L'incontinence urina ire - Éva luation et tr a itement de guide Pr atique à l'intention des cliniciens de soins P rim a ires - Institut ...
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Gu i de pr at iqu e à l’i n t en t ion des cli n ici ens de soi ns pr i m a i r es Éva luat ion et T r a i t em en t de l’i ncon ti n ence u r i na ir e ch ez l a fem m e âgée Évaluation et traitement de l’incontinence urinaire chez la femme âgée 1 Pa r Ca ra Ta n nenbaum
Gu i de pr at iqu e à l’i n t en t ion des cli n ici ens de soi ns pr i m a i r es É va luat ion et T r a i t em en t de l’i ncon ti n ence u r i na ir e ch ez l a fem m e âgée Institut universitaire de gériatrie de Montréal - 2010
Remerciements LISTE DE VÉRIFICATION RAPIDE
L’auteure exprime sa gratitude aux Dres Marie-Jeanne Kergoat, Paule Lebel,
Marie-Claude Lemieux, Marie-Hélène Mayrand et Sylvie Rheault, qui, par la √√ Ai-je identifié le(s) type(s) d’incontinence de ma patiente?
qualité et la pertinence de leurs commentaires et suggestions, ont permis √√ Ai-je établi la(les) cause(s) sous-jacente(s)?
de bonifier et clarifier le contenu de cet ouvrage.
√√ Puis-je modifier certains des médicaments actuels?
L’auteure remercie chaleureusement tous les membres de l’équipe
de gestion et de production soit, Diane Boyer, Jean-François Cabana, √√ L’examen physique est-il complet?
Joëlle Dorais, André Gamache et Michèle Sirois, qui, grâce à leur soutien ǿǿ A-t-on observé un trouble cognitif ou neurologique?
technique et artistique, ont permis la réalisation de ce manuel et de la vidéo ǿǿ Ma patiente présente-t-elle des problèmes de mobilité?
qui l’accompagne. ǿǿ L’innervation sacrée (racine des nerfs S2-S4) est-elle intacte?
ǿǿ Les muscles du plancher pelvien sont-ils faibles?
Enfin, des remerciements bien sincères sont adressés au Centre d’Expertise ǿǿ Est-ce que l’épreuve d’effort à la toux est positive?
sur la Santé des Personnes Âgées et des Aidants de l’Institut universitaire ǿǿ Devrais-je soupçonner une fistule vésico-vaginale?
de gériatrie de Montréal pour sa bourse dédiée à l’enseignement, ainsi qu’à ǿǿ Ai-je exclu toute masse pelvienne?
Triton Pharma pour sa bourse pédagogique. Sans cet appui financier, ce ǿǿ Est-on en présence d’un œdème des membres inférieurs?
projet aurait été chose impossible. ǿǿ Ai-je éliminé la possibilité d’une hématurie et/ou d’une infection
urinaire?
√√ Ma patiente peut-elle bénéficier d’interventions conservatrices?
√√ L’utilisation de médicaments est-elle justifiée?
√√ Doit-on considérer la chirurgie?
√√ Est-ce que j’utilise un critère d’évaluation fondé sur des données
probantes pour surveiller les améliorations et faire le suivi?
4 Évaluation et traitement de l’incontinence urinaire chez la femme âgée Évaluation et traitement de l’incontinence urinaire chez la femme âgée 5TABLE DES MATIÈRES
Introduction.............................................................................................. 9
Présentation de cas................................................................................... 9
Identification du type d’incontinence urinaire (IU)....................................10
Établissement de la (des) cause(s) sous-jacente(s)....................................15
Vérification des médicaments de la patiente............................................ 17
Examen physique.....................................................................................18
Traitement...............................................................................................21
Options de traitement selon les types d’IU........................................21
Exercices des muscles du plancher pelvien........................................22
Rééducation vésicale.........................................................................23
Rappel des mictions......................................................................... 24
Thérapie pharmacologique................................................................25
Options chirurgicales......................................................................... 27
Évaluation de cas.................................................................................... 28
Critères d’évaluation............................................................................... 29
Suivi du cas..............................................................................................30
Annexes................................................................................................... 31
Évaluation et traitement de l’incontinence urinaire chez la femme âgée 7L’incontinence urinaire (IU) touche jusqu’à 50 % des femmes âgées de 65 ans et plus. Elle demeure cependant non traitée dans bien des cas. Quel que soit l’âge de la patiente, de 50 % à 75 % des cas d’incontinence urinaire peuvent être guéris ou améliorés à l’aide d’exercices de renforcement du plancher pelvien, de techniques comportementales, de changements d'habitudes alimentaires ou de style de vie, ou encore, de médicaments. L’incontinence urinaire des patientes âgées peut être gérée au moyen d’une approche à quatre étapes, à savoir : 1. Identification du (des) type(s) d’IU 2. Établissement de la (des) cause(s) sous-jacente(s) 3. Vérification des médicaments de la patiente 4. Confirmation du diagnostic à la suite d’un examen physique MADAME VINET Madame Vinet est une dame active de 77 ans qui présente des antécédents d'incontinence urinaire s’étant progressivement aggravée au cours des cinq dernières années. Lorsqu’on la questionne, madame Vinet décrit de l’urgence mictionnelle et un besoin d’uriner à toutes les heures et demie à deux heures de la journée, souvent avec des fuites d'urine. Elle rapporte des fuites urinaires occasionnelles en toussant ou en riant. Elle boit trois tasses de café par jour, mais pas de thé ni d’alcool. Elle dit se réveiller trois ou quatre fois durant la nuit pour uriner. Ses antécédents médicaux sont les suivants : ostéoporose, reflux gastro- œsophagien, insuffisance veineuse chronique, hypothyroïdie, arthrite, chirurgies pour hystérectomie et remplacement d’une hanche. Ses médicaments incluent un bisphosphonate, du calcium, de la vitamine D, un antiacide, un diurétique, un remplaçant de la thyroïde et un sédatif pour la nuit. Évaluation et traitement de l’incontinence urinaire chez la femme âgée 9
Étape 1 Tableau 1 : Questions clés à poser pour connaître les antécédents de la
Identification du type patiente
d’incontinence urinaire
Les différents types d’IU sont classés selon les caractéristiques qui les • Pour le diagnostic de l’incontinence à l’effort : Vous arrive-t-il
distinguent. parfois d’observer des fuites d’urine lorsque vous toussez ou
éternuez, ou, encore, lorsque vous faites un effort important,
L’incontinence à l’effort est caractérisée par une fuite involontaire de comme soulever un objet lourd?
petites quantités d’urine à l’effort ou lors d’un éternuement ou d'une toux.
