensée afin de permettre un parcours Un établissement attractif avec une
patient plus cohérent et rapide. culture de l’ambulatoire ancienne
- En 2006, les vacations opératoires sont
redistribuées, processus réitéré annuellement, afin
de garantir l’adéquation entre les ressources
(vacations opératoires) et l’activité des chirurgiens.
- En 2010, la seconde unité, de 10 places, dite « ambulatoire long » est créée afin de
prendre en charge dans une structure dédiée et plus adaptée des patients nécessitant
une durée post opératoire relativement longue (au moins trois heures).
Le développement historique de l’ambulatoire a reposé sur 2 piliers : une politique
institutionnelle forte pour développer l’ambulatoire et une organisation repensée et construite en
fonction de l’aptitude à la rue.
L’un des facteurs clés du développement de l’ambulatoire
à la Fondation Rothschild a été la mise en place de deux
unités de chirurgie ambulatoire, correspondant à deux flux Les flux sont organisés en fonction de
présentant une durée d’aptitude à la rue différente : la durée de séjours des patients et,
- Ambulatoire court : circuit dédié à la prise en plus spécifiquement, selon la durée de
charge des cataractes, avec une durée post surveillance post-opératoire,
opératoire inférieure à une heure. Cette permettant d’accroître la qualité de
organisation est possible compte tenu du volume prise en charge
très important de cette pathologie (environ 5 000
par an). Ce secteur, ouvert du lundi au jeudi,
représente les deux tiers de l’activité de chirurgie
ambulatoire totale.
- Ambulatoire long : circuit ambulatoire classique, destiné aux autres pathologies, dont la
durée de surveillance post opératoire est plus importante (de trois à six heures).
Cette distinction des circuits permet d’optimiser les rotations sur les places de chirurgie
ambulatoire. Il est fondamental de noter que la création du secteur d’ambulatoire « long » a
offert aux praticiens la capacité d’étendre leurs indications ambulatoires (élargissement du
casemix ambulatoire). Cette distinction des flux a également permis d’optimiser la qualité de
prise en charge des patients, notamment la prise en charge pédiatrique.
6L’optimisation de cette organisation en deux flux est
renforcée par la localisation de ces deux unités, au Le manque de capacités
niveau du bloc opératoire, de part et d’autre de celui-ci, d’hospitalisation comme moteur du
permettant une proximité maximale entre les salles développement
opératoires et les unités ambulatoires.
Les contraintes architecturales et le manque de lits ont conduit l’établissement, désireux
d’accroître son activité, à développer l’ambulatoire. C’est bien cette contrainte qui a été à
l’origine de la création de la seconde unité de chirurgie ambulatoire de 10 places et,
parallèlement, de la diminution des lits d’hospitalisation conventionnelle du service d’ORL (de
24 à 15 lits).Du fait de son statut (Espic), la Fondation
Rothschild se perçoit comme une institution
potentiellement « mortelle », provoquant une prise de
conscience collective favorable à l’accroissement La conviction des praticiens, fédérés
d’activité et à l’optimisation de la prise en charge.
autour du PCME, et appuyés par une
Direction impliquée
Les praticiens ont participé pleinement à la définition des
circuits ambulatoires (sous l’impulsion du PCME, le Dr
Devys, présent à la Fondation depuis 1999) et à la mise en place de l’ambulatoire long. Ils sont
moteurs dans la prise en charge en ambulatoire, convaincus, dans un environnement contraint,
que cette voie est le seul moyen pour poursuivre le développement de l’activité.
La cohésion de l’équipe, tous métiers confondus, est un levier fondamental de développement
de l’ambulatoire. Cette cohésion est adossée à une grande réactivité : moins de six moins se
sont écoulés entre la demande de la Direction pour étudier la pertinence d’une seconde unité
ambulatoire et l’accueil du premier patient en ambulatoire long.
En 1995, la mise en place d’une structure ambulatoire avait été largement portée par la
Direction Générale. Il en fut de même en 2010 lors de l’ouverture de la seconde unité. Au-delà
de l’implication de la DG, c’est bien le binôme DG-PCME,qui a été moteur du développement
et de la pérennité des projets portant sur la chirurgie
ambulatoire.
