Échographie portable chez les patients en état critique Hand-held ultrasonography in critically ill patients - SRLF
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Réanimation 14 (2005) 692–699
http://france.elsevier.com/direct/REAURG/
Mise au point
Échographie portable chez les patients en état critique
Hand-held ultrasonography in critically ill patients
P. Vignon a,*, B. Cholley b
a
Réanimation polyvalente, CHU Dupuytren, 2, avenue Martin-Luther-King, 87042 Limoges cedex, France
b
Département d’anesthésie–réanimation–Smur, CHU Lariboisière, 2, rue Ambroise-Paré, 75475 Paris cedex 10, France
Résumé
Récemment mise sur le marché, l’échographie portable commence à être largement diffusée. Les appareils portables sont très hétérogènes
quant à leurs caractéristiques techniques et suivent deux tendances : des systèmes simples et peu coûteux permettant essentiellement l’imagerie
bidimensionnelle et des systèmes haut de gamme miniaturisés qui embarquent la plupart des nouvelles techniques échocardiographiques. Seul le
premier type d’appareil a été testé chez les patients en état critique. Les études de validation réalisées en réanimation ont montré les limites de
l’échographie portable et ont permis de mieux définir son champ d’utilisation potentielle. Le concept de « stéthoscope ultrasonique » utilise
l’échographie portable comme complément à l’examen clinique pour répondre à une ou plusieurs questions simples en un temps limité (par
exemple, fonction pompe ventriculaire, anomalies de contraction segmentaire, dilatation cavitaire, épanchements liquidiens péricardiques, pleu-
raux ou abdominaux). L’efficacité d’une formation limitée de médecins non cardiologues pour une utilisation ciblée de l’échographie portable est
actuellement en cours d’évaluation. Puisque ce type d’utilisation ne correspond pas à l’état de l’art, l’échographie portable n’est pas destinée à
remplacer l’échocardiographie transthoracique ou l’échographie générale conventionnelles lorsqu’elles sont disponibles. De plus, l’échocardio-
graphie transœsophagienne reste incontournable chez les patients ventilés en état critique qui nécessitent une évaluation hémodynamique com-
plète.
© 2005 Société de réanimation de langue française. Publié par Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Abstract
Echographic systems which are the size of a laptop computer are currently available. These hand-held ultrasound units have different tech-
nological characteristics: the first category includes low-cost simple portable systems and the second category includes miniaturized well-
equipped units with most modern application tools. The first category of portable systems has only been tested in critically-ill patients. Validation
studies conducted in intensive care units have pointed out the limitations of hand-held echocardiography and allowed to better define its field of
application. The concept of “ultrasound stethoscope” uses hand-held echography as an extension of physical examination to rapidly answer
simple questions (e.g. pump function, regional wall motion abnormalities, cavitary dilatation, pericardial, pleural or abdominal effusions). The
efficacy of a limited training program to physicians without experience in ultrasound for goal-directed examination using portable systems is
currently evaluated. Since this practice does not correspond to the state-of-the-art, portable echography is not an alternative to standard transthor-
acic echocardiography or conventional ultrasound when they are available. In addition, transesophageal echocardiography is still required to
perform a comprehensive hemodynamic examination in ventilated critically-ill patients.
© 2005 Société de réanimation de langue française. Publié par Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Mots clés : Réanimation ; Procédures diagnostiques ; Échocardiographie doppler ; Échographie portable
Keywords: Critical care; Diagnostic techniques and procedures; Echocardiography; Echocardiography-doppler; Hand-held echography
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : philippe.vignon@unilim.fr (P. Vignon).
1624-0693 /$ - see front matter © 2005 Société de réanimation de langue française. Publié par Elsevier SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.reaurg.2005.10.018
P. Vignon, B. Cholley / Réanimation 14 (2005) 692–699 693
L’échographie portable mise récemment sur le marché est en
constante et rapide évolution. Son émergence a été possible
grâce aux progrès technologiques et informatiques qui ont per-
mis une miniaturisation telle que les appareils d’échographie
atteignent actuellement la taille et le poids d’un ordinateur por-
table. Cela les rend très faciles d’utilisation au lit du patient, où
qu’il se trouve, y compris en dehors de l’hôpital. De plus, cer-
tains échographes portables ont un coût relativement faible
comparé aux machines conventionnelles, permettant ainsi une
large diffusion auprès d’un panel de nouveaux utilisateurs. Ces
différents atouts expliquent l’intérêt actuel que suscite l’écho-
graphie portable dans des exercices aussi variés que la méde-
cine préhospitalière, les urgences, ou la réanimation [1,2]. La
sortie de l’échographe hors des laboratoires d’imagerie et son
utilisation par de nombreux intervenants moins bien formés
que les opérateurs traditionnels posent le problème du rapport
entre le bénéfice procuré par les informations qu’elle fournit et
les risques liés aux erreurs d’interprétation.
Cet article a pour but de discuter les domaines d’utilisation
potentielle de l’échographie portable (cardiaque ou non) dans
la prise en charge des patients hospitalisés de façon non pro-
grammée, en préhospitalier, aux urgences et en réanimation. Il
abordera le problème de la formation des utilisateurs potentiels
dans cette chaîne de soins. Enfin, les limites de l’échographie
portable chez les patients en état critique seront détaillées. Fig. 1. Photographie d’un échographe portable Optigo™ (Philips Ultrasons).
L’appareil pèse moins de 5 kg et a la taille d’un ordinateur portable. Il est doté
de l’imagerie bidimensionnelle et d’un vrai doppler couleur.
1. Qu’est-ce que l’échographie portable ?
2. Études de validation
On peut considérer qu’un échographe portable est un appa-
reil alimenté par batterie qui est suffisamment petit et léger pour Les études cliniques qui ont évalué la précision diagnostique
pouvoir être transporté à la main (Fig. 1). Les premiers appareils des échographes portables ont suivi deux approches méthodo-
miniaturisés qui répondaient à ces critères pour l’échographie logiques distinctes. La première était de comparer les résultats
cardiaque étaient les systèmes Optigo™ (Philips Ultrasons) et fournis par les systèmes portables à ceux obtenus avec un ap-
Sonoheart™ (Sonosite). Depuis, plusieurs autres échographes pareil haut de gamme utilisé comme référence. La seconde était
portables sont apparus sur le marché et le système Sonoheart™ de décrire l’apport de l’échographie portable par rapport au seul
a connu plusieurs générations. Tous les appareils portables ont examen clinique, suivant le concept du « stéthoscope ultraso-
une sonde d’imagerie bidimensionnelle pour l’échographie nique ». Actuellement, les études réalisées en préhospitalier,
transthoracique et permettent l’enregistrement d’images numéri- aux urgences ou en réanimation restent peu nombreuses et
ques et la réalisation de mesures. Les caractéristiques techniques concernent principalement l’échographie cardiaque [1,4].
diffèrent grandement selon les modèles et sont en perpétuelle
évolution. Elles ont récemment été résumées par ailleurs [3].
2.1. Validation par rapport à l’échographie standard
On peut distinguer actuellement deux grandes tendances. Une
première catégorie d’appareils propose des fonctions rudimentai-
res pour un faible coût. Une seconde catégorie d’appareils à coût La première étude qui a concerné les patients en état critique
élevé tend vers la miniaturisation des outils parfois complexes a été conduite chez 80 patients de cardiologie hospitalisés en
qui sont disponibles sur les échocardiographes haut de gamme. réanimation ou en soins intensifs avec le système Sonoheart™
C’est pourquoi il est vain de comparer des systèmes qui n’ont de de première génération [5]. L’échographe portable n’a pas iden-
commun que leur appellation de « portable » et que leur concep- tifié correctement la cardiopathie en cause chez 31 % des pa-
tion oppose : simplicité d’utilisation pour des indications res- tients et a manqué un diagnostic secondaire dans 19 % des cas,
treintes d’une part et miniaturisation d’options technologiques comparée à l’échocardiographie transthoracique (ETT) conven-
avancées pour un examen exhaustif répondant à l’état de l’art tionnelle. La plupart des faux résultats négatifs de l’échographie
d’autre part. Le premier champ d’utilisation concerne urgentistes portable ont été attribués à l’absence de doppler spectral ou à un
et réanimateurs ; le second concerne plus les cardiologues ou les manque d’information du doppler puissance [5].
