Guide de protection sociale des maisons familiales rurales - Prendre la main sur demain
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Prendre la main sur demain Guide de protection sociale des maisons familiales rurales
Il y a plus de cinquante ans, en créant un régime conventionnel de remboursement des frais de santé, le mouvement familial des MFR porté par les valeurs humaines de solidarité et attaché à la protection sociale des salariés a été précurseur. Depuis et grâce à la mutualisation des risques organisée au niveau de la branche des MFR, l’UNMFREO et les organisations syndicales de salariés ont toujours veillé à ce que le régime mis en place soit de qualité, adapté et au meilleur coût pour les associations et les salariés des MFR. 2
La mutualisation du régime au niveau L’UNMFREO et les organisations syndicales de
national est une nécessité fondamentale salariés (CFDT, FO-MFR, CFE-CGC et la CGT) ont
et notamment parce que : souhaité mettre à disposition un guide paritaire
consacré à la protection sociale au sein des MFR
– AG2R Prévoyance tarifie pour une grande permettant de faciliter la compréhension et
population à couvrir ce qui permet de l’utilisation des services offerts grâce à la
bénéficier notamment des tarifs et de frais de mutualisation du régime au sein des MFR.
gestion réduits.
– Le pilotage paritaire du régime permet d’en Nous avons ainsi le plaisir de vous présenter ce
contrôler la conformité aux règles de droit, guide pratique, véritable mode d’emploi des
l’application, l’adaptation, l’évolution et d’en services et avantages qui sont réservés aux
assurer la pérennité. salariés des MFR construit de manière paritaire
pour un objectif commun : celui de conduire une
– Le niveau de couverture adéquat repose sur politique responsable et solidaire.
des garanties les plus pertinentes compte
tenu des besoins sociaux et des contraintes
économiques de la branche. L’assureur
s’engage sur la qualité de service.
– Les résultats des régimes sont analysés par
les partenaires sociaux de la branche et AG2R
Prévoyance.
– Les sinistres constatés sur une année dans
une MFR sont mutualisés avec ceux des autres
MFR, ce qui n’a pas d’impact direct et immédiat
sur la cotisation de ladite MFR (compensation).
– L’ensemble des salariés au sein du mouvement
se voit appliquer les mêmes règles ce qui
permet de garantir une absence de distorsion
de concurrence sur le coût du travail au sein
du mouvement.
– Les démarches d’adhésion et formalismes
administratifs sont facilités et sécurisés pour
la MFR.
Guide de protection sociale des maisons familiales rurales 3
Sommaire
1. La protection sociale 7
1.1. Introduction et explications 8
2. La santé 9
2.1. La MSA : un socle indispensable 11
2.2. La prise en charge par la MSA, comment ça marche ? 12
2.3. Ce qui n’est pas pris en charge par la MSA 13
2.4. Votre régime frais de santé 13
2.5. Garanties du régime frais de santé 16
2.6. Grille optique « verres de classe B » 20
2.7. La réforme du 100% santé 21
2.8. L’assistance22
2.9. Suspension du contrat de travail 22
2.10. La portabilité 22
2.11. Le dispositif Loi Evin 23
2.12. les avantages du tiers payant 23
2.13. Comment lire votre carte de tiers payant 25
2.14. Les réseaux partenaires Itelis :
des soins de qualite au meilleur prix 26
4
3. La prévoyance 27
3.1. Quand on parle de « Prévoyance », on entend
les 3 grands risques couverts 28
3.2. Votre prévoyance collective, des garanties
pour surmonter tous les pépins 28
3.3. Incapacité de travail 29
3.4. Service médical 30
3.5. Invalidité30
3.6. Décès31
3.7. Rente éducation 32
3.8. Rente de conjoint 33
3.9. Suspension du contrat de travail 33
3.10. Les garanties prévoyance ensemble du personnel 34
4. Sites internet dédiés aux régimes 37
5. L’action sociale 41
5.1. L’action sociale AG2R LA MONDIALE aujourd’hui 42
5.2. Une réponse concrète face à un grand nombre de situations 42
5.3. Comment solliciter l’action sociale ? 43
6. Foire aux questions 45
6.1. Rubrique « Espace client » 48
Guide de protection sociale des maisons familiales rurales 5
6
La protection sociale Guide de protection sociale des maisons familiales rurales 7
La protection sociale
Introduction et explications Le terme « protection sociale » regroupe
tous les mécanismes et moyens collectifs
permettant à chacun d’entre nous de
Qu’appelle-t-on risques sociaux ? faire face financièrement aux
Il s’agit de situations difficiles pouvant provoquer conséquences des risques sociaux.
une baisse de vos ressources ou une hausse de
vos dépenses.
La protection sociale contribue à vous aider face
à certaines situations pour lesquelles une aide
matérielle est appréciable, voire souvent
indispensable : vieillesse, maladie, invalidité,
décès, accident, chômage, charges familiales...
Cette aide est assurée en grande partie par la
MSA, mais elle seule ne suffit malheureusement
plus aujourd’hui pour couvrir pleinement les
dépenses engagées.
La complémentaire santé, et prévoyance, mise
en place par votre branche professionnelle sous
forme de contrats collectifs obligatoires vous
permettent de bénéficier de garanties adaptées.
Ainsi, en cas de situation difficile, la prévoyance
collective vous apporte une aide financière ainsi
qu’à votre famille. De même, grâce
à la complémentaire santé, les dépenses
médicales, souvent lourdes malgré les
remboursements de la MSA, sont allégées.
Dans votre guide, 3 grands thèmes sont
abordés :
– la santé,
– la prévoyance,
– l’action sociale.
Vous l’aurez compris, la protection sociale est un
sujet majeur !
8
La santé Guide de protection sociale des maisons familiales rurales 9
La santé
Vous souhaitez mieux comprendre le système de 2 grands organismes
remboursement des frais de santé ?
– La MSA
Découvrez vite dans cette rubrique les bases – AG2R Prévoyance :
fondamentales l’assureur de votre complémentaire
de votre régime de santé. santé
10La MSA : un socle indispensable 3 principaux régimes existent :
– Le régime général, géré par la Caisse
Nationale d’Assurance Maladie des
La MSA est votre régime de base
Travailleurs Salariés (CNAMTS).
C’est le deuxième régime de protection sociale
– Le régime agricole, géré par la caisse
en France, elle protège l’ensemble de la
centrale de Mutualité Sociale Agricole
profession agricole tant salariés que non-
(MSA), qui couvre les exploitants et
salariés. Elle s’appuie sur les valeurs du
les salariés agricoles.
mutualisme, que sont la solidarité, la
responsabilité et la démocratie, pour faire vivre – Le régime social des indépendants
l’ensemble des territoires français. (RSI) qui couvre les artisans,
commerçants, industriels et
Ces sont 24 000 délégués cantonaux, élus professions libérales.
(employeurs de main d’œuvre – non-salariés –
salariés) qui maillent l’ensemble du territoire.
Sa particularité est son guichet unique, c’est-à-
dire qu’elle gère l’ensemble des branches de la
sécurité sociale, à savoir la maladie, la famille, la
vieillesse, ainsi que les accidents du travail et les
maladies professionnelles, mais également le
recouvrement. Elle verse les prestations et
assure aussi la collecte et le contrôle des
cotisations sociales dues par ses ressortissants
employeurs et main-d’œuvre et non-salariés.
Dans le prolongement de sa mission de service
public, elle propose une offre de services à
l’ensemble de ses ressortissants.
Guide de protection sociale des maisons familiales rurales 11La prise en charge par la MSA,
Quel montant de remboursement ?
comment ça marche ? Le montant du remboursement est calculé en
appliquant un taux
Remboursement par la MSA : une étape à un tarif de référence (appelé base de
incontournable remboursement).
La différence entre ce tarif et le remboursement
La MSA est le premier intervenant dans le réel est appelée le « ticket modérateur ».
processus de remboursement de vos soins
médicaux. C’est un régime obligatoire, c’est-à- Exemple :
dire que toute personne, exploitant ou salarié Consultation d’un généraliste = 25 €
agricole, résidant en France doit être affiliée à Dans le cadre du parcours de soins
cet organisme d’État.
Attention :
Seule cette feuille de soins permet à la
MSA de procéder à votre remboursement.
Le principe du remboursement
– Vous consultez votre médecin.
– À l’issue de cette consultation, une feuille de
soins est créée par le médecin, soit par
télétransmission via une carte Vitale, soit sur
papier (édition d’une feuille de soins à envoyer
par courrier).
Reste donc à votre charge ce qui n’est
pas remboursé par la MSA et que l’on
appelle le ticket modérateur = 7,50 €
(25 € - 17,50 €)
Remboursement de la MSA =
70 % de 25 € soit 17,50 € - 1 €*= 16,50 €
* Participation fofaitaire de 1 €.
12Ce qui n’est pas pris en charge Votre régime frais de santé
par la MSA
Votre branche professionnelle (convention
collective) a mis en place un régime collectif de
Le ticket modérateur complémentaire santé pour l’ensemble des
Différence entre le tarif de référence de la MSA salariés. Ce régime santé collectif permet, pour
et le remboursement de votre régime le salarié, de bénéficier d’une complémentaire
obligatoire. santé moins chère qu’une complémentaire santé
individuelle.
Le forfait hospitalier
Pour tout séjour supérieur à 24 h dans un Les garanties complémentaires
établissement de santé, Face aux difficultés de son financement, la MSA,
le patient doit régler un forfait journalier comme le régime général, ne peut aujourd’hui
hospitalier. Certains motifs d’hospitalisation vous rembourser qu’une partie de vos frais
peuvent permettre au patient d’en être exonéré. médicaux. Ses efforts se portent donc sur les
« gros risques » (dépenses d’hospitalisation
Participation forfaitaire de 1 € remboursées à 80 %) en défaveur des
consultations médicales ou de la pharmacie.
S’applique à toutes les consultations ou actes
Entre 30 et 70 % du coût d’un médicament ou
réalisés par un médecin (généraliste ou
d’une consultation médicale reste à la charge de
spécialiste) à son cabinet, à votre domicile ou à
l’assuré.
l’hôpital, sur les examens radiologiques et les
Votre régime de complémentaire santé vient
analyses de biologie. Le plafond annuel est de
alors compléter ce remboursement en prenant
50 € par an et par personne.
en charge la partie des frais de santé non
remboursés par la MSA.
Forfait 18 €
Une participation forfaitaire pour les actes dont Celui-ci permet une meilleure prise en charge
le tarif est égal ou supérieur à 120 €. Les des dépenses de santé. Basées sur la
personnes qui bénéficient d’une prise en charge mutualisation des risques, les cotisations sont
à 100 % en raison de leur situation ou de leur attractives, avec une prise en charge de
état de santé l’entreprise. Il existe également des dispositifs
en sont exonérées. dans le cadre de la loi Evin, et la portabilité.
Franchise médicale Les bénéficiaires
S’applique aux médicaments, aux actes L’ensemble du personnel quel que soit la nature
paramédicaux et aux transports sanitaires. Elle du contrat de travail
est de : (CDD , CDI) ou l’ancienneté peut bénéficier du
– 0,50 € par boîte de médicaments régime sauf demande de dispense selon les
– 0,50 € par acte médical dans la limite de 2 € conditions ci-après, relevant de la convention
par jour collective nationale des maisons familiales
– 2 € par transport sanitaire dans la limite de 4 € rurales bénéficie du régime frais de santé. Celui-
par jour. Le plafond annuel est de 50 € par an ci couvre le salarié et ses ayants droit (conjoint,
et par personne pour l’ensemble des actes. enfants à charge).
Toutes les personnes sont concernées par la Les anciens salariés : retraités (Loi Evin) et leurs
franchise et la participation forfaitaire sauf : ayants droit peuvent également continuer à
– les enfants et les jeunes de moins de 18 ans bénéficier du régime frais de santé, ainsi que les
– les bénéficiaires de la Couverture Maladie anciens salariés bénéficiaires d’indemnités
Universelle (C.M.U.) complémentaire ou de journalières ou de rentes, et les salariés privés
l’Aide Médicale de l’État (A.M.E.) d’emplois bénéficiaires de revenus de
– les femmes enceintes dès le 1er jour du 6e mois remplacements.
de grossesse jusqu’au 12e jour après
l’accouchement. Pour s’affilier, c’est très simple !
– Elles s’appliquent que vous ayez choisi un
Le salarié complète le bulletin d’affiliation
médecin traitant ou non et que vous
individuel téléchargeable sur le site : www.mfr-
respectiez ou non le parcours de soins
prevoyance.fr, joint les justificatifs : copie de
coordonnés.
l’attestation carte vitale de chaque assuré et
Guide de protection sociale des maisons familiales rurales 13relevé d’identité bancaire, puis remet les L.861-3 du code de la sécurité sociale (CMUC)
éléments à son employeur. L’employeur devra ou d’une aide à l’acquisition d’une
compléter la partie Entreprise avant d’adresser complémentaire santé (ACS) en application de
le dossier complet à AG2R Prévoyance. l’article L. 863-1 du code de la sécurité
sociale. La dispense ne peut alors jouer que
Les cas de dispense jusqu’à la date à laquelle les salariés cessent
de bénéficier de cette couverture ou de cette
Vous êtes salarié et dans l’une des situations aide
énumérées ci-dessous : – Les salariés couverts par une assurance
Vous pouvez demander à être dispensé de individuelle de frais de santé au moment de la
l’affiliation au régime frais de santé. Pour cela, le mise en place des garanties ou de l’embauche
salarié devra compléter la demande de dispense si elle est postérieure. La dispense ne peut
d’affiliation en annexe, et la remettre à son alors jouer que jusqu’à échéance du contrat
employeur, accompagnée des justificatifs individuel
nécessaires (Cf tableau récapitulatif au verso du – Les salariés qui bénéficient par ailleurs, y
bulletin de demande de dispense). compris en tant qu’ayants droit, d’une
couverture collective relevant d’un dispositif
Les cas de dispense sont ouverts pour : de prévoyance complémentaire conforme à un
– Les salariés et apprentis bénéficiaires d’un de ceux fixés par arrêté du ministre chargé de
contrat à durée déterminée ou d’un contrat de la sécurité sociale, à condition de le justifier
mission d’une durée inférieure à trois mois, chaque année
même s’ils ne bénéficient pas d’une
couverture individuelle souscrite par ailleurs Précision
– Les salariés à temps partiel et apprentis dont
l’adhésion au système de garanties les Lorsque deux salariés d’une même MFR
conduirait à s’acquitter d’une cotisation au sont mariés, l’un des époux pourra faire
moins égale à 10 % de leur rémunération brute le choix de ne pas adhérer au régime
– Les salariés bénéficiaires d’une couverture complémentaire santé, et sera alors
complémentaire en application de l’article affilié en tant qu’ayant droit.
Dispense d’affiliation Récapitulatif des cas de dispense de droit et chèque santé - uniquement en frais de santé
Santé
Régime collectif et obligatoire Cas de dispense de droit
Date à laquelle le salarié peut
Conditions
revendiquer la dispense
CCN des Maisons familiales rurales d’éducation et d’orientation
(N° 7508) CDD ou contrat de mission si la durée de
Au moment de l’embauche ou au moment
1 de la mise en place de la couverture Aucune
la couverture frais de santé < à 3 mois.
Attestation à compléter par le salarié souhaitant être dispensé d’affiliation collective.
et à remettre à l’employeur (attestation et justificatifs à conserver par l’employeur)
Salarié(e) à temps partiel et apprenti(e)
dont l’adhésion au système de garanties Au moment de l’embauche ou au moment
2 les conduirait à s’acquitter d’une de la mise en place de la couverture Aucune
Nom : Précisions : cotisation au moins égale à 10 % de leur collective.
Prénom(s) : – Un salarié ayant droit au titre de la couverture dont bénéficie rémunération brute.
Nom de naissance : son conjoint salarié dans une autre entreprise ne peut se
Adresse : dispenser que si le régime du conjoint prévoit la couverture Au moment de l’embauche ou au moment Justifier d’une attestation d’assurance
Salarié(e) bénéficiaire de la CMU
Complément adresse (zone, étage, immeuble) : des ayants droit à titre obligatoire. de la mise en place de la couverture santé et justifier du bénéfice de la CMUC
complémentaire (CMUC) ou de l’aide à
– Deux conjoints salariés d’une même MFR peuvent faire le choix 3 collective. ou de l’ACS, à fournir chaque année.
l’acquisition d’une complémentaire santé
Code postal : de s’affilier au régime complémentaire au titre de la même Ou, à la date à laquelle la couverture La dispense joue tant que le salarié
(ACS).
Ville : adhésion : l’un en nom propre, l’autre en tant qu’ayant droit. CMUC OU ACS prend effet. bénéficie de la CMUC ou de l’ACS.
Cette affiliation en tant qu’ayant droit pourra se faire dès lors Justifier d’une attestation d’assurance
Je me trouve dans l’une des situations suivantes que les salariés en question satisfont aux conditions liées à Au moment de l’embauche ou au moment individuelle santé avec mention de
ces modalités d’affiliation particulières. Salarié(e) couvert(e) par une assurance
et je demande à ne pas être affilié au régime 4 de la mise en place de la couverture l’échéance.
y Nom et prénom de l’assuré(é) principal(e) : individuelle frais de santé.
collectif et obligatoire de frais de santé: collective. La dispense ne joue que jusqu’à
échéance du contrat individuel.
y Nom et prénom de l’ayant droit :
Les conditions pour bénéficier de l’un des cas de dispense
Au moment de l’embauche ou au moment
ci-dessous sont développées au verso. Salarié(e) bénéficiaire pour les mêmes
de la mise en place de la couverture
risques, en tant qu’ayant droit de son
J’ai été préalablement informé(e) par mon employeur des collective.
Cas N° 1 5 conjoint salarié, d’une couverture Justificatif à fournir chaque année.
conséquences de la renonciation au bénéfice du régime Ou, à la date à laquelle la couverture
Salarié(e) ou apprenti(e) bénéficiaire d’un contrat à durée frais de santé servie au titre d’un contrat
collectif et obligatoire de frais de santé. dont bénéficie par ailleurs le salarié
déterminée ou d’un contrat de mission d’une durée inférieure à obligatoire.
prend effet.
3 mois, même s’il ne bénéficie pas d’une couverture individuelle
En renonçant à l’affiliation au régime frais de santé, je renonce à
souscrite par ailleurs.
tout remboursement au titre dudit régime si j’ai des frais de
santé ou d’hospitalisation, et au versement des prestations du
Cas N° 2 Le chèque santé À tout moment le salarié peut revenir sur sa décision et solliciter
régime en cas de maladie ou d’accident.
Salarié(e) à temps partiel et apprenti dont l’adhésion au système Un salarié en CDD ou contrat de mission dont la durée de auprès de l’employeur, par écrit, son affiliation à la garantie frais
de garanties les conduirait à s’acquitter d’une cotisation au couverture de frais de santé (hors période de portabilité) est de santé. En tout état de cause, les salariés devront s’affilier et
Je renonce également à la part patronale des cotisations, au
moins égale à 10 % de leur rémunération brute. inférieure à 3 mois pourra bénéficier du chèque santé à cotiser à la garantie frais de santé dès qu’ils cessent de justifier
bénéfice de la portabilité des droits en cas de chômage
condition : de leur situation ouvrant droit au bénéfice d’une dispense
indemnisé et au bénéfice du maintien des garanties au titre de
Cas N° 3 – d’être détenteur d’un contrat de frais de santé individuel d’affiliation.
l’Article 4 de la loi 89-1009 dite loi Évin.
Salarié(e) bénéficiaire d’une couverture frais de santé au titre répondant aux critères contrat responsable;
de la CMU complémentaire (CMU-C) ou au titre de l’aide à – ne pas être bénéficiaire d’une couverture CMUC ou ACS ; Avertissement
J’atteste l’exactitude des renseignements portés au présent
l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS). La dispense ne – de ne pas être bénéficiaire d’un contrat collectif et obligatoire Ce document n’a d’autre valeur que purement indicative.
document, et je joins à l’attention de mon employeur les
peut alors jouer que jusqu’à la date à laquelle les salariés (y compris en tant qu’ayant droit) par l’intermédiaire d’un autre Il appartient à l’entreprise, seule compétente en la matière,
documents me permettant de faire valoir cette dispense
cessent de bénéficier de cette couverture ou de cette aide. emploi; de vérifier la situation des salariés revendiquant la dispense et
d’affiliation.
– de ne pas être bénéficiaire d’un régime de prévoyance de la de conserver la demande de dispense d’affiliation ainsi que les
Cas N° 4 Fonction publique d’Etat ou de la Fonction publique justificatifs fournis.
J’ai bien noté qu’en fonction de ma situation, un justificatif sera à
Salarié(e) couvert(e) par une assurance individuelle frais de territoriale.
fournir chaque année (Cf. ci-derrière).
santé au moment de la mise en place des garanties ou de
l’embauche.
La dispense ne joue que jusqu’à échéance du contrat individuel
fixée au Fait à : _____________________________________________________________________________________________________
Nom de l’organisme assureur : Date :
Signature obligatoire du salarié
Cas N° 5
Salarié(e) bénéficiaire, y compris en tant qu’ayant droit, d’une
couverture collective de remboursement de frais médicaux
servie dans le cadre d’un dispositif de prévoyance
complémentaire remplissant les conditions mentionnées au
sixième alinéa de l’article L. 242-1 du Code de la Sécurité
sociale.
Vos données sont traitées afin de répondre à votre demande de dispense d’affiliation.
Vous pouvez demander l’accès aux données vous concernant et leur rectification. Vous disposez, sous certaines conditions, d’un droit à l’effacement et à la portabilité de ces données, ainsi que de la
possibilité d’obtenir la limitation de leur traitement. Vous avez également la faculté de définir des directives relatives au sort de vos données à caractère personnel après votre décès.
Vous disposez, en outre, du droit de vous opposer au traitement de vos données conformément aux dispositions légales et réglementaires.
Ces droits peuvent être exercés en adressant un courrier accompagné d’un justificatif d’identité à AG2R LA MONDIALE, à l’attention du Délégué à la protection des données, 154 rue Anatole France
92599 LEVALLOIS-PERRET CEDEX, ou par courriel à informatique.libertes@ag2rlamondiale.fr
Nous apportons la plus grande attention à vos données personnelles, néanmoins si vous considérez que le traitement des données vous concernant porte atteinte à vos droits vous disposez de la
faculté d’introduire une réclamation auprès de la CNIL.
AG2R Prévoyance, institution de prévoyance régie par le Code de la Sécurité sociale - Membre d’AG2R LA MONDIALE et du GIE AG2R - 14/16 bd Malesherbes 75008 PARIS - SIREN 333 232 270.
022020-88051 rvb v2
14Les atouts – Couverture de toute la famille avec une prise
en charge de la cotisation par l’employeur.
La mutualisation est l’outil indispensable pour
– Possibilité de bénéficier des mêmes garanties
organiser l’unité au sein d’une branche
pour les retraités, salariés licenciés… (Loi
professionnelle. Grâce à celle-ci, votre régime
EVIN) à un tarif préférentiel.
vous permet de bénéficier de nombreux
– Possibilité de maintenir la couverture pour les
avantages.
salariés en suspension de contrat de travail
– Garantie d’accès à tous les salariés de la
non rémunérée (sous condition du paiement
branche aux garanties collectives, sans
intégral de la cotisation).
considération, notamment d’âge ou d’état de
– Prise en charge des médecines douces non
santé.
remboursées par le régime de base,
– Solidarité entre toutes les entreprises et tous
versement d’une prime en cas de naissance,…
les salariés bénéficiaires de la profession
– Tarifs préférentiels grâce à un réseau de soins
(mêmes cotisations et mêmes garanties).
optique et audio prothèses.
– Pilotage paritaire avec un socle de garanties
– Action sociale qui permet de venir en aide aux
adapté aux métiers de la branche, destiné à
salariés rencontrant des difficultés
permettre à tous les salariés d’accéder aux
financières.
garanties de santé (et de prévoyance) dans
des conditions financières performantes.
Les cotisations (tarif au 1er janvier 2020)
Salariés actifs
87 € par mois (Cotisation pour toute la famille : salarié et ses ayants droit)
– Non cadres :
Part salariale 34,80 €
Part patronale 52,20 €
– Cadres :
Part salariale 39,15 €
Part patronale 47,85 €
Anciens salariés
Cotisation enfant
Cotisation adulte Cotisation ayant droit adulte
(gratuité à compter du 3e enfant)
1ère année : 49,33 € par mois
2e année : 61,52 € par mois 71 € par mois 23,93 € par mois
3e année : 71 € par mois
Pour les salariés actifs, la cotisation sera
directement prélevée sur le bulletin de salaire
sous déduction de la participation de l’employeur.
Guide de protection sociale des maisons familiales rurales 15Garanties du régime frais de santé
Date d’effet : 1er janvier 2020
Les niveaux d’indemnisation définis ci-dessous s’entendent y compris les prestations versées par la
Sécurité sociale, dans la limite des frais réellement engagés par les bénéficiaires.
Abréviations :
BR : Base de remboursement retenue par l’assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement
DPTM (Dispositif de Pratique Tarifaire Maîtrisée) : OPTAM / OPTAM-CO : OPTAM : Option Pratique Tarifaire Maîtrisée. OPTAM-CO : Option Pratique Tarifaire
Maîtrisée – Chirurgie Obstétrique.
€ : Euro
FR : Frais réels engagés par le bénéficiaire
HLF : Honoraires limites de facturation fixés selon la réglementation en vigueur à la date des soins effectués par le bénéficiaire
PLV : Prix limites de vente fixés selon la réglementation en vigueur à la date des soins effectués par le bénéficiaire
PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité sociale
RSS : Remboursement Sécurité sociale = montant remboursé par l’assurance maladie obligatoire et calculé par l’application du taux de remboursement légal
en vigueur à la base de remboursement
TM : Ticket Modérateur soit partie de la base de remboursement non prise en charge par l’assurance maladie obligatoire (TM = BR – RSS)
Niveaux d’indemnisation
Nature des frais
Conventionné / Non conventionné
Hospitalisation
En cas d’hospitalisation médicale, chirurgicale et de maternité
Frais de séjour 100 % BR
Forfait journalier hospitalier 100 % des FR limité au forfait réglementaire en vigueur
Honoraires : actes de chirurgie (ADC), actes d’anesthésie
(ADA), actes techniques médicaux (ATM), autres honoraires
- Pour les médecins adhérents à un DPTM 100 % BR
- Pour les médecins non adhérents à un DPTM 100 % BR
Chambre particulière 40 € par jour (Néant en non conventionné)
Frais d’accompagnement d’un enfant à charge de –16 ans (sur
23 € par jour
présentation d’un justificatif)
Transport
Transport remboursé Sécurité sociale 100 % BR
Soins courants
Honoraires médicaux
Remboursés par la Sécurité sociale
Généralistes (Consultations et visites)
- Pour les médecins adhérents à un DPTM 100 % BR
- Pour les médecins non adhérents à un DPTM 100 % BR
Spécialistes (Consultations et visites)
- Pour les médecins adhérents à un DPTM 150 % BR
- Pour les médecins non adhérents à un DPTM 130 % BR
Actes de chirurgie (ADC), actes techniques médicaux (ATM)
- Pour les médecins adhérents à un DPTM 150 % BR
- Pour les médecins non adhérents à un DPTM 130 % BR
Actes d’imagerie médicale (ADI), actes d’échographie (ADE)
- Pour les médecins adhérents à un DPTM 100 % BR
- Pour les médecins non adhérents à un DPTM 100 % BR
16Niveaux d’indemnisation
Nature des frais
Conventionné / Non conventionné
Non remboursés par la Sécurité sociale
Acupuncture, chiropractie, ostéopathie, étiopathie,
naturopathie, phytothérapie (si consultations pratiquées par
20 € par acte limité à 4 actes par année civile
un professionnel de santé recensé au répertoire ADELI ou
exerçant dans un établissement recensé au répertoire FINESS)
Psychologue (si consultations pratiquées par un professionnel
de sante recensé au repertoire ADELI ou exercant dans un Crédit de 160 € par année civile
etablissement recense au repertoire FINESS)
Honoraires paramédicaux
Auxiliaires médicaux (actes remboursés Sécurité sociale) 100 % BR
Analyses et examens de laboratoire
Analyses et examens de biologie médicale remboursés Sécurité
100 % BR
sociale
Médicaments
Remboursés Sécurité sociale 100% BR
Pharmacie (hors médicaments)
Remboursés Sécurité sociale 100% BR
Matériel médical
Orthopédie, autres prothèses et appareillages remboursés
100 % BR + Crédit de 500 € par année civile
Sécurité sociale (hors auditives, dentaires et d’optique)
Actes de prévention remboursés Sécurité sociale (1)
Actes de prévention définis par la réglementation 100 % BR
Aides auditives
Jusqu’au 31/12/2020
Aides auditives remboursées Sécurité sociale
Aides auditives 100 % BR + Crédit de 500 € par année civile
Piles et autres consommables ou accessoires remboursés
100 % BR
Sécurité sociale (1)
À compter du 01/01/2021
Équipements 100 % Santé (2)
Aides auditives pour les personnes au-delà de leur
20e anniversaire et pour les personnes jusqu’au RSS + 100% des frais restant à charge du bénéficiaire
20e anniversaire ou les personnes atteintes de cécité après intervention de la Sécurité sociale, dans la limite des
(entendue comme une acuité visuelle inférieure à 1/20e après PLV (3)
correction) (3)
Équipements libres (4)
Aides auditives pour les personnes au-delà de leur
100 % BR + 500 € (3)
20e anniversaire (3)
Aides auditives pour les personnes jusqu’au 20e anniversaire ou
les personnes atteintes de cécité (entendue comme une acuité 100 % BR + 250 € (3)
visuelle inférieure à 1/20e après correction) (3)
Piles et autres consommables ou accessoires remboursés
100 % BR
Sécurité sociale (1)
(1) Pour les piles, la garantie s’applique dans la limite du nombre annuel de paquets fixé par l’arrêté du 14/11/2018.
(2) Équipements de Classe I, tels que définis réglementairement.
(3) La garantie s’applique aux frais exposés pour l’acquisition d’une aide auditive par oreille, par période de 4 ans suivant la date de délivrance de l’aide
auditive précédente (ce délai s’entendant pour chaque oreille indépendamment).
(4) Équipements de Classe II, tels que définis réglementairement. S’agissant des aides auditives comprises dans l’équipement libre (classe II), la garantie
couvre dans tous les cas, le montant minimal de prise en charge fixé par la réglementation en vigueur relative au « contrat responsable ». La prise en
charge dans le cadre du présent régime s’effectue par ailleurs dans la limite du plafond de remboursement prévu par cette même réglementation (1 700 €
RSS inclus au 01/01/2021).
Guide de protection sociale des maisons familiales rurales 17Niveaux d’indemnisation
Nature des frais
Conventionné / Non conventionné
Dentaire
Soins et prothèses 100 % Santé (1)
Inlay core RSS + 100% des frais restant à charge du bénéficiaire
après intervention de la Sécurité sociale, dans la limite
Autres soins prothétiques et prothèses dentaires des HLF
Prothèses
Panier maîtrisé (2)
- Inlay, onlay 130 % BR dans la limite des HLF
- Inlay core 125 % BR dans la limite des HLF
- Autres soins prothétiques et prothèses dentaires 400 % BR dans la limite des HLF
Panier libre (3)
- Inlay, onlay 130 % BR
- Inlay core 125 % BR
- Autres soins prothétiques et prothèses dentaires 400 % BR
Soins
Soins dentaires conservateurs, chirurgicaux ou de prévention 100 % BR
Autres actes dentaires remboursés Sécurité sociale
Orthodontie 400 % BR
Actes dentaires non remboursés Sécurité sociale
Implants dentaires (la garantie « implantologie » comprend
la pose d’un implant à l’exclusion de tout acte annexe : Crédit de 1 500 € par année civile
scanner, pilier…)
(1) Soins prothétiques et prothèses dentaires relevant du panier 100 % santé, tels que définis réglementairement.
(2) Soins prothétiques et prothèses dentaires relevant du panier maîtrisé, tels que définis réglementairement.
(3) Soins prothétiques et prothèses dentaires relevant du panier libre, tels que définis réglementairement.
Niveaux d’indemnisation
Nature des frais
Conventionné / Non conventionné
Optique
Équipements 100 % Santé (1)
Monture de classe A : adulte et enfant de 16 ans et + (2)
Monture de classe A : enfant de –16 ans (2) RSS + 100% des frais restant à charge du bénéficiaire
après intervention de la Sécurité sociale, dans la limite
Verres de classe A : adulte et enfant de 16 ans et + (2) des PLV
Verres de classe A : enfant de –16 ans (2)
RSS + 100% des frais restant à charge du bénéficiaire
Prestation d’appairage pour des verres de classe A d’indices
après intervention de la Sécurité sociale, dans la limite
de réfraction différents (tous niveaux)
des PLV
RSS + 100% des frais restant à charge du bénéficiaire
Supplément pour verres avec filtres de classe A après intervention de la Sécurité sociale, dans la limite
des PLV
Équipements libres (3)
Monture de classe B : adulte et enfant de 16 ans et + (2)
61 €
Monture de classe B : enfant de –16 ans (2)
Verres de classe B : adulte et enfant de 16 ans et + (2) Montants indiqués dans la grille optique ci-après,
Verres de classe B : enfant de –16 ans (2) en fonction du type de verres
18Niveaux d’indemnisation
Nature des frais
Conventionné / Non conventionné
Optique
Prestations supplémentaires portant sur un équipement d’optique de classe A ou B
Prestation d’adaptation de la prescription médicale de verres
correcteurs après réalisation d’un examen de la réfraction,
100 % BR dans la limite des PLV
en cas de renouvellement par l’opticien-lunetier d’une
ordonnance pour des verres de classe A
Prestation d’adaptation de la prescription médicale de verres
correcteurs après réalisation d’un examen de la réfraction,
100 % BR dans la limite des PLV
en cas de renouvellement par l’opticien-lunetier d’une
ordonnance pour des verres de classe B
Supplément pour verres avec filtres de classe B 100 % BR dans la limite des PLV
Autres suppléments pour verres de classe A ou B (prisme /
100 % BR
système antiptosis / verres iséiconiques)
Autres dispositifs médicaux d’optique
Lentilles acceptées par la Sécurité sociale 100 % BR + Crédit de 145 € par année civile
Chirurgie réfractive (myopie, hypermétropie, astigmatisme,
Crédit de 500 € par année civile
presbytie)
(1) É
quipements de classe A et prestations supplémentaires portant sur La justification d’une évolution de la vue (dans les limites rappelées ci-
l’équipement de classe A pris en charge dans le cadre du « 100 % santé », dessus) doit être effectuée soit au travers d’une nouvelle prescription
tels que définis réglementairement. médicale, qui est comparée à la prescription médicale précédente,
Panachage des verres et monture : un équipement peut être composé de soit selon les dispositions de l’article D.4362-12-1 du Code de la santé
deux verres d’une part, et d’une monture d’autre part, appartenant à des publique lorsque l’opticien-lunetier adapte la prescription médicale lors
classes (A ou B) différentes. d’un renouvellement de délivrance.
– Par dérogation également, pour les enfants de moins de 16 ans,
(2) Conditions de renouvellement de l’équipement : aucun délai de renouvellement minimal des verres n’est applicable
– La garantie s’applique aux frais exposés pour l’acquisition d’un lorsqu’intervient une dégradation des performances oculaires
équipement optique (composé de deux verres et d’une monture) dans objectivée par un ophtalmologiste sur une prescription médicale.
les conditions de renouvellement fixées par l’arrêté du 03/12/2018 – Par dérogation enfin, aucun délai de renouvellement minimal des verres
modifiant la prise en charge d’optique médicale de la Liste des Produits n’est applicable en cas d’évolution de la réfraction liée à des situations
et Prestations (LPP) prévue à l’article L.165-1 du Code de la Sécurité médicales particulières, précisées par la liste fixée ci-après et sous
sociale, et rappelées ci-après : réserve d’une nouvelle prescription médicale ophtalmologique :
Pour les adultes et pour les enfants de 16 ans et plus, le les troubles de réfraction associés à une pathologie ophtalmologique :
renouvellement de la prise en charge d’un équipement est possible au glaucome ; hypertension intraoculaire isolée ; DMLA et atteintes
terme d’une période minimale de deux ans après la dernière prise en maculaires évolutives ; rétinopathie diabétique ; opération de la
charge d’un équipement. cataracte datant de moins de 1 an ; cataracte évolutive à composante
Pour les enfants de plus de 6 ans et de moins de 16 ans, le réfractive ; tumeurs oculaires et palpébrales ; antécédents de
renouvellement de la prise en charge d’un équipement est possible au chirurgie réfractive datant de moins de 6 mois ; antécédents de
terme d’une période minimale d’un an après le dernier remboursement traumatisme de l’œil sévère datant de moins de 1 an ; greffe de
d’un équipement. cornée datant de moins de 1 an ; kératocône évolutif ; kératopathies
Pour les enfants jusqu’à 6 ans, le renouvellement de la prise en charge évolutives ; dystrophie cornéenne ; amblyopie ; diplopie récente ou
d’un équipement est possible au terme d’une période minimale de 6 évolutive ;
mois après le dernier remboursement d’un équipement uniquement en les troubles de réfraction associés à une pathologie générale :
cas de mauvaise adaptation de la monture à la morphologie du visage diabète ; maladies auto-immunes (notamment Basedow, sclérose en
de l’enfant entraînant une perte d’efficacité du verre correcteur. plaques, polyarthrite rhumatoïde, lupus, spondylarthrite ankylosante) ;
Dans les autres cas, le délai d’un an mentionné à l’alinéa précédent hypertension artérielle mal contrôlée ; sida ; affections neurologiques
s’applique. à composante oculaire ; cancers primitifs de l’œil ou autres cancers
Les différents délais s’entendent par rapport à la date de délivrance du pouvant être associés à une localisation oculaire secondaire ou à un
dernier dispositif de l’équipement optique concerné pour l’application syndrome paranéoplasique ;
du délai. Les différents délais sont également applicables pour le les troubles de réfraction associés à la prise de médicaments au long
renouvellement séparé des éléments de l’équipement et dans ce cas, le cours : corticoïdes ; antipaludéens de synthèse ; tout autre médicament
délai de renouvellement s’apprécie distinctement pour chaque élément. qui, pris au long cours, peut entraîner des complications oculaires.
– Par dérogation aux dispositions ci-dessus, le renouvellement anticipé La mention par l’ophtalmologiste sur l’ordonnance de ces cas
de la prise en charge pour raison médicale d’un équipement pour les particuliers est indispensable à la prise en charge dérogatoire.
adultes et enfants d’au moins 16 ans est permis au terme d’une période – La prise en charge de deux équipements est autorisée uniquement
minimale d’un an lorsqu’intervient une dégradation des performances pour les patients ayant :
oculaires dans au moins l’une des situations suivantes : une intolérance ou une contre-indication aux verres progressifs ou
variations de la sphère ou du cylindre d’au moins 0,5 dioptrie d’un multifocaux, et présentant un déficit de vision de près et un déficit
verre, ou d’au moins 0,25 dioptrie pour chacun des deux verres ; de vision de loin. Dans ce cas, la prise en charge peut couvrir deux
variation d’au moins 0,5 dioptrie de l’addition (pour un verre), ou d’au équipements corrigeant chacun un des deux déficits mentionnés ;
moins 0,25 dioptrie pour chacun des deux verres en cas de presbytie une amblyopie et / ou un strabisme nécessitant une pénalisation
et en l’absence de variation de la vision de loin ; optique. Pour ces patients, la prise en charge peut couvrir deux
somme des variations (en valeur absolue) de loin et de près d’au moins équipements de corrections différentes à porter en alternance.