Un pilotage fin de l’activité
Le suivi de l’activité, par typologie de patients, a été à l’origine de la constitution des deux unités
de chirurgie ambulatoire (identification de deux flux correspondant à deux durées post
opératoires). Plus globalement, la culture de la performance et du pilotage de l’activité est très
forte à Rothschild :
7- Une discussion annuelle réunissant la Direction Générale, le PCME et chaque service
permet de discuter des priorités et de fixer des objectifs d’activité ;
- Des tableaux de bord d’activité sont produits tous les mois et envoyés tous les deux
mois à chaque service ;
- La comptabilité analytique a été mise en place pour l’ambulatoire où les coûts et
recettes peuvent être clairement identifiées, les personnels non médicaux étant dédiés à
l’ambulatoire.
Enfin, un poste de Directrice de la Régulation des Activités Médicales a été créé en 2010 (n°3
hiérarchique de l’établissement). Cette personne est
chargée de la régulation des activités sur toute la chaîne du
parcours patient, de la prise de RDV à la sortie. Elle
supervise deux unités complémentaires :
- Le Bureau des rendez-vous : RDV consultations et La création d’un poste de Directeur de
RDV opératoires la Régulation des Activités Médicales
- La cellule de régulation : programmation opératoire
(occupation des vacations, fermeture de salles) et
occupation des unités
Ce poste central permet d’avoir une vision transversale opérationnelle sur l’ensemble des
activités. Les tâches qu’elle prend en charge sont variées et complémentaires : supervision de
la programmation du bloc, en intervenant en cas de sous-optimisation ou de risque de
débordement, ajustement du programme opératoire en fonction des disponibilités en aval, suivi
des files d’attente des chirurgiens pour maintenir leur recrutement (si besoin, remplacement
d’une vacation opératoire par une plage de consultation…), fermeture des salles en prévision
des congés… rouage essentiel entre les praticiens et la Direction elle contribue pleinement à
l’optimisation de l’organisation optimale mise en place.
82 Structure de base
2.1 Configuration architecturale de l’UCA
L’unité d’ambulatoire court (1995) présente un confort plus rudimentaire. La salle d’attente fait
également office de salon de sortie. Le circuit court est plutôt vétuste qu’il s’agisse des fauteuils
pré-opératoires (avant l’installation sur stryker) ou de l’état général des locaux. Le nombre de
strykers est variable, en fonction de l’activité (maximum de 12, en général 8 ou 9) : il n’y a donc
pas de nombre de places installées fixe.
9L’unité d’ambulatoire « long » (2010) comprend une salle d’attente, 10 box séparés par des
rideaux, un salon de sortie qui fait office de salle de collation et une salle de jeux. Les patients
sont accueillis dans le bureau de la secrétaire d’admission, mitoyen de la salle d’attente, puis
conduits au poste de soins infirmiers où ils sont pris en charge (installation en box, consignes,
prise de constantes…).
L’œil de l’expert :
La configuration architecturale est très contraignante compte tenu de l'ancienneté des
bâtiments dont la façade est classée monument historique. L'ensemble de l'organisation
ambulatoire a été pensé en fonction des notions des flux avec la contrainte de locaux exigus.
2 UCA différentes dans deux bâtiments différents reliés par le bloc
• un bloc commun avec salles dédiées pour le court et salle non dédiées pour le long
• circuit court : une pièce unique avec 4 fauteuils, un accueil, une salle d'attente, un
vestiaire, une salle de collation, un bureau administratif
• circuit "long" : dix box, une salle de jeux, une salle de collation, un bureau chirurgical, un
bureau infirmier, un accueil administratif, une salle de soin, un local vestiaire
102.1.1 Accès
La Fondation Rothschild ne dispose pas d’un parking. Située dans Paris intramuros, les patients
privilégient très majoritairement le métro pour s’y rendre et un taxi conventionné pour repartir
chez eux.
2.1.2 Modalité d’accueil
Le patient est plutôt bien orienté, par le fléchage au sol notamment. Les consignes, liées à ce
fléchage (« suivre la flèche rouge ») sont répétées plusieurs fois avant l’hospitalisation du
patient. Il existe un accueil administratif dédié aussi bien en ambulatoire court et en ambulatoire
long.
Fléchage de l’UCA, bureau des admissions dédié
112.1.3 Circuit patient
Circuit court cataracte
1°) Entrée et admission – 2°) Salle d’attente (étape généralement inexistante) – 3°) Sollicitation
par l’ASD et passage au vestiaire – 4°) Attente fauteuil – 5°) Attente couchée / topique – 6°)
Salle d’opération – 7°) SSPI – 8°) Salle de collation – 9°) Sortie (éventuellement après une
étape supplémentaire d’attente de l’accompagnant).
L’œil de l’expert :
Les deux circuits sont de type « marche en avant.
Marche en avant
122.1.4 Typologie de l’hébergement
Il n’existe qu’un type d’hébergement par UCA :
En ambulatoire court, tous les patients sont installés sur des strykers qui serviront
également de table d’opération
En ambulatoire long (cf photo ci-dessus), tous les box sont individuels, avec un niveau
de confort élémentaire (rideau, brancard…)
Box individuel, rideau de séparation
2.1.5 Niveau de confort hôtelier et de sécurité des soins
Le confort hôtelier de l’unité d’ambulatoire long est adapté à la prise en charge en ambulatoire :
suffisamment confortable pour garantir le bien être du patient tout en l’incitant à sortir une fois
l’indication d’aptitude à la rue posée (rideau de séparation, absence de téléviseur, salon de
sortie et salle de jeux confortables et attrayantes).
L’œil de l’expert :
L’architecture a été pensée sur la notion de "faire du soin, le juste soin mais pas d'hébergement
inutile" : pas de TV dans les box, nécessité de s'habiller et aller dans la salle de collation pour
avoir une collation. L’organisation du circuit long a permis de convaincre les opérateurs.
Confort satisfaisant mais limité
2.1.6 Proximité avec le bloc
La proximité entre les UCA et le bloc participe à la fluidité de la prise en charge ambulatoire (les
UCA sont localisées à l’étage du bloc opératoire, de part et d’autre de celui-ci). Le circuit court
est parfaitement efficient (cf schéma) et s’inscrit sur à peine 2% de la surface de la fondation.
Seuls deux ou trois mètres séparent la zone couchée d’induction des salles opératoires et les
salles opératoires de la SSPI.
Le circuit long nécessite un temps de transfert plus important (brancardage, passage du
nouveau à l’ancien bâtiment, sas de transfert…).
Circuit court
2.2 Mutualisation avec d’autres prises en charge
L’unité d’ambulatoire long présente la spécificité d’accueillir aussi bien des adultes et des
enfants (3 mois étant l’âge minimum). Les flux n’ont pu être distingués selon l’âge des patients
compte tenu des effets de seuil.
L’unité de chirurgie « ambulatoire long » accueille également quelques patients de médecine :
imagerie, médecine interventionnelle… Cette activité non chirurgicale représente jusqu’à 4 box
par jour. De plus, les patients de médecine nécessitent souvent une surveillance post opératoire
de longue durée (6 heures environ pour les patients d’artério).
13L’ambulatoire long peut être utilisée très ponctuellement pour les urgences ou plus
régulièrement pour prendre en charge quelques patients d’hospitalisation conventionnelle, qui
attendent la libération d’un lit dans les étages (zone tampon).
L’œil de l’expert :
Prise en charge en UCA long des activités médicales interventionnelles avec PEC anesthésique
(1/3 de l’activité de l’UCA long).
Prise en charge d'une activité sporadique de soulagement de l'HDJ médicale. L’encadrement
de l’UCA long ne souhaite pas développer ce type de mutualisation afin de ne pas engorger
l’UCA avec une activité non chirurgicale.
La prise en charge de patient pour une activité de radiologie interventionnelle sous anesthésie
générale perturbe le fonctionnement de l’UCA long, parce que cette activité nécessite un temps
de présence du patient plus long dans l’unité.
Prise en charge de séjours de médecine, mélange des flux
2.3 Horaires d’ouverture
Unité Début Fin
Bloc 8h 18h30
UCA court (lundi-jeudi) 7h 19h
UCA long 7h30 20h
SSPI 8h 20h
L’UCA long est ouverte de 7h30 à 20h. L’élargissement de la plage d’ouverture est une
réflexion importante de l’établissement, dans la mesure où elle permettrait d’optimiser la prise
en charge des patients ambulatoires ayant une durée post opératoire importante ou entrés
tardivement au bloc. L’extension des horaires au-delà des douze heures réglementaires permet
de limiter les transferts vers les unités conventionnelles (qui concernent aujourd’hui les
strabismes presque exclusivement). Se rapprochant du concept anglo-saxon de « one-day
surgery », cette extension permet une augmentation de l’activité ambulatoire.