• Pour le diagnostic de l’incontinence d’urgence : Avez-vous parfois
une envie d’uriner si soudaine et si forte que vous avez de la
L’incontinence d’urgence est une fuite involontaire accompagnée ou
difficulté à vous rendre à la toilette à temps?
immédiatement précédée d’une miction impérieuse, définie comme une
envie soudaine d’uriner. • Pour plus de précisions :
ǿǿ Date d’apparition des symptômes
L’incontinence mixte est la combinaison d’épisodes d’incontinence à ǿǿ Fréquence et quantité des pertes urinaires
l’effort et d’incontinence d’urgence chez la même personne. Il peut s’avérer ǿǿ Circonstances entourant les fuites d’urine (par exemple,
utile de déterminer la composante prédominante. lorsque la patiente tousse, marche, entend l’eau couler, est sur
le point d’entrer chez elle, est au lit la nuit)
L’incontinence par regorgement est caractérisée par une rétention urinaire ǿǿ Impact sur sa vie personnelle et sociale
alliée à des épisodes répétés ou occasionnels d’incontinence urinaire, ǿǿ Quantité et type de liquides bus (café, thé, alcool)
généralement en l’absence des manifestations associées à l’incontinence à ǿǿ Infection urinaire ou hématurie
l’effort ou à l’incontinence d’urgence. ǿǿ Tentatives de traitement préalables (réussies ou non)
ǿǿ Problèmes de mobilité
L’incontinence nocturne se produit pendant la nuit et est généralement ǿǿ Trouble cognitif
accompagnée de nycturie. ǿǿ Problèmes de constipation ou d’incontinence fécale
ǿǿ Prolapsus vaginal (sensation de masse, inconfort lors de
L’incontinence fonctionnelle est occasionnée par des difficultés cognitives, relations sexuelles)
fonctionnelles ou de mobilité chez une personne qui n’a pas nécessairement ǿǿ Nombre de grossesses et type d'accouchement (complications)
de troubles de l’appareil urinaire bas. ǿǿ Chirurgie pelvienne ou abdominale
ǿǿ Maladies coexistantes (diabète, cardiopathie, détérioration
L’incontinence multifactorielle ou gériatrique indique la présence neurologique)
d’un syndrome gériatrique classique, caractérisé par plusieurs facteurs
étiologiques contributifs qui, lorsqu’ils se produisent en concomitance,
entraînent la défaillance du mécanisme de continence.
10 Évaluation et traitement de l’incontinence urinaire chez la femme âgée Évaluation et traitement de l’incontinence urinaire chez la femme âgée 11JOURNAL URINAIRE
Le journal urinaire est un outil utilisé par la patiente pour documenter les
épisodes d’incontinence, la fréquence des visites à la toilette et le volume
d’urine, ainsi que la quantité et le type de liquide consommé dans la journée.
L’utilité du journal urinaire pour diagnostiquer le type d’incontinence n’est
pas fondée sur des données probantes. Toutefois, cet outil peut s’avérer
pratique pendant l’évaluation initiale de l’IU et permettre au clinicien
d’évaluer les changements de l’état de la patiente au cours de la phase de
suivi. L’Annexe 1 présente un journal urinaire.
JOURNAL URINAIRE
JOUR 1
Visites à la toilette Circonstances de la fuite
Fuite urinaire Aviez-vous
Quelle (tousser, soulever un Boissons
Heure (p, m, g) une forte
Combien quantité poids, rire, courir, faire de (type et
(encerclez envie d’aller
de fois? d’urine? l’exercice, se lever, monter quantité)
une réponse) uriner?
(en ml) l’escalier, etc.)
Exemple 6 h 00 200 ml toux Oui Non Café, 2 tasses
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
12 Évaluation et traitement de l’incontinence urinaire chez la femme âgée Évaluation et traitement de l’incontinence urinaire chez la femme âgée 13La lecture du journal urinaire peut fournir les renseignements suivants : Étape 2
Établissement de la (des)
Fréquence urinaire pendant la journée : moins de 8 mictions = normal. cause (s) sous-jacente (s)
Fréquence urinaire pendant la nuit : sur la période allant du moment du Chaque type d’IU possède un diagnostic différentiel sous-jacent.
coucher au moment du lever. En vieillissant, il est plus fréquent d’avoir à se L’identification du trouble responsable des symptômes de l’IU et son
lever la nuit pour uriner (nycturie). On considère comme normal de se lever traitement assureront une gestion optimale et contribueront à la réduction
jusqu’à deux fois par nuit. des possibilités d'échec du traitement.
Polyurie nocturne : l’élimination de plus de 30 % de l’urine produite la nuit Tableau 2 : Types d’incontinence et causes sous-jacentes
peut provenir d’une détérioration du cycle de sommeil (réduction du taux
d’hormone antidiurétique due à la consommation d’alcool, de caféine Type d’IU Diagnostic différentiel
ou de tout autre liquide), d’une insuffisance cardiaque congestive, de la
Incontinence à Hypermobilité du col vésical
réabsorption et de la diurèse des liquides œdémateux qui reviennent à la
l’effort Dysfonctionnement intrinsèque du sphincter
vessie.
Faiblesse des muscles du plancher pelvien
Fistule vésico-vaginale après une chirurgie ou une
Volume maximal de sécrétion urinaire : la quantité habituelle (300-600 ml)
radiothérapie pelvienne chez la femme
peut diminuer avec l’âge. Une diminution du volume sécrété peut indiquer
Toux chronique (en raison d’une maladie pulmonaire
une déficience du détrusor ou d’autres causes liées à un volume post-
chronique); peut contribuer
résiduel élevé ou à une hyperactivité du détrusor.
Médicaments (par exemple : toux causée par IECA)
Polyurie (plus de 40 ml/kg d’urine sécrétée par jour) : peut indiquer un Incontinence Polyurie occasionnée par l’hyperglycémie,
diabète sucré, un diabète insipide ou une polydypsie (soif excessive) – ce d’urgence l’hypercalcémie, le diabète insipide, la consommation
qui, en soi, peut dénoter un diabète sucré ou être d’origine psychique. excessive de liquide (> 2 litres/jour) ou, encore, la
consommation d’alcool ou de caféine
Résumé du journal urinaire (avec des exemples) Infection des voies urinaires
Médicaments (par exemple : inhibiteurs de
cholinestérase)
Fréquence/jour 8 – 10 mictions
Polype, tumeur ou calcul dans la vessie
Fréquence/nuit 3 – 4 mictions Cystite interstitielle
Volume sécrété/24 h 1850 – 2250 ml Troubles neurologiques : maladie de Parkinson,
Volume sécrété/nuit 300 – 400 ml atrophie polyviscérale, sclérose en plaques, maladie
cérébrovasculaire et accident vasculaire cérébral,
Volume sécrété total 200 ml
hydrocéphalie normotensive, paraplégie, sténose
Nombre d’épisodes IU à l’effort/24 h 3à5 rachidienne, lésions de la moelle épinière
Nombre d’épisodes IU d’urgence/24 h 1à2 Hyperactivité du détrusor idiopathique
Incontinence Toute combinaison des causes des IU à l’effort et
mixte d’urgence
14 Évaluation et traitement de l’incontinence urinaire chez la femme âgée Évaluation et traitement de l’incontinence urinaire chez la femme âgée 15Type d’IU Diagnostic différentiel Étape 3
Examen des médicaments de la patiente
Incontinence Médicaments
par Neuropathie périphérique sacrée Diverses catégories de médicaments ont des effets indésirables sur l’appareil
regorgement Syndrome de la queue de cheval urinaire bas. Certains médicaments peuvent augmenter la production d’uri-
Sous-activité du détrusor idiopathique ne, contribuer à un œdème des membres inférieurs ou altérer les mécanismes
Obstruction urétrale causée par un prolapsus chez la neuraux qui contrôlent le fonctionnement de la vessie et du sphincter. D’autres
femme médicaments peuvent également nuire à la capacité d'aller à la toilette adé-
Rétrécissement de l'urètre quatement en raison de leurs effets indépendants sur le système nerveux cen-
Incontinence Polyurie nocturne occasionnée par les facteurs tral. À titre d’exemple, les benzodiazépines et les narcotiques affectent l’éveil
nocturne suivants et ralentissent les fonctions psychomotrices, ce qui peut empêcher de se ren-
• Oedème aux membres inférieurs associé à : dre à temps à la toilette. Les antipsychotiques peuvent occasionner de la rigi-
ǿǿ une insuffisance veineuse chronique dité ou une mobilité réduite et empêcher de se rendre à la toilette à temps. Le
ǿǿ une insuffisance cardiaque congestive Tableau 3 dresse la liste des médicaments qui augmentent les risques d'IU.
ǿǿ un syndrome néphrotique ou une maladie
rénale chronique Tableau 3 : Médicaments courants qui peuvent avoir un effet sur l’appareil
ǿǿ divers troubles neurologiques (neuropathie urinaire bas et sur la capacité d’aller à la toilette adéquatement
autonome) Mécanisme Type de médicament
ǿǿ certains médicaments (par exemple : AINS,
Polyurie Diurétiques
bloqueurs de canaux calciques)
Lithium
• Apnée obstructive et troubles du sommeil
Œdème des membres Anti-inflammatoires non stéroïdiens
connexes
inférieurs/rétention d’eau Certains inhibiteurs calciques
• Hyperactivité du détrusor idiopathique
redistribuée qui occasionne la (par ex., nifédipine XL)
• Médicaments (par exemple : diurétiques, lithium)
diurèse nocturne Certains hypoglycémiques oraux
Incontinence Delirium (glitazones)
fonctionnelle Maladie neurodégénérative
Augmentation de la tonicité/ Agonistes alpha-adrénergiques
Arthrite/arthrose
de l’obstruction (décongestionnants nasaux)
Médicaments (par exemple : antipsychotiques,
Difficulté à vider la vessie, Anticholinergiques : antidépresseurs
benzodiazépines)
rétention, incontinence par tricycliques, antihistaminiques, agents
Incontinence Toute combinaison des éléments précédents et de : regorgement antiparkinsoniens
gériatrique/ Troubles cognitifs Analgésiques opioïdes
multifactorielle Dépression
Augmentation de la Inhibiteurs de la cholinestérase
Facteurs environnementaux (par ex., toilettes
contractilité de la vessie
inaccessibles ou aide non disponible pour la toilette)
Ralentissement des fonctions Benzodiazépines et autres hypnotiques
Médicaments
psychomotrices, mobilité Narcotiques et autres analgésiques
Mobilité réduite
réduite Antipsychotiques
Toux Inhibiteurs de l’enzyme de conversion
de l’angiotensine
Inconnu Œstrogènes
16 Évaluation et traitement de l’incontinence urinaire chez la femme âgée Évaluation et traitement de l’incontinence urinaire chez la femme âgée 17Étape 4 Tableau 4 : Volume du résidu post-mictionnel
Examen physique pour
confirmer le diagnostic Volume du résidu Signification
post-mictionnel (VRPM)
L’examen physique est présenté sur le DVD ci-joint.