médecins qui ont une formation et une expérience approfondies Nous avons examiné 139 patients de réanimation, dont 103
en échocardiographie. Cet article ne concerne que l’échographie étaient ventilés, avec l’appareil Optigo™ et un appareil haut de
portable qui n’embarque pas d’options avancées. gamme [6]. Alors que l’appareil miniaturisé a permis d’obtenir694 P. Vignon, B. Cholley / Réanimation 14 (2005) 692–699
un nombre de fenêtres acoustiques proche de celui de l’ETT met d’identifier plus rapidement la cause d’une hypotension
conventionnelle, sa précision diagnostique était inférieure (82 artérielle chez des patients admis aux urgences [13]. En
contre 91 % ; p < 0,001). Là aussi, la plupart des faux résultats contexte d’urgence préhospitalière (Samu–Smur), l’échogra-
négatifs de l’échographie portable étaient attribuables à l’absence phie portable trouve une place de choix de par sa taille, sa
de doppler spectral [6]. En revanche, la capacité diagnostique de simplicité, et le type de malades pris en charge puisque les
l’échographe portable approchait celle de l’appareil haut de urgences vitales (états de choc) sont fréquentes. Dans ces situa-
gamme pour les diagnostics qui étaient fondés sur la seule ima- tions, la précision de l’examen clinique est limitée et toute er-
gerie bidimensionnelle (85 contre 89 %) [6]. Afin de prendre en reur diagnostique initiale peut aboutir à un retard ou à un mau-
compte l’apport du doppler spectral, nous avons examiné 55 pa- vais choix thérapeutique dommageable pour le patient. La
tients (40 sous ventilation mécanique) à l’aide du système Sono- capacité de l’échographie portable à identifier l’origine car-
heart Elite™ [7]. Le nombre moyen de fenêtres acoustiques obte- diaque ou non d’un état de choc est alors très utile. Des méde-
nues avec les deux appareils étaient comparables. Malgré cins de Smur ayant reçu une formation minimale de quatre
l’existence d’un doppler spectral, la capacité diagnostique de l’é- heures pour apprendre à reconnaître un cœur grossièrement hy-
chographe portable restait inférieure à celle de l’ETT convention- po- ou hyperkinétique, un épanchement péricardique et un
nelle (80 contre 92 % ; p = 0,002). Ces résultats étaient probable- épanchement pleural ont utilisé le système portable Optigo™
ment liés à la qualité variable du profil doppler pulsé recueilli par [14]. Nous avons évalué l’impact des informations fournies
l’appareil portable et a un défaut d’alignement du tir Doppler par l’échographie portable sur le diagnostic, la prise en charge
continu avec les jets turbulents à haute vélocité en l’absence de
thérapeutique, et/ou le choix d’orientation du patient (certains
réel doppler couleur [7]. Comme dans l’étude précédente [6], les
hôpitaux n’ayant pas toutes les capacités chirurgicales, notam-
diagnostics fondés sur l’imagerie bidimensionnelle étaient correc-
ment chirurgie cardiothoracique). Les informations apportées
tement identifiés par l’échographie portable et l’impact thérapeu-
par l’échographie portable ont changé ou modifié le diagnostic
tique était similaire (49 contre 51 %) [7].
dans 26 % des cas, entraînant des changements de traitement et
Au total, l’échographie portable offre un nombre de fenêtres
d’orientation [14]. Par exemple : un diagnostic d’embolie pul-
acoustiques comparable à l’ETT conventionnelle chez les pa-
monaire a été rectifié en péricardite ; une pneumopathie infec-
tients en état critique (même ventilés) et est fiable pour les
tieuse en OAP ; un OAP en épanchement pleural abondant.
diagnostics fondés sur l’imagerie bidimensionnelle lorsqu’elle
Dans cette étude, la prise en charge (traitement ou orientation)
est réalisée par des opérateurs de niveau 3 [8]. L’apport du
a été modifiée dans 19 % des cas grâce à l’utilisation de l’é-
doppler pulsé ne comble pas totalement la différence de préci-
sion diagnostique entre l’échographie portable et l’ETT chographie portable [14]. Une autre étude a montré la faisabi-
conventionnelle. Ces études ont permis de mieux définir le lité du transfert d’images recueillies en échographie portable à
champ d’application potentiel de l’échographie portable chez partir de l’unité médicale mobile [15].
les patients en état critique et ont conduit à plutôt l’envisager Lorsque l’échographie portable est utilisée comme un sté-
comme un outil qui prolonge l’examen clinique, à la manière thoscope ultrasonique, elle n’est pas destinée à fournir un exa-
d’un « sthétoscope ultrasonique ». men exhaustif mais plutôt à permettre de répondre rapidement
à un nombre limité de questions cliniques simples (Tableau 1).