L’unité « ambulatoire court » est ouverte du lundi au jeudi, ce qui laisse une marge de
développement. Ce choix a été fait pour des raisons de simplicité de planning (secrétaire et
ASD en 10 heures, 4 jours par semaine ; peu de chirurgiens souhaitent opérer le vendredi,
nécessité d’assurer la consultation post-opératoire à J+1) mais pourrait être remis en cause si
l’activité augmente.
Ouverture UCA au-delà des 12 heures réglementaires
142.4 Organisation des horaires du personnel
Ambu court
2 agents d’accueil en 12h (ou 1 fonction du programme)
ASH / brancardier dédié en 12h
2 IDE (ou 1) + 1 MAR en 12h en zone de réveil
Ambu long
1 agent d’accueil en 12h
2 IDE en 10h Mar/Mer/Ven
1 IDE en 12h et 1 en 10h Lun/Jeu
1 IDE cadre en 8h tous les jours
Il n’y a pas d’aides-soignants
2.5 Informatique
Un dossier patient ambulatoire spécifique existe (pochette violette). Le dossier patient n’est pas
informatisé.
Le logiciel Web100T est utilisé pour la programmation et le suivi en temps réel du
programme opératoire. Chaque panseuse y renseigne, au fur et à mesure, les temps de
l’intervention.
2.6 Documents utilisés dans l’unité
A compléter
L’œil de l’expert :
Dossier ergonomique, simplifié mais deux signatures sur deux documents pour valider la sortie.
Le bulletin de sortie sert de bulletin d'hospitalisation. Il est sous un format "qualititien" et
probablement peu "ergonomique " pour les patients.
153 Parcours Patient
3.1 Vue schématique des parcours patients
3.2 Pré-hospitalisation
3.2.1 Consultations
La Fondation Rothschild réalise près de 90 000 consultations par an. Pour celles suivies d’une
intervention chirurgicale, les chirurgiens décident du mode d’hospitalisation, l’ambulatoire étant
le mode de prise en charge par défaut (lorsque le chirurgien ne coche pas d’indication
d’hospitalisation).
Il est très rare que l’anesthésiste récuse le mode d’hospitalisation choisi par le chirurgien. Les
anesthésistes précisent lors de la consultation d’anesthésie le circuit ambulatoire : court ou
long. Les périmètres des deux secteurs sont relativement bien définis, l’ambulatoire court étant
réservé quasiment exclusivement aux cataractes simples. Un progrès supplémentaire pourrait
parfaire l’organisation : préciser lors de la consultation d’anesthésie l’heure approximative de
convocation (matin ou après-midi) afin de faciliter l’organisation des patients.
Suivant la réglementation, chaque patient est vu en consultation d’anesthésie mais la question
mérite d’être posée pour les cataractes sous topique.
La pré-admission se déroule dans la foulée de la consultation d’anesthésie.
« L’œil de l’expert »
Explication du fléchage rouge (circuit court) et fléchage vert (circuit long) et de la plage matin ou
AM
Le développement de l’ophtalmologie, signalétique, clarté des indications opératoires,
informations répétées à chaque étape
163.2.2 Programmation des lits de l’UCA
Les secrétaires de consultation réservent sur Web100T un créneau opératoire dans la vacation
de leur chirurgien. Le délai est d’environ deux mois entre la consultation et l’intervention
chirurgicale. Trois éléments permettent d’affiner le programme opératoire :
- La Directrice de Régulation des Activités Médicales contrôle l’occupation des vacations
un à deux mois en amont
- La cadre de bloc suit le programme prévu dans Web100T / les staffs hebdomadaires
permettent d’affiner le programme
- Le régulateur du bloc affine le programme à J-1 (intégration des urgences différées,
modifications pour éviter d’éventuels débordements…)
« L’œil de l’expert »
Existence d’une directrice de la régulation de l’activité médicale, qui attribue les plages d’activité
aux différents opérateurs aussi bien en consultation qu’au bloc opératoire.
Poste de Directrice de Régulation des Activités Médicales
3.2.3 Sécurisation de l’arrivée du patient
Les secrétaires des services apportent les dossiers à la secrétaire d’ambulatoire court et
à la secrétaire d’ambulatoire long la veille.
Un appel à J-1 est réalisé par la secrétaire d’accueil de chaque unité. Au cours de cet
appel, réalisé vers 17 heures (en raison de l’ajustement tardif du programme opératoire), l’heure
de convocation est indiquée au patient. Il pourrait être intéressant d’indiquer au patient, lors de
la consultation d’anesthésie, l’heure approximative de convocation (matin ou après-midi) afin de
faciliter son organisation.