< 50 ml Normal
En voici les étapes principales : entre 50 et 200 ml Indique une certaine insuffisance de
contractilité vésicale
1. Observer la mobilité et la dextérité de la patiente. entre 200 et 400 ml Indique une détérioration importante
2. Exécuter un examen neurologique des nerfs sacrés (sensation S2-S4, de la contractilité vésicale
réflexe anal, réflexe bulbo-caverneux et tonus anal). > 400 ml Peut indiquer une incontinence par
regorgement
3. Réaliser un examen uro-gynécologique pour s’assurer de l’absence
d'atrophie vaginale et de prolapsus, ainsi qu’un toucher vaginal pour AUTRES TESTS ET EXAMENS
évaluer la force des muscles du plancher pelvien.
4. Effectuer une épreuve d'effort à la toux (en position debout ou assise). Tests sanguins :
5. Vérifier la présence d’œdème aux membres inférieurs. • Calcium sérique et glucose, si la patiente est atteinte de polyurie.
6. Exécuter un examen neurologique complet, au besoin. • Électrolytes et fonction rénale.
7. Mesurer le volume du résidu post-mictionnel de la patiente (Tableau Imagerie :
4). Cette mesure s’effectue au moyen d’un cathétérisme ou d’une
échographie de la vessie (avec un appareil portatif ou en dirigeant la • Une échographie rénale devrait être exigée si la patiente est atteinte
patiente vers un centre de radiologie). Il est important d’obtenir cette de rétention urinaire, et ce, pour détecter tout signe d’hydronéphrose.
mesure de volume du résidu post-mictionnel si l’on soupçonne une in- • L’imagerie des reins et de la vessie peut également s’avérer utile si
continence par regorgement ou, encore, si l’on envisage un traitement l’on s’attend à trouver des calculs rénaux.
anticholinergique pour l’incontinence d’urgence.
• Une tomographie par ordinateur ou une imagerie par résonance
8. Procéder à une analyse d’urine et à une uroculture pour détecter toute magnétique de l’abdomen sera indiquée pour confirmer la présence
infection urinaire ou hématurie microscopique. de toute masse pelvienne palpée au cours de l’examen. Il peut se
révéler utile de faire un dosage du marqueur tumoral CA125.
• L’imagerie du cerveau ou de la moelle épinière peut être nécessaire si
l'on soupçonne la présence de lésions neurologiques.
La cystoscopie est indiquée en présence d’une hématurie pour exclure la
présence de polypes ou une néoplasie vésicale.
Un test d’urodynamie peut s’avérer nécessaire pour les troubles
neurologiques complexes ou avant une chirurgie.
18 Évaluation et traitement de l’incontinence urinaire chez la femme âgée Évaluation et traitement de l’incontinence urinaire chez la femme âgée 19Quand doit-on confier la patiente à un spécialiste? TRAITEMENT
Dans les cas suivants : Après l’identification et le traitement de l'ensemble des causes sous-
jacentes et des facteurs contributifs, la gestion des IU comportera des me-
• Fistule vésico-vaginale;
sures conservatrices (et comportementales), pharmacologiques et chirur-
• Hématurie en l’absence d’infection urinaire (exclure toute tumeur gicales. Les traitements de première ligne comprennent les techniques
vésicale); comportementales. Les traitements de deuxième ligne concernent la phar-
macothérapie et la chirurgie.
• Masse pelvienne ou périnéale;
Le tableau suivant résume les différentes options de traitement selon le
• Nouveau trouble neurologique.
type d'IU.
Dans ces situations, on doit consulter un urologue, un gynécologue, un
Tableau 5 : Options de traitement selon les types d’IU
neurologue ou un gériatre spécialisé.
Type d’IU Traitement
Incontinence à • Renforcer les muscles du plancher pelvien
l’effort • Adopter un programme de perte de poids (7 à 8 %
du poids corporel initial)
• Insérer un pessaire aux patientes qui sont capables
de le porter
• Traiter la constipation et la toux chronique, car elles
peuvent aggraver l’IU
• Procéder à des chirurgies telles que l’intervention de
frondes mi-urétrales pour les candidates admissibles
Incontinence • Renforcer les muscles du plancher pelvien
d’urgence • Procéder à la rééducation vésicale et adopter des
techniques de distraction pour inhiber l’urgence
• Gérer la consommation de liquide (1,5 à 2 litres par
jour), y compris l'élimination des boissons caféinées
• Adopter un programme de perte de poids (7 à 8 %
du poids corporel initial)
• Modifier de façon appropriée les médicaments en
cause
• Prescrire une thérapie pharmacologique au moyen
d’agents antimuscariniques
• Planifier un rappel des mictions pour les femmes qui
présentent certains troubles cognitifs
• Traiter les infections des voies urinaires
• Gérer adéquatement les autres causes sous-jacentes
20 Évaluation et traitement de l’incontinence urinaire chez la femme âgée Évaluation et traitement de l’incontinence urinaire chez la femme âgée 21Type d’IU Traitement Étape 1 : Identifier adéquatement les muscles du plancher pelvien et
s’assurer de les contracter et de les relâcher sélectivement (sans augmenter
Incontinence • Combiner les traitements des incontinences à la pression intra-abdominale). Pour ce faire, on peut procéder par toucher
mixte l’effort et d’urgence vaginal et demander à la patiente de contracter uniquement ses muscles
Incontinence • Éliminer les médicaments en cause du plancher pelvien. Lorsque la patiente éprouve de la difficulté à isoler ces
par • Gérer efficacement la rétention urinaire à l’aide du muscles, nous vous recommandons de la diriger vers une physiothérapeute
regorgement cathétérisme intermittent et de sondes à demeure expérimentée en rétroaction biologique (biofeedback) pour la contraction
Incontinence • Prescrire des traitements de physiothérapie/ des muscles du plancher pelvien.
