L'accès aux soins au coeur des attentes des gilets jaunes
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25 janvier 2019 • n°1317 Le journal de la
L’accès aux soins
au cœur des attentes
des gilets jaunes
Rencontre Portrait
Jean Sibilia, Guy Ursule :
président de la Conférence des médecin d’hier et de demain !
doyens de facultés de médecine
page 4 page 6 ISSN : 0399-385X
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Un état providence à bout de souffle !
N
otre état providence est sans aucun doute celui qui est le plus protecteur au monde, et pourtant
notre pays traverse aujourd’hui une crise sociale inédite.
En France nous avons le privilège d’être très protégés, ce qui est le résultat d’une longue histoire
de luttes sociales. Pourtant cette protection ne nous empêche pas d’être en plein doute car nous
pensons, contrairement à d’autres pays émergeants ou en pleine croissance, que nos enfants vivront
moins bien que nous. Notre crise n’est pas seulement celle du pouvoir d’achat, elle est aussi celle de
l’espérance !
À l’évidence notre modèle économique et démocratique doit être refondé. Il coûte cher pour son
niveau de performance et il a oublié d’écouter le terrain et les corps intermédiaires, sources de bon
sens. Les Français ne veulent plus de responsables politiques qui depuis des décennies ont privilégié
un Etat qui pense et fait pour nous ; car c’est sans nous et souvent contre nous !
On peut faire la même analyse pour notre système de Santé : il ne peut plus attendre et se contenter de quelques ajustements.
Il faut le recentrer sur la médecine de ville et remettre l’hôpital dans sa mission de référence, de 3ème recours.
Les actuelles négociations conventionnelles en sont l’illustration car plus que jamais l’efficacité doit être privilégiée aux
statistiques ; que penser aujourd’hui de l’objectif affiché de 1 000 CPTS coquilles vides ou encore des assistants médicaux
financés par l’Etat à condition d’accepter des conditions contraires aux nécessités du terrain ou à la qualité des soins!
Nous avons besoin d’une mise à plat de notre système de Santé, d’un échange sans violence et où chacun s’écoute.
Profitons des débats organisés par le Président de la République pour faire entendre nos voix et faire évoluer notre beau pays.
Et la nouvelle année 2019 pourrait être celle d’un nouveau contrat social avec les français, pour la santé pour tous et partout :
c’est le vœu que je formule…
Tous mes vœux et bonne santé.
Dr Jean-Paul Ortiz,
sommaire président de la CSMF
4. Rencontre
Jean Sibilia, président de la Conférence
des doyens de facultés de médecine
6. Portrait
Guy Ursule : médecin d’hier et de demain !
7. Évènement
4
Mouvement des Gilets Jaunes :
L’accès aux soins au cœur des attentes
8. Dossier
Loi de santé : Trois mois pour aboutir
14. Actu en bref
Les actualités de la médecine
16.
18.
Produits de santé
Politique du médicament, génériques et cardiologie
Portrait
Antoine Guinoiseau : un entrepreneur de santé
6
20. Territoires
8
En direct des territoires
21. A la loupe
Cumul emploi-retraite : un dispositif perfectible
22. Loisirs
A lire, à voir
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à partir du 1er juin 1978 • Associés : CSMF et ACFM.
Gérant : Jean-Paul Ortiz • Directeur de la publication : Code postal : ............................ Ville : ....................................................................
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Le Médecin de France 3 n°1317 • 25 janvier 2019
R
« Réformer les études pour mieux
préparer la médecine de demain »
Ses trois idées fortes
• « Le cadre actuel des études médicales ne permet plus de
répondre aux enjeux de la médecine de demain. » Le président
de la Conférence des doyens plaide pour une approche plus pro-
fessionnalisante, une ouverture plus marquée à toutes les formes
d’innovation et une sensibilisation des étudiants à la pertinence
des soins et à l’interdisciplinarité.
• « Même si le numerus clausus disparaît, il faudra conserver
une sélectivité des études médicales par une régulation intel-
ligente des flux de futurs médecins. » Les doyens de faculté se
disent prêts à favoriser l’orientation d’une partie des étudiants en
situation d’échec vers d’autres filières de santé.
• « L’Université doit accueillir les libéraux qui souhaitent s’en-
gager dans des activités d’enseignement. » Pour Jean Sibilia, ils
pourraient apporter une précieuse expertise dans le domaine des
soins premiers et sensibiliser les étudiants à la pertinence des soins
et à la gestion du parcours patient.
Jean Sibilia,
président de la Conférence
des doyens de facultés
de médecine
Le Médecin de France 4 n°1317 • 25 janvier 2019
Professeur de rhumatologie au CHU de Strasbourg, Jean Sibilia est président de la Conférence des doyens des
encontre
facultés de médecine depuis janvier 2018. 2019 s’annonce décisive pour la réforme des études de médecine, qui
sera initiée par la loi de santé bientôt soumise à discussion au Parlement.
Une grande réforme des études de en fonction des capacités de formation de Vous avez évoqué les stages. L’en-
médecine va être engagée par les chaque université. Ce mode de contrôle semble des doyens sont-ils au-
pouvoirs publics. Pourquoi ces des formations médicales générera cer- jourd’hui sur la même ligne pour
grands travaux ? tainement des déceptions, car au-delà encourager l’essor des stages dans
du nombre que nous pouvons former, le secteur libéral ?