« L’œil de l’expert »
En circuit court, une seule hôtesse et un ASH pour accueillir et accompagner jusqu’en salle
d’anesthésie jusqu’à 56 patients par jours sur le circuit court.
Appel à J-1 trop tardif
3.2.4 Admission
Il existe un bureau d’admission dédié à l’ambulatoire aussi bien côté court que côté long.
Les unités sont très bien indiquées par un marquage au sol (suivre la ligne rouge ou la ligne
verte, vocabulaire utilisé lors des consultations de chirurgie et d’anesthésie).
Bureau des admissions dédié
173.2.5 Gestion des urgences
La fondation Rothschild est un établissement de recours et un centre d’urgences
ophtalmologiques. Elle accueille environ 25 000 passages aux urgences par an. Ces urgences
sont prises en charge au bloc opératoire lorsque cela est nécessaire, au milieu du programmé.
Hormis les plaies de cornée et de paupière, il existe peu d’urgences vraies en ophtalmologie.
Par conséquent, la Fondation a mis en place une organisation permettant d’intégrer la semi-
urgence sans bouleverser démesurément le programme réglé : deux demi-vacations, les lundis
et vendredis après-midi sont dédiées aux urgences de rétine à J2/J3 afin de réduire le volume
d’activité le weekend. Le reste des urgences s’intègrent dans le programmé en milieu de
semaine, profitant d’un programme exceptionnellement moins rempli ou générant du
débordement.
Les urgences ne sont pas prises en charge en unité ambulatoire.
« L’œil de l’expert »
Les urgences ophtalmologiques représentent 1/3 de l’activité ophtalmologique.
L’accueil des urgences n’est pas proche des circuits ambulatoires, ni des consultations
d’anesthésie (pas d’anesthésiste présent aux urgences). Est-ce que la prise en charge des
urgences ne désorganisera pas les circuits actuels ?
Quelques vacations libres pour intégrer l’urgence
3.3 Pré-opératoire
3.3.1 Organisation des horaires d’arrivée du patient
Il existe une procédure d’arrivée décalée, les patients étant convoqués généralement
une heure avant leur intervention au bloc, ce qui permet un lissage de l’activité tout au long de
la journée. Les retards patients sont peu fréquents (il n’y a pas de parking dédié, le métro est le
moyen de transport le plus fréquent ; les patients ont tendance à arriver en avance). En secteur
« long », les patients sont convoqués deux heures avant leur heure programmée d’intervention
(deux patients sont convoqués à 7h30 pour assurer la présence de l’un d’entre eux).
Les patients prennent leur douche à domicile. En cas de besoin, une douche peut être
administrée dans le secteur d’ambulatoire long.
Les médecins anesthésistes passent le matin pour réaliser un contrôle pré-opératoire
avant le démarrage du bloc. Par manque de disponibilité, la consultation pré-opératoire à J0 ne
peut ensuite être réalisée.
Arrivées décalées
« L’œil de l’expert »
UCA court
18• fléchage rouge au sol, visible et ergonomique
• salle d'attente
• un accueil administratif spécifique
• un ASH pour le déshabillage
• vestiaire à double ouverture
• fauteuil en salle de préparation du bloc (dilatation oculaire, perfusion), salle TV
UCA long
• fléchage vert au sol, visible et ergonomique
• accueil d'administratif spécifique
• 10 Box
• accueil par IDE + ASH
• Vêtement dans casier ranger dans un vestiaire fermé à clé (le box de départ n'est pas
forcément celui d'arrivée)
3.4 Articulation avec le bloc opératoire
Le bloc est composé de 11 salles opératoires, réparties a priori de la manière suivante mais non
dédiées :
Une zone opératoire Ambulatoire Court distincte du bloc « central » :
• 4 salles opératoires
• 1 sas d’anesthésie (8 places)
• 1 salle de réveil (6 places)
Une zone opératoire « centrale » :
• 7 salles opératoires (3 salles de neurochirurgie, 1 salle d’ORL, 3 salles de
rétine)
• 1 sas de brancardage
• 1 SSPI (9 places adultes/ 4 pédiatriques)
193.4.1 Organisation des vacations
Les salles ou les vacations ne sont pas dédiées à l’ambulatoire. Le choix de l’établissement a
été de conserver un certain degré de souplesse et de pragmatisme en privilégiant l’optimisation
de l’occupation du bloc. La bonne pratique de la Fondation Rothschild est une grande flexibilité
dans la redistribution des vacations (notamment lors d’une mise à plat complète en 2006). Un
point annuel est réalisé pour vérifier l’adéquation entre l’activité des chirurgiens et leur nombre
respectif de plages opératoires.
