L'utilisation des ponts trabéculaires (stents) alternative aux chirurgies du glaucome - Association ...
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PAR LE DOCTEUR JEAN-PIERRE LAGACÉ ARTICLE 2
OPTOMÉTRISTE, M.Sc.
L’utilisation des ponts trabéculaires
(stents) • alternative aux chirurgies
du glaucome
Une récente technique chirurgicale est
aujourd'hui utilisée pour faire baisser la
pression oculaire. Elle consiste à poser
un stent ou un pont trabéculaire, une
sorte de petit tube qui va permettre à
l'humeur aqueuse de s'écouler hors de
l'œil. On la pratique en même temps
qu'une intervention de la cataracte
chez des patients qui ont ce double
problème.
C'est à l'aide d'un injecteur spécial que
le stent est positionné très délicate-
ment dans l’espace suprachoroïdien.
Un exercice difficile où il ne faut pas
trembler et qui demande de l'entraî-
nement au chirurgien. Le stent perfore
le filtre trabéculaire, ce qui permet
à l'humeur aqueuse de s'écouler de
nouveau et de faire baisser la pression
intraoculaire1.
L'espace suprachoroïdien est une cible
attrayante pour plusieurs raisons. Tout
d'abord, il présente une grande surface
et un gradient de pression négatif, ce
qui constitue une grande force motrice
pour l'écoulement aqueux. En outre,
l'expérience clinique a montré l'effet
significatif qu'une cyclodialyse peut
avoir sur la PIO2.
Les tentatives d'utilisation de l'espace
suprachoroïdien pour abaisser la PIO
chez les patients atteints de glaucome
remontent à près de 100 ans. Les cher-
cheurs ont placé des crins de cheval,
des fils de platine, des bandes de
magnésium et divers plastiques dans
l'espace suprachoroïdien pour main-
tenir une cyclodialyse fonctionnelle3,4.
Aucun de ces matériaux ne s'est avéré
efficace en raison de complications
importantes ou d'une faible efficacité
à long terme. Ces derniers temps, l'uti-
lisation de l'espace suprachoroïdien
pour traiter le glaucome a connu un
regain d'intérêt.
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La chirurgie du glaucome à invasion minimale Il faudrait les informer sur les risques (presque inexis-
tants), les avantages (possibilité de réduire la dépendance
(MIGS) à l'égard de la chute) et le coût, qui varie en fonction de la
La chirurgie du glaucome à invasion minimale (MIGS) couverture d'assurance et des cotisations.
a explosé ces dernières années comme étant l'une des
catégories de traitement du glaucome léger à modéré Le microstent Hydrus (Ivantis) est un petit dispositif de
qui connaît la plus forte croissance, en raison d'un meil- drainage flexible inséré dans le trabéculum parallèlement
leur profil de sécurité et d'un risque réduit de complica- au canal de Schlemm; cette procédure est également
tions par rapport aux options chirurgicales traditionnelles combinée à une chirurgie de la cataracte. Une fois insérée,
du glaucome5. C'est là que réside le principal atout de la elle provoque une augmentation de l'écoulement, avec
catégorie : le rapport risques/bénéfices est résolument une probabilité accrue de cibler les canaux collecteurs
en sa faveur. en raison de sa portée de 90 degrés dans l'angle de la
chambre antérieure. Par rapport à la phaco seule, il a été
La MIGS est également une excellente option pour les démontré que Hydrus réduit la PIO de 2,3 mm Hg supplé-
patients qui ne se conforment pas aux gouttes ou qui mentaires et avec une réduction moyenne de la PIO de
n'ont pas bien répondu à des procédures telles que la 7,6 mm Hg après deux ans12.