Les études médicales, telles qu’elles sont
beaucoup d’étudiants souhaitent deve-
organisées aujourd’hui, ne répondent C’est une critique récurrente, alors qu’il
nir médecins. C’est pourquoi les doyens
plus aux enjeux de la médecine de de- n’y a pas un seul doyen qui se positionne
entendent s’engager, dans le cadre d’un contre les stages en exercice libéral, que
main. Sous l’impulsion notamment du
numérique, la médecine connait une contrat pédagogique, à faciliter l’orien- ce soit en médecine générale ou en mé-
incroyable transformation, ce qui nous tation des étudiants qui ne pourront decine spécialisée. Cela étant, il n’est pas
impose de revoir les modalités d’ensei- pas intégrer les études médicales vers toujours aisé de trouver des terrains de
gnement et le contenu des connaissances d’autres filières de santé sur la base de stage respectant le standard de qualité
et des compétences en privilégiant une leur motivation et de leurs compétences. pédagogique que nous voulons pour les
pédagogie nouvelle. Il faut également Par ailleurs, nous souhaitons profiter de étudiants. Nous avons besoin de person-
nous interroger sur les valeurs éthiques la réforme pour diversifier les profils de nels de scolarités formés et compétents
et déontologiques, qui doivent nécessai- nos étudiants en favorisant le rôle d’as- pour concevoir et animer des parcours de
censeur social joué par notre université… formation originaux. Pour cela, nous de-
rement évoluer à l’heure où émergent la
C’est un enjeu important pour nous. vons aussi investir dans une gestion dy-
médecine algorithmique, affirmant l’im-
namique et dématérialisée des dossiers
portance de l’IA en santé, et de nouvelles La réforme entend-t-elle par ailleurs avec des outils informatiques dédiés.
disciplines comme la génomique et la favoriser des carrières plus trans-
multiomique prédictive. Plusieurs fac- versales, et en finir ainsi avec les Faut-il selon vous renforcer la place
teurs liés à l’exercice médical exigent aus- des libéraux parmi le corps ensei-
silos Ville/Hôpital et l’opposition
si de revoir nos fondamentaux. D’abord, gnant des universités ?
culturelle entre les deux univers ?
la formation médicale doit enseigner Nous souhaitons délivrer un enseigne-
la pertinence des soins et faciliter une En effet, c’est l’un des défis majeurs de la
ment plus professionnalisant en phase
pluri-professionnalité au service du par- nouvelle organisation des soins. Le temps
avec les réalités quotidiennes de l’exer-
cours-patient. Nous devons sensibiliser des études, dont on sait qu’il marque
cice médical. L’Université doit être ca-
souvent durablement les perceptions et pable d’accueillir et de former tous les
nos étudiants au juste soin et à la néces-
les représentations professionnelles, est MSU qui souhaitent s’impliquer dans
saire optimisation des moyens financiers
évidement un moment clé pour rompre la formation des étudiants en médecine
engagés mais aussi à l’alliance thérapeu-
avec ce cloisonnement. Je suis issu d’une générale mais aussi dans d’autres disci-
tique avec des patients de plus en plus
famille de médecins libéraux. Je veux plines médicales ou chirurgicales. Il faut
impliqués dans leur prise en charge. En-
m’engager pour faire disparaître ce fossé mener une réflexion de « gradation » des
fin, la formation doit se faire tout au long
culturel entre ces deux mondes car cela enseignements comportant un panel de
des 40 ans de carrière, en moyenne, que n’a plus de sens aujourd’hui. Nous de-
vivront nos étudiants. Pour nous, l’Uni- connaissances et de compétences néces-
vons construire ensemble une organisa- saires à l’exercice de son métier. Les pra-
versité a vocation, en partenariat avec les tion médicale au service de nos patients
autres acteurs, à contribuer à l’actuali- ticiens hospitaliers (H et HU), qui contri-
avec une vision moderne et éthique pour buent à l’innovation médicale, resteront
sation des connaissances et des compé- répondre aux incroyables enjeux de de- les mieux placés pour la diffusion et l’ac-
tences durant toute la vie professionnelle. main. Il faut donc ouvrir le champ de la tualisation de savoirs théoriques et l’en-
Le projet de loi prévoit de suppri- formation à l’exercice libéral bien sûr seignement de compétences « pointues »
mer le numerus clausus. Cela veut-il mais également à d’autres carrières, par mais l’on peut penser que les médecins
dire qu’il n’y aura plus de sélection exemple celles de l’industrie pharmaceu- libéraux pourront être d’excellents coor-
à l’entrée ni pendant les études ? tique ou de l’assurance-maladie. Cette donnateurs des enseignements de soins
réforme doit promouvoir une formation premiers, en contribuant notamment à
Non, une sélectivité de la formation mé- médicale plus professionnalisante, avec l’apprentissage de la pertinence des soins
dicale reste nécessaire, d’autant plus que de nouveaux terrains de stage pour les et de l’accompagnement au long cours
les filières médicales restent très attrac- étudiants. Cependant, le second cycle, des patients. Dans ce contexte, il faut faire
tives. Néanmoins, il fallait en finir avec le qui ne dure que quatre ans, doit rester évoluer les statuts avec des postes de PU
« couperet » du numerus clausus, qui était axé sur l’apprentissage fondamental des (professeur des universités) de spécialités
un dispositif injuste et absurde, non mo- connaissances et des compétences néces- à exercice libéral à l’image de ce qui est
difiable et non négociable ce qui a décou- saires à un médecin. C’est une période fait en médecine générale. Et il faut dé-
ragé des générations d’étudiants pourtant charnière pour permettre aux étudiants cloisonner et décomplexer notre système
motivés et souvent brillants. La réforme de déterminer leur orientation avant de en rapprochant les professionnels de san-
proposera une régulation avec un quota s’engager dans un 3eme cycle différencié té par une mission qui fait sens et consen-
d’accès en deuxième année, défini avec qui doit « affiner » de façon progressive sus : la formation universitaire « tout au
les ARS selon les besoins des territoires, cette formation professionnalisante. long de la vie ».