« L’œil de l’expert »
Les 4 blocs proches de l'UCA court sont quasi dédiés à l'ambulatoire court. Les patients
hospitalisés en UCA long sont intégrés dans le planning des autres salles non dédiées à
l'ambulatoire. La structure de bloc étant commune il peut y avoir mutualisation des moyens en
personnel au sein du bloc.
Ouverture de la salle de bloc en fonction d'une activité minimale pour être économiquement
viable. L'activité est organisée par demi-journée sur matin et après-midi.
La coexistence de deux circuits est basée sur le mode de pris en charge anesthésique : pas
d’AG sur le circuit court
Flexibilité dans la redistribution des vacations
3.4.2 Programmation du bloc opératoire
Environ 35 ophtalmologues opèrent au bloc opératoire, près d’une centaine de praticiens
toutes spécialités confondues. Le programme opératoire impose ainsi une organisation
rigoureuse, à la fois en amont et lors de la journée opératoire. En amont, la Directrice de la
Régulation des Activités médicales, fonction créée par la Fondation, joue un rôle clé en
s’assurant de l’optimisation des vacations. Elle est responsable de la cellule de régulation qui
pilote de manière opérationnelle la programmation opératoire, en s’assurant que les vacations
sont organisées de manière pertinente. Un staff hebdomadaire a lieu pour affiner le programme
opératoire prévisionnel. La cadre du bloc opératoire y participe.
Par ailleurs, les vacations ont été optimisées suite à un calcul du temps moyen par
chirurgien et par intervention (exemple cataracte : 6 à 22 min). Ce calcul a souligné une grande
hétérogénéité des temps opératoires (de 5 à 11 cataractes par demi-vacation).
Lors du déroulement du programme opératoire, le médecin anesthésiste en charge de la
régulation (généralement le Dr Mourès ou le Dr Devys) joue un rôle clé en ajustant au fil de
l’eau le programme opératoire, en basculant des interventions sur une autre salle, en anticipant
les débordements de programme opératoire. L’affichage sur écran géant, au cœur du bloc, du
déroulement en direct du programme opératoire participe à cette adaptabilité permanente.
Les patients ambulatoires ne sont pas endormis après 17h30 même si de nombreuses
exceptions à cette règle existent, générant un débordement du programme opératoire et
quelques replis en unité conventionnelle.
Poste de Directrice de la Régulation des Activités médicales, analyse des temps opératoires
20« L’œil de l’expert »
C'est le bloc qui est l'unité d'œuvre, qui donne le tempo. Les UCA s'adaptent.
3.4.3 Ordonnancement
L’optimisation des vacations (l’occupation des salles opératoires) et l’activité en général
priment sur une règle d’ordonnancement donnée. En effet, si les patients ambulatoires sont
généralement programmés en début de vacations et à la suite, il est fréquent des patients
conventionnels s’intercalent entre des patients ambulatoires. Le programme est réajusté
quasiment en permanence, sous la supervision du médecin anesthésiste régulateur du bloc
(généralement le Dr Mourès ou le Dr Devys). L’ordonnancement suit une seule règle : maintenir
le niveau d’activité et de rotation des salles opératoires et des unités de chirurgie ambulatoire.
« L’œil de l’expert »
L’ambulatoire est programmé le plus tôt possible mais s’adapte aux autres contraintes : allergie
aux latex, enfants…
3.4.4 SSPI
L’intégralité des patients effectue un passage en SSPI. Cependant, dans le circuit court, le
séjour en SSPI est de dix minutes environ et s’assimile à un fast-tracking. Les patients
d’ambulatoire « long » sont transférés dans la SSPI du bloc central après leur intervention.
