STERILITES TUBAIRES ET CHLAMYDIA TRACHOMATIS - Corrélations cliniques et microbiologiques
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STERILITES TUBAIRES ET CHLAMYDIA TRACHOMATIS
Corrélations cliniques et microbiologiques
A. PICAUD*, J.P. BERTHONNEAU**, A.R. NLOME-NZE*, D. BENONI***, C. MEFANE***, A. BAUD****
RESUME versus rien dans les stérilités tubaires suivies en consul-
tation, devant subir une coelioscopie avec hydrotubation
A partir d'une étude randomisée de 50 patientes colorimétrique pour établir un bilan lésionnel et un
présentant une stérilité tubaire, les auteurs analysent pronostic chirurgical (1.10.86 au 31.12.88).
l'aspect clinique percoelioscopique et l'étude micro- L'analyse clinique étudie le niveau de l'atteinte tubaire,
biologique : sérologie antichlamydia et re c h e rc h e proximal, distal ou bifocal, et recherche une périhépatite
endocervicale de corpuscules chlamydiens. (syndrome de Fitz-Hugh-Curtis).
Toutes les patientes sont porteuses d'AC antichlamy- L'analyse microbiologique comporte :
dia et les prélèvements endocervicaux sont positifs - un sérodiagnostic par immunofluorescence indirecte
dans 48 % des cas. La responsabilité de chlamydia (antigène Spot IF Biomérieux) ;
trachomatis est définie. La périhépatite (syndrome de - un prélèvement endocervical réalisé au laboratoire
Fitz-Hugh-Curtis) retrouvée dans 60 pour cent des cas dans les 10 jours suivants la coelioscopie par immu-
souligne la diffusion péritonéale de l'infection et est un nofluorescence directe (chlamydia direct IF Biomé-
élément clinique d'évolutivité : sa présence est signifi- rieux). Une lame témoin (+) et (-) est testée en paral-
cative d'un taux d'anticorps supérieur ou égal à 1/256. lèle. Un résultat positif nécessite la présence de nom-
Au Gabon, il existe une évolution de l'incidence des breux corps élémentaires et de cellules épithéliales.
infections à Chlamydia trachomatis qu'il faut prendre
en compte dans la thérapeutique, et qui explique une RESULTATS
grande partie des échecs de la chirurgie plastique
t u b a i re observés. En raison de l'évolutivité des 1 - Age, parité, antécédents :
adhérences, il est indispensable de modifier la défini-
tion de la stérilité à un an de désir de grossesse. - toutes les patientes sont de race noire ; l'âge moyen est de
26 ans et 7 mois, les extrêmes allant de 18 ans à 37 ans. Il
Mots clés : Chlamydia trachomatis - stérilité tubaire - s'agit dans tous les cas de stérilités secondaires.
périhépatite - périsplénite. - Parité : nullipares : 13 soit 26 %
1 - 2 pare : 32 soit 64 %
INTRODUCTION 3 - 4 - 5 pare : 4 soit 8 %
multipare : 1 soit 2 %
La responsabilité de Chlamydia trachomatis dans les stéri- - Antécédents :
lités d'origine tubaire est clairement établie. De nombreuses . dans les antécédents obstétricaux on note un avor-
publications européennes et américaines l'ont décrit. En tement dans 16 cas (32 %), une mort foetale in utéro
Afrique, seules quelques études épidémiologiques ont été trois fois (6 %),
réalisées. Ce travail a pour but d'étudier les corrélations . dans les antécédents gynécologiques chirurgicaux, il y
cliniques et microbiologiques en milieu africain et de a cinq grossesses extra-utérines (10 %) et six plasties
comparer les résultats à la littérature. tubaires (12 %).