fonctionnelle d’ergothérapie en cas de mobilité réduite ou de
détérioration des membres supérieurs Étape 2 : Suivre un programme quotidien d’exercices visant à améliorer
• Proposer de l’aide technique (urinoir, chaise la force, la coordination et l’endurance des muscles. Exercice type de
d’aisance, fermetures Velcro aux vêtements, renforcement : exécuter quotidiennement trois séries de 10 contractions
interventions environnementales) soutenues des muscles du plancher pelvien, d’une durée de 8 à 10
secondes chacune (interrompues par une période de relaxation de 1:1 ou
Incontinence • Traiter la cause sous-jacente : contrôler le diabète,
2:1), pendant une période de 12 semaines. Les exercices de renforcement
nocturne réduire les œdèmes périphériques (à l’aide de bas
peuvent être effectués en position couchée, assise ou debout. Un exercice
de contention, en éliminant les médicaments en
de coordination bien connu, le knack , nécessite que la patiente demeure
cause et/ou en soulevant les jambes en fin d’après-
debout et contracte ses muscles du plancher pelvien avant de tousser. En
midi), diagnostiquer et traiter l’apnée du sommeil
règle générale, pour observer une amélioration importante des problèmes
ou tout autre trouble du sommeil
d'incontinence urinaire, les exercices des muscles du plancher pelvien
• Adopter de bonnes habitudes de sommeil
doivent être effectués pendant une période de trois à six mois, puis
• Cesser l’utilisation de somnifères
poursuivis indéfiniment à une fréquence d’au moins trois fois par semaine.
• Prescrire une thérapie pharmacologique au moyen
d’agents antimuscariniques
• Ne pas prescrire de desmopressine (DDAVP) aux
Rééducation vésicale
personnes âgées de santé fragile en raison des
risques d’hyponatrémie
La rééducation vésicale aide les femmes motivées qui n’ont pas d’atteinte
Incontinence • Combiner quelques-unes ou l’ensemble des cognitive à retrouver ou à améliorer leur continence en augmentant les
gériatrique/ mesures susmentionnées intervalles entre les mictions et en diminuant le sentiment d’urgence.
multifactorielle • Procéder à une évaluation gériatrique peut s’avérer
utile Les techniques de suppression et de contrôle des envies urgentes sont
les principales composantes de la rééducation vésicale. Pour supprimer le
Exercices des muscles du plancher pelvien sentiment d’urgence, il faut enseigner à la patiente de prendre une pause,
de s’asseoir si possible, de relaxer et de contracter les muscles du plancher
Les exercices des muscles du plancher pelvien s’adressent à des femmes pelvien à plusieurs reprises pour réduire l’urgence, inhiber les contractions
motivées qui possèdent leurs facultés cognitives. Ils visent à leur enseigner du détrusor et prévenir les pertes urinaires. Une fois l’envie d'uriner calmée,
comment contrôler et renforcer les muscles péri-urétraux du sphincter la patiente doit se rendre à la toilette en marchant à un rythme normal.
urétral externe afin de réduire ou de prévenir les fuites d’urine occasionnées
par l’effort physique, la toux ou les éternuements, ou, encore, en se rendant Les techniques de contrôle des envies pressantes nécessitent que la
à la toilette lors d’épisodes d’urgence mictionnelle. patiente pense à autre chose que son envie d’uriner pendant cette période
22 Évaluation et traitement de l’incontinence urinaire chez la femme âgée Évaluation et traitement de l’incontinence urinaire chez la femme âgée 23d’attente. Le calcul mental ou la résolution de problèmes sont des techniques miction de la patiente et développer un horaire personnalisé de visites à la
utilisées fréquemment pour distraire la patiente et l’aider à contrôler l’envie toilette qui lui permettront de vider sa vessie avant que ne se produise une
d’uriner tout en attendant que l’envie passe. fuite urinaire.
Une procédure d’entraînement de la vessie impose des intervalles qui se
prolongent progressivement de 5 à 15 minutes entre les mictions au cours Thérapie pharmacologique
d’une période de quelques jours ou semaines en fonction de la tolérance
de la patiente, jusqu’à concurrence de trois ou quatre heures entre chaque Les agents antimuscariniques sont les seuls médicaments dont l’efficacité
miction. a été éprouvée pour atténuer l’incontinence d’urgence chez les femmes
âgées. Les antimuscariniques oxybutynine, toltérodine, propivérine,
fesotérodine, solifénacine, darifénacine et chlorure de trospium ont tous
Rappel des mictions un effet similaire sur la réduction des épisodes d'incontinence d'urgence.
Les femmes peuvent espérer une amélioration de 50 à 70 % des symptômes
Le rappel des mictions est une technique comportementale utilisée par d’envie pressante, pourvu que tous les autres facteurs de risque réversibles
les intervenants qui souhaitent améliorer la continence des patientes aient été corrigés.
atteintes de troubles cognitifs ou de démence. On a observé que le rappel
des mictions réduit l’incontinence pendant le jour (la technique n’est Le Tableau 5 propose un guide posologique de l'ensemble des agents
généralement pas utilisée la nuit). Elle est plus efficace chez les patientes antimuscariniques disponibles pour le traitement de l’IU. En règle générale,
atteintes de démence capables d’autonomie qui peuvent, sur demande, on doit commencer par la dose la moins élevée possible des médicaments qui
donner leur nom et pointer avec certitude un ou deux objets nommés, qui ont un profil d’effets secondaires plus favorable (moins de sécheresse de la
sont en mesure de déambuler seules et qui ont une fréquence d’épisodes bouche et de constipation) et favoriser les médicaments moins susceptibles
d’incontinence inférieure à quatre par période de douze heures. de franchir la barrière hémato-encéphalique (consultez l’Annexe pour une
description détaillée de chaque agent). Les taux d’interruption sont élevés
La stratégie de rappel des mictions comporte les cinq étapes suivantes : (> 40 %) en raison de problèmes de tolérabilité. Une patiente qui répond
mal à un agent, ou ne le tolère pas, peut bénéficier du passage à un agent
1. Concentrer l’attention de la patiente sur la continence en lui différent.
demandant si elle est au sec ou mouillée.