« L’œil de l’expert »
Circuit court
• La SSPI est aussi la salle de repos avec sortie directe dans le vestiaire et hors UCA :
temps de passage minimal de 10 min (3 mesures hémodynamiques)
Circuit long :
• SSPI commune avec HC, les patients ambulatoires sont identifiés par la couleur de leur
dossier patient
3.4.5 Brancardage
Les équipes de brancardage sont organisées pour permettre la fluidité de l’ambulatoire court et
de l’ambulatoire long. Elles sont à la fois nombreuses et sectorisées (équipe de huit
brancardiers) :
- Un brancardier qui supervise toute l’équipe
- Deux brancardiers dédiés aux 4 salles OPH d’ambulatoire court : leur mission principale
consiste à amener le patient de la zone préopératoire à l’une des 4 salles (une dizaine
de mètres) puis de la salle opératoire vers la SSPI (une dizaine de mètres).
- Un brancardier pour la SSPI et les salles 12 et 14
- Deux brancardiers bloc central
- Deux brancardiers pour les services d’hospitalisation
21Pour le secteur ambulatoire long, le sas du bloc est la zone de transfert du patient de son
brancard vers le stryker qui fera office de table d’opération. 2 ASH sont également dédiés au
bio nettoyage.
Circuit court :
Patient se mobilise à pied sauf de la salle de pré-anesthésie où est réalisée l'alr jusqu'au
bloc et du bloc à la SSPI
Circuit long :
Brancardage identique à HC
4 transferts :
o en UCA : box - brancard
o Sas bloc : brancard - table de bloc
o SSPI : table de bloc - brancard
o UCA : brancard - box
« L’œil de l’expert »
La contrainte architecturale favorise un circuit ultra simple et court : type marche en avant sur
l’ambulatoire court.
La contrainte architecturale complique le brancardage pour le circuit long
3.5 Post-opératoire
3.5.1 Fluidité de la sortie
Les infirmières utilisent un score de sortie pour mesurer l’aptitude à la rue du patient. Si
ce score s’avère conforme deux fois consécutivement à trente minutes d’intervalle, l’infirmière
prévient l’anesthésiste pour signer la sortie. Il n’y a donc théoriquement pas de durée post-
opératoire minimale. Les chirurgiens ou leurs internes passent voir tous les patients en
ambulatoire long pour signer leurs papiers de sortie. Les médecins anesthésistes se rendent
plusieurs fois par jour en UCA signer des sorties (par lot). La disponibilité des médecins n’est
pas un frein à la sortie des patients et à la libération des box (utilisation du salon de sortie).
« L’œil de l’expert »
Circuit court
1h42 de durée de séjour en moyenne pour une cataracte
Validation sortie SSPI = validation aptitude à la rue
Circuit long
Signature médicale quasi toujours anesthésique uniquement sur appel où lorsqu’un AR passe
de façon systématique.
Score d'aptitude à la rue utilisé, appel par IDE dès que détection d’un problème
Disponibilité des AR pour la signature
22Absence de durée post-opératoire minimale, salon de sortie, salle de jeux
3.5.2 Capacité à mettre en œuvre des rotations
Le circuit court ne comporte pas de box. Le patient utilise l’un des casiers du vestiaire
commun puis est installé sur un stryker qui fera office de table d’opération. L’unité compte une
dizaine de stryker (au maximum, douze peuvent être installés dans la zone pré-opératoire). En
moyenne, un patient passe une heure sur son stryker du pré-opératoire au post-opératoire, ce
qui permet un taux de rotation très élevé. La capacité d’accueil maximale est estimée par les
intervenants à 60 patients par jour.
Côté ambulatoire long, le box n’appartient pas au patient : une fois qu’il est transféré au
bloc, ses affaires sont regroupées dans une caisse et sécurisées dans un local dédié. A ce
retour, il est rare qu’il soit installé dans le même box pour la surveillance post opératoire. Les
box ne sont pas non plus dédiés aux adultes ou aux enfants.
Box individuel, le box pré-op n’est pas nécessairement le boc post-op
« L’œil de l’expert »
Le nombre de lit ou place n’a pas de sens, seul l’activité réalisée compte : pas de notion de
place.
3.5.3 Sécurisation post-hospitalisation
La création de l’ambulatoire long a réellement sécurisé les praticiens, tout en offrant aux
patients une structure hôtelière plus adaptée à une prise en charge de 4-5 heures.
« L’œil de l’expert »
Consultation du lendemain ou appel du lendemain
Bulletin de sortie valant pour bulletin d'hospitalisation, ordonnance : pas clair pour le patient
Il y a trois numéro d’appel : de jour l’UCA court, l’UCA long et Numéro d'appel nocturne est le
service d'accueil d'urgence où un ophtalmologue est de garde.