Le Médecin de France 5 n°1317 • 25 janvier 2019
portrait
Guy Ursule : médecin d’hier
et de demain !
ture n’est plus, il a tout de même
poursuivi son parcours dans le mi-
lieu associatif. Il assure notamment
la présidence d’une association de
soutien aux personnes handicapées
qui regroupe « plus de 200 usagers ».
Autre temps fort de carrière : il aura
été conseiller ordinal titulaire du-
rant six ans.
«Gardien du temple», il n’exercera pas
de fonctions représentatives pen-
dant de nombreuses années pour
« défendre les intérêts de la CSMF » sur
son territoire. Il sera néanmoins pro-
pulsé à la présidence de l’URML de
Guadeloupe en 2007. Dans la foulée,
il sera élu puis réélu président de
l’URPS ML de Guadeloupe, lors des
deux dernières élections profession-
nelles.
Une vision collective de la médecine
libérale
Selon Guy Ursule, la médecine libé-
rale subit les effets délétères d’une
crise mal anticipée. « Les autorités po-
litiques et sanitaires n’ont pas pris la me-
sure des changements démographiques,
culturels et sociétaux à l’œuvre», com-
mente-t-il. « Le recul de la compo-santé
Fervent défenseur de la médecine la gestion financière de son cabinet, masculine au sein de la profession et la
il choisira d’implanter ses locaux
libérale, Guy Ursule plébiscite toutes dans une zone franche urbaine en
réduction du temps de travail ont pro-
fondément modifié la pratique de la
les formes de regroupement pos- 2005. Dernière évolution en date, il
médecine. Le temps médical effectif est
effectue actuellement les démarches
sibles pour gagner du temps médi- nécessaires pour transformer sa
moins important, du fait des lourdeurs
cal et améliorer l’accès aux soins. structure en société d’exercice libé-
administratives et de la saturation des
cabinets médicaux », développe-t-il.
P
ral, afin de « valoriser justement son
sychiatre de formation, Guy Ur-
outil de travail ». Pour « gagner du temps médical et
sule s’installe à Pointe-à-Pitre
améliorer l’accès aux soins », Guy Ur-
en novembre 1982. Il s’oriente Le «gardien du temple» sule plébiscite toutes les formes de
quasi-instantanément vers un exer-
cice mixte. Il partage son temps entre Guy Ursule est un «militant de la pre- regroupements possibles. Au-de-
son activité libérale et son activité sa- mière heure». Observateur averti de là des regroupements physiques,
lariée à l’hôpital, où il réalise quatre la cause syndicale à ses débuts, il les regroupements fonctionnels lui
vacations d’une demi-journée par rejoint la Confédération au milieu semblent « tout aussi pertinents »,
semaine. Il œuvre également au sein des années 80. Il deviendra succes- d’autant qu’ils sont facilités par la
d’un centre d’action médico-social sivement trésorier adjoint, trésorier, révolution numérique en cours. Un
précoce en charge du dépistage, du président, puis de nouveau tréso- bémol toutefois : la profession devra
diagnostic, du traitement, de la réé- rier du Syndicat unifié des méde- garder la main. « La télémédecine va
ducation et du suivi des enfants âgés cins de la Guadeloupe/CSMF 971. favoriser l’accès à des expertises spé-
de zéro à six ans. « C’est un sujet qui me Une fonction qu’il occupe encore cialisées, mais il faudra faire attention
tient particulièrement à cœur», précise- aujourd’hui. En 1986, il participe à à la marchandisation et à l’ubérisation
t-il. Il portera cette «triple casquette» la création de l’Union des jeunes de la médecine. Les médecins libéraux
pendant trente-deux ans, avant de se médecins de Guadeloupe (UJMG), devront se prémunir des dérives mer-
recentrer sur un exercice purement une association intergénérationnelle cantiles liées à l’arrivée de certains
libéral. Depuis dix-huit ans, Guy Ur- à dominante libérale. « C’était une opérateurs qui s’inscrivent dans une dé-
sule a appris à piloter seul son entre- école de responsabilité qui nous a per- marche de financiarisation de la santé »,
prise médicale, à la suite du départ mis d’approfondir notre réflexion et nos prévient-il.
de son unique associé. Pour faciliter connaissances médicales ». Si la struc-
Le Médecin de France 6 n°1317 • 25 janvier 2019
l'événement
Mouvement des Gilets Jaunes :
l’accès aux soins au cœur des attentes
Le Mouvement des Gilets Jaunes globale et structurée de ces revendi-
se concentre principalement sur tif tente de reprendre la main. Après Attention aux Gilets blancs
cations. Depuis le 15 janvier, l’exécu-
le pouvoir d’achat et les inégalités un premier exercice de sept heures La santé est-elle un sujet de préoccu-
en Normandie, le président pation pour cette France en colère ?
liées à la transition écologique. Mais d’affilée
de la République multiplie les ren- En fin d’année dernière, la ministre
l’accès aux soins dans les territoires contres-marathon avec des maires de la Santé estimait que les questions
périphériques fait également partie de communes rurales. Et les mairies de santé n’étaient au premier rang
ont ouvert des cahiers de doléance…
du débat. Un phénomène à prendre comme en 1789 à quelques mois de la des exigences formulées par les ma-
nifestants. Et Emmanuel Macron ne
en compte au moment où s’ouvrent prise de la Bastille. l’a pratiquement pas évoquée dans
les négociations sur la transforma- Des syndicats méprisés sa lettre adressée à tous les Français.
« Pourtant, si on écoute les messages dif-
tion du système de santé. Comment en est-on arrivés là ? A fusés sur les ronds-points, l’accessibilité
D
l’occasion de ses vœux, le 16 janvier, aux soins fait partie des principaux mo-
epuis trois mois, la France vit une
Jean-Paul Ortiz a avancé quelques ex- tifs d’inquiétude, observe Jean-Paul Or-
séquence inédite dans son his-
toire politique et sociale. Tous les plications. « Cette situation n’est pas le tiz. La dénonciation de tel ou tel hôpital
week-ends, les manifestations de gi- résultat de la politique récemment menée, qui va fermer, l’incompréhension de la
lets jaunes ne faiblissent pas. Sur les mais bien l’expression d’une dégradation fermeture d’une maternité, mais aussi la
ronds-points, à l’entrée des grandes qui s’est lentement installée depuis plu- difficulté d’accès à un médecin traitant,
surfaces, à Paris les samedis, des ca- sieurs décennies, estime-t-il. La négli- à un médecin spécialiste dans des délais
tégories sociales issues de la société gence, voire le mépris affiché par les po- raisonnables, ce sont autant de diffi-
dite «périphérique» manifestent leur litiques responsables au plus haut niveau cultés que nos concitoyens ont dénoncé
mécontentement, parfois violemment vis-à-vis des corps intermédiaires, et tout ces dernières semaines. » La tenue du
lorsque les « casseurs » prennent le particulièrement des syndicats, l’absence Grand débat national, ainsi que les
mouvement en otage. Ceux que les de prise en compte de la parole syndicale remontées des cahiers de doléances,
sociologues baptisent aujourd’hui la par les énarques qui nous gouvernent, le permettront de mesurer l’ampleur du
France invisible cumulent des reven- dogmatisme, la surdité voire la corruption phénomène, pour des populations de
dications disparates : suppression des qui s’est installée chez certains politiques, plus en plus éloignées des services
taxes écologiques, baisse des impôts, ont fait le lit de ces expressions violentes publics essentiels. « Le pays traverse
suppression de la CSG pour les retrai- extrêmes que notre pays vit douloureu- des moments difficiles, les médecins libé-
tés, hausse des salaires, instauration sement actuellement. » Face à cet état raux sont prêts à accompagner les muta-
du Référendum d’initiative citoyenne, des lieux pessimiste, le président de tions nécessaires, conclut Jean-Paul Or-
durcissement de la politique anti-mi- la CSMF appelle à un sursaut. « Il est tiz. Si leur volonté se heurte aux visions
gratoire, rétablissement de l’ISF… temps de redonner toute leur place, toutes étatiques et bureaucratiques habituelles,
difficile pour les pouvoirs publics de leurs responsabilités et tout le respect dû à les gilets blancs pourraient remplacer les
répondre aux slogans, à défaut de lea- leur engagement aux corps intermédiaires, gilets jaunes, car le système de santé va
ders représentatifs et de cohérence et particulièrement aux syndicats.» mal, et les Français le savent bien. »
Le Médecin de France 7 n°1317 • 25 janvier 2019
D ossier
L’actualité santé est chargée en ce après que le Parlement ait habilité le les niveaux : entre hôpital, ville et médi-
gouvernement à le faire. Même s’ils co-social ; secteurs public et privé ; entre
début d’année. Le gouvernement fait comprennent la nécessité de ne pas professionnels, de la formation initiale
en effet circuler pour concertation perdre de temps sur certains points à l’exercice, celui-ci devant être plus ou-
son avant-projet de loi de santé, (recertification, création du statut de vert, pluri-professionnel et coordonné. »
avant présentation en conseil des PH et suppression de l’internat, label-
lisation des hôpitaux de proximité…)
Réparti en quatre chapitres, le texte
de loi entend poser « comme première
ministres courant février. Et l’assu- pour des raisons de calendrier, les ac- pierre de touche la structuration des soins
rance-maladie et les syndicats de teurs de santé se méfient néanmoins de proximité et la constitution d’un col-
professionnels de santé libéraux ont de la méthode. « Il n’est pas question
que la procédure des ordonnances se tra-
lectif de soins. » Le gouvernement sou-
haite ainsi que « des ponts et des outils
entamé le 16 janvier des négocia- duise par une absence de concertation, de coopération soient créés entre hôpital,
tions sous tension sur deux thèmes prévenait Jean-Paul Ortiz, à l’occasion ville et secteur médico-social. L’exercice
majeurs : l’ACI sur les CPTS et les de ses vœux. Certains sujets, comme ce- coordonné a vocation à se développer, la
lui de la certification, appellent un débat gradation des soins à être clarifiée et as-
assistants médicaux. approfondi et équilibré. De même, il est sumée, pour fluidifier le parcours des pa-
Q
uarante pages, 23 articles, deux essentiel que les médecins libéraux soient tients, et améliorer la qualité, la sécurité et
mois pour conclure : à première pleinement associés à la gouvernance des la pertinence des soins dispensés. » Enfin,
vue, la «loi Buzyn » sur la trans- futurs hôpitaux de proximité. » une profonde réforme des études mé-
formation du système de santé ne dicales est engagée, avec la suppres-
part pas sur les mêmes bases que Créer le collectif de soins sion du numerus clausus, la mise en
le « monstre législatif » produit il y a Voilà donc pour la méthode et le ca- place d’un processus de sélection plus
trois ans par la précédente ministre lendrier. Concernant le contenu du souple, l’adaptation du contenu pé-
de la Santé, Marisol Touraine. Il faut texte, les annonces faites par le Pré- dagogique « afin qu’il soit mieux adapté
aller vite, éviter de s’égarer dans les sident de la République, le 18 sep- aux connaissances, compétences et aptitu-
méandres des navettes parlemen- tembre dernier, sont clairement dé- des attendues des futurs professionnels »,
taires et de la profusion d’amende- clinées. Selon l’exposé des motifs, « il une diversification des profils de re-
ments, lesquels avaient, à l’époque, convient de partir des besoins des patients crutement, la suppression de l’ECN
étiré la discussion de la loi Touraine et des professionnels de santé, qui sont les et la réforme de l’accès au troisième
sur près de quinze mois. Cette fois, meilleurs experts de leur situation. L’as- cycle.
le gouvernement prévient : un cer-
tain nombre des articles du projet de
souplissement des contraintes et l’éclosion
des initiatives locales doivent inspirer la
La certification sur ordonnance
loi seront soumis à la procédure des transformation profonde du système de Sujet majeur pour l’avenir de la pro-
ordonnances, soit l’adoption automa- santé. Il s’agit également de poursuivre fession de médecin, la certification est
tique du texte rédigé par le ministère, une dynamique de décloisonnement à tous traitée par l’article 4 de la loi. « Il ha-
Le Médecin de France 8 n°1317 • 25 janvier 2019
bilite le Gouvernement à prendre par voie CSMF. Quoi qu’il en soit, le syndicat public (CESP) en prévoyant l’élargis-
d’ordonnances des mesures de re-certifica- entend être largement associé à la ré- sement du dispositif aux praticiens à
tion des compétences des médecins, afin de daction des ordonnances prévues par diplômes étrangers hors Union Eu-
maintenir un haut niveau de compétences la loi. ropéenne et sa sécurisation en cas
tout au long de la carrière professionnelle, d’évolution du zonage établi les ARS
peut-on lire dans l’exposé des motifs. Le médecin-adjoint étendu pour permettre de prioriser les aides
Ces mesures s’inspireront des modèles mis financières à l’installation des méde-
en œuvre dans plusieurs pays étrangers et Outre ce pan important de la réforme, cins. Et l’article 5 traite du recours au
des propositions formulées dans le rapport d’autres sont donc également pro- statut de médecin adjoint, qui permet
remis par le Pr Uzan au mois de novembre grammés par voie d’ordonnance (et à un interne en médecine d’assister
2018. » Rappelons que la certification notamment la création d’un statut un médecin en cas d’afflux saisonnier
fait plutôt l’objet d’un consensus, mais unique de praticien hospitalier, pré- ou exceptionnel de population, et ré-
que certaines modalités doivent être vu à l’article 6). Deux dispositifs du servé à ce jour aux zones touristiques.
discutées, comme les 15 à 30 heures deuxième chapitre du premier titre de Il étend ce dispositif aux zones carac-
qui devraient être obligatoirement la loi concerneront par ailleurs direc- térisées par des difficultés dans l’accès
consacrées à la certification, un volume tement les libéraux. L’article 4 révise aux soins, ou lorsqu’il est constaté une
considéré comme chronophage par la les contrats d’engagement de service carence particulière par l’Ordre.
Loi de santé : trois mois pour aboutir
Les hôpitaux de proximité se pro- établit en effet que les CME à l’échelle « parmi les pays en pointe en termes de
des GHT devient une obligation. Et il structuration des données de santé, tout
filent mutualise également la compétence en préservant un haut niveau de sécurité
En ce qui concerne le « collectif de de gestion des ressources humaines de la vie privée ». L’article 12 vise à per-
soin », le titre II vise à favoriser la médicales, odontologiques, pharma- mettre à chaque citoyen de créer son
coopération et à encourager le déve- ceutiques et maïeutiques. Il ouvre par Espace numérique de santé d’ici au
loppement de projets de santé de ter- ailleurs, par le biais d’un droit d’op- 1er janvier, pour accéder à son DMP,
ritoire. L’article 7 crée donc le projet tion, la possibilité de mutualiser des échanger de façon sécurisée avec des
territorial de santé et prévoit égale- fonctions supplémentaires par dé- professionnels, évaluer son parcours
ment l’approbation des CPTS par les rogation aux règles en vigueur, pour de santé, s’informer en matière de
ARS « afin d’assurer leur coordination les groupements volontaires, qui sou- prévention. L’article 13 entend définir
avec les autres acteurs de santé du terri- haitent aller plus loin dans l’intégra- « le télésoin », c’est-à-dire l’exercice
toire ». L’article 9 est consacré aux hô- tion, notamment en termes de trésore- à distance de certaines pratiques de
pitaux de proximité, habilitant le gou- rie, d’investissement, de financements soins (gestion de la chimiothérapie par
vernement à décider par ordonnance pluriannuels communs, ou même de l’infirmier, orthophonie à distance…)
des mesures permettant d’établir les fusion des instances représentatives en dehors des actes de télémédecine.
missions et la gouvernance de ces éta- ou consultatives. Enfin, l’article 14 modernise le cadre
blissements. L’objectif est de pouvoir de la prescription dématérialisée. Il
labelliser les premiers d’entre eux Consolider la numérisation habilite le Gouvernement à prendre
«dès 2020 ». Quant à l’article 9, il dé- Le troisième titre de la loi est centré par voie d’ordonnances des mesures
ploie également la procédure de l’or- sur un autre axe stratégique de Ma visant à encourager le développement
donnance pour « moderniser le régime Santé 2022 : la numérisation du sys- de la e-prescription, avec pour objectif
des autorisations des activités de soins et tème de santé. L’article 11 prépare la « d’améliorer la qualité des prescriptions,
des équipements matériels lourds ». L’in- création d’une Plate-forme de données en diminuant notamment les incompati-
tention est notamment de mettre en de santé, le futur Health Data Hub que bilités et interactions médicamenteuses,
œuvre la gradation des soins prévue Jean-Marc Aubert est chargé de pré- tout en représentant un gain en termes de
par le plan Ma Santé 2022. parer pour le printemps prochain. Cet temps et de coordination pour les profes-
outil se substituera à l’INDS et a pour sionnels de santé ».