METHODOLOGIE 2 - Aspect coelioscopique :
Les 50 patientes ont été sélectionnées par randomisation - L'intervention a été pratiquée sous anesthésie générale
* Département de gynécologie obstétrique - CHU Libreville
** Laboratoire de la Fondation du Dr. Chambrier - Libreville
*** Laboratoire de Microbiologie - Faculté de Médecine - Libreville
**** Clinique des Cinq Palmiers - Libreville
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avec intubation, par voie transombilicale avec mise en 4 - Corrélations cliniques et microbiologiques (Tableaux
place d'un palpateur sus-pubien. L'hydrotubation au bleu II et III)
de méthylène dilué est réalisée à l'aide d'un hystérographe
de Palmer et contrôlée par un manomètre branché en - Corrélation entre l'atteinte tubaire et Chlamydia tracho-
dérivation. matis
- Atteinte tubaire : au niveau de la portion interstitielle et . toutes les patientes présentent des altérations tubaires
de l'isthme, nous avons recherché un ou plusieurs nodules liées à chlamydia
déformant la trompe, ou l'existence de foyers d'endo-
métriose ; au niveau de l'ampoule, le diamètre, l'épaisseur Les atteintes nodulaires isolées, faisant suspecter une
de la paroi ; au niveau du pavillon, l'agglutination des salpingopathie isthmique nodulaire anatomopathologique
franges, un phimosis, ou une obturation. Enfin, les semblent cicatricielles puisqu'elles sont rarement associées
adhérences ont été codées : I si fines et vélamenteuses, II si à la présence de corps chlamydiens endocervicaux.
vascularisées et épaisses, III si scléreuses rétractiles. L'hypothèse de l'origine infectieuse de la salpingopathie
- Atteinte de l'espace interhépatodiaphragmatique et isthmique nodulaire est difficile à prouver. Cependant, il
interhépatosplénique : recherche d'adhérences traduisant s'agit bien d'une lésion évolutive et nous observons, dans
une périhépatite (syndrome de Fitz-Hugh-Curtis). l'étude histologique des grossesses extra-utérines, une
- résultats : augmentation significative de cette lésion depuis deux ans.
. nodules isthmiques ou interstitiels isolés : La responsabilité de Chlamydia trachomatis semble
9 soit 18 p. cent également certaine puisque nous observons des nodules
isthmiques chez 52 p. cent des patientes, mais nous n'avons
. atteinte distale 24 soit 48 p. cent
pas pu réaliser de coelioscopie chez des témoins non
salpingite : 8 (16 p. cent)
stériles.
hydrosalpinx : 16 (32 p. cent)
. l'atteinte tubaire distale s'observe dans 48 p. cent des
. atteinte bifocale (avec nodule isthmique) cas. Il s'agit d'une salpingite dans 16 p. cent des cas,
17 soit 34 p. cent traduisant une atteinte récente évolutive, mais il n'y a pas
de corrélation avec la présence ou l'absence de corps
. périhépatite 30 soit 60 p. cent
chlamydiens endocervicaux. La seule hypothèse
. périsplénite 2 soit 4 p. cent envisageable serait une résurgence d'infection ancienne ?
En revanche, l'existence d'un hydrosalpinx affirme l'atteinte
ancienne, corroborée par la négativité des prélèvements
3 - Etude microbiologique : cervicaux.
. les atteintes bifocales tubaires sont particulièrement
- Sérodiagnostic : tous les sérums sont positifs à la dilution fréquentes (34 p. cent de notre série) et sont liées à des
1/128 réinfestations certaines puisque la présence de corps chla-
. titre à 1/128 : 20 patientes soit 40 p. cent mydiens est retrouvée 16 fois sur 17.
. titre à 1/256 : 24 patientes soit 12 p. cent . la présence d'adhérences de stade II et III essen-
. titre à 1/512 : 6 patientes soit 12 p. cent tiellement montre la grande évolutivité des lésions
(importance de la réaction fibroblastique décrite dans la
- Recherche de corps chlamydiens endocervicaux : race noire par les auteurs américains). Il est donc indis-
. total des examens positifs : 24 patientes soit 48 p. cent pensable de modifier la définition de la stérilité en Afrique
noire en ramenant le délai de non-conception à un an après
. total des examens négatifs : 26 patientes soit 52 p. cent désir de grossesse.