trabéculoplastie sélective au laser (SLT)6. Parmi les prin-
cipaux acteurs dans ce domaine figurent actuellement
l'iStent Inject (Glaukos), le microstent Hydrus (Ivantis), le iStent® et iStent inject®
stent en gel Xen (Allergan) et diverses procédures cana- Les ponts trabéculaires iStent® et iStent inject® sont
laires telles que l'iTrack (Ellex) et le système chirurgical des dispositifs implantables qui visent à améliorer
Omni (Sight Sciences). l’écoulement physiologique de l’humeur aqueuse par le
iStent et iStent Inject sont de minuscules endoprothèses trabéculum dans le but de réduire la PIO. Ils ont obtenu
trabéculaires fabriquées en titane biocompatible qui une homologation de Santé Canada en 2009 et en 2015,
offrent un excellent profil de sécurité avec un minimum de respectivement. Au Canada, le recours à l’iStent® est
complications7. Le dispositif iStent original, d'une taille de indiqué pour un GPAO de débutant à modéré, chez un
1 mm/0,3 mm, a été implanté manuellement dans le réseau patient traité par médication hypotonisante et concur-
trabéculaire (TM) en combinaison avec une chirurgie de la remment avec une chirurgie de la cataracte. L’iStent
cataracte, avec quelques difficultés techniques et un effet inject® peut, quant à lui, être implanté dans le cas d’un
de courbe d'apprentissage8. Le plus récent iStent Inject est GPAO ou de glaucome secondaire pseudo exfoliatif ou
encore plus petit (360/230 µm) et est maintenant le plus par dispersion pigmentaire, concurremment ou non avec
petit dispositif médical implantable dans le corps humain. une chirurgie de la cataracte. La pratique courante est
l’implantation de deux dispositifs par œil concurremment
Deux stents sont présents dans chaque applicateur avec une chirurgie de la cataracte (phacoémulsification
préchargé et sont placés perpendiculairement dans le ou phaco). De l’avis des experts consultés, cette pratique
réseau trabéculaire à deux ou à trois heures de distance, permettrait notamment une réduction du risque opéra-
avec une relative facilité technique pour le chirurgien. toire ainsi que la mobilisation commune et efficiente des
ressources médicales13.
Les deux stents placés de cette manière améliorent l'accès
aux canaux collecteurs aqueux et augmentent les chances L’Institut national d'excellence en santé et en services
d'atteindre une veine épisclérale, améliorant ainsi le poten- sociaux (INESSS) est d’avis que la couverture publique
tiel de réduction de la PIO8. La recherche montre que l'iStent des ponts trabéculaires iStent® et iStent inject® pour-
original réduit la PIO de manière significative par rapport à la rait constituer une décision juste et raisonnable si des
chirurgie de la cataracte seule, avec une diminution encore mesures importantes d’atténuation du fardeau écono-
plus importante avec deux iStents, et permet de réduire le mique étaient mises en œuvre et si leur utilisation était
nombre de médicaments postopératoires abaissant la PIO encadrée par les critères suivants :
nécessaires pour atteindre l'objectif de la PIO9.
■ patient qui ne répond pas à deux médicaments
Les soins postopératoires sont similaires à ceux de la hypotonisants ou plus ou qui présente une condition
chirurgie de la cataracte seule, sans visites ou médi- médicale documentée empêchant l’administration
caments supplémentaires, et sont donc simples pour optimale des gouttes;
l'optométriste qui s'en occupe10. Cependant, vous pouvez
commencer à arrêter les médicaments topiques contre le ■ mauvais candidat à une chirurgie de filtration13.
glaucome dès le premier jour de la visite postopératoire, Ferguson et ses collaborateurs14 ont étudié la sécurité et
en les ajoutant si nécessaire en fonction du résultat11. l'efficacité à long terme du stent de microcircuit trabé-
Une sélection appropriée des patients est toujours la clé culaire iStent en association avec une chirurgie de la
du succès de toute procédure. En raison de son excellent cataracte dans les yeux atteints de glaucome primaire à
profil de sécurité, iStent Inject peut être recommandé en angle ouvert (GPAO) après 6 ans.
toute confiance aux patients souffrant d'hypertension Cette série de cas comprenait des yeux implantés avec
oculaire ou de glaucome à angle ouvert (GAO) léger à une seule endoprothèse de microcircuit trabéculaire en
modéré qui présentent simultanément des cataractes combinaison avec une phacoémulsification chez des
visuellement significatives et des angles ouverts sains, en patients atteints de GPAO léger à sévère.
l'absence d'inflammation, de glaucome néovasculaire ou
d'autres anomalies d'angle innées ou acquises.
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Les données ont été recueillies avant l'opération et au Le stent, rigide à l’état sec, s’assouplit après une à deux
jour 1, à la semaine 1, au mois 1 et jusqu'à 6 ans après minutes d’hydratation. Sa flexibilité lui confère alors un
l'opération. Les mesures de résultats primaires com- très bon ajustement aux tissus oculaires traversés et un
prenaient la pression intraoculaire (PIO) moyenne et le moindre risque de migration. Lors de la chirurgie, la mise
nombre de médicaments pour le glaucome. La sécurité en place du stent se réalise par une incision cornéenne
a été notée en évaluant l'incidence des pics de PIO et la de 1,8 mm, à l’aide d’un injecteur pré-chargé contenant le
nécessité d'une chirurgie supplémentaire. tube de collagène à l’état rigide. La chambre antérieure
est remplie de gel viscoélastique afin de travailler en
L'étude a porté sur 411 yeux. La PIO moyenne a été toute sécurité en assurant le maintien du tonus du globe
réduite à 14,9 ± 4,2 mm Hg par rapport à 18,8 ± 5,6 mm Hg oculaire. Le dispositif est introduit, d’abord sous contrôle
au départ, 6 ans après l'opération. Le nombre moyen de gonioscopique dans l’angle iridocornéen, ensuite à travers
médicaments a été réduit à 1,2 ± 1,0 contre 1,4 ± 1,1 au la sclère jusqu’à son émergence sous la conjonctive.
départ. Dans les yeux avec un stade sévère de la maladie,
il y avait une réduction moyenne de la PIO > 6 mm Hg
6 ans après l'opération. Les yeux avec une PIO de base
≥18 mm Hg ont obtenu une réduction plus robuste de
la PIO. Quinze yeux ont subi une procédure secondaire
de glaucome. Il n'y a pas eu de complications intra ou
postopératoires.
L'implantation d'un stent de microcircuit trabéculaire en
association avec une chirurgie de la cataracte permet
une réduction durable de la PIO chez les yeux atteints de
PAG léger à sévère. Le degré de réduction de la PIO était
plus significatif dans les yeux ayant une PIO de base plus
élevée et un stade sévère de la maladie.
Récemment, on a montré que
les résultats de l'endoprothèse
Le Stent Xen Gel en gel Xen45 post-trabéculectomie
Le Xen Gel Stent est un stent de collagène visant à créer étaient comparables à ceux
une voie de drainage artificielle de l’humeur aqueuse de l'implantation primaire16.
de la chambre antérieure vers l’espace sous-conjonc-
tival. Ses principaux avantages sont qu’il exploite une
voie de drainage reconnue et efficace, similaire aux Le stent en gel Xen45 est une option viable après une
chirurgies filtrantes traditionnelles, mais en proposant trabéculectomie ratée et donne les mêmes bons résultats
une approche micro-invasive, moins déstructurante des que l'implantation primaire en termes d'effet de réduction
tissus oculaires et techniquement simplifiée par une mise de la PIO et d'indépendance vis-à-vis des médicaments
en place ab interno. Cette chirurgie sans suture, faible- contre le glaucome, selon une étude.
ment pro-inflammatoire et très peu traumatisante, peut
être pratiquée isolément ou associée à une chirurgie de Lorsque la trabéculectomie échoue, une deuxième ten-
la cataracte. tative avec la même procédure donne de moins bons
résultats, et on a souvent eu recours à des dispositifs de
Le Xen Gel Stent a une longueur de 6 mm; il existe en drainage du glaucome. Le stent en gel Xen45 (Allergan)
trois diamètres : 140, 63 et 45 µm. Seul ce dernier est est un dispositif de drainage de dernière génération avec
actuellement commercialisé, car il est défini comme le une lumière plus petite nécessitant une technique d'im-
plus sécurisé, assurant un flux suffisant d’humeur aqueuse plantation ab interno moins invasive. L'utilisation du Xen
sans engendrer d’hypotonie oculaire trop sévère. Le dia- après l'échec d'une trabéculectomie n'est pas nouvelle,
mètre optimal est basé sur l’équation de Hagen-Poiseuille mais aucune étude n'avait jusqu'à présent comparé ses
déterminant le flux laminaire selon la longueur du tube, résultats en tant que procédure secondaire par rapport à
sa lumière intérieure et la viscosité du flux. la procédure primaire.
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Sur une période de suivi moyenne de 20 mois, les
90 patients ont obtenu une réduction moyenne de 42 %
de la PIO, qui est passée de 24,4 mm Hg à 14,1 mm Hg. La
consommation de médicaments a été réduite de 89 %,
passant de 2,7 à 0,3. Les résultats dans les deux groupes
étaient comparables en termes de PIO, de score de médi-
cation, de taux de révision et de taux de réussite.
La nature rétrospective, le nombre limité de patients et
le suivi relativement court sont les limites de cette étude.
Cependant, les auteurs ont écrit qu'un grand nombre de
patients ne serait pas « une option réaliste pour une étude
sur l'implantation d'une endoprothèse en gel Xen45 après
une trabéculectomie. »
Ils ont recommandé le stent en gel Xen45
comme une option après l'échec
de la trabéculectomie.
« Selon nos résultats, il n'y a pas de désavantage par rapport
En examinant une base de données de patients ayant à l'implantation initiale du stent en gel Xen45 », ont-ils écrit.
subi l'implantation d'une endoprothèse en gel Xen45, un
groupe de 30 yeux de 30 patients pseudophakes dont la Selon Marlene R. Moster, MD, l'implantation d'une endo-
trabéculectomie avait échoué a été identifié et apparié à prothèse en gel Xen45 dans le quadrant nasal supérieur
un groupe témoin de 60 yeux de 60 patients qui avaient est une option viable après l'échec d'une trabéculectomie,
subi l'implantation d'une endoprothèse en gel Xen45 d’après les résultats décrits dans cet article. La procédure
comme procédure primaire. est sûre et ne présente aucun inconvénient par rapport à
l'implantation primaire du stent en gel Xen45.
Cet article suggère que l'endoprothèse en gel Xen45
peut être un pont entre une trabéculectomie ratée et la
nécessité de poursuivre un traitement plus agressif, soit
une trabéculectomie répétée, soit un tube de drainage du
glaucome plus grand.
Un suivi plus long est nécessaire
pour évaluer si cette option maintient
un effet significatif d'abaissement de la PIO
à long terme, stabilisant les dommages
Le stent a été implanté dans le quadrant nasal supérieur
après avoir injecté 0,1 ml de mitomycine C sous la conjonc-
glaucomateux.
tive. L'apex de l'injecteur a été poussé à travers le trabé-
culum et la sclère pour que le stent atteigne la chambre
antérieure, préalablement remplie de viscoélastique. Après De plus, selon Nathan M. Radcliffe, MD, cette étude aborde
avoir vérifié le positionnement correct du dispositif par une préoccupation majeure de la chirurgie de filtration du
gonioscopie, le viscoélastique a été retiré, et l'extrémité glaucome, à savoir le faible taux de réussite d'une seconde
proximale du Xen a été fixée sous la conjonctive. trabéculectomie effectuée lorsque la première a échoué,
comme le montrent de nombreux articles publiés dans
Dans les cas où l'effet de réduction de la PIO était insuf- la littérature. Les auteurs ont comparé deux groupes de
fisant, une révision conjonctivale ouverte a été effectuée, patients, ceux qui ont d'abord subi une trabéculectomie,
en retirant le tissu cicatriciel de l'endoprothèse. Le taux puis une chirurgie de Xen, et ceux chez qui la chirurgie de
de révision était de 30 %. Xen a été effectuée comme procédure primaire.
« Nous effectuons toujours une révision conjonctivale Les endoprothèses MIGS sont généralement utilisées en
ouverte, car nous ne pensons pas que l'aiguilletage combinaison avec la chirurgie de la cataracte, et cette
puisse abaisser la PIO dans une mesure suffisante pour combinaison explique en partie leur succès. Le Xen est
diminuer la nécessité d'un traitement de soutien », ont une exception, car il a montré qu'il fonctionnait aussi bien
écrit les auteurs. En outre, la chirurgie de révision ouverte qu'il soit ou non associé à une chirurgie de la cataracte.
permet d'inspecter l'endoprothèse et de la remplacer si Cependant, étant donné que de nombreux yeux soumis
elle est endommagée. « En pratiquant l'aiguilletage, cela à une trabéculectomie ont déjà subi une extraction de la
aurait été négligé », ont-ils ajouté. cataracte, pour garder les groupes plus homogènes, tous
les yeux sélectionnés étaient pseudophakes.
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« Il possède deux mécanismes principaux : il permet de
contourner le maillage trabéculaire et d'échafauder le
Les auteurs ont constaté deux choses importantes. canal de Schlemm pendant trois heures d'horloge où il
Premièrement, il n'y a pas de différence peut accéder à de multiples canaux collecteurs. » Pour
implanter l'Hydrus, on s'approche du réseau trabéculaire
entre le fonctionnement du Xen dans un œil et du canal de Schlemm sous une gonio-lentille; avec l'in-
qui a subi une trabéculectomie qui a échoué serteur, on ponctionne le réseau trabéculaire et on glisse
et dans un œil qui n'a jamais subi le dispositif dans le canal. Ainsi, une partie du dispositif se
trouve dans la chambre antérieure, tandis que la majorité
de trabéculectomie. C'est tout à fait du dispositif se trouve dans le canal de Schlemm. Cela
remarquable, et cela suggère que Xen est permet de maintenir une dérivation du réseau trabécu-
laire similaire à celle de l'iStent17.
polyvalent. L'une des raisons de son succès
en tant que chirurgie secondaire est que Xen
est placé dans le quadrant superonasal, Selon le Dr Saheb, il n'existe pas
qui est relativement éloigné de la zone encore d'études publiées sur
affectée par la trabéculectomie primaire. l'efficacité clinique du dispositif Hydrus.
« Cependant, il y a eu quelques
Deuxièmement, les auteurs ont pu montrer que Xen a études scientifiques fondamentales
une bonne efficacité. La réduction moyenne de la PIO [parrainées par Ivantis] », dit-il.
était de 42 %, passant de 24,4 mm Hg à 14,1 mm Hg. Ils
ont également montré une réduction significative de la
médication, une diminution impressionnante de 2,7 médi- L'étude sur l'intégrité du canal de Schlemm chez le
caments au départ à 0,3, ce qui signifie que la plupart des cadavre, qui était une étude par microscopie électro-
patients ne prenaient plus de médicaments et que seul nique à balayage du canal de Schlemm dans des yeux
un sur trois prenait une goutte. Ils ont également montré post-mortem après insertion du dispositif Hydrus, a
une bonne efficacité à long terme, avec plus de la moitié montré l'intégrité des canaux collecteurs dans la zone
des patients qui n'ont pas eu à subir une nouvelle inter- d'insertion d'Hydrus. Une autre étude a montré une
vention chirurgicale sur 2, 3 ou, dans certains cas, 4 ans. augmentation de l'écoulement dans des yeux humains
Le taux de réussite à un an était supérieur à 80 %. post-mortem après insertion du dispositif Hydrus à
Cette étude s'ajoute à la littérature actuelle qui montre plusieurs niveaux de PIO. Une étude de biocompatibilité
que le Xen peut fonctionner dans une variété de situa- a également examiné l'inflammation et l'encapsulation
tions, indépendamment des autres procédures qui après l'insertion du dispositif Hydrus chez des primates
l'accompagnent. Je peux ajouter ma propre expérience, non humains et des lapins; plusieurs mois après l'insertion,
que j'ai récemment publiée dans un article qui montre les dispositifs n'avaient provoqué qu'une inflammation
que Xen peut être efficace, qu'il soit pratiqué par une ou une encapsulation minimes. Ces trois études publiées
approche ab interno ou ab externo, sans différence suggèrent un bon profil de sécurité pour ce dispositif, et
majeure dans le taux de réussite entre ces deux groupes. un effet prometteur17.
Xen est polyvalent et peut fonctionner dans différentes
situations, seul ou en combinaison avec d'autres inter-
ventions chirurgicales, avec différentes techniques, diffé-
rentes populations de patients et différents types d'yeux.
Une bonne nouvelle pour les chirurgiens du glaucome et
les patients16.
Le Microstent Hydrus
Le microstent Hydrus est inséré dans le canal de Schlemm, où il joue
le rôle à la fois d’échafaudage pour environ trois heures d'horloge du
canal et de contournement partiel du réseau trabéculaire.
« Le microstent Hydrus d'Ivantis est un nouvel échafaudage
du canal de Schlemm de 8 mm de long fabriqué en nitinol,
un alliage biocompatible », explique Hady Saheb, MD, MPH,
professeur adjoint d'ophtalmologie et directeur de la
recherche des résidents à l'Université McGill à Montréal.
20 OPTOMÉTRISTE | MAI | JUIN 2021
Le Dr Saheb ajoute qu'un certain nombre d'études Dans la cohorte 1, la PIO moyenne a diminué de 25,5 à
cliniques sont actuellement en cours, bien qu'aucune 15,8 mm Hg (P = 0,0001), et la consommation moyenne
n'ait été publiée dans la littérature évaluée par les pairs. de médicaments a chuté de 2,2 à 1,0 à 2 ans (P = 0,0265).
Cependant, les données rapportées lors des réunions à Dans la cohorte 2, la PIO moyenne a été légèrement
partir d'essais cliniques randomisés et de séries de cas réduite de 16,4 à 16,1 mm Hg, et la consommation
indiquent que toutes les études ont jusqu'à présent trouvé moyenne de médicaments a diminué de 2,0 à 1,1 à 2 ans
une réduction significative de la PIO et des médicaments (P = 0,0001). Il n'y a pas eu de complications majeures.
après une chirurgie de la cataracte combinée à l'implan- Sept patients ont dû subir une chirurgie supplémentaire
tation du dispositif Hydru. Elles ont également rapporté du glaucome19-20.
un profil de sécurité similaire à celui de la chirurgie de
la cataracte seule. Avec un peu de chance, les premiers Le Dr Saheb a également eu une expérience limitée avec
résultats d'essais contrôlés et randomisés seront publiés le CyPass Micro-Stent (Transcend Medical). « Il s'agit d'un
d'ici un an ou deux. autre dispositif ab interno pour le glaucome », explique-t- il.
« Il est inséré à travers l'angle dans l'espace supra-ciliaire,
conçu pour tirer parti du gradient de pression négatif
entre l'espace supra-choroïdien et la chambre antérieure.
Le Dr Saheb dit avoir lui-même implanté Il est fabriqué à partir d'un matériau polyimide; il mesure
un certain nombre de stents Hydrus. 6,35 mm de long, avec un diamètre externe de 510 µm17».
« Mon expérience a été très positive », dit-il. Selon le Dr Saheb, l'insertion est relativement simple par
« Comme pour la plupart des chirurgies rapport aux autres dispositifs ab interno. L'objectif est
de placer le dispositif entre l'éperon scléral et le corps
ab interno, il y a une courbe d'apprentissage ciliaire. Il glisse ensuite le long de cet espace potentiel
pour insérer correctement le dispositif, entre l'éperon scléral, qui devient la paroi sclérale interne
mais cela peut être assez rapide pour ceux en arrière, et le corps ciliaire, qui devient la choroïde en
arrière. L'espace potentiel entre la choroïde et la sclère
qui ont déjà des compétences suit ce plan, et la jonction de l'éperon scléral et du corps
en chirurgie gonioscopique. » ciliaire est facilement visible sur la vue gonioscopique.
