L'approche du processus de l'Université de Boston et la méthode scientifique

L’approche du processus de l’Université de Boston
et la méthode scientifique

Dr Guy M. DELEU				                       					                             Mars 2013

Selon Eric Latimer de Montréal, « … les quelques études faites sur l’approche du
processus de l’Université de Boston n’ont pas réussi à démontrer son efficacité… »,
ce qui n’est évidemment pas l’opinion de Marianne Farkas de Boston.

« L’approche du processus de l’Université de Boston, encore appelée l’approche
Choisir-Obtenir-Garder, est un processus guidant l’interaction entre un professionnel
et une personne souffrant d’une maladie mentale sévère. Basée sur une méthodologie,
constituée de phases et d’activités, l’approche est centrée sur le client, fondée sur
les forces, et vise à aider la personne à construire des relations sociales positives, à
encourager l’auto-détermination des objectifs, à connecter la personne aux services
et soutiens dont elle a besoin, et à fournir un entraînement direct des habiletés
afin de maximiser l’indépendance » (extrait du Registre National du SAMHSA des
Programmes et Pratiques basées sur les preuves, septembre 2011).

                              Dans le livre Où nous mène la Réhabilitation
                              Psychiatrique, je décris cette approche du processus
                              dans la chapitre 2. J’explique qu’elle est une approche
                              généraliste de la Réhabilitation dans le sens où elle
                              aide la personne, en fonction de ses priorités, à
                              trouver ou retrouver un rôle social valorisant dans le
                              domaine résidentiel (un lieu pour vivre), éducatif (un
                              environnement pour apprendre), professionnel (un
                              environnement de formation ou de travail) et celui
                              de la socialisation (construire des relations sociales
                              soutenantes, mener des activités enrichissantes). Dans
                              le chapitre 3, je décris ce que l’on appelle le soutien
                              à l’emploi, et plus particulièrement le modèle IPS du
                              Soutien à l’Emploi, et j’explique comment l’approche
                              du processus s’applique au Soutien à l’Emploi et à des
                              objectifs dans le domaine du travail.

Eric Latimer de Montréal a eu l’amabilité de réaliser un commentaire sur mon livre en
août dernier, dans lequel il égratigne quelque peu l’approche de Boston. Moi-même
intrigué, j’ai transmis ce commentaire à Marianne Farkas qui réagit à la remarque
faite par Eric Latimer sur l’absence d’efficacité démontrée de l’approche du processus
de l’Université de Boston.

Vous trouverez la réponse de Marianne Farkas après le commentaire d’Eric Latimer
sur mon livre, suivi de quelques remarques personnelles.

Commentaire d’Eric Latimer sur Où nous mène la Réhabilitation Psychiatrique,
Montréal, Québec, août 2012

                                     Pr Eric Latimer, chercheur, Institut Douglas,
                                     Professeur agrégé, Département de psychiatrie,
                                     Université McGill , Membre associé, Département
                                     d’épidémiologie, de biostatistiques et de santé au
                                     travail, Université McGill, Montréal, Québec

                                        « J’ai aimé globalement le livre du Dr Guy Deleu,
                                        témoignage nuancé d’un psychiatre guidé par
                                        des valeurs humanistes, qui s’est engagé dans un
                                        voyage d’exploration au travers du monde de la
                                        réadaptation psychiatrique. Ses réflexions, ainsi
que celles de Marianne Farkas, sur les liens entre l’approche de l’école de Boston, en
particulier l’approche Choisir-Obtenir-Garder (COG), et les pratiques fondées sur les
preuves, particulièrement le modèle Individual Placement and Support (IPS), m’ont
semblé particulièrement intéressantes. J’aurais apprécié toutefois que son livre mette
mieux en relief le fait que les quelques études faites sur l’approche COG n’ont pas
réussi à démontrer son efficacité, tandis que le modèle IPS s’avère systématiquement
plus efficace que les alternatives auxquelles il est comparé, et ce non seulement en
Amérique du Nord, mais aussi dans des pays d’Europe munis de protections sociales
considérables. Les valeurs de l’école de Boston en ce qui concerne le processus
de réadaptation sont louables, mais elles sont largement partagées par les tenants
d’IPS aussi ; et l’efficacité dans l’atteinte de résultats n’est-elle pas aussi une valeur
importante ? Malgré ces quelques réserves, ce livre court, bien écrit et réfléchi me
semble sans conteste mériter une lecture attentive de lecteurs francophones qui
s’intéressent au champ de la réadaptation psychiatrique. » Août 2012.