- Corrélation entre la sérologie et le prélèvement : (Tableau I) 5 - Synthèse :
Il existe une corrélation entre la présence de corps chla-
mydiens et le taux des anticorps, permettant une estimation L'étude de 50 patientes sélectionnées par randomisation
de l'évolutivité de l'infection. versus rien montre que la stérilité tubaire, la présence
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d'anticorps antichlamydiens est de cent p. cent. La recher- matis dans les stérilités tubaires.
che de corps chlamydiens dans le prélèvement endocer- - En Europe et aux USA, l'incidence des infections à C.T.
vical est positive à 48 p. cent. dans la stérilité tubaire varie de 35 à 40 p. cent (5-11-16-
Les lésions cicatricielles s'accompagnent plus souvent d'un 20), de 45 à 70 p. cent (1-8-10) et jusqu'au 90 p. cent (3),
taux d'anticorps à 1/128 ou 1/256. mais les chiffres de positivité varient de 1/32 (1) à 1/256
Les lésions évolutives s'accompagnent plus souvent d'un (16). Les prélèvements mis en culture sont positifs dans
taux d'anticorps supérieur ou égal à 1/256. 22 p. cent des cas (8).
La présence de corps chlamydiens est plus souvent - L'âge de survenue des séquelles se situe entre 25 et 29 ans
rencontrée dans les atteintes bifocales tubaires. (20-21) et permet d'extrapoler la population à risque de 15
La périhépatite est plus souvent significative d'une infec- à 19 ans. Les auteurs suédois montrent que le dépistage
tion évolutive. systématique a permis de réduire de moitié en 3 ans le taux
de salpingites aiguës.
COMMENTAIRES
3 - Lésions cliniques : C.T. est responsable de la stérilité
1 - Microbiologie : tubaire (2-3-10-11-16-19-20).
Tous les auteurs reconnaissent la spécificité et la sensibilité Les lésions tubaires s'accompagnent peu fréquemment du
de la recherche d'anticorps antichlamydia par immunofluo- classique pelvis visqueux avec pseudokystes gélatineux.
rescence indirecte. Nous avons utilisé l'antigène Spot IF Les lésions ampullaires s'accompagnent de la présence de
(Biomérieux) qui est de grande sensibilité. Un résultat corps chlamydiens dans le prélèvement endocervical : il
supérieur ou égal à 1/64 est positif (1-2-6-13-17-18-19), s'agirait alors de lésions primitives, d'évolution récente. En
mais actuellement les auteurs suédois (20) proposent un revanche les atteintes bifocales et la présence de nodules
taux de 1/512 pour affirmer les infections évolutives. Dans isthmiques traduiraient des réactions fibroblastiques sur
les grandes séries, l'automatisation de lecture en chaîne des infections anciennes. L'analyse histologique de ces
ELISA est utilisée (13). nodules isthmiques révèle une salpingopathie isthmique
La recherche des corps chlamydiens dans les prélèvements nodulaire. Les atteintes chlamydiennes provoquent une très
endocervicaux est réalisée par l'utilisation d'anticorps grande fréquence d'adhérences souvent organisées et
monoclonaux lus par immunofluorescence directe (1-13- vascularisées (90 p. cent de notre série).
17-18). Nous avons utilisé les tests chlamydia Direct IF Les lésions tubaires seraient dûes à la répétition des
(Biomérieux). infections et à des conflits immunitaires (19). Il n'y a pas
Les cultures sont plus délicates à réaliser sur cellules Mac de corrélation avec l'utilisation de contraception intra-
Coy ou Hela (13) et nécessitent un équipement important. utérine par D.I.U. (7). Dans les formes mineures de l'infec-
tion, la tuboscopie (endosalpingoscopie ampullaire) est
2 - Fréquence de l'infection à Chlamydia trachomatis : utilisée à la recherche de lésions discrètes (10).