2. Lorsque la patiente porte une couche, vérifier si la culotte est souillée
et offrir une rétroaction.
3. Demander à la patiente si elle veut utiliser la toilette; en cas de refus, le
lui redemander à trois reprises.
4. Aider la patiente à aller à la toilette si elle répond positivement.
5. Offrir une rétroaction positive si la patiente est au sec et va à la toilette
comme il se doit.
Cette technique ne semble pas avantageuse pour la gestion de l’incontinen-
ce urinaire chez les femmes âgées de santé fragile qui souffrent de troubles
cognitifs. Pour que cette technique soit efficace, il faut identifier le cycle de
24 Évaluation et traitement de l’incontinence urinaire chez la femme âgée Évaluation et traitement de l’incontinence urinaire chez la femme âgée 25Tableau 5 : Guide posologique Lorsqu’un volume important de résidu post-mictionnel (> 200 ml)
accompagne l'incontinence d'urgence (hyperactivité du détrusor avec
Médicament Posologie Commentaires contractilité réduite), les anticholinergiques doivent être utilisés avec
prudence, car ils favorisent la rétention urinaire.
Oxybutynine Libération Des effets indésirables sur le
immédiate système nerveux central ont été
L’utilisation des comprimés de desmopressine (DDAVP) n’est pas
(DitropanMD) : 2,5 à observés pour l’oxybutynine à
recommandée pour le traitement de l'incontinence nocturne chez
5 mg, 2 à 3 fois par libération immédiate. L’oxybutynine
les patientes âgées de santé fragile en raison des risques élevés
jour figure sur la liste de Beers des
d’hyponatrémie.
Libération prolongée médicaments inappropriés pour
(UromaxMD) : 5 à 30 les personnes âgées. La formule
mg par jour à libération immédiate démontre
Options chirurgicales
Timbres également le taux le plus élevé de
d’OxytrolMD : 3,9 mg, sécheresse de la bouche (60 %).
Diverses options chirurgicales existent pour l’incontinence à l’effort. Lorsque
2 fois par semaine Le timbre a le taux le plus bas de
les mesures conservatrices de gestion de l’incontinence ne produisent pas
sécheresse de la bouche (< 10 %).
les résultats attendus chez des femmes qui ne présentent pas de risques de
Propivérine 15 mg, 1 à 3 fois par Peu d’études chez les femmes complication post-anesthésie, il est conseillé de consulter un urologue, un
jour âgées. urogynécologue ou un gynécologue spécialisé dans ces procédures.
Toltérodine Libération De rares cas de confusion,
immédiate d’étourdissements, de somnolence Lorsque l’incontinence d’urgence résiste au traitement médical, il est
(DetrolMD) : 1 à 2 mg, et de tachycardie ont été signalés. possible d’injecter du Botox (toxine botulique) dans le détrusor, à l’aide d’un
2 fois par jour Interactions médicament- cystoscope et d’une aiguille. Cette procédure se fait habituellement sous
Libération prolongée médicament potentielles via le anesthésie locale et peut être répétée afin de contrôler les symptômes.
(Detrol LAMD) : système CYP450 (CYP2D6 et
2 à 4 mg par jour CYP3A4).
Fesotérodine 4 à 8 mg par jour Métabolite de la toltérodine non
(ToviazMD) métabolisé par le système CYP450.
Darifénacine 7,5 à 15 mg par jour Plus sélectif de la vessie. Métabolisé
(EnablexMD) par le système cytochrome CYP450.
Solifénacine 5 à 10 mg par jour Plus sélectif de la vessie. Possibilités
(VesicareMD) d’interactions médicament-
médicament et de tachycardie.
Trospium Libération Faible pénétration du système
(TrosecMD) immédiate : nerveux. Doit être pris à jeun. Si
20 mg, 2 fois par jour clairance à la créatinine < 40 ml/
Libération prolongée min, prescrire 20 mg par jour
(SancturaMD) : 60 mg seulement de la formule à libération
par jour immédiate. Contre-indiqué si
clairance à la créatinine < 30 ml/min.
26 Évaluation et traitement de l’incontinence urinaire chez la femme âgée Évaluation et traitement de l’incontinence urinaire chez la femme âgée 27Suivi
ÉVALUATION Diverses mesures d’évaluation peuvent être employées pour juger de la
réussite du traitement de l’incontinence urinaire pour chaque patiente.
Madame Vinet a reçu un diagnostic d’incontinence mixte et de nycturie. Nous vous recommandons de vous familiariser avec au moins l’une d’elles
et d’incorporer une mesure de résultat à votre pratique. Ainsi, vous pourrez
Pour traiter ses symptômes d'incontinence à l'effort, elle souhaite suivre le déterminer votre taux de réussite pour le traitement de l’incontinence des
programme d’exercice des muscles du plancher pelvien de douze semaines. femmes âgées.
Puisqu’elle éprouve de la difficulté à identifier ses muscles du plancher pelvien
• Le journal urinaire
au cours de l'examen physique, elle a été confiée à une physiothérapeute
La mesure la plus simple de la réussite du traitement de l’incontinence
expérimentée en rétroaction biologique (biofeedback). Madame Vinet a envisagé
urinaire est le journal urinaire. La patiente le remplit avant le début
l’insertion d’un pessaire pour traiter la présence d’un cystocèle. Toutefois, comme
du traitement, puis trois mois plus tard avant la visite de suivi. Les
elle n’est pas incommodée par son prolapsus, elle décide de remettre à plus tard
données sont ensuite comparées pour établir la réduction des épisodes
l’insertion du pessaire.
d’incontinence.