Le GHT prend du galon objectif d’élargir les sources de don-
Avec l’article 10, c’est la poursuite de nées, notamment à celles produites
la structuration des logiques hospi- par l’assurance-maladie. L’ambition
talières territoriales qui est visée. Il affichée est de positionner la France
Le Médecin de France 9 n°1317 • 25 janvier 2019
D ossier Loi de santé : trois mois pour aboutir
Conventions :
Des négociations sous tension
Deux rounds de négociation ont été lancés mi-janvier, le premier sur l’Accord-Cadre Interprofessionnel concernant
les CPTS et le second sur les futurs assistants médicaux. La question financière est au cœur des enjeux.
O
utre le projet de loi de de ces soins et la continuité des caux d’ici à 2022 et prévoit que la
santé, des négociations parcours de santé des patients, formation et la rémunération de
déterminantes pour permettre l’accès à la prévention, ces professionnels seront en partie
la médecine libérale garantir l’inscription d’un patient financés par l’assurance-maladie.
viennent de s’ouvrir avec l’assu- chez un médecin traitant, assurer Depuis le 24 janvier, les négocia-
rance-maladie. Inaugurée le 16 la prise en charge des demandes tions sont ouvertes avec l’UNCAM.
janvier, avec l’ensemble des or- de soins non programmés, favo- Plusieurs points de discussion
ganisations représentatives des riser le maintien à domicile ou en sont sur la table : quelles missions
professions libérales, la première EHPAD des personnes âgées… Si (administratives, soignantes…)
porte sur la conclusion d’un Ac- une rémunération des activités pour eux ? Quels critères d’éligi-
cord-Cadre Interprofessionnel liées aux CPTS est actée, le point bilité en termes de densité médi-
(ACI), destiné à déterminer les délicat sera de s’entendre sur les cale pour les cabinets concernés ?
conditions de valorisation de l’or- contreparties que les profession- Quels montants pour les aides fi-
ganisation territoriale des soins, nels devront fournir, de même nancières et pour quelle durée ?
et notamment à travers les Com- qu’il sera difficile d’établir les clés D’ores et déjà, les pouvoirs publics
munautés professionnelles ter- de répartition entre catégories de ont posé des conditions préalables
ritoriales de santé (CPTS). Dans professionnels. Si la négociation qui font débat pour les syndicats.
le cadre du plan Ma Santé 2022, échoue, un règlement arbitral sera Les médecins candidats devront
puis à travers la lettre de cadrage imposé par les pouvoirs publics, exercer en cabinet de groupe, ils
adressée à l’UNCAM, le gouver- comme ce fut le cas il y a deux ans
devront s’engager sur des « bé-
nement a rappelé ses intentions. avec le financement des MSP.
néfices mesurables» en termes de
Il annonce la création de « 1000
CPTS » d’ici à 2022 et indique les
Assistants médicaux : qui, avec qui, nombre de patients et de délais
d’accès aux soins, seul le secteur 1
missions dévolues à ces structures. pour faire quoi ? et l’OPTAM pourraient prétendre
Les CPTS doivent ainsi concréti- Annoncée le 18 septembre par à ce type d’aide et le soutien de
ser l’émergence d’une « responsa- Emmanuel Macron et votée dans l’assurance-maladie serait limité
bilité populationnelle » commune à le cadre de l’article 42 de la LFSS dans le temps et dégressif.
toutes les professions, garantissant 2019, la fonction d’assistant médi-
la qualité et l’équité d’accès aux cal vise à « libérer du temps médical, La CSMF restera ferme
soins à l’ensemble des habitants améliorer la prise en charge, dévelop-
d’un territoire donné. L’ACI doit per la prévention, permettre le suivi Le cadre -déjà contraint- de la né-
notamment définir les moyens à de plus de patients par chaque prati- gociation préoccupe la CSMF. A
employer pour améliorer l’accès cien». Le gouvernement propose la l’occasion de son conseil confé-
aux soins, consolider la qualité formation de 4000 assistants médi- déral, réuni le 12 janvier, elle a
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posé ses conditions. Elle souhaite le souhaite le gouvernement. Les
d’abord que la négociation du fi- éventuels aides financières déci-
nancement des assistants médi- dées dans le cadre de l’ACI devront
caux soit traitée séparément de s’ajouter aux revenus des prati-
celle sur la définition du métier ciens engagés dans des formes di-
et des missions que devront as- verses de regroupements profes-
sumer ces professionnels. Cette sionnels, et non simplement dans
démarche est déjà menée depuis les CPTS. Et ces aides devront être
2011, à l’initiative de la CSMF, dans établies par contrat, en fonction de
le cadre de la convention collec- l’atteinte d’objectifs concrets, et
tive des personnels des cabinets non versées a priori aux structures.
médicaux. Deuxième attente, la A défaut, le risque est réel que les
CSMF estime que le bénéfice des 1000 CPTS ne soient, en 2022, que
assistants médicaux ne saurait se des coquilles vides.
limiter aux seuls généralistes, que
toutes les spécialités, notamment
cliniques, doivent pouvoir y ac- Assistants médico-techniques :
céder. Et elle conteste également
l’idée d’un ratio, par exemple
une négociation à finaliser
un assistant médical pour deux, Menée depuis 2011 à l’initiative de
voire trois praticiens alors que les la CSMF, l’ambition de créer un
exemples étrangers montrent que métier d’assistant médico-tech-
les médecins libéraux sont très en- nique s’inspire de la fonction de
tourés par des personnels qui les l’assistant dentaire, un profession-
soulagent de certaines tâches et nel qui permet au chirurgien-den-
leur permettent de se consacrer tiste de se consacrer pleinement
à leur mission d’expertise auprès à son expertise. Le projet est no-
des patients. Enfin, elle s’oppose- toirement avancé chez les derma-
ra à des aides réservées exclusive- tologues et les stomatologues, et
ment à des médecins regroupés, d’autres spécialités s’y intéressent.
alors que ce sont les médecins Le contenu d’un nouveau métier
isolés qui ont le plus besoin d’un est aujourd’hui défini sous la forme
soutien. Et elle défendra par ail- d’une « certification de qualifica-
leurs l’idée que ces aides ne sau- tion professionnelle ». Il s’agirait
raient être conditionnées à une d’une formation de plus de 600
hausse du nombre de consulta- heures qui pourrait s’étaler sur 18
tions ou de patients suivis, quand mois à 2 ans maximum, sur le prin-
les généralistes affichent 55 heures cipe d’une formation en alternance
de travail hebdomadaire. Elle sera ou de Validation des Acquis de l’Ex-
particulièrement vigilante sur le périence (VAE). Elle serait financée
montant des aides, leur durée, les par l’organisme paritaire collecteur
modalités éventuelles de dégressi- des fonds de formation des person-
vité, quand le recrutement d’assis- nels des cabinets médicaux, Acta-
tants médicaux peut poser de réels lians. Outre un tronc commun, des
problèmes d’investissement, par modules complémentaires seraient
exemple sur le plan immobilier déployés en fonction des besoins de
chaque spécialité, la maquette est
CPTS : non à l’obligation technocratique donc prête. La DGOS doit accom-
pagner ces travaux, qui aboutiront
Fidèle à ses principes, la confédé- à l’ouverture de postes d’assistants
ration entend défendre l’ensemble médicaux accessibles pour toutes
de ses confrères libéraux, quel que les spécialités, avec des compé-
soit leur mode d’exercice. C’est tences-clé pour une meilleure orga-
pourquoi elle s’opposera à ce que nisation des soins : accueil et secré-
l’adhésion à une CPTS devienne tariat, aide au parcours du patient
la condition pour continuer à bé- après la consultation, fonction soi-
néficier de certains modes de ré- gnante dont le niveau de référence
munération forfaitaire, comme est celui d’une aide-soignante.
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Le gouvernement soumet à leure coordination des professionnels.
concertation son avant-projet de Plutôt que de s’attarder sur la composition
loi. Est-il conforme à vos attentes ? et le nombre des CPTS, il faut encourager
et soutenir toutes les formes de regroupe-
On nous avait promis un texte court, il fait ment et de coopération, sans ostracisme
déjà 42 pages, peut-être finirons-nous une ni dispositifs pénalisants. Nous, médecins
fois de plus avec une centaine de pages, libéraux, sommes les mieux placés pour
comme pour les textes précédents. En bâtir, avec les autres professionnels, les
tout état de cause, cette loi veut promou- modalités d’organisation adaptées aux
voir des réformes fondamentales, dont spécificités des territoires. Le gouverne-
nous partageons le principe. Mais, comme ment doit respecter notre volonté entre-
toujours, il faudra être attentif à leur tra- preneuriale, que nous souhaitons traduire
duction opérationnelle, avec le risque que sous la forme de contrats d’objectifs avec
des dispositifs contraignants et venus d’en les pouvoirs publics. Et les directeurs
haut nous soient imposés par la technos- d’ARS doivent être dans l’écoute et l’ac-
tructure. Si nous comprenons le méca- compagnement plutôt que dans la norme
nisme des ordonnances pour des raisons et l’obligation.
de calendrier légal, il n’est pas question
qu’un tel processus se fasse au détriment
Quelles positions allez-vous
de la concertation. Sur la certification, par défendre dans le dossier des
exemple, nous voulons être associés à sa assistants médicaux ?
mise en place. Nous nous opposerons à Il faut séparer deux processus qui vont se
tout dispositif contraignant, mais nous dérouler en parallèle. D’abord, il convient
sommes favorables à la valorisation finan- de poursuivre la négociation de branche,
cière de la démarche, y compris dans un destinée à définir le contour et les mis-
cadre tarifaire. Par ailleurs, il est impéra- sions de ces professionnels, et qui doit
tif que les futurs hôpitaux de proximité être soutenue par la DGOS. De l’autre, la
échappent à la tutelle des GHT, soient négociation avec l’assurance-maladie doit
pleinement ouverts aux médecins de ville être centrée sur l’accompagnement finan-
sous la forme de prestations payées en cier. Nous le disons clairement : toutes les
honoraires, et que ces derniers soient as- spécialités doivent pouvoir accéder à ces
sociés à la gouvernance et à la gestion de aides. Et nous sommes opposés à ce que
ces établissements. A défaut, le système ces aides soient réservées uniquement à
Jean-Paul Ortiz de santé restera plus que jamais enfermé de médecins regroupés, ni qu’elles soient
dans les dérives de l’hospitalo-centrisme. conditionnées à une hausse d’activité ou
président de la CSMF
du nombre de patients traités. Pour nous,
Vous venez d’entamer la négociation chaque médecin devrait pouvoir disposer
conventionnelle sur l’ACI. Que d’un assistant médical, à l’instar de ce qui
« Attentifs, faut-il en attendre ? se passe dans des pays comparables aux
nôtres. Enfin, il n’est pas question d’ex-
vigilants... Avant de chercher à définir les droits et
les devoirs des CPTS, entendons-nous
clure le secteur 2. La négociation s’an-
nonce difficile, alors nous rappelons une
exigeants » d’abord sur les objectifs à atteindre ! Il
s’agit de mieux répondre à la demande de
des propositions de la CSMF : pourquoi
ne pas mettre en place une aide par défis-
soins des populations grâce à une meil- calisation accessible à tous ?