Le micro-stent CyPass
Le Micro-Stent CyPass (Transcend Medical) est un stent
en polyimide biocompatible destiné à fournir un conduit Le micro-tenseur CyPass est placé entre l'éperon scléral et le corps
permanent de la chambre antérieure à l'espace supracho- ciliaire, en tirant parti du gradient de pression négatif entre l'espace
suprachoroïdien et la chambre antérieure. Les chirurgiens signalent que
roïdien. Le dispositif mesure 6,35 mm de long, avec une l'insertion est un processus simple.
lumière de 300-μm et des fenestrations de 76-μm le long
de son extrémité distale. L'endoprothèse est placée ab « En ce qui a trait aux données, une étude clinique publiée
interno via une incision cornéenne claire alors qu'elle est récemment s’est penchée sur 142 patients atteints d’un
chargée sur un fil-guide. Des anneaux de rétention per- glaucome à angle ouvert et de cataractes ayant subi une
mettent d'assurer sa stabilité. implantation du dispositif », a-t-il ajouté. « Les chercheurs
ont séparé les cohortes en deux groupes de patients :
Ce dispositif fait l'objet de trois grandes études euro- ceux dont la PIO de base était élevée et ceux dont la
péennes et d'une étude d'exemption de dispositif expé- PIO de base était faible. Ils ont découvert que, dans le
rimental de phase 3 aux États-Unis. L'étude américaine a groupe présentant une PIO de base élevée, les patients
terminé le recrutement il y a plus d'un an. Elle a recruté avaient connu une diminution considérable de la PIO
505 patients qui doivent être observés pendant 2 ans. et du nombre de médicaments administrés. Dans le
Les données des études européennes ont été présen- groupe présentant une faible PIO de base, la PIO s’est
tées dans divers forums. Dans une étude prospective stabilisée, et on a constaté une diminution du nombre
à un seul bras, le CyPass a été placé chez 65 patients de médicaments administrés. Le profil d’innocuité était
dont le glaucome était réfractaire au traitement médical. comparable à celui de la chirurgie de la cataracte comme
Leur PIO a été réduite d'une moyenne de 24,5 mm Hg seul traitement17. »
avant le traitement à 16,8 mm Hg à un an (P = 0,0001).
Leur consommation de médicaments a diminué d'une
moyenne de 2,2 à 1,5 à un an (P = 0,008). Il n'y a pas eu de Problème : rappel volontaire des micro-stents
complications significatives. Neuf patients ont dû subir CyPass
une chirurgie supplémentaire du glaucome18.
En 2018, Alcon, filiale du géant pharmaceutique suisse
Dans une étude avec un suivi de 2 ans, les investigateurs Novartis spécialisée en ophtalmologie, a procédé à un
ont examiné les réponses des patients à la phacoémulsi- rappel volontaire de micro-stents utilisés dans la chirur-
fication combinée à l'implantation du CyPass. Les sujets gie du glaucome. Alcon a conseillé aux chirurgiens de
ont été divisés en deux cohortes. La cohorte 1 était com- cesser d'implanter ces micro-stents, appelés CyPass
posée de 51 patients dont la PIO de base était supérieure Micro-Stent, et de renvoyer ceux en stocks, le groupe
à 21 mm Hg. La cohorte 2 était composée de 85 patients suisse précisant dans un communiqué que ce rappel de
dont la PIO de départ était inférieure à 21 mm Hg. produit intervenait avec effet immédiat.
OPTOMÉTRISTE | MAI | JUIN 2021 21« Nous pensons que retirer le micro-stent CyPass du Parmi les patients pour lesquels on disposait de
marché est dans le meilleur intérêt des patients », a données sur la DCE à la fois deux et cinq ans après
déclaré le Dr Stephen Lane, médecin chef chez Alcon, l'implantation, la perte moyenne de DCE sur cette
cité dans le communiqué. Ce stent est conçu pour réduire période de trois ans était de 3,1 % lorsqu'aucun
la pression intraoculaire. Il avait été approuvé aux États- anneau n'était visible (55 patients), de 8,4 % avec un
Unis par les autorités sanitaires pour les patients atteints anneau visible (65 patients), de 21,0 % avec deux
de glaucome primitif à angle ouvert léger à modéré, sur anneaux visibles (26 patients) et de 31,4 % avec trois
la base d'une étude clinique sur deux ans. anneaux visibles (8 patients).
Mais, selon les données complémentaires collectées dans ■ Les données sur l'intervention chirurgicale pour
une étude sur cinq ans, la perte de cellules endothéliales couper les dispositifs CyPass identifiés comme étant
est statistiquement significative chez les patients opérés en position sous-optimale (c'est-à-dire avec plus de
avec ce stent par rapport à ceux qui ont subi une chirur- deux anneaux de rétention visibles) étaient très
gie de la cataracte seule. L'entreprise a souligné agir par limitées dans l'étude. Par conséquent, aucun conclusion
précaution, mais entend travailler avec les autorités de n'a pu être tirée concernant l'impact de l'ajus-
santé pour reprendre l'étiquetage du produit et le réintro- tement sur la progression de la perte de cellules
duire sur le marché ultérieurement. endothéliales.
■ Les données sur la perte de cellules endothéliales à
cinq ans suggèrent que le taux général de perte de
En outre, Alcon a conseillé cellules ne plafonne pas à cinq ans après l'implantation.
aux chirurgiens de cesser
immédiatement toute nouvelle Un nouvel hydrogel
implantation du CyPass Micro-Stent pourrait ouvrir une nouvelle voie
et de renvoyer à Alcon tout dispositif pour le traitement du glaucome sans
non utilisé. Cette action était basée médicaments ni chirurgie
sur une analyse des données
post-chirurgicales à cinq ans de l'étude Une micro-aiguille de moins
de sécurité post-approbation mandatée d'un millimètre de long est utilisée pour
par la FDA22. injecter un matériau polymère naturel
et biodégradable dans une structure
Ainsi, le 14 septembre 2018, la FDA a publié une commu- de l'œil. Le matériau forme un hydrogel
nication de sécurité pour alerter les prestataires de soins qui maintient ouverte une voie
ophtalmologiques et les patients du risque d'endomma- pour libérer la pression de l'œil.
gement des cellules qui tapissent la cornée de l'œil chez
les personnes chez qui le Micro-Stent CyPass est implanté. (Crédit : Gary Meek, Georgia Tech)
La communication, basée sur un examen préliminaire des
données à plus long terme d'une étude post-approbation
en cours mandatée par la FDA, faisait état de préoccu- Les chercheurs ont mis au point un nouveau traitement
pations concernant une perte significative de cellules potentiel pour le glaucome, maladie oculaire, qui pourrait
endothéliales et des réductions de la densité des cellules remplacer les gouttes oculaires quotidiennes et la chirurgie
endothéliales (DCE) et fournissait des recommandations par une injection deux fois par an pour contrôler l'augmen-
préliminaires. Depuis, la FDA a reçu des données supplé- tation de la pression dans l'œil. Les chercheurs envisagent
mentaires d'une étude post-approbation qui confirment l'injection comme une procédure de bureau qui pourrait
les recommandations faites en septembre. Notre revue faire partie des visites régulières des patients23-24.
soutient également les trois nouvelles recommandations
aux fournisseurs de soins oculaires que nous ajoutons
dans cette mise à jour. Les principales conclusions de Le traitement possible, qui pourrait devenir
l’examen sont les suivantes :
la première thérapie non médicamenteuse,
■ Après cinq ans de suivi, 27,2 % (44/162) des patients non chirurgicale et à longue durée d'action
implantés présentaient une perte de plus de 30 % de
la densité des cellules endothéliales. pour le glaucome, utilise l'injection
d'un matériau naturel et biodégradable
■ Les données suggèrent une corrélation entre le
degré d'extension du dispositif CyPass dans la pour créer un hydrogel visqueux,
chambre antérieure de l'œil, évalué par le nombre une structure polymère réticulée absorbant
d'anneaux de rétention visibles sur le dispositif, l'eau qui ouvre une voie alternative
et le taux de perte de cellules endothéliales.
pour que l'excès de liquide quitte l'œil.
22 OPTOMÉTRISTE | MAI | JUIN 2021« Le Saint-Graal pour le glaucome est un moyen efficace L'injection ne prendrait que quelques minutes et implique-
de réduire la pression qui ne repose pas sur le fait que rait qu'un médecin fasse une petite injection juste sous la
le patient mette des gouttes dans ses yeux tous les surface de l'œil en combinaison avec l'engourdissement
jours, ne nécessite pas une opération compliquée, a des et le nettoyage du point d'injection. Dans l'étude, les
effets secondaires minimes et présente un bon profil de chercheurs, dont l'ophtalmologiste vétérinaire et premier
sécurité », a déclaré Ross Ethier, professeur et chercheur auteur J. Jeremy Chae, n'ont pas observé d'inflammation
éminent en bio-ingénierie de la Georgia Research Alliance significative résultant de la procédure.
Lawrence L. Gellerstedt Jr. au département Wallace H.
Coulter de génie biomédical de la Georgia Tech et de La réduction de la pression a été maintenue pendant
l'université Emory. « Je suis enthousiaste à propos de quatre mois. Les chercheurs s'efforcent maintenant
cette technique, qui pourrait changer la donne dans le de prolonger cette période en modifiant le matériau
traitement du glaucome. » polymère, l'acide hyaluronique, dans le but d'obtenir des
effets bénéfiques du traitement pendant au moins six
mois. Cela coïnciderait avec le calendrier des visites au
cabinet de nombreux patients.
La recherche, qui a été soutenue
par l'Institut national de l'œil
et l'Alliance de recherche de Géorgie, Au-delà de l'allongement de la durée
a été publiée le 7 décembre entre les traitements, les chercheurs
dans la revue Advanced Science. devront démontrer que l'injection peut
Elle a été menée sur des animaux être répétée sans nuire à l'œil.
et montre que l'approche a considérablement La procédure devra également être
réduit la pression intraoculaire. testée sur d'autres animaux avant
de passer aux essais sur l'humain.
Pas moins de 75 millions de personnes dans le monde
sont atteintes de glaucome, qui est la principale cause Cette recherche a été soutenue par une subvention
de cécité irréversible. Les dommages causés par le de l'Institut national de l'œil (R01 EY025286) et par la
glaucome sont dus à une pression excessive dans l'œil Georgia Research Alliance.
qui blesse le nerf optique. Les traitements actuels tentent
de réduire cette pression intra-oculaire par l'application
quotidienne de gouttes oculaires ou par la chirurgie ou
l'implantation de dispositifs médicaux, mais ces traite-
ments sont souvent infructueux.
Pour offrir une alternative, M. Ethier s'est associé à
Mark Prausnitz, professeur et titulaire de la chaire
J. Erskine Love Jr. à l'école d'ingénierie chimique et bio-
moléculaire de Georgia Tech, pour utiliser une minuscule
aiguille creuse afin d'injecter une préparation polymère
dans une structure située juste sous la surface de l'œil,
appelée espace suprachoroïdien (ESC). À l'intérieur de
l'œil, le matériau se réticule chimiquement pour former
l'hydrogel, qui maintient ouvert un canal dans l’ESC, ce
qui permet à l'humeur aqueuse de l'intérieur de l'œil de
s'écouler hors de l'œil par la voie alternative.
Il existe normalement deux voies par lesquelles le liquide
de l'humeur aqueuse peut quitter l'œil. La voie dominante
passe par une structure connue sous le nom de maillage
trabéculaire, qui est située à l'avant de l'œil. La voie
inférieure passe par l’ESC, qui ne présente normalement
qu'un très petit espace. Dans le glaucome, la voie domi-
nante est bloquée; donc, afin de diminuer la pression, des
traitements sont créés pour ouvrir la voie inférieure suf-
fisamment et permettre à l'humeur aqueuse de s'écouler.
Dans cette recherche, les accessoires en hydrogel ouvrent
la voie de l’ESC. Une micro-aiguille creuse de moins d'un
millimètre de long est utilisée pour injecter une goutte-
Une micro-aiguille de moins d'un millimètre de long est utilisée pour
lette (environ 50 microlitres) du matériau précurseur de injecter un matériau polymère naturel et biodégradable dans une struc-
l'hydrogel. Cette structure de gel peut maintenir la voie ture de l'œil. Le matériau forme un hydrogel qui maintient ouverte une
ESC ouverte pendant plusieurs mois. voie pour libérer la pression de l'œil. (Crédit : Gary Meek, Georgia Tech)
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2020) https://doi.org/10.1002/advs.202001908
VOLUME 42 | NUMÉRO
3 MAI | JUIN 2020
ARTICLE 1
Traitement de la DMLA
maculaire diabétique néovasculaire et de l’œdème
Partie 2 : historique et nouvelles
avenues
ARTICLE 2
Connaissez-vous bien
la méso-zéaxanthine?
2020
MARS | AVRIL ARTICLE 3
| NUMÉRO 2
VOLUME 42 Les douleurs neuropathiq
cornéennes : ues
enjeux, diagnostic
et traitements
La revue spécialisée en optométrie ARTICLE 1
Amaurose fugace
ARTICLE 2
: conduite
la dégénérescence
Traitement de à l’âge néovasculaire
à tenir
appréciée des professionnels de la
maculaire liée maculaire
et de l’œdème e
diabétique : historiqu
et nouvelles avenues
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24 OPTOMÉTRISTE | MAI | JUIN 2021
Normand Lalonde • CPS Média • 450 227-8414, poste 310 • 1 866 227-8414 • nlalonde@cpsmedia.caVous pouvez aussi lire