2.2. Concept de « stéthoscope ultrasonique » Dans ces cas, l’examen échographique ne répond pas à l’état
de l’art [16,17]. Ainsi, l’échographie portable n’est pas desti-
née à remplacer l’ETT ou l’échographie abdominale conven-
Ce concept est né de plusieurs études qui ont comparé les
résultats fournis par l’échographie portable réalisée au lit du tionnelle lorsqu’elles sont disponibles, mais plutôt à apporter
patient à ceux de l’examen clinique [9–11]. Le principe est un complément d’information qui améliore la performance
d’améliorer la faible performance de l’examen clinique pour diagnostique de l’examen clinique [2], notamment dans les si-
le diagnostic de certaines pathologies cardiaques (par exemple, tuations d’urgences vitales.
dysfonction ventriculaire gauche, épanchement péricardique) Tableau 1
en réalisant un examen bref et ciblé à l’aide d’un échographe Questions cliniques évaluables par l’échographie portable en imagerie
portable. Seule l’imagerie bidimensionnelle est généralement bidimensionnelle et accessibles à une formation limitéea
utilisée. Une récente revue de la littérature montre le gain diag- Questions cliniques
nostique obtenu grâce à cette stratégie [2]. Le ventricule gauche a-t-il une fonction pompe diminuée ou non ?
Le ventricule gauche est-il globalement dilaté ou non ?
La même démarche a été réalisée dans le domaine de la Le ventricule droit est-il dilaté ou non ?
médecine d’urgence. L’utilisation d’un échographe portable Existe-t-il un épanchement péricardique ou non ?
par des médecins urgentistes ayant une formation en cardiolo- Cet épanchement est-il compressif ou non ?
gie a été testée chez des patients se présentant avec une cardio- La veine cave inférieure est-elle dilatée ou non ?
La veine cave inférieure garde-t-elle ses variations respiratoires ou non ?
mégalie radiologique. L’échographie portable a augmenté la
Existe-t-il un épanchement pleural liquidien ou non ?
précision diagnostique de l’examen clinique pour identifier l’a- Existe-t-il un pneumothorax ou non ?
nomalie cardiaque sous-jacente de 62 à 83 % [12]. De même, Existe-t-il un épanchement liquidien intra-abdominal ou non ?
un examen cardiaque et abdominal à l’aide d’un système por- a
les questions doivent être simples et binaires ; une évaluation quantitative
table par des médecins ayant suivi une formation préalable per- ou semiquantitative demande une expérience plus importante.P. Vignon, B. Cholley / Réanimation 14 (2005) 692–699 695
3. Indications potentielles de l’échographie portable comparable à l’ETT conventionnelle (Fig. 2). Cependant, d’au-
tres causes de choc cardiogénique telles qu’une valvulopathie
Bien qu’il n’y ait pas de recommandations officielles gauche aiguë sévère peuvent être méconnues ou sous-estimées
concernant les indications de l’échographie portable, certaines par les appareils portables [5–7].
peuvent être logiquement proposées (Tableau 2). En premier Le rôle de l’échographie portable dans l’évaluation hémody-
lieu, les situations de défaillance circulatoire aiguë mettant en namique des patients en état de choc doit se limiter à un exa-
jeu le pronostic vital et survenant dans des sites où les appareils men de débrouillage destiné à sensibiliser l’examen clinique
d’échographie traditionnels sont absents. En montrant des ima- (Tableau 2). L’évaluation précise d’un patient hospitalisé pour
ges caricaturales, l’échographie portable pourra sensibiliser ou état de choc, en particulier septique, doit faire appel à un exa-
conforter un diagnostic fondé sur le seul examen clinique et men échographique complet réalisé au mieux par voie transœ-
faciliter les prises de décisions thérapeutiques. Toutes les affec- sophagienne afin de déterminer le ou les mécanismes de la dé-
tions dont le diagnostic est fondé sur l’imagerie bidimension- faillance hémodynamique [18,19].
nelle sont théoriquement accessibles à l’ensemble des échogra-
phes portables. Les appareils qui possèdent un réel doppler 3.2. Insuffisance respiratoire aiguë
couleur permettent en outre d’identifier les shunts intracardia-
ques et les valvulopathies sévères [6].
L’échocardiographie doppler est un examen essentiel qui
permet d’orienter le mécanisme d’une insuffisance respiratoire
3.1. États de choc aiguë, notamment en cas d’œdème aigu du poumon (OAP) ou
de suspicion d’embolie pulmonaire [21].
L’état de choc est la principale indication de l’échocardio- En présence d’un OAP, l’examen cherche à identifier son
graphie en réanimation [18,19]. Une étude récente conduite mécanisme cardiogénique ou lésionnel, et parfois sa cause
chez des patients de réanimation ventilés a montré que l’utili- [22]. Le critère diagnostique fondamental de l’OAP cardiogé-
sation de critères diagnostiques simples et pour beaucoup fon- nique est l’élévation des pressions de remplissage du ventricule
dés sur l’imagerie bidimensionnelle peut orienter sur l’origine gauche, que sa fonction systolique soit conservée ou non [18].
cardiaque ou non d’un état de choc [20]. Sous réserve que la Bien que ce critère nécessite la présence d’un doppler spectral
qualité d’image soit adéquate, l’échographie portable peut ra- qui n’est pas disponible sur tous les systèmes miniaturisés
pidement identifier le mécanisme cardiaque (dysfonction (Fig. 3), l’échographie portable reste très utile pour identifier
pompe du ventricule gauche, cœur pulmonaire aigu, tampon- la cardiopathie sous-jacente (Tableau 2). Dans les autres situa-
nade) ou extracardiaque (ventricules de petite taille et hyperki- tions, notamment chez les patients septiques présentant un
nétiques) d’un état de choc. Dans notre expérience en effet [6, œdème pulmonaire possiblement lésionnel, une évaluation hé-
7], l’échographie portable permet d’identifier les dysfonctions modynamique complète par échocardiographie transœsopha-
systoliques des ventricules et la tamponnade avec une précision gienne reste indispensable [18].
Tableau 2
Indications potentielles de l’échographie portablea
Indications Circonstances cliniques Signes cherchés
États de chocb Histoire clinique simple Origine cardiaque (tamponnade, dysfonction systolique majeure
Forte suspicion clinique d’un ventricule, complication mécanique d’un infarctus, cœur
Examen de débrouillage pulmonaire aigu) ou extracardiaque
Œdème aigu du poumonb Histoire clinique simple Cardiopathie sous-jacente
Forte suspicion clinique Pressions de remplissage du ventricule gauche élevées
Examen de débrouillage (Doppler mitral)
Fonction systolique du ventricule Suspicion d’insuffisance cardiaque gauche Évaluation visuelle de la fonction pompe
gauche Douleur thoracique Cinétique segmentaire
Épanchement péricardique Douleur thoracique Liquide intrapéricardique
Choc et signes droits Compression de cavités cardiaques
Dissociation électromécanique (prolongée pendant le cycle cardiaque)
Embolie pulmonaire grave Choc et signes droits Cœur pulmonaire aigu (imagerie bidimensionnelle)
Insuffisance respiratoire aiguë Recherche d’une source embolique (sonde vasculaire)
Epanchements pleuraux** Douleur thoracique Présence et quantification d’un épanchement pleural liquidien
Insuffisance respiratoire aiguë, hypoxémie Présence d’un pneumothorax
Opacité radiographique équivoque Condensation parenchymateuse pulmonaire
Épanchement liquidien abdominal Choc hémorragique Présence de liquide dans la cavité péritonéale
Plaie par arme Anévrisme de l’aorte abdominale
Repérage pour ponction d’ascite
Choc d’origine indéterminée chez un polyvasculaire
a
Chaque indication doit être discutée en fonction des caractéristiques techniques de l’appareil miniaturisé et du niveau d’expérience de l’opérateur.696 P. Vignon, B. Cholley / Réanimation 14 (2005) 692–699
Fig. 2. Exemple de tamponnade diagnostiquée à l’aide d’un échographe portable Sonoheart Elite™ (Sonosite) chez un patient en état de choc après une intervention
cardiaque.
À gauche, la vue parasternale grand axe montre la présence d’un épanchement péricardique liquidien abondant et circonférentiel. À droite, en temps réel, la paroi
libre de l’oreillette droite avait une courbure inversée pendant la totalité du cycle cardiaque. ** : épanchement péricardique liquidien. Abréviations : VG, ventricule
gauche ; VD, ventricule droit ; OG, oreillette gauche.
Fig. 3. Exemple de cardiopathie gauche décompensée identifiée à l’aide d’un échographe portable Sonoheart Elite™ (Sonosite) chez un patient admis aux urgences
pour œdème aigu du poumon.
À gauche, l’échographie bidimensionnelle montrait un ventricule gauche dilaté et globalement hypokinétique. À droite, le doppler pulsé enregistrait à l’orifice mitral
un profil de vitesses restrictif en faveur d’une élévation des pressions de remplissage du ventricule gauche. Ces deux signes confirmaient rapidement la suspicion
clinique d’œdème pulmonaire cardiogénique. Abréviations : VG, ventricule gauche ; VD, ventricule droit ; OG, oreillette gauche ; OD, oreillette droite.
L’échographie permet de confirmer rapidement une forte des pneumothorax [27]. Les systèmes portables permettent
suspicion clinique d’embolie pulmonaire lorsqu’elle montre également le diagnostic des pneumothorax traumatiques et sont
des signes de cœur pulmonaire aigu [21]. La dilatation du ven- plus sensibles que la radiographie de face au lit pour identifier
tricule droit et le septum paradoxal sont aisément identifiés les décollements pleuraux minimes [28].
avec l’échographie portable [6,7]. En revanche, celle-ci ne per-
met pas toujours de quantifier précisément une hypertension 3.3. Fonction pompe du ventricule gauche
artérielle pulmonaire, même lorsque l’appareil miniaturisé est
doté du doppler spectral [7,23]. La rentabilité de l’échographie
portable sera d’autant plus importante que la suspicion clinique En présence d’une qualité d’image adéquate, tous les
est élevée et que la forme clinique est grave, donc en faveur échographes portables permettent d’évaluer la fonction systo-
d’une obstruction vasculaire étendue (Tableau 2). Certains ap- lique globale et régionale du ventricule gauche chez les patients
pareils portables laissent la possibilité d’utiliser également une ventilés de réanimation [5–7]. De nombreuses études ont égale-
sonde vasculaire qui permet la recherche d’une source embo- ment validé l’échographie portable dans cette indication chez les
lique au niveau des membres inférieurs. patients ambulatoires ou hospitalisés en cardiologie [2,9–11,29–
32]. Cela permet d’utiliser potentiellement l’échographie por-
Les épanchements pleuraux liquidiens peuvent participer à
table comme outil de triage en préhospitalier [14] ou aux urgen-
une hypoxémie et le diagnostic radiographique est peu sensible
ces chez les patients se présentant pour douleurs thoraciques ou
et spécifique chez les patients de réanimation [24]. L’échogra-
état de choc (Tableau 2). Dans certaines études, les appareils
phie pleurale permet un diagnostic fiable d’hydrothorax ou
portables étaient moins précis pour évaluer la fonction ventricu-
d’hémothorax en quelques secondes [25], notamment avec les
laire gauche régionale que les appareils haut de gamme [30,31].
systèmes portables [6,7]. Ceux-ci peuvent être utilisés en pré-
hospitalier [14] ou au lit des patients en état critique pour quan-
tifier le volume des épanchements pleuraux liquidiens [24] 3.4. Épanchements péricardiques
(Fig. 4) et guider la thoracocentèse éventuelle [26].
Le diagnostic de pneumothorax compressif est une urgence L’échographie portable a une précision diagnostique compa-
vitale. L’échographie pleurale est sensible pour l’identification rable à l’ETT conventionnelle pour identifier un épanchementP. Vignon, B. Cholley / Réanimation 14 (2005) 692–699 697
Fig. 4. Épanchement pleural droit identifié avec un échographe portable Optigo™ (Philips Ultrasons) chez un patient ventilé pour œdème pulmonaire.
À gauche, la distance interpleurale est mesurée à 3,9 cm en vue transversale (croix). À droite, on confirme le siège intrathoracique de l’épanchement liquidien en vue
longitudinale. ** : épanchement pleural liquidien. Abréviations : P, poumon ; F, foie.
péricardique chez les patients de réanimation [6,7] ou de car- « ciblé » augmentent ce risque, comme l’utilisation d’une seule
diologie [2]. De plus, l’échographie portable permet de guider fenêtre acoustique par exemple [11]. Cet aspect est à prendre
une éventuelle péricardocentèse [26]. Le diagnostic de tampon- en compte dans l’évaluation bénéfice–risque d’une telle straté-
nade liée à un épanchement péricardique est accessible à l’é- gie chez les patients en état critique.
chographie portable lorsqu’il existe une compression cavitaire
prolongée pendant le cycle cardiaque (Tableau 2, Fig. 2). Les 4.3. Limites liées à l’expérience de l’opérateur
signes hémodynamiques ne peuvent être obtenus qu’avec des
appareils miniaturisés dotés du doppler spectral.
