La lettre DU MÉDECIN VASCULAIRE - N 40 - SFMV
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N° 40
La lettre
DU MÉDECIN VASCULAIRE
FMC. ECHOGRAPHIE-DOPPLER
DES ABORDS VASCULAIRES DE DIALYSE
ISTH BERLIN 2017 :
COMME SI VOUS Y ÉTIEZ !
LE CLUB DES JEUNES MÉDECINS VASCULAIRES
HISTOIRE : LA MALADIE DE BEHCET
Société Française
de Médecine Vasculaire
LA LETTRE DU MÉDECIN VASCULAIRE
LA LETTRE DU MÉDECIN VASCULAIRE EST LE JOURNAL D’INFORMATION
DE LA SOCIÉTÉ FRANÇAISE DE MÉDECINE VASCULAIRE DESTINÉ À SES MEMBRES,
ET COMPLÈTE LE VECTEUR WEB DE LA SFMV (www.portailvasculaire.fr).
LA REVUE CONTIENT 4 PARTIES
1. La première traite des actualités de la SFMV
2. La seconde partie est orientée FMC : recommandation commentée, