Infections urogénitales féminines à Chlamydia trachomatis. Meilleures approches diagnostiques

 
Infections urogénitales féminines à Chlamydia trachomatis. Meilleures approches diagnostiques
Gynécologie Obstétrique & Fertilité 32 (2004) 1064–1074

                          EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

                          Infections urogénitales féminines à Chlamydia
                          trachomatis. Meilleures approches diagnostiques
                          Chlamydia trachomatis urogenital infections in women.
                          Best diagnosis approaches
                          F. Hamdad a,*, J. Orfila a, J.-C. Boulanger b, F. Eb a
                          a
                              Laboratoire de bactériologie–hygiène, CHU d’Amiens, place Victor-Pauchet, 80054 Amiens cedex 1, France
                          b
                              Centre de gynécologie–obstétrique, CHU d’Amiens, 24, rue Camille-Desmoulins, 80054 Amiens cedex 1, France
                          Reçu le 9 février 2004 ; accepté le 5 octobre 2004

                          Disponible sur internet le 27 octobre 2004

                          Résumé

                          Les Chlamydia sont des bactéries intracellulaires obligatoires responsables principalement d’infections sexuellement
                          transmissibles (IST). Les réinfections ou les infections chroniques provoquent des inflammations à l’origine de
                          complications telles que l’hypofertilité. Ces inflammations sont le résultat d’une stimulation immune continue. La
                          prévalence élevée des infections à Chlamydia reflète la longue persistance de ces micro-organismes chez leur hôte.
                          Les infections sont très souvent asymptomatiques et constituent un risque important de complications et de
                          transmission. Le diagnostic direct d’une infection aiguë à Chlamydia trachomatis est réalisé par la mise en évidence de
                          la bactérie vivante par culture cellulaire, de ses antigènes par immunofluorescence directe (IFD) ou par les techniques
                          immunoenzymatiques et apparentées, de ses acides nucléiques par hybridation moléculaire ou par amplification
                          génique (amplification d’un gène chromosomique, amplification d’une courte séquence du plasmide ou de l’ARNr).
                          Au cours d’une infection chronique ou persistante, la charge bactérienne est faible et les bactéries sont très souvent
                          non cultivables et expriment des antigènes différents. La culture cellulaire et les techniques habituelles de mise en
                          évidence des antigènes peuvent être négatives, ce qui implique l’utilisation des techniques de détection des acides
                          nucléiques avec amplification associée à un diagnostic sérologique. L’utilisation des techniques d’amplification a
                          considérablement amélioré le diagnostic direct des infections à Chlamydia et offre, en outre, l’opportunité d’utiliser
                          des prélèvements non invasifs pour le dépistage des sujets asymptomatiques. Nous proposons la meilleure stratégie
                          diagnostique en fonction du contexte clinique.
                          © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

                          Abstract

                          Chlamydiae are obligate intracellular bacteria. Chlamydia trachomatis is the most common sexually transmitted disease
                          (STD). The C. trachomatis damaging disease sequelae such as sterility is based on intense and chronic inflammation
                          elicited and maintained by reinfection or persistent infection. The high prevalence of C. trachomatis infection reflects
                          the long and successful adaptation of these organisms to persist in their human host population. The large group of
                          asymptomatically infected persons is not only at risk of serious long-term sequelae but also sustains transmission
                          within communities. C. trachomatis acute infections have been diagnosed by cell culture, direct immunofluorescence,
                          enzyme immunoassay, direct DNA hybridization, and more recently by nucleic acid amplification tests (NAATs). In
                          chronic or persistent chlamydial infections, the level of Chlamydia is very low and bacteria are often not viable. Such
                          infections would be characterized by continuing positive NAATs but only intermittent isolation of viable Chlamydia
                          and positive assays for chlamydial protein antigen. The development of NAATs has been a major advance in the field
                          of chlamydial diagnosis. The use of NAATs associated with serology test is the best diagnosis. The introduction of

 * Auteur correspondant.
   Adresse e-mail : Hamdad-Daoudi.Farida@chu-amiens.fr (F. Hamdad).

1297-9589/$ - see front matter © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/S1297-9589(04)00327-3
F. Hamdad et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 32 (2004) 1064–1074                                 1065

                       assays based on amplification of genetic material has subsequently increased the sensitivity of detecting chlamydial
                       infections and offers the opportunity to use non-invasive sampling techniques to screen for infections in asympto-
                       matic subjects. In this article, it was proposed the best diagnosis approaches for detection of acute and chronic
                       infections.
                       © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

                       Mots clés : Chlamydia trachomatis ; Infections génitales ; Physiopathologie ; Diagnostic direct ; Diagnostic sérologique

                       Keywords: Chlamydia trachomatis; Genital infections; Physiopathology; Direct diagnosis; Serological diagnosis

1. INTRODUCTION                                                                     À l’heure actuelle, deux questions se posent :
                                                                                  • quelles sont les méthodes de diagnostic direct les plus
    Les infections urogénitales à C. trachomatis ont une répar-                     fiables ?
tition mondiale.                                                                  • quel test choisir en fonction :
    Ces infections ont été reconnues comme un problème de                           C du contexte clinique ;
santé publique majeur en raison des complications qu’elles                          C du prélèvement à étudier ;
engendrent. Elles sont aujourd’hui au premier rang des                              C de la rapidité du résultat désirée.
infections sexuellement transmissibles (IST) avec une esti-                         Des traitements antibiotiques efficaces et peu coûteux
mation de 92 millions de nouveaux cas chaque année dans le                      sont disponibles, mais la difficulté diagnostique fait que ces
monde [1]. Ce nombre est certainement sous-estimé, parti-                       infections très souvent asymptomatiques restent non traitées.
culièrement chez les hommes qui subissent moins de dépis-
tages que les femmes [2]. Chez l’homme, les glandes sexuel-                     2. PHYSIOPATHOLOGIE DE L’INFECTION
les annexes jouent un rôle de réservoir de germes au cours                      À C. TRACHOMATIS
d’une IST et augmentent la probabilité de contamination
féminine [3,4].                                                                    Les Chlamydia ont un tropisme marqué pour les cellules
    L’incidence est variable suivant les populations, l’activité                épithéliales des muqueuses.
sexuelle et l’âge. Les facteurs de risque incluent l’âge infé-                     Après transmission sexuelle, C. trachomatis se localise au
rieur à 25 ans, la multiplicité des partenaires sexuels, la non                 niveau de l’appareil génital bas et infecte particulièrement les
utilisation de préservatif. En 1995, d’après le réseau de                       cellules épithéliales de l’endocol. Bactéries intracellulaires
surveillance de laboratoires (Renachla), la prévalence des                      obligatoires, les Chlamydia se présentent sous forme de corps
infections à C. trachomatis chez les femmes asymptomatiques                     élémentaires (CE) ou de corps réticulés (CR) selon l’étape
est de l’ordre de 4 % [5] et elle peut atteindre 20 % chez les                  de leur cycle de développement. Seuls les CE extracellulaires
femmes qui consultent dans un centre antivénérien [6]. La                       sont capables d’infecter une cellule saine et l’internalisation
plus forte prévalence s’observe entre 15 et 25 ans, puis                        s’achève par la formation d’une inclusion dans le cytoplasme
décroît avec l’âge.                                                             de la cellule hôte. L’inclusion occupe un volume de plus en
    Le caractère pauci-symptomatique de l’infection urogéni-                    plus important en relation avec la multiplication des Chlamy-
tale à C. trachomatis est à l’origine de la dissémination et des                dia. Les bactéries sont ensuite libérées par éclatement et
complications observées chez la femme jeune telles que les                      mort cellulaire. Un nouveau cycle de développement peut
salpingites, les grossesses extra-utérines (GEU) et l’inferti-                  alors débuter par infection des cellules avoisinantes.
lité tubaire. Le risque d’infertilité tubaire serait de 12 %                       Le cycle de développement de C. trachomatis dure géné-
après un épisode infectieux à C. trachomatis et de 75 % après                   ralement 48 heures, mais cette durée varie beaucoup en
trois épisodes [7].                                                             fonction de la souche et du taux d’infection.
    Les infections à C. trachomatis évoluent selon deux mo-                        La multiplication intracellulaire représente un événement
des, aigu et chronique, ce qui soulève la question de la                        crucial dans la physiopathologie de l’infection.
persistance de la bactérie malgré la réponse immune de                             Au cours de l’infection, la réaction inflammatoire est
l’hôte et une antibiothérapie active [8].                                       suivie de l’apparition d’une réaction immunitaire humorale
    La complexité de la physiopathologie de ces infections                      et cellulaire. Une activation du système immunitaire local et
rend le diagnostic biologique difficile. Celui-ci repose,                       systémique aboutit à la synthèse des anticorps anti- C. tra-
comme pour toute maladie infectieuse, sur un diagnostic                         chomatis détectés dans les sécrétions locales et dans le
direct avec une détection de la bactérie, de ses antigènes ou                   sérum, mais c’est le système lymphocytaire qui joue le rôle le
de ses acides nucléiques et sur un diagnostic indirect avec                     plus important. Ces réactions peuvent soit limiter, soit éra-
mise en évidence des anticorps. Le type de prélèvement, la                      diquer une infection aiguë mais, dans certains cas, apparaît
qualité des micro-organismes ou de leurs antigènes dans                         une infection chronique et persistante [9].
l’échantillon et la validité (sensibilité, spécificité) de la mé-                  La persistance définie comme une stase de l’infection
thode de diagnostic direct influencent le résultat.                             durant laquelle la réponse immune de l’hôte n’a pas éliminé
1066                                       F. Hamdad et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 32 (2004) 1064–1074

Fig. 1. Physiopathologie de l’infection urogénitale féminine à Chlamydia trachomatis.
IL, interleukine ; GM-CSF, granulocyte-macrophage colony- stimulating factor.
le pathogène est responsable de la destruction tissulaire                           philes, des lymphocytes, des cellules plasmatiques et des
continue [10]. Le phénomène de persistance, moyen de                                macrophages. Les follicules lymphoïdes développés contien-
défense de l’hôte est non seulement insuffisant pour détruire                       nent au centre des lymphocytes B, des macrophages et à la
la bactérie puisqu’il inhibe sa croissance sans l’altérer mais il                   périphérie des lymphocytes T (Fig. 1).
déclenche une réaction inflammatoire évoluant pour son
propre compte vers les complications redoutables. Ces
complications surviennent après une longue persistance du                           3. MANIFESTATIONS CLINIQUES (TABLEAU 1)
micro-organisme ou plusieurs réinfections [11].
    Les phagocytes non professionnels (cellules épithéliales)                           Parmi les 19 sérovars connus de C. trachomatis, les séro-
infectés par les Chlamydia produisent des substances pro-                           vars D à K ont un tropisme urogénital. L’influence du
inflammatoires (cytokines, facteurs de croissance et autres                         sérovar sur le développement de l’infection urogénitale n’est
médiateurs cellulaires). L’INF γ inhibe le pouvoir infectieux                       pas claire [15]. Les sérovars dominants isolés en Europe et
de certains sérovars (sérotypes) de C. trachomatis [12]. La                         en Amérique du Nord sont les sérovars E (50 %), F (20 %) et
différence de sensibilité des sérovars de C. trachomatis vis-à-                     D (10 %).
vis de l’INF γ peut être à l’origine soit de l’éradication, soit                        Chez la femme, l’infection est localisée primitivement aux
de la persistance de l’infection [12]. L’INF γ peut contribuer                      muqueuses génitales et évolue le plus souvent à bas bruit, à
à la pathogenèse des infections persistantes en prévenant                           l’origine d’un portage asymptomatique, source, d’une part,
l’apoptose des cellules infectées [13].                                             de dissémination de l’infection, d’autre part, de complica-
    Une mauvaise régulation de l’apoptose et le phénomène                           tions telles que les infections hautes et l’hypofertilité.
de persistance offrent une alternative au pouvoir pathogène                             L’infection génitale peut suivre deux voies :
des Chlamydia.                                                                        • la voie urétrale provoquant une urétrite qui peut passer
    Sur le plan histopathologique, l’infection consiste en un                           inaperçue ou produire un syndrome urétral (dysurie,
infiltrat profus contenant des polymorphonucléaires neutro-                             pollakiurie, ténesmes vésicaux etc.) ;
F. Hamdad et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 32 (2004) 1064–1074                              1067

Tableau 1
Pouvoir pathogène de Chlamydia trachomatis [35]
 Sérovars           Infections aiguës                                                       Complications/infections chroniques
 A→C                Kérato-conjonctivite                                                    Trachome cicatriciel, cécité
 D→K                Infections sexuellement transmissibles
                        • Chez la femme
                            – cervicite                                                     Endométrite, salpingite, GEU,
                            – urétrite                                                      infertilité tubaire, syndrome de Fitz-Hugh-Curtis
                        • Chez l’homme
                            – urétrite                                                      Épididymite, prostatite, hypofertilité
                        • Dans les deux sexes
                            – conjonctivites                                                Syndrome de Reiter, arthrite réactionnelle
                        • Nouveau-nés
                            – conjonctivite
                            – pneumopathie
 L1 → L3            Lymphogranulomatose vénérienne                                          Trouble de drainage lymphatique

  • la voie génitale basse qui peut évoluer de façon ascen-                     femmes présentant dysurie, pollakiurie, leucocyturie avec
    dante.                                                                      une bactériologie standard négative, la responsabilité de
    Le col est la porte d’entrée habituelle. C. trachomatis peut                C. trachomatis a été mise en évidence [17].
être responsable de cervicite (principal vecteur de contami-
nation), d’endométrite, d’inflammation pelvienne aiguë ou                       3.2. Les infections génitales hautes
chronique. Les infections génitales récurrentes sont particu-
lièrement associées à une augmentation du risque de l’in-                       3.2.1. L’endométrite
flammation pelvienne qui est d’autant plus redoutable qu’elle                      Il s’agit de la propagation ascendante, à travers le canal
atteint la femme jeune. Elle évolue souvent à bas bruit et                      endocervical, d’une infection située au niveau de l’urètre ou
provoque des lésions tubaires irréversibles. L’infection est                    au niveau du col. Elle est caractérisée par une infiltration
caractérisée par sa latence et sa persistance. La bactérie                      lympho-plasmocytaire diffuse du stroma et quelque fois de
peut être bloquée par la réaction inflammatoire de l’orga-                      micro-ulcérations. C’est à partir de cette localisation que
nisme à l’état de corps réticulés altérés porteurs d’une                        surviennent les complications [18].
protéine de choc thermique (heat shock protein, HSP), pro-
téine de la membrane externe, génératrice de réaction                           3.2.2. Les salpingites
inflammatoire à long terme avec production continue de                              La conséquence la plus sévère est la salpingite qui peut
fibrine, altérant la muqueuse tubaire, obturant les trompes,                    être soit aiguë, soit chronique et infraclinique. Le rôle de
entourant d’adhérences les trompes et les ovaires.                              C. trachomatis dans la pathologie tubaire n’est plus à démon-
    Les manifestations peuvent, également, être mineures,                       trer et c’est ce qui fait sa gravité [19]. C. trachomatis est
voire inexistantes.                                                             responsable de la moitié des cas de salpingite aiguë, et peut
                                                                                être retrouvée dans toutes les formes cliniques graves (ab-
3.1. Les infections génitales basses                                            cès, pelvipéritonites) mais, la salpingite à Chlamydia est vo-
3.1.1. Cervicites                                                               lontiers subaiguë avec moins de fièvre et de douleurs que les
   C. trachomatis a une affinité particulière pour l’épithélium                 salpingites gonococciques.
cylindrique (endocol et endomètre).                                                 Le signe clinique le plus constant reste la douleur mais elle
   Les cervicites à C. trachomatis sont caractérisées par une                   est d’intensité variable ; parfois il s’agit d’une simple gêne
réaction inflammatoire plus ou moins intense, s’accompa-                        pelvienne. Elle est associée dans 30 à 50 % des cas à des
gnant de sécrétions purulentes. Le col utérin est enflammé                      métrorragies. La fièvre est absente une fois sur deux. Les
et saigne facilement au toucher vaginal. Des follicules lym-                    leucorrhées ne sont pas toujours retrouvées.
phoïdes, analogues à ceux du trachome peuvent être obser-                           À la cœlioscopie, l’aspect est très évocateur quand il
vés.                                                                            montre des adhérences visqueuses avec pseudo-kystes péri-
   Les cervicites persistantes à Chlamydia sont communes                        tonéaux à contenu gélatineux [20]. La cœlioscopie est éga-
chez les femmes en pleine activité sexuelle et constituent un                   lement le moyen de faire des prélèvements in situ qui
véritable réservoir de germes. Plusieurs études ont montré                      permettront d’affirmer le diagnostic, d’envisager le pronos-
que l’infection cervicale à C. trachomatis, particulièrement                    tic, et de commencer le traitement en réalisant une toilette
celle de sérovar F, peut persister plusieurs années. Ce séro-                   péritonéale.
var semble résister à la réponse immune de l’hôte [16].                             Le spectre clinique des inflammations pelviennes va d’une
                                                                                endométrite asymptomatique à une salpingite sévère, pyo-
3.1.2. Urétrites                                                                salpinx, péritonite pelvienne et périhépatite.
   La place prépondérante de C. trachomatis dans l’urétrite                         La preuve de la responsabilité de C. trachomatis dans les
non gonococcique chez l’homme est bien connue. Chez les                         stérilités tubaires est, aujourd’hui, bien établie. Elle a été
1068                                F. Hamdad et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 32 (2004) 1064–1074

faite par des études sérologiques et par culture par de                        La LGV ou maladie de Nicolas-Favre est due aux sérovars
nombreux auteurs [21–23]. Le rôle de C. trachomatis dans la                 L1, L2, L2a, et L3 de C. trachomatis qui possèdent un tro-
grossesse extra-utérine a également été démontré [24–26].                   pisme ganglionnaire et réticulo-endothélial. Ces sérovars
                                                                            sont différents des autres sérovars, par leur tendance à
3.2.3. Syndrome de Fitz-Hugh-Curtis                                         généraliser l’infection.
    Syndrome qui associe salpingite aiguë et périhépatite, il                  La tranche d’âge présentant le plus de risque se situe
est caractérisé par l’association de fièvre, de douleurs de                 entre 20 et 40 ans.
l’hypocondre droit et du pelvis. Parfois dominé par le syn-                    Les lésions primaires génitales ou anales sont ulcérées et
drome hépatique, le diagnostic peut errer.                                  transitoires. La LGV peut se compliquer de lymphadénite,
                                                                            rectite, fistule et évoluer vers la chronicité.
3.2.4. Complications maternofœtales
3.2.4.1. Complications au cours de la grossesse. L’augmentation             3.4. La proctite
des endométrites du post-partum chez des femmes qui
présentaient une infection à C. trachomatis diagnostiquée en                  Elle peut être due aux sérovars D à K ou L1 à L3. La
début de grossesse a été démontrée [27]. Cette infection                    proctite due aux sérovars D à K est asymptomatique ou peu
                                                                            symptomatique alors que celle due aux sérovars L1 à L3 est
pourrait être alors à l’origine d’une stérilité secondaire.
                                                                            généralement plus grave.
   Au cours des années 1970, il a été révélé que l’infection
intra-utérine à C. trachomatis pouvait se produire lors d’une               3.5. Syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter
rupture prématurée des membranes [28]. Puis dans les
années 1980, il a été montré que C. trachomatis était respon-                  Dans 70 à 80 % des cas, l’antigène HLA B 27 objective un
sable d’un certain nombre d’avortements tardifs et de morts                 terrain prédisposant. Les patients possédant cet antigène
in utero. Récemment, il a été établi que pouvaient se pro-                  sont plus susceptibles de développer le syndrome de
duire des infections intra-utérines sans rupture prématurée                 Fiessinger-Leroy-Reiter [34]. Ce syndrome oculo-urétro-
des membranes [29,30].                                                      synovial est un rhumatisme inflammatoire aigu ou subaigu
                                                                            associé à une atteinte urétrale et conjonctivale.
3.2.4.2. Conséquences de l’infection chez l’enfant. Les nouveau-               C. trachomatis est un des agents de ce syndrome chez
nés sont infectés lors du passage dans la filière génitale [31].            l’homme.
C’est le mode de contamination le plus connu. Les compli-                      Le Tableau 1 résume les principales manifestations clini-
cations les plus fréquentes et les mieux connues sont les                   ques de C. trachomatis [35].
conjonctivites et les pneumonies [2,32,33]. C. trachomatis est
capable de provoquer d’autres infections telles que des
otites moyennes, des obstructions nasales et des bronchio-                  4. DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
lites                                                                       D’UNE INFECTION À C. TRACHOMATIS
    Le nouveau-né peut présenter une conjonctivite à inclu-
                                                                               L’isolement de la bactérie par culture cellulaire est la
sions qui survient dans un délai de 5 à 14 jours après la
                                                                            technique la plus spécifique. Cependant, elle reste très
naissance. Cette localisation habituellement bénigne peut
                                                                            spécialisée, longue et coûteuse. Des tests rapides de dia-
laisser des séquelles cornéennes. Ces infections ont prati-
                                                                            gnostic direct comme l’immunofluorescence directe, les
quement disparu grâce à l’utilisation, à la naissance, de
                                                                            techniques immuno-enzymatiques et apparentées ont été
collyres à base de tétracyclines.
                                                                            développés et appliqués à la détection des antigènes de la
    La période d’incubation de la pneumonie à C. trachomatis
                                                                            bactérie. Les techniques de détection des acides nucléiques
varie de 15 jours à 15 semaines. L’infection se traduit par une             et en particulier les techniques d’amplification génique ap-
toux sèche survenant par quintes, parfois cyanosante sou-                   portent une contribution nouvelle au diagnostic de ces
vent accompagnée de dyspnée dans un syndrome infectieux                     infections.
important. Lorsqu’elle est associée à une rhinorrhée ou                        La sérologie est un témoin plus tardif de l’infection et se
surtout à une conjonctivite, elle est très évocatrice.                      positive significativement lorsque les voies génitales hautes
                                                                            sont contaminées.
3.3. La lymphogranulomatose vénérienne (LGV)
                                                                            4.1. Diagnostic direct
   Infection sexuellement transmissible, décrite pour la pre-
mière fois par Hunter en 1786, puis en 1833 par Wallace.                       Le diagnostic direct est relativement facile lors des infec-
Son entité pathologique n’a été établie qu’en 1913 par                      tions génitales basses localisées, mais devient plus délicat au
Nicolas, Favre et Durand sous le terme de bubon climatéri-                  cours des infections hautes en raison de la difficulté de
que.                                                                        recueil de prélèvements.
   Relativement fréquente dans les pays tropicaux et subtro-
picaux, elle peut s’observer dans les pays tempérés, où il                  4.1.1. Prélèvements
s’agit le plus souvent d’importation d’un pays endémique ou                    Les procédés diagnostiques les plus modernes restent
d’un contact avec des sujets venant d’un pays endémique.                    tributaires de la qualité des prélèvements. Étant donné le
F. Hamdad et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 32 (2004) 1064–1074                         1069

caractère intracellulaire des Chlamydia, les prélèvements                  4.1.1.4. Prélèvements respiratoires chez le nouveau-né. Le pré-
doivent contenir des cellules quelle que soit la technique de              lèvement consistera en une aspiration endotrachéale ou
diagnostic utilisée.                                                       éventuellement un prélèvement pharyngé.
4.1.1.1. Prélèvements urogénitaux.                                         4.1.2. Conditions de prélèvement
    Prélèvement d’endocol. C’est le site le plus habituel                      Les milieux et les conditions de transport des prélève-
de prélèvement. Les prélèvements sont effectués avec un                    ments sont adaptés à la technique de détection utilisée par le
spéculum. Dans un premier temps, les sécrétions cervicales                 laboratoire.
sont éliminées avec une compresse stérile. Un écouvillon est                   Seule la culture cellulaire exige des conditions strictes de
inséré de un à deux centimètres dans l’endocol puis un                     transport, de délai et de température, de manière à ne pas
mouvement de rotation est réalisé pour recueillir des cellu-               affecter la viabilité de la bactérie.
les. L’écouvillon est ensuite retiré sans toucher la muqueuse                  Pour les prélèvements réalisés par écouvillonnage, le
vaginale puis coupé à deux centimètres du tampon et im-                    choix des écouvillons utilisés est important. Ils doivent être
mergé dans le milieu de transport.                                         adaptés au recueil des cellules et ne doivent pas être toxi-
    Prélèvement urétral. Ce prélèvement augmente la                        ques pour la culture cellulaire. Des écouvillons en dacron, en
sensibilité de la recherche de 23 % lorsqu’il est associé au
                                                                           alginate de calcium ou des écouvillons en plastic ayant une
prélèvement endocervical [36]. Ce prélèvement s’effectue
                                                                           extrémité en forme d’olive striée Bactopick® ou en forme
en introduisant l’écouvillon de un centimètre au niveau de
                                                                           de petite brosse type Cytobrush® sont classiquement utili-
l’urètre antérieur. Un mouvement de rotation est imprimé
                                                                           sés. Les écouvillons à tige en bois doivent être évités.
avant le retrait de l’écouvillon.
                                                                               Lorsque plusieurs écouvillonnages sont réalisés chez un
    Les écouvillons d’endocol et d’urètre peuvent être intro-
                                                                           patient, l’ordre de prélèvement peut affecter le résultat.
duits dans le même tube de milieu de transport ou séparé-
                                                                               Les prélèvements destinés à la culture sont impérative-
ment dans deux tubes de milieu.
                                                                           ment et immédiatement placés à +4 °C. Le temps de conser-
    Sécrétions vaginales, prélèvements vulvaires, uri-
                                                                           vation doit être inférieur à 48 heures. Sinon, ils doivent être
nes du premier jet. Depuis l’avènement des techniques
                                                                           congelés à –70 °C avant l’inoculation en sachant que la
d’amplification génique, les urines du premier jet, les sécré-
                                                                           congélation entraîne une perte d’au moins 20 % de la
tions vaginales et les prélèvements vulvaires peuvent être
                                                                           viabilité des bactéries [41].
utilisés pour la détection de C. trachomatis [37,38]. Ce sont
                                                                               Le milieu de transport traditionnel pour la recherche de
des prélèvements non invasifs, réalisés par la patiente elle-
                                                                           Chlamydia en culture cellulaire est le milieu 2-sucrose phos-
même et par conséquent accessibles au dépistage des popu-
                                                                           phate (2SP) qui contient du sérum de veau fœtal et des
lations asymptomatiques.
                                                                           antibiotiques sans action sur la viabilité des Chlamydia. Ce
    Les urines permettent de recueillir les cellules urétrales
                                                                           milieu présente en outre l’avantage de pouvoir être utilisé
infectées et peuvent donc être contaminées par les sécré-
                                                                           pour la recherche des Chlamydia par certaines méthodes
tions cervicales et vaginales. Ces prélèvements doivent être
effectués sans toilette préalable.                                         d’amplification génique, ce qui permet, à partir d’un même
    Les résultats des études réalisées montrent que la recher-             prélèvement, de réaliser à la fois la culture et certaines
che de C. trachomatis sur le prélèvement d’endocol est plus                techniques d’amplification génique [42]. Pour les kits com-
sensible que le premier jet d’urine (91,4 vs 83,4 %), mais ce              mercialisés permettant la mise en évidence des antigènes ou
dernier constitue un bon prélèvement dans le cadre d’un                    des acides nucléiques de C. trachomatis, il est impératif de
dépistage systématique [37,39,40].                                         suivre les indications des fabricants concernant les condi-
    Prélèvements du haut appareil génital. Produit de                      tions de prélèvement et de conservation avant analyse.
grattage des trompes, biopsies tubaires, adhérences obte-                      La plus grande stabilité des antigènes et des acides nucléi-
nues lors d’une cœlioscopie dans les cas de salpingite ou de               ques (ADN) comparée à la viabilité de C. trachomatis offre la
périhépatite, liquide péritonéal du Douglas.                               possibilité pour l’ensemble de ces méthodes non fondées
    Suspicion de LGV. Le prélèvement est réalisé par                       sur l’isolement en culture cellulaire, d’allonger le temps de
ponction du bubon.                                                         conservation des échantillons à +4 °C au-delà de deux jours
    Rectites. Pour les atteintes rectales, il est indispensable            sans diminuer leur sensibilité.
de réaliser les prélèvements de lésions ulcératives sous                       Les prélèvements destinés aux techniques d’amplification
anuscopie.                                                                 génique doivent être réalisés sans toilette. Les spermicides
                                                                           et les produits de toilette intime (Dakin® etc.) sont à pros-
4.1.1.2. Prélèvements oculaires. Les prélèvements oculaires                crire. Ces produits dénaturent les acides nucléiques et sont
sont réalisés par grattage de la conjonctive inférieure dans               à l’origine de réactions faussement négatives.
les conjonctivites isolées ou associées à une urétrite. Les
exsudats purulents doivent être éliminés au préalable avec                 4.1.3. Méthodes directes de détection
un tampon stérile.                                                         de C. trachomatis
                                                                              L’utilisation des méthodes de diagnostic direct des infec-
4.1.1.3. Liquides articulaires. Recueillis au cours du syndrome            tions à C. trachomatis a connu une évolution en trois grandes
de Fiessinger-Leroy-Reiter                                                 périodes.
1070                                F. Hamdad et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 32 (2004) 1064–1074

4.1.3.1. Ère de la culture cellulaire. Celle-ci s’étend de 1975 à           infections asymptomatiques dans les populations à forte
1985. Elle n’a jamais été une technique de routine mais                     prévalence [42,48]. Cependant, elle est d’un intérêt moindre
réservée aux laboratoires spécialisés en raison du coût, de la              au cours des infections chroniques ou persistantes [42].
non-standardisation et de l’équipement lourd. La culture                       Grâce à sa grande spécificité, l’IFD est utilisée comme
cellulaire a été longtemps considérée comme le « gold                       test de confirmation des techniques de diagnostic direct non
standard » en raison de sa grande spécificité (100 %), mais sa              fondées sur la culture.
sensibilité varie selon les laboratoires de 50 à 90 %. Un                      Les techniques immuno-enzymatiques (EIA) et apparen-
traitement antibiotique, la cytotoxicité de certains prélève-               tées ont été développées pour la détection d’antigènes de
ments (urines, liquides de ponction etc.), la mauvaise conser-              Chlamydia extraits de prélèvements urogénitaux et fournis-
vation des prélèvements entraînent des résultats faussement                 sent une alternative à la culture.
négatifs.                                                                      Une dizaine de trousses EIA sont actuellement commer-
   Cette sensibilité dépend, également, du nombre de bac-                   cialisées en France. La cible antigénique est généralement le
téries présentes dans l’échantillon et de leur état réplicatif,             LPS car il est plus soluble que la PMME.
fonction du stade de la maladie aiguë ou chronique [42]. La                    L’avantage des méthodes EIA et apparentées est leur
présence d’une forme persistante de C. trachomatis échappe                  réalisation rapide et simple avec possibilité d’automatisation
complètement à l’isolement en culture cellulaire [43].                      qui permet de faire de grandes séries. Les tests unitaires sur
   L’intérêt de la culture cellulaire est l’isolement des sou-              membrane (immuno-chromatographie) ne nécessitent
ches permettant une étude épidémiologique (sérotypage ou                    aucun équipement et ont été largement utilisés.
génotypage) et éventuellement une étude de la sensibilité                      Toutes ces méthodes nécessitent une moins grande expé-
aux antibiotiques en cas d’échec thérapeutique. Dans ce                     rience du personnel et permettent la détection de Chlamydia
contexte, la culture cellulaire constitue la seule méthode                  viables ou non (moins de précaution à prendre au niveau du
diagnostique valable.                                                       transport des prélèvements). La plupart de ces méthodes
                                                                            n’ont été validées que pour les prélèvements endocervicaux
4.1.3.2. Ère des tests de diagnostic rapides. Les techniques de             et les prélèvements urétraux.
détection des antigènes structuraux de la bactérie (lipopo-                    L’inconvénient majeur est leur faible sensibilité (50 à
lysaccharide : LPS, et protéine majeure de la membrane                      60 %) notamment lorsque le prélèvement contient peu de
externe : PMME) sont apparues au début des années 1980 et                   bactéries et lors d’infection persistante.
ont rencontré un grand succès dû à leur moindre coût, leur                     Ces tests sont encore utilisés dans les laboratoires où le
facilité d’utilisation et à la rapidité des résultats.                      nombre de recherche de C. trachomatis est faible et incom-
   L’ère des techniques rapides de diagnostic direct consti-                patible avec la mise en place de techniques plus onéreuses.
tuées par l’immunofluorescence directe (IFD), les tests                        Contrairement à l’IFD, les résultats ne sont pas subjectifs.
immuno-enzymatiques et apparentés, s’étend de 1985 à                        Le cut-off doit être calculé pour éviter les faux-positifs c’est
1995.                                                                       à dire que la spécificité doit être maximale ce qui se fait
   L’immunofluorescence directe (IFD) permet la détection                   souvent aux dépens de la sensibilité.
d’antigènes spécifiques du genre Chlamydia ou de l’espèce
C. trachomatis par IF directe ou indirecte sur frottis.                     4.1.3.3. Ère des techniques de biologie moléculaire. Au début des
   L’utilisation des anticorps monoclonaux marqués à la                     années 1990, les techniques de biologie moléculaires ont été
fluorescéine révèle des CE extracellulaires, exceptionnelle-                développées et utilisées dans la recherche.
ment des inclusions, sur un tapis de cellules épithéliales,                     La détection de C. trachomatis par des sondes ADN est
témoin de la qualité du prélèvement.                                        réalisée par hybridation in situ ou en milieu liquide [49,50].
   La spécificité est meilleure avec les anticorps monoclo-                 L’hybridation in situ avec des sondes nucléiques spécifiques a
naux anti-PMME qu’avec les anti-LPS spécifiques de genre                    permis d’observer la persistance de C. trachomatis dans les
[44–46]. La sensibilité est estimée à 80–90 % et la spécificité             trompes de femmes souffrant de stérilité tubaire alors que la
à 98–99 % par rapport à la culture, lorsque les deux métho-                 culture était négative [49]. L’hybridation moléculaire en mi-
des sont réalisées de façon optimale [47].                                  lieu liquide n’apporte pas un gain de sensibilité par rapport
   L’avantage de cette technique est sa simplicité et sa                    aux techniques EIA [42].
rapidité (résultat en moins d’une heure). Elle est destinée à la                Au milieu des années 1990 débute l’ère des techniques
recherche de C. trachomatis dans les prélèvements urétraux,                 d’amplification génique. Ce sont des méthodes très sensi-
endo-cervicaux et conjonctivaux, mais peut être appliquée à                 bles (86 à 96 %) puisqu’elles amplifient un petit nombre
des prélèvements divers (liquides péritonéaux et biopsies de                d’acides nucléiques présents dans le prélèvement. La spéci-
trompe et d’endomètre). L’IFD permet de détecter les                        ficité (supérieure à 99,5 %) est assurée par le choix des
Chlamydia viables ou non, l’inconvénient majeur étant la                    amorces et par la méthode de révélation. Ces techniques
subjectivité de la lecture. Cette lecture dépend de la qualité              d’amplification, en multipliant le nombre de copies de la
du microscope à fluorescence et de l’expérience du micros-                  séquence cible si elle est présente dans l’échantillon étudié,
copiste.                                                                    ont pour effet d’en améliorer considérablement le seuil de
   L’IFD est une méthode très sensible et constitue une                     détection. Elles sont capables de détecter une molécule
bonne technique de diagnostic des infections aiguës et des                  cible.
F. Hamdad et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 32 (2004) 1064–1074                                         1071

    Les techniques de biologie moléculaire avec amplification               dilution [57]. Ceci constitue une raison supplémentaire pour
génique, pallient aux insuffisances de la culture en cas de                 utiliser ces prélèvements dans les programmes de dépista-
mauvais transport, d’antibiothérapie ou de prélèvements                     ges.
cytotoxiques (urines, liquides de ponction etc.).                              Un résultat négatif par amplification génique n’exclut pas
    Ces méthodes amplifient soit un gène chromosomique, le                  un diagnostic positif surtout si l’examen a été pratiqué chez
gène omp1 codant la PMME, soit l’ARNr présent à raison de                   un patient symptomatique et à haut risque d’infection. Les
1000 copies par bactérie, soit une séquence du plasmide                     résultats dépendent de la qualité du prélèvement, de la
spécifique de C. trachomatis, présent chez 98 % des souches                 présence de la cible moléculaire et de l’absence d’inhibi-
à raison de dix copies environ par bactérie.                                teurs.
    Les techniques qui amplifient l’ARNr possèdent une plus                    Les différentes méthodes de détection de C. trachomatis
grande sensibilité que les tests d’amplification qui détectent              et leurs cibles sont rappelées dans le Tableau 2.
le plasmide ou le gène de la PMME. Cependant, l’ARNr est
plus fragile que l’ADN ce qui peut affecter la sensibilité des              4.1.4. Stratégies diagnostiques de l’infection
tests [42].                                                                 urogénitale
    Cinq techniques sont actuellement commercialisées en                        Au cours d’une infection aiguë, les prélèvements d’endo-
France mais trois ont été particulièrement utilisées : PCR                  col demeurent les prélèvements de choix. Les méthodes
Amplicor™ Roche Diagnostic, LCR (LCx-CT™) Abbott,                           classiques de diagnostic direct à savoir l’IFD et la culture
Amplified CT™ (TMA) BioMérieux.                                             cellulaire conservent tout leur intérêt. Les techniques d’am-
    La PCR (polymerase chain reaction) et la LCR (ligase chain              plification génique, très intéressantes, les remplacent de plus
reaction) amplifient un segment du plasmide. La TMA (trans-                 en plus.
cription mediated amplification) amplifie l’ARNr après une                      Au cours d’une infection haute ou d’une infection
transcription inverse en ADN complémentaire (ADNc).                         chronique/persistante, les prélèvements d’endocol ou les
    Les automates d’amplification et de détection (Cobas                    prélèvements du haut appareil génital restent la meilleure
Amplicor™, Roche Diagnostics et LCx™ CT Abbott) ont                         alternative. En raison de la faible quantité de bactéries dans
permis à beaucoup de laboratoires d’introduire ces techno-                  les sites infectieux, de l’expression des antigènes différents
logies en routine.                                                          (peu de LPS et de PMME en faveur des C-HSP) et de leur état
    Très récemment les trousses LCX™ CT Abbott ont été                      réplicatif (la forme persistante échappe complètement à
retirées du marché français et remplacées par une trousse                   l’isolement en culture cellulaire), la culture cellulaire et l’IFD
d’amplification en temps réel.                                              qui utilise les anticorps monoclonaux anti-LPS et anti-PMME
    Le développement de la PCR en temps réel permet de                      sont d’un intérêt moindre. La sensibilité des techniques
quantifier les produits d’amplification [51]. Les systèmes de               d’amplification ne sont pas affectées par cet état de persis-
PCR en temps réel reposent sur la détection d’un émetteur                   tance et constituent les méthodes les plus indiquées.
fluorescent pendant le processus d’amplification. L’augmen-                     Les techniques d’amplification sont également très utiles
tation du signal d’émission fluorescente est directement                    pour le dépistage des sujets asymptomatiques et à risque.
proportionnelle à la quantité d’amplifias produit durant la                     La meilleure stratégie diagnostique de l’infection urogéni-
réaction. Les automates de PCR en temps réel (Light Cycler-                 tale à C. trachomatis en fonction du site de prélèvement et du
Roche Applied Science et ABI Prism - Applied Biosystems)                    contexte clinique est résumée dans le Tableau 3.
sont dotés d’une partie thermocycleur et d’une partie opti-
que qui mesure l’intensité du faisceau lumineux émis par les                Tableau 2
                                                                            Méthodes directes de mise en évidence de Chlamydia trachomatis
fluorophores présents dans le milieu réactionnel. L’avantage
de la PCR quantitative est sa rapidité et sa capacité de                     Cibles                              Techniques
produire des résultats quantitatifs. Ce sont des techniques                  Bactérie vivante                    Culture cellulaire
                                                                             (CE infectieux)
qui ont un avenir prometteur pour le diagnostic rapide et la
                                                                             Antigènes :
compréhension de la physiopathologie des infections à Chla-                     • LPS, PMME                      • Immunofluorescence directe (IFD)
mydia.                                                                                                           • Techniques immuno-enzymatiques
    Actuellement, ce sont les techniques d’amplification qua-                                                    et apparentées
litative qui sont largement utilisées dans les programmes de                 Acides nucléiques :
dépistage avec la possibilité de recourir à des prélèvements                    • ARNr                           • Hybridation moléculaire
                                                                                                                 (PACE™2CT)
non invasifs qui sont mieux acceptés par les sujets, mais non
                                                                                                                 • Amplification (TMA)
adaptés aux méthodes classiques de diagnostic [7,42,52–56].
                                                                                 • ADN chromosomique             • Amplification (PCR)
    Bien qu’elles soient plus sensibles que la culture cellulaire                  (gène omp1)
et l’IFD, ces techniques sont tributaires des inhibiteurs qui                    • ADN plasmidique               • Amplification (PCR, LCR, SDA)
peuvent être présents dans les prélèvements et dont la                      LPS : lipopolysaccharide ; PMME : protéine majeure de la membrane ex-
nature n’est pas connue. Les urines féminines et masculines                 terne ; TMA : transcription mediated amplification ; PCR : polymerase chain
contiennent très peu d’inhibiteurs en raison de l’effet de                  reaction ; LCR : ligase chain reaction ; SDA : strand displacement amplification.
1072                                         F. Hamdad et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité 32 (2004) 1064–1074

Tableau 3
Stratégies diagnostiques de l’infection urogénitale à C. trachomatis
                                                    Infection génitale                           Dépistage                Infection génitale haute/persistante
                                                    basse/aiguë
                                                    Endocol, urètre            Endocol          Urines 1e jet   Vagin     Endocol        Brossage tubaire
                                                                                                                Vulve                    ou autres
 Culture cellulaire                                 +++                        +                –               –         +/–            –
 Détection des antigènes
    • IFD                                           +++                        +                –               –         –              –
    • EIA                                           ++                         +                –               –         –              –
 Détection des ac. nucléiques
    • Hybridation moléculaire                       ++                         +                –               –         –              –
    • Amplification génique                         +++                        +++              +++             +++       +++            +++
– : non indiquée ; +/– : peu sensible ; + : sensibilité moyenne ; ++ : sensible ; +++ : très sensible.

4.2. Diagnostic indirect ou diagnostic sérologique                                     persistance des anticorps des infections actives où les Ig-G
                                                                                       et les Ig-A spécifiques ont des taux élevés.
     La recherche des anticorps anti-Chlamydia n’a pas la                                 Une autre protéine de la membrane externe de C. tracho-
même valeur diagnostique que la mise en évidence du micro-                             matis, la C-HSP 60 peut induire une réponse immune de type
organisme. Elle se justifie dans le cadre de la recherche de                           hypersensibilité retardée. L’organisme infecté développe
l’étiologie d’une infection génitale haute, de ses complica-                           une réponse immune humorale vis-à-vis de la HSP 60 et
tions proximales (GEU, stérilité), à distance (arthrites) ou                           plusieurs études ont montré une association importante
encore de l’étiologie d’une infection systémique comme la                              entre la présence des anticorps anti-HSP 60 et le dévelop-
LGV.                                                                                   pement de séquelles chroniques inflammatoires [14,59,60].
     Chez les patients atteints de la lymphogranulomatose
vénérienne, la clinique associée aux tests sérologiques per-
met le plus souvent de poser le diagnostic étiologique. Les                            5. CONCLUSION
tests sérologiques sont fortement positifs avec une ascen-
sion rapide du titre des anticorps [45,47,58]. Les techniques                             Les infections génitales féminines à C. trachomatis consti-
de diagnostic actuellement utilisées sont la micro-                                    tuent un problème majeur de santé publique et nécessitent
immunofluorescence (MIF) et les techniques immuno-                                     un programme mondial de contrôle.
enzymatiques.
                                                                                          En France, il n’existe pas encore de programme de pré-
     Ces techniques apportent des arguments diagnostiques
                                                                                       vention, mais la loi Calmat du 23 janvier 1990 étend les
indirects mais sont d’interprétation délicate en raison, d’une
                                                                                       missions contraceptives des centres de planification ou
part de la communauté antigénique qui existe entre les trois
                                                                                       d’éducation familiale aux missions diagnostiques et théra-
espèces de Chlamydia (C. trachomatis, C. psittaci, C. pneumo-
                                                                                       peutiques de maladies transmises par voie sexuelle pour les
niae), de l’autre, de la persistance des anticorps des mois,
                                                                                       personnes mineures et constitue ainsi un outil pour connaî-
voire des années après l’infection. Il peut être difficile de
                                                                                       tre la prévalence de C. trachomatis dans la population. Cette
préciser l’espèce en cause et de distinguer une cicatrice
sérologique d’une infection en évolution. Actuellement, des                            loi étend le droit à la maîtrise de la fécondité au droit à la
réactifs spécifiques de l’espèce C. trachomatis sont disponi-                          protection de la fertilité.
bles et améliorent l’interprétation.                                                      De très nombreuses études ont montré que la préva-
     La spécificité des anticorps varie au cours de l’évolution                        lence de l’infection est maximale chez les jeunes de 15 à
de la maladie. Les anticorps anti-LPS apparaissent durant la                           25 ans [61–64]. Ce sont des périodes de grande vulnérabilité
phase aiguë de l’infection et sont suivis des anticorps spéci-                         de contamination vis-à-vis de C. trachomatis génératrice chez
fiques d’espèce.                                                                       les femmes de salpingite silencieuse puis d’hypofertilité. Des
     Au cours des infections génitales hautes (salpingite aiguë,                       traitements antibiotiques efficaces et peu coûteux sont dis-
périhépatite), des taux élevés d’anticorps sont souvent re-                            ponibles, mais la difficulté diagnostique fait que ces infections
trouvés. Un taux d’Ig-G supérieur à 64 par MIF, chez la                                très souvent asymptomatiques restent non traitées. Le trai-
femme, est statistiquement lié à la pathologie tubaire. Les                            tement classique préconisé par l’OMS pour le traitement
Ig-M sont souvent absentes, probablement parce que les                                 d’une infection basse est de six jours de doxycycline, 100 mg
patientes ont été infectées antérieurement avec C. trachoma-                           par voie orale deux fois par jour qui peut désormais être
tis.                                                                                   remplacé par 1 g d’azithromycine en une prise unique tant
     Les Ig-A ont une demi-vie courte et leur détection serait                         chez la femme infectée que chez son partenaire.
en faveur d’une infection en évolution. Pour le moment,                                   L’introduction des tests rapides et simples a permis la
aucun consensus n’est établi quant à leur intérêt.                                     généralisation du diagnostic direct des infections à C. tracho-
     Le dosage systématique des Ig-G et des Ig-A permet                                matis à tous les laboratoires. Le choix varie en fonction du
classiquement de distinguer les infections anciennes avec                              coût, de la sensibilité et de la faisabilité.
Vous pouvez aussi lire
DIAPOSITIVES SUIVANTES ... Annuler