Pour traiter ses symptômes d’incontinence d’urgence, nous avons recommandé à • Le questionnaire ICIQ (consultation internationale sur
madame Vinet d’éliminer toute consommation de caféine et de limiter son apport l’incontinence)
quotidien total en liquides à 1,5 ou 2 litres. Elle a décidé d’utiliser les techniques Le questionnaire ICIQ est un autre instrument de mesure. Ce
de distraction ainsi que la rééducation vésicale comme traitements de première questionnaire existe sous différentes formes adaptées aux symptômes
intention avant de commencer l’emploi d’agents pharmacologiques. de la patiente et sert à mesurer l’impact sur sa qualité de vie. Vous en
trouverez un échantillon en Annexe. Vous pouvez également consulter
En ce qui a trait à la nycturie, madame Vinet n’a montré aucun signe d’œdème le site Web www.iciq.net.
des membres inférieurs lors de l’examen, mais elle a expliqué que l’enflure de ses
jambes était peu importante le matin (au moment de l’examen) après avoir pris • Le questionnaire d’auto-efficacité
son Lasix, mais qu’elle empirait au cours de la soirée. Nous lui avons prescrit des Ce questionnaire de 12 questions est rempli par la patiente avant le
bas de contention (30 à 40 mm Hg) à porter le matin dès le lever et recommandé de début des traitements et trois mois plus tard. Une différence de 14
soulever ses jambes sur deux oreillers le soir (deux à trois heures avant le coucher) points souligne une amélioration importante sur le plan clinique. Le
pendant 45 minutes. Nous avons réduit la dose de son diurétique. Comme les questionnaire d’auto-efficacité est fourni en Annexe.
somnifères sont associés à l’incontinence urinaire, aux chutes et aux fractures
de la hanche, nous lui avons suggéré de suivre un programme d'abandon de ses • Échelle de réalisation des objectifs
somnifères sur trois mois (pour limiter les symptômes de privation). Des objectifs de traitement doivent être établis avec la patiente lors de
la première rencontre. Ceux-ci peuvent inclure, notamment, aller au
Madame Vinet ne montre aucun signe de trouble fonctionnel provoqué par cinéma sans devoir se rendre à la toilette pendant le film ou ne se lever
son arthrite. Pour éviter les problèmes de mobilité, on lui a proposé d'exécuter qu’à deux reprises la nuit pour aller uriner sans accident. La réalisation
des exercices pour renforcer ses quadriceps (30 minutes après avoir pris son des objectifs établis doit être évaluée à chaque visite.
analségique) : se lever 10 fois de suite d’une chaise sans l’aide de ses bras,
marcher pendant 20 minutes par jour et se tenir en équilibre sur un pied pendant Il est recommandé de suivre les patientes environ aux trois mois pendant
10 secondes (en se soutenant à l’aide du dossier d’une chaise) plusieurs fois par la première année. Lorsque les mesures conservatrices ne donnent pas les
jour. Son examen de suivi était prévu 12 semaines plus tard. résultats escomptés après six mois, les approches pharmacologiques ou
chirurgicales doivent être considérées.
28 Évaluation et traitement de l’incontinence urinaire chez la femme âgée Évaluation et traitement de l’incontinence urinaire chez la femme âgée 29suivi
Lors de sa visite de suivi de trois mois, le journal urinaire de madame
Vinet indique une amélioration de 75 % de ses épisodes d’incontinence.
Elle se plaint cependant d’incontinence d’urgence lors du retour à la
maison après des courses ou lorsqu'elle ouvre le robinet. Elle a réussi
à abandonner les somnifères et porte des bas de contention. Elle
signale ne se réveiller que deux fois par nuit et réussir à se rendre à
la toilette sans problèmes. Pour réduire davantage ses symptômes
d’urgence, nous avons discuté de la possibilité de prendre un agent
antimuscarinique. La patiente redoute les effets indésirables sur sa
mémoire et décide plutôt de poursuivre les exercices de ses muscles
du plancher pelvien pendant trois mois supplémentaires et de se servir
davantage des techniques de distraction.
À la visite de suivi de six mois, elle est guérie à 90 % (perte d’urine une ou
deux fois par semaine, uniquement si elle boit du café). Elle décide de
continuer les techniques comportementales et de retarder l’utilisation
d’agents anticholinergiques jusqu’au moment où ses symptômes se
présenteront à nouveau.
Annexes
N’hésitez pas à photocopier certaines
de ces pages à l’intention de vos patientes.
30 Évaluation et traitement de l’incontinence urinaire chez la femme âgéeJOURNAL URINAIRE Cinquième colonne (5e colonne)
Dans cette colonne, indiquez si l'envie d'uriner était
pressante ou non.
COMMENT REMPLIR UN JOURNAL URINAIRE
Remplissez un formulaire par jour pendant trois jours Sixième colonne (6e colonne)
(pas nécessairement consécutifs) avant votre pro- Dans la dernière colonne, indiquez le type et la quan-
chain rendez-vous. Inscrivez les événements à mesure tité de liquide que vous buvez dans la journée.
qu’ils se produisent. Si vous sortez, apportez le journal
et un stylo avec vous. La première ligne est donnée en exemple pour vous
indiquer comment remplir le journal.
L’information que vous consignez nous aidera à
comprendre vos symptômes et à évaluer votre Apportez les formulaires remplis à votre rendez-
traitement. vous.
Première colonne (1re colonne)
Dans la première colonne, inscrivez l’heure à laquelle
vous vous rendez à la toilette pour uriner ou à laquelle
se produit un épisode de fuite d'urine.
Deuxième colonne (2e colonne)
Inscrivez le nombre de fois où vous allez à la toilette,
ainsi que la quantité d’urine éliminée (utilisez une
tasse à mesurer).
Troisième colonne (3e colonne)
En cas de perte involontaire d'urine (lorsque vous
n’êtes pas assise sur le siège de la toilette), évaluez la
quantité d’urine perdue en encerclant petite, moyenne
ou grande (p,m,g).
Quatrième colonne (4e colonne)
Dans cette colonne, indiquez ce que vous faisiez au
moment de la fuite (circonstances de la fuite).
32 Évaluation et traitement de l’incontinence urinaire chez la femme âgée Évaluation et traitement de l’incontinence urinaire chez la femme âgée 33Votre nom :_______________________ Date : __________________
JOURNAL URINAIRE
JOUR 1
Visites à la toilette Circonstances de la fuite
Fuite urinaire Aviez-vous
Quelle (tousser, soulever un Boissons
Heure (p, m, g) une forte
Combien quantité poids, rire, courir, faire de (type et
(encerclez envie d’aller
de fois? d’urine? l’exercice, se lever, monter quantité)
une réponse) uriner?
(en ml) l’escalier, etc.)
Exemple 6 h 00 200 ml toux Oui Non Café, 2 tasses
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
34 Évaluation et traitement de l’incontinence urinaire chez la femme âgée Évaluation et traitement de l’incontinence urinaire chez la femme âgée 35JOURNAL URINAIRE
JOUR 2
Visites à la toilette Circonstances de la fuite
Fuite urinaire Aviez-vous
Quelle (tousser, soulever un Boissons
Heure (p, m, g) une forte
Combien quantité poids, rire, courir, faire de (type et
(encerclez envie d’aller
de fois? d’urine? l’exercice, se lever, monter quantité)
une réponse) uriner?
(en ml) l’escalier, etc.)
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
JOUR 3
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
Oui Non
36 Évaluation et traitement de l’incontinence urinaire chez la femme âgée Évaluation et traitement de l’incontinence urinaire chez la femme âgée 37PROGRAMME DE RENFORCEMENT DES PROGRAMME DE RENFORCEMENT DES
MUSCLES DU PLANCHER PELVIEN – MUSCLES DU PLANCHER PELVIEN
DIRECTIVES À L’INTENTION DU MÉDECIN (Photocopiez ces pages et remettez-les à vos patientes.)
Avant le début du programme, votre patiente doit d’abord identifier Le programme se divise en trois exercices à effectuer
ses muscles du plancher pelvien. Assurez-vous qu’elle les contracte quotidiennement pendant douze semaines, en
adéquatement au cours d’un toucher vaginal.
augmentant le niveau de difficulté toutes les quatre
Passez en revue les principes de base du programme de renforcement des
semaines. Ces trois types d’exercices doivent être faits
muscles du plancher pelvien avec votre patiente avant de lui remettre le tous les jours.
document photocopié.
De la première à la quatrième semaines, vous devez
faire les exercices en position couchée, les genoux
Aperçu du programme fléchis, les pieds légèrement écartés et les bras de
Le programme consiste à exécuter trois exercices différents sur une période
chaque côté du corps.
de douze semaines.
De la cinquième à la huitième semaines, les exercices
Semaines 1 à 4 – la patiente fait les exercices en position couchée. sont faits en position assise, vos pieds à plat sur le
Semaines 5 à 8 – la patiente fait les exercices en position assise. sol.
Semaines 9 à 12 – la patiente fait les exercices en position debout.
De la neuvième à la douzième semaines, les exercices
Recommandez à la patiente d’exécuter les trois exercices différents
de force, de coordination et d’endurance chaque jour pendant douze
sont exécutés en position debout, les pieds écartés de
semaines. Ensuite, pendant la phase de maintien, les exercices ne doivent la largeur des épaules. Si vous avez de la difficulté à
être exécutés que trois à quatre fois par semaine. garder l’équilibre, appuyez-vous sur le dossier d’une
chaise.
À la fin du programme, vous devrez poursuivre les
exercices sur une base régulière (trois à quatre fois par
semaine) pour vous assurer de garder vos muscles du
plancher pelvien forts.
Divers conseils avant de s’y mettre
Déterminez une heure fixe de la journée à laquelle vous
aurez toujours 15 minutes à accorder à vos exercices.
Intégrez vos exercices à votre routine quotidienne.
38 Évaluation et traitement de l’incontinence urinaire chez la femme âgée Évaluation et traitement de l’incontinence urinaire chez la femme âgée 39N’oubliez pas de relaxer vos fesses et l’intérieur de vos Répétez cet exercice trois fois pour compléter la pre-
cuisses pour ne contracter que les muscles du plancher mière série. Exécutez deux autres séries d’exercices.
pelvien. Reposez-vous 30 secondes entre chaque série.
Respirez normalement pendant les exercices – ne Toux
retenez pas votre souffle.
Relaxation Contraction Contraction Contraction Relaxation
Exercice 1 : Force 2 secondes 1 seconde Toux 1 seconde 2 secondes
Expirez lentement par la bouche. Contractez les
muscles du plancher pelvien aussi fort que possible
pendant six secondes (comptez lentement à haute
voix). Vous devriez sentir les muscles près de l’urètre Exercice 3 : Endurance
et du vagin se contracter vers l’intérieur et s’aspirer
vers le haut. Respirez normalement. Relaxez Expirez lentement par la bouche, puis contractez
complètement pendant six secondes. Répétez 10 légèrement les muscles du plancher pelvien pendant
fois pour compléter la première série. Exécutez deux six secondes. Augmentez la contraction au maximum
autres séries d’exercices. Reposez-vous une minute et maintenez-la pendant six secondes. Réduisez
entre chaque série. légèrement la contraction et maintenez-la pendant
6 secondes 6 secondes
six autres secondes. Relaxez complètement pendant
20 secondes. Souvenez-vous de respirer normalement
6 pendant la contraction. Vous venez de terminer une
6 secondes 6 secondes
secondes série d'exercices. Prenez une pause de 20 secondes
entre chaque série.
Contraction Contraction
Relaxation Relaxation Relaxation
maximale maximale
6 secondes
Exercice 2 : Coordination 6 secondes 6 secondes
Expirez lentement par la bouche, puis contractez
les muscles du plancher pelvien le plus fort possible. Contraction Contraction Contraction
Toussez vigoureusement en gardant la contraction légère forte légère
du plancher pelvien. Relaxez complètement pendant
deux secondes.
40 Évaluation et traitement de l’incontinence urinaire chez la femme âgée Évaluation et traitement de l’incontinence urinaire chez la femme âgée 41Vous pouvez aussi lire