Réactions au commentaire d’Eric Latimer de Marianne Farkas, Directrice de la
Formation, de la Dissémination et de l’Assistance Technique du Centre pour la
Réhabilitation Psychiatrique de l’Université de Boston, 30/08/12

                               Pourrais-je suggérer à Eric Laimer de consulter la
                               description du Modèle du Processus de Réhabilitation
                               Psychiatrique dans le Registre National du SAMHSA
                               des Programmes et Pratiques basées sur les preuves
                               à l’adresse suivante :
                               http://www.nrepp.samhsa.gov/ViewIntervention.
                               aspx?id=241

                               Premièrement, s’il est vrai qu’il y a eu très peu d’essais
                               randomisés contrôlés sur l’approche Choisir-Obtenir-

Garder de la Réhabilitation Psychiatrique, il y en a quand même eu, la plus récente
ayant été effectuée par Wilma Swildens et son équipe aux Pays-Bas et publiée en
2011 dans le Canadian Journal of Psychiatry (Swildens, 2011).

Deuxièmement, il est erroné d’affirmer qu’aucun résultat n’a été démontré dans le
sens de l’efficacité de l’intervention (Rogers, 2006, 2006a).

Troisièmement, bien que quelques-unes des valeurs de la Réhabilitation Psychiatrique
recouvrent celles présentent dans le modèle IPS – elles ont après tout été développées
à proximité les unes des autres –, l’approche Choisir-Obtenir-Garder dote les
professionnels de compétences pour mettre les valeurs en place, au-delà de leur donner
des cadres organisationnels et des principes directeurs.

Enfin, une des premières études sur le modèle IPS, en fait, portait sur l’intégration de
l’IPS avec l’approche de la Réhabilitation Psychiatrique proposée par l’Université de
Boston (Drake, 1996).

Remarques personnelles du Guy M. Deleu sur l’approche du processus de
l’Université de Boston et la méthode scientifique

                       Le psychologue William Anthony (photo ci-contre) et
                       son équipe n’ont jamais contesté la valeur de l’approche
                       scientifique (empirique) en Réhabilitation Psychiatrique (voir
                       Chapitre 3, Aperçu de la recherche, situation actuelle, dans
                       La Réhabilitation psychiatrique, Socrate Editions Promarex,
                       2004). Pourquoi alors n’y a-t-il que si peu d’études empiriques
                       sur l’approche du processus de l’Université de Boston alors
                       qu’il y a une foison d’études sur le modèle IPS du Soutien à
                       l’Emploi et cela à travers le monde ?

                      L’explication vient sans doute des positions personnelles de
                      William Anthony, Directeur du Centre de Boston jusqu’en 2011,
et d’un modèle IPS du Soutien à l’Emploi qui s’est confronté dès sa conception à la
méthode scientifique.

Bill Anthony et ses collègues ont mené à bien pendant trois décennies de multiples
travaux et recherches (études qualitatives, recherches-actions, enquêtes sur les
attitudes de la société, les besoins et le point de vue des usagers, les services,
le processus de réhabilitation et la méthologie qui la favorise, avec un accent
particulier sur les valeurs, le Rétablissement, le leadership dans les services de santé
mentale…), ont produit de très nombreuses publications (articles, livres, manuels
pédagogiques…) et ont développé de multiples initiatives qui ont largement contribué
au développement de la Réhabilitation Psychiatrique telle que nous la connaissons
aujourd’hui. Eric Latimer, lui-même, m’écrivait en novembre dernier : « Le groupe de
Boston a eu une influence majeure et, il me semble, très positive sur le champ de
la réadaptation psychiatrique. Entre autres, le principe de respecter le choix de la

personne a fortement influencé le modèle IPS, le modèle Housing First, et la réflexion
sur les meilleures pratiques en réadaptation, en général ».

Dans l’optique de Bill Anthony et de ses collaborateurs, ce qui est devenu prioritaire
c’est d’une part la qualité de la relation d’aide entre le client et son praticien en
réhabilitation et d’autre part que ce dernier utilise dans son travail d’accompagnement
les étapes importantes du processus qui garantissent le mise en place rélle des valeurs
de la Réhabilitation (orientation vers la personne, intégration, choix, partenariat et
individuation). L’échelle de fidélité à l’approche de Boston porte sur ces éléments.
Ce seraient aussi selon Anthony et ses collaborateurs ces priorités qui offriraient le
contexte le plus favorable au processus de rétablissement du client.

La méthode scientifique et notamment les études randomisées en double aveugle
sont complexes et coûteuses à mener. Bill Anthony était très strict sur l’origine des
fonds pour leurs travaux et leurs recherches, refusant tout fond qui pouvait provenir
de firmes pharmaceutiques. Au début des années 2000, une campagne de promotion
des approches basées sur les preuves en soins de santé mentale était menée par
le ministère fédéral aux USA. Bill Anthony aurait suggéré à cette époque à ses
collaborateurs, pour qu’ils puissent consacrer leur ressources à leurs propres travaux
et recherches, de laisser l’initiative à ceux qui utilisent leur méthologie aux USA et de
par le monde de mener des études de validation sur cette méthologie. Ce qui a été
fait, mais dans une petite mesure.

                                        Le modèle IPS du Soutien à l’Emploi, a,
                                        dès le début de sa conceptualisation, été
                                        soumis à des études de validation par le
                                        groupe du psychiatre Robert Drake, au
                                        Dartmouth Medical School, University du
                                        New Hampshire. À partir de 2001, plusieurs
                                        études randomisées en double aveugle
                                        avaient déjà démontré son efficacité pour
                                        l’accès et le maintien des personnes avec
                                        une incapacité psychiatrique sévère dans un
emploi compétitif et permis sa reconnaissance comme une Evidence-Based Practice
par le monde scientifique. Depuis, les études sur ce modèle se sont multipliées, aux
USA et dans le monde, facilitées notemment par une échelle de fidélité au modèle très
concrète et très opérationnelle et des objectifs de recherche facilement quantifiables
et mesurables.

Dans l’optique de Drake et de ses collaborateurs, la priorité est de respecter les
principes organisationnels du modèle. Plus votre service est proche de la fidélité aux
principes du modèle, plus de chances auront vos clients d’accéder et de se maintenir
dans un emploi compétitif dans le monde ordinaire du travail. L’efficacité est une
valeur primordiale de ce modèle. De plus, selon les défenseurs de ce modèle, ce
serait le fait d’obtenir et de garder ce statut de travailleur ordinaire qui entraînerait un
changement identitaire chez la personne et qui favoriserait ainsi son rétablissement.

Marianne Farkas ne conteste pas du tout le bien-fondé et l’efficacité du modèle IPS
du Soutien en Emploi. Elle regretterait même que trop peu de personnes avec une
incapacité psychiatrique sévère puisse bénéficier de ce type de service aux USA.
Ses réserves portent sur certains aspects de l’application des valeurs et aussi sur
cette focalisation sur l’emploi compétitif dans le monde ordinaire de l’emploi comme
intervention prioritaire.

En résumé

L’approche du processus de l’Université de Boston a démontré dans quelques
études son efficacité pour aider le client à réaliser des objectifs de réhabilitation,
autodéterminés, définis en termes de rôles sociaux dans des environnements préférés
(résidentiels, éducatifs, professionnels, de socialisation). En ce qui concerne l’emploi
compétitif dans le milieu ordinaire du travail, le modèle IPS du Soutien à l’Emploi
s’avère plus efficace.

Bibliographie

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Center for Psychiatric Rehabilitation, Boston University, (2004) traduction française,
La Réhabilitation psychiatrique, Socrate-Promarex Editions, Charleroi.

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Promarex, Charleroi.

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