0,5 dioptrie (pour un verre), en cas de presbytie et en présence de
variation de la vision de loin ; (3) É
quipements de classe B, tels que définis réglementairement.
variation de l’axe du cylindre de plus de 20° pour un cylindre (+) Panachage des verres et monture : un équipement peut être composé de
inférieur ou égal à 1,00 dioptrie ; deux verres d’une part, et d’une monture d’autre part, appartenant à des
variation de l’axe du cylindre de plus de 10° pour un cylindre (+) de classes (A ou B) différentes.
1,25 à 4,00 dioptries ;
variation de l’axe du cylindre de plus de 5° pour un cylindre (+) > 4,00
dioptries.
Guide de protection sociale des maisons familiales rurales 19Grille optique « verres de classe B »
Verres unifocaux SPH = sphère Montant en € par verre (RSS inclus)
Avec/sans
/ multifocaux / CYL = cylindre (+)
cylindre Adulte et enfant
progressifs S = SPH + CYL Enfant de –16 ans
de 16 ans et +
SPH de – 6 à + 6 (*) 80 € 60 €
Sphériques
SPH < à -6 ou > à + 6 130 € 90 €
SPH de – 6 à 0 et CYL ≤ + 4 80 € 70 €
Unifocaux SPH > 0 et s ≤ + 6 80 € 70 €
Sphéro
SPH > 0 et s > + 6 140 € 100 €
cylindriques
SPH < - 6 et CYL ≥ + 0,25 140 € 100 €
SPH de – 6 à 0 et CYL > + 4 110 € 85 €
SPH de – 4 à + 4 200 € 110 €
Sphériques
SPH < à -4 ou > à + 4 250 € 110 €
SPH de - 8 à 0 et CYL ≤ + 4 220 € 155 €
Progressifs et
SPH > 0 et s ≤ + 8 220 € 155 €
multifocaux
Sphéro
SPH de – 8 à 0 et CYL > + 4 290 € 155 €
cylindriques
SPH > 0 et s > + 8 290 € 155 €
SPH < - 8 et CYL ≥ + 0,25 290 € 155 €
(*) Le verre neutre est compris dans cette classe.
Niveaux d’indemnisation
Nature des frais
Conventionné / Non conventionné
Autres frais
Cure thermale remboursée Sécurité sociale
Frais de traitement et honoraires 100 % BR
Frais de voyage et hébergement 100 % BR + Forfait de 140 €
Forfait maternité
Naissance ou adoption d’un enfant déclaré
(cette garantie est limitée à un paiement par enfant 250 €
déclaré)
Garantie assistance
Assistance Prima assistance - Convention n° 620339
Les garanties du régime couvrent la prise en charge de la participation forfaitaire acquittée par le
bénéficiaire en cas de réalisation d’un acte coûteux (qualifiée de forfait sur les actes dits « lourds »)
prévue au I de l’article R.160.16 du Code de la Sécurité sociale.
20La réforme du 100% santé
De nombreux Français renoncent à s’équiper 1OO% santé = O reste à charge
d’une paire de lunettes à leur vue, à se faire Prise en charge intégrale de certaines
poser une prothèse dentaire ou à s’équiper prestations par :
d’une aide auditive. – la MSA
– les complémentaires santé
Le 100% santé vise à donner accès à des soins
de qualité intégralement pris en charge par la Obligation pour les professionnels de
MSA et la complémentaire santé dans le domaine santé de proposer des devis pour des
de l’optique, de l’audiologie et du dentaire. équipements sans reste à charge.
La réforme propose un ensemble de prestations
de soins et d’équipements identifiés dans un Une condition : être équipé d’un contrat
panier spécifique. Ces paniers intègrent un large de complémentaire santé responsable.
choix d’équipements de qualité qui seront pris en
charge intégralement et sans frais
supplémentaire à la charge de l’assuré, de En fonction de ses besoins (âge, risque,
manière progressive du 1er janvier 2020 au 1er pathologie chronique, antécédent…), chacun est
janvier 2021. libre de souscrire, ou non, à une mutuelle, au
Les assurés qui choisiront les soins du panier tarif qu’il souhaite. La solution collective est de
100% Santé n’auront donc plus de frais à leur loin préférable (pas de questionnaire médical ni
charge. Mais ceux qui le souhaitent auront la de délai d’attente ).
possibilité de choisir d’autres équipements en
dehors de l’offre 100% Santé. Avec votre complémentaire santé, vos ayants
Les professionnels de santé auront désormais droit sont également couverts
l’obligation de proposer un devis pour les L’ayant droit, c’est qui ? Personne qui bénéficie
équipements 100% santé. des garanties en raison de son lien familial avec
l’assuré.
Par exemple, chez un opticien, vous pourrez
obtenir plusieurs devis :
– Un devis 100% santé sans reste à charge
– Un devis « équipement libre », qui prendra en
compte les prestations prévues au titre du
contrat frais de santé dont vous bénéficiez.
Au-delà, les sommes seront donc à votre
charge
– Un devis avec la possibilité de panacher, et
prendre les verres 100% santé (sans reste à
charge) et une monture de votre choix
(remboursée à hauteur de 61€ par le régime
complémentaire frais de santé), avec reste à
charge éventuel sur le prix de la monture
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