3.5.4 Compte-rendu d’hospitalisation
Les patients quittent l’unité de chirurgie ambulatoire sans leur compte-rendu opératoire.
Les praticiens travaillent actuellement sur des trames types qui permettront d’améliorer cette
étape du parcours patient.
« L’œil de l’expert »
CR dicté au fur et à mesure et dactylographié par secrétariat des secteurs de chirurgie
2 à 3 jours de délais pour envoi au médecin référent
Coût d’un secrétariat dédié au vu du volume d’activité
233.5.5 Gestion des replis
Les transferts en conventionnel de patients prévus en ambulatoire sont relativement peu
fréquents et concernent avant tout la chirurgie du strabisme, susceptible d’entraîner des
nausées et vomissements. Lorsque ces patients sont programmés dans la vacation de l’après-
midi, ils peuvent en effet être transférés en conventionnel, la durée post-opératoire n’étant pas
suffisante pour signer l’aptitude de mise à la rue. Lorsqu’un repli est nécessaire, la cadre de
l’ambulatoire long appelle prioritairement le service de la pathologie du patient puis les autres
services. Les capacités d’hospitalisation conventionnelle ont jusqu’à présent été suffisantes
pour prendre en charge ces patients. En cas d’impossibilité du transfert en conventionnel, les
lits porte pourraient être utilisés mais ce cas ne s’est jamais présenté.
Ordonnancement au bloc
3.6 Post-hospitalisation
3.6.1 Appel J+1
L’appel à J+1 est ciblé : il est réalisé uniquement pour les patients du secteur « ambulatoire
long », ce qui constitue une bonne pratique permettant d’équilibrer la qualité de prise en charge
associée au suivi des patients et le temps nécessaire pour réaliser cet appel, généralement très
chronophage. La cadre de l’unité d’ambulatoire long réalise cet appel (jusqu’à 30 patients
appelés, ce qui représente deux à trois heures chaque jour) à partir d’une check list de 6 items
(retour, douleur/nausées/saignements, sommeil, RDV post opératoire / discussion avec le
chirurgien, satisfaction de l’hospitalisation, satisfaction de la collation).
Les patients de l’UCA court ont une CS le lendemain.
Appel J+1 ciblé
3.6.2 Gestion de la PDS
Le patient quitte l’unité de chirurgie ambulatoire avec le numéro des urgences. Les 24 heures
suivant l’intervention sont les plus critiques en ophtalmologie. Certains praticiens donnent
également leur numéro de portable et n’ont pas constaté de dérives particulières.
Un chirurgien ophtalmologue et un interne sont de garde. Un neurochirurgien, un ORL, un
radiologue, deux IBODE, une IADE et un anesthésiste sont d’astreinte.
3.6.3 Suivi post-hospitalisation
Pour les cataractes, la consultation post-opératoire est généralement faite le lendemain à la
Fondation. Si le retour du patient à la Fondation est un frein à l’hospitalisation en ambulatoire
(éloignement par rapport au domicile, âge…), cette consultation post opératoire peut être
assurée par des médecins de ville (exceptionnellement) ou réalisée le jour même de
l’intervention (en fin d’après-midi). Pour les cataractes, l’utilité de la consultation post-opératoire
peut être questionnée dans la mesure où elle représente une contrainte forte pour le patient, un
frein à l’ambulatoire et où le taux de complication est très faible (mouvement de l’implant dans
0,5% des cas selon les praticiens). Elle pourrait également être remplacée par un appel à J+1
ou déléguée à un orthoptiste. Il semble que la facturation de cette consultation soit un enjeu
important, justifiant partiellement son maintien.
24Pour les autres pathologies, la consultation post-opératoire a généralement lieu à la
Fondation dans la semaine suivant l’intervention chirurgicale.
« L’œil de l’expert »
Pas d'intégration de la visite postopératoire le jour même parce que cela aurait pour incidence
de trop bouleverser le flux patient du jour d'hospitalisation : problématique de lieu d'attente du
patient. Cette solution réduirait le taux de rotation. La spécialité d’ophtalmologie bénéficie d’un
accès direct. La PDS est donc assuré par l’opérateur.
3.6.4 Lien ville-hôpital
Les liens avec la médecine de ville sont relativement peu développés à la fondation
Rothschild. Les ophtalmologues sont de plus davantage dans une logique de concurrence que
dans un schéma de coopération.
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