Déconnecter les fonds conventionnels vrai rôle dans notre pays. » Dans le
de la signature domaine médical, le président de la
CSMF formule alors une proposi-
A l’heure où le pays traverse une
tion inédite : déconnecter le verse-
crise sociale et politique inédite, où
toute une partie de la population ment des fonds conventionnels de
n’a plus confiance ni dans la classe la signature de la convention. « Les
politique ni dans les corps intermé- syndicats représentatifs doivent être ac-
diaires, il devient urgent de changer compagnés pour leurs travaux, mais ils
les règles du jeu. C’est le constat ne doivent pas négocier le pistolet sur
posé par Jean-Paul Ortiz à l’occasion la tempe pour obtenir ces fonds. Cette
de ses vœux. « Il est temps de redonner
mesure simple permettrait de garantir
toute leur place, toutes leurs responsabi-
lités et tout le respect dû à leur engage- l’indépendance professionnelle et de
ment aux corps intermédiaires, estime- restaurer la confiance entre les méde-
t-il. Il faut redonner aux syndicats un cins et leurs syndicats. »
Le Médecin de France 12 n°1317 • 25 janvier 2019D ossier
Luc Duquesnel,
Loi de santé : trois mois pour aboutir
Patrick Gasser,
président des Généralistes-CSMF président des Spés-CSMF
« La concertation doit être préservée » « Nous voulons assumer une responsabilité
Que pensez-vous de l’avant-projet de loi populationnelle »
de santé soumis actuellement à concerta-
Comment les Spé-CSMF abordent-ils les
tion ?
négociations qui s’ouvrent ?
Il était attendu, nous avions eu plusieurs
Sur le papier, c’est une opportunité pour
réunions d’échange en amont avec le ca-
changer de logique, sortir des chemins
binet de la ministre. Il est conforme aux
descendants imposés d’en haut et donner
grands principes posés par la Stratégie
enfin aux médecins la possibilité de s’or-
nationale de santé, avec lesquels nous
ganiser comme ils l’entendent. Mais, une
sommes plutôt en accord. Mais, bien
fois de plus, il faut constater que la place
sûr, c’est sur l’évolution du texte, au mo-
des spécialistes est peu évoquée dans les
ment où il sera présenté en Conseil des
textes proposés à la concertation. L’exten-
ministres puis discuté au Parlement,
sion du statut d’adjoint à toutes les zones
que nous devrons être particulièrement
défavorisées est une bonne chose, sauf
vigilants. Le gouvernement souhaite
que les spécialistes ne sont pas concernés
Luc Duquesnel adopter certaines mesures par voie d’or-
donnances, par souci d’efficacité, mais il
par le zonage, alors que les besoins s’ac- Patrick Gasser
président des n’est pas question que cette décision se
croissent dans de nombreux territoires en président des
Généralistes CSMF traduise par une absence de concertation.
termes de soins de spécialité. Les discus-
sions qui s’ouvrent sont l’occasion, pour Spés-CSMF
Certaines mesures, comme l’extension du
nous, de rappeler nos convictions. Il faut
statut d’adjoint à toutes les zones sous-do-
donner aux praticiens une responsabilité
tées, vont dans le bon sens, mais il faudra
populationnelle, en les engageant dans
retravailler sur le zonage. Par ailleurs,
une logique de contrat basée sur la per-
nous attendons que tout soit fait pour que
tinence et la continuité des soins. Nous
les médecins libéraux soient pleinement
revendiquons un rôle d’entrepreneurs
associés au fonctionnement et à la gou-
de santé à l’échelle des territoires, il faut
vernance des hôpitaux de proximité.
nous en donner les moyens.
Quelles sont les attentes des Généra-
Les spécialistes seront-ils concernés par
listes-CSMF par rapport aux négociations
les négociations sur l’ACI et les assistants
ouvertes avec l’assurance-maladie ?
médicaux ?
La volonté affichée de créer à tout prix
Bien entendu, et il faut que le rôle majeur
1000 CPTS n’est pas la bonne façon
des spécialistes, en premier et en second
d’aborder le problème. Les CPTS ne
recours selon les situations, soit recon-
doivent pas être un but en soi, mais de
nu dans l’organisation et la valorisation
simples outils, parmi d’autres, destinés
des CPTS et dans la structuration des
à favoriser la coopération interprofes-
parcours de soins. Les CPTS ne doivent
sionnelle et l’élaboration de parcours de
d’ailleurs pas être les seuls modes de re-
soins efficients. L’exercice coordonné doit
groupement soutenus par les pouvoirs
être le leitmotiv de cette négociation, sans
publics. Encore une fois, c’est aux acteurs
oublier le rôle majeur que joue la coordi-
de terrain de concevoir les outils les plus
nation de proximité au sein des équipes
adaptés à leur territoire. Quant aux assis-
de soins primaires. Les généralistes juge-
tants médicaux, j’estime que les spéciali-
ront l’ACI en fonction de la valeur ajoutée
tés, notamment cliniques, doivent y avoir
qu’il peut leur apporter dans leur exercice
accès. Mais il faut rappeler également
quotidien. Les mesures doivent donc être
que la CSMF développe actuellement le
incitatives et non coercitives, sur le plan
concept d’assistant médico-technique, via
financier mais également en termes d’ac-
une négociation à l’échelle de la branche
compagnement des projets portés par les
professionnelle. Il faudra définir plus tard
praticiens. Sur la question des assistants
le modèle économique, qui sera peut-
médicaux, il faut prévoir un poste par mé-
être différent. En tout état de cause, les
decin, et non pour deux ou trois comme
pouvoirs publics doivent soutenir cette
le propose l’UNCAM. Et il n’est pas ques-
démarche, car c’est une solution pour
tion que la création du métier d’assistant
dégager du temps médical et renforcer la
médical ne vienne dégrader nos condi-
fonction d’expert du médecin spécialiste.
tions de travail, en imposant des contre-
parties irréalisables en termes de volume
de travail. Nous ne devons pas travailler
plus pour payer des assistants médicaux,
mais travailler autrement pour permettre
à chaque patient qui le souhaite d’avoir
un médecin traitant, véritable chef d’or-
chestre du parcours de santé.
Le Médecin de France 13 n°1317 • 25 janvier 2019Vous pouvez aussi lire