L’échographie est un examen « opérateur dépendant » car sa
précision diagnostique dépend non seulement des caractéristi-
4. Limites de l’échographie portable ques techniques de l’appareil, mais aussi de la qualité de l’ac-
quisition et de la justesse de l’interprétation des images par
Elles sont de trois ordres : technologiques, stratégiques et l’opérateur. L’expérience de l’opérateur a une influence encore
humaines [17]. plus importante sur la précision diagnostique de l’échographie
portable pour trois raisons principales. La première est la mi-
4.1. Limites d’ordre technologique niaturisation des appareils qui rend souvent la qualité d’image
moins bonne, donc l’interprétation plus difficile [17]. Un opé-
Chaque type d’appareil miniaturisé a certaines limites tech- rateur expérimenté identifiera les limites de l’appareil et les
nologiques. Pour certains, le doppler spectral et l’imagerie compensera partiellement. Il pondèrera alors son interprétation
d’harmonique ne sont pas disponibles. Pour d’autres, le dop- et limitera le risque d’erreur diagnostique. La deuxième raison
pler puissance est désavantageux pour le diagnostic des valvu- est le large champ d’applications de l’échographie portable qui
lopathies et l’identification des turbulences circulatoires [5–7]. implique comme opérateurs des médecins non cardiologues qui
Même lorsqu’ils sont dotés d’un doppler spectral, certains ap- n’ont pas d’expérience avec les ultrasons [16]. Or, la courbe
pareils portables peuvent sous-estimer les vitesses mesurées [7, d’apprentissage joue un rôle important dans la pratique de l’é-
23]. Ainsi, l’échographie portable semble devoir être utilisée chographie portable pour les opérateurs peu expérimentés [33,
avec précaution dans certaines situations cliniques telles que 34]. La troisième raison est qu’un examen volontairement li-
les états de choc complexes (notamment septiques), l’hyperten- mité pour répondre à une question précise sera plus court qu’un
sion artérielle pulmonaire, les valvulopathies ou les dysfonc- examen conventionnel, mais non exhaustif dans ses conclu-
tions de prothèses valvulaires, l’obstruction dynamique à l’é- sions et à l’origine de faux résultats négatifs [17]. Seul l’opé-
jection du ventricule gauche, la pathologie restrictive ou rateur expérimenté saura prolonger un examen face à la décou-
constrictive [5–9,16]. En revanche, tous les appareils ont une verte fortuite d’une anomalie pertinente pour en préciser
imagerie bidimensionnelle qui permet des diagnostics simples l’origine et la sévérité. Toutes ces raisons ont conduit récem-
et accessibles après une formation limitée (Tableau 1). ment à des prises de position conservatrices [35] et à des re-
commandations sur la formation des médecins non cardiolo-
4.2. Les limites stratégiques gues à l’échographie portable très exigeantes par la Société
américaine d’échocardiographie [16].
Maniabilité est souvent assimilée à rapidité d’exécution. De
plus, les limites technologiques des échographes portables ré- 5. Formation des médecins non cardiologues
duisent leur capacité diagnostique, donc la durée de l’examen
[6,10]. Enfin, l’utilisation de cet outil comme d’un « stétho- Plusieurs études ont récemment montré l’efficacité d’une
scope ultrasonique » conduit à réaliser un examen volontaire- formation limitée (imagerie bidimensionnelle) de médecins
ment limité qui peut aboutir à la méconnaissance d’une anoma- sans expérience préalable en échographie pour utiliser les sys-
lie pertinente sous-jacente. Certaines stratégies d’examen tèmes portables comme un « stéthoscope ultrasonique » [11,698 P. Vignon, B. Cholley / Réanimation 14 (2005) 692–699
30–32,36–38]. L’expérience de l’Université de Duke est dé- été adoptée au plan national en 2004 [42]. Cette formation est
monstrative [38]. Après trois heures de formation théorique et étalée sur deux ans et relativement exigeante [8]. La création
pratique, 20 médecins internistes sans expérience préalable de formations diplômantes moins lourdes destinées à l’utilisa-
avec les ultrasons ont examiné 533 patients avec un écho- tion de l’échographie portable par des médecins non-cardiolo-
graphe portable pour répondre à une série de questions simples gues dans des milieux aussi divers que la médecine préhospi-
et binaires. Une ETT conventionnelle réalisée avec un appareil talière, la médecine d’urgence ou la réanimation, voire
haut de gamme et interprétée par des médecins expérimentés l’incorporation d’un enseignement limité dans le curriculum
en échocardiographie servait de référence. L’agrément entre les du troisième cycle des études médicales serait envisageable si
réponses données par les médecins sans expérience et les mé- l’usage de l’échographie portable par des non spécialistes s’a-
decins référents était proche de la variabilité interobservateur vérait bénéfique dans un certain nombre de situations ciblées.
chez les médecins référents [38]. Après une formation compa-
rable, Spurney et al. [39] ont montré que des internes en réani- 6. Conclusion
mation pédiatrique identifiaient correctement la présence d’une
dysfonction ou d’une dilatation ventriculaire gauche, et d’un L’échographie portable utilise des appareils miniaturisés très
épanchement péricardique. Dans des conditions similaires, des hétérogènes quant à leurs caractéristiques techniques. L’en-
médecins urgentistes évaluaient correctement la fonction semble des appareils portables actuellement disponibles ont
pompe du ventricule gauche et la taille de la veine cave infé- une imagerie bidimensionnelle qui permet le diagnostic de pa-
rieure chez des enfants admis pour hypotension artérielle ou thologies fréquentes chez les patients admis en hospitalisation
choc [40]. Manasia et al. [41] ont rapporté leur expérience non programmée, telles que la dysfonction cardiaque, le cœur
concernant six réanimateurs qui ont évalué la fonction pompe pulmonaire aigu ou les épanchements liquidiens péricardiques,
du ventricule gauche et la présence d’un épanchement péricar- pleuraux ou abdominaux. Les études de validation réalisées en
dique chez des patients en état critique à l’aide d’un écho- réanimation montrent qu’il n’est pas pertinent de mettre en
graphe portable. Après dix heures de formation, les réponses compétition les appareils portables rudimentaires et bon mar-
des réanimateurs étaient cohérentes avec celle d’un cardiologue ché avec les échographes traditionnels. La tendance actuelle est
référent chez 84 % des 90 patients étudiés [41]. Un programme donc d’utiliser l’échographie portable comme un « stéthoscope
de formation plus ambicieux de 20 heures a montré son effica- ultrasonique » pour améliorer la performance du diagnostic cli-
cité chez des patients de cardiologie puisque des internes en nique. Dans cette indication, seule l’imagerie bidimensionnelle
médecine utilisant l’échographie portable avaient une précision est utilisée afin de répondre à une ou plusieurs questions sim-
diagnostique proche de celle d’un opérateur formé utilisant ples en un temps limité. La formation de l’opérateur est un
l’ETT conventionnelle [31]. facteur essentiel pour minimiser les risques d’erreur diagnos-
Outre l’enseignement théorique et pratique destiné à répon- tique par excès ou par défaut, potentiellement préjudiciables
dre à des questions simples et binaires à l’aide d’outils rudi- chez le patient fragile.
mentaires (imagerie bidimensionnelle et éventuellement carto-
graphie Doppler couleur), la formation limitée doit s’attacher à Références
convaincre les futurs utilisateurs de réserver leur réponse plutôt
que de ne pas l’étayer par la présence de signes échographiques [1] Vignon P. Échocardiographie portable : utile ou futile ? Arch Mal Cœur
clairs et indiscutables [35]. En effet, les images obtenues seront 2003;96:1202–9.
d’autant plus caricaturales et le diagnostic par un opérateur peu [2] Kobal SL, Atar S, Siegel RJ. Hand-carried ultrasound improves the bed-
side cardiovascular examination. Chest 2004;126:693–701.
entraîné d’autant plus aisé que la défaillance hémodynamique
[3] Mondillo S, Giannotti G, Innelli P, Ballo PC, Galderisi M. Hand-held
ou respiratoire est sévère. L’impact thérapeutique sera alors echocardiography: which usefulness? Who user? Int. J. Cardiol. (in
majeur, mais ne concernera que la frange des patients les plus press).
graves, une proportion de l’ordre de 6 % [14]. Inversement, les [4] Spevack DM, Tunick PA, Kronzon I. Hand-carried echocardiography in
tableaux échographiques moins francs, donc plus difficile à the critical care setting. Echocardiography 2003;20:455–61.
[5] Goodkin GM, Spevack DM, Tunick PA, Kronzon I. How useful is hand-
identifier par des médecins sans expérience préalable, sont ha-
carried bedside echocardiography in critically ill patients? J Am Coll
bituellement associés à des pathologies qui laissent le temps de Cardiol 2001;37:2019–22.
pratiquer une ETT conventionnelle par un opérateur expéri- [6] Vignon P, Chastagner C, François B, Martaillé JF, Normand S, Bonni-
menté. La connaissance et le respect des limites inhérentes vard M, et al. Diagnostic ability of hand-held echocardiography in venti-
aux caractéristiques techniques des appareils miniaturisés et lated critically ill patients. Crit Care 2003;7:R84–R91.
[7] Vignon P, Frank MBJ, Lesage J, Mücke F, François B, Normand S, et al.
au niveau de formation des opérateurs doivent permettre de
Hand-held echocardiography with Doppler capability for the assessment
limiter le risque d’erreurs diagnostiques par excès ou par défaut of critically-ill patients: is it reliable? Intensive Care Med 2004;30:718–
qui peuvent entraîner des erreurs thérapeutiques préjudiciables, 23.
notamment chez les patients les plus fragiles [35]. [8] Roudaut R, Touche T, Cohen A, Cormier B, Dehant P, Diebold B, et al.
Afin de répondre à la demande de formation à l’échocardio- Recommandations de la Société française de cardiologie concernant la
formation des échocardiographistes et la réalisation des échocardiogram-
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diplômes interuniversitaires d’échocardiographie français [9] Spencer KT, Anderson AS, Bhargava A, Bales AC, Sorrentino M, Fur-
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