- Syndrome de Fitz-Hugh-Curtis : les adhérences
- Au Gabon, les études épidémiologiques réalisées à périhépatiques (9-21) ou périspléniques (10) accompagnent
Franceville (4-14-15-19) et à Libreville (12) ont permis de les infections chlamydiennes. Henry Suchet (10) a mis en
montrer que 17 à 24 p. cent des femmes enceintes, 38 p. évidence la présence de C.T. dans les adhérences. Dans
cent des stérilités non tubaires et 72 à 81 p. cent des notre série, nous observons 60 p. cent de périhépatites est
stérilités tubaires ont un taux d'anticorps supérieur ou égal 4 p. cent de périsplénites.
à 1/64. Dans notre série randomisée de 50 stérilités tubaires
vérifiées à la coelioscopie, nous obtenons 100 p. cent de 4 - Conséquences thérapeutiques :
taux supérieur ou égal à 1/128, 60 p. cent supérieur ou égal
à 1/256 et 12 p. cent supérieur ou égal à 1/512. Dans 48 p. Elles se révèlent essentielles puisque nous observons les
cent des cas nous retrouvons des corps chlamydiens dans le stérilités tubaires à un stade évolutif séquellaire. Il faut
prélèvement endocervical. Il semble exister une progres- donc dépister l'infection chlamydienne chez les sujets
sion alarmante de la responsabilité de Chlamydia tracho- jeunes par un sérodiagnostic, et traiter longtemps. Henry
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Suchet retrouve 40 p. cent de cultures positives après deux patientes montre cent p. cent d'atteinte par Chlamydia
mois de traitement par tétracycline de synthèse et 25 p. cent trachomatis avec 60 p. cent de périhépatite. Le taux d'anti-
après quatre mois. Il est licite de recourir au traitement in corps est supérieur ou égal à 1/256 dans 60 p. cent des cas.
situ par culdocentèse (8). Le taux de succès de la chirurgie Les lésions tubaires sont observées au stade séquellaire
tubaire est lié à la négativité du sérodiagnostic et des expliquant les échecs de la chirurgie tubaire. Le traitement
cultures lors de l'intervention (3-10). médical par tétracyclines de synthèse doit être prolongé et
associé à un traitement in situ par culdocentèse. Pour
CONCLUSION préserver l'avenir, il convient de surveiller attentivement la
population jeune de 15 à 19 ans, d'abaisser le délai de la
La responsabilité de C.T. dans la stérilité tubaire est définition de la stérilité à 1 an d'hypofécondité pour
reconnue par tous les auteurs. Notre série randomisée de 50 accroître les possibilités thérapeutiques.
TABLEAU I
Corrélation entre le taux des anticorps antichlamydia et la présence de corps chlamydia au prélèvement endocervical
Sérologie 1/128 1/256 1/512 Total
C.T+ 3 15 6 24
C.T- 17 9 - 26
Total 20 24 6 50
TABLEAU II
Corrélation entre le taux des anticorps, la présence de corps chlamydiens et les lésions tubaires
Sérologie 1/128 1/256 1/512 Total
Corps chlamydiens + - + - + -
Nodule isthmique isolé 5 2 2 9
Nodule + atteinte distale 2 - 10 1 4 - 17
Salpingite isolée 1 4 3 - - - 8
Hydrosalpinx isolé - 8 2 6 - - 16
Adhérences I - 3 - 2 - - 5
II 2 8 9 5 3 - 27
III 1 6 6 2 3 - 18
TABLEAU III
Corrélation entre le taux des anticorps, la présence de corps chlamydiens et le syndrome de Fitz-Hugh-Curtis
Sérologie 1/128 1/256 1/512 Total
Corps chlamydiens + - + - + - + -
Périhépatite + 3 6 11 4 6 - 20 10
Espace interhépato- - 11 4 5 - - 4 16
diaphragmatique libre - 11 4 5 - - 4 16
REMERCIEMENTS
Nous remercions les Laboratoires Léderlé de leur aide dans la réalisation de ce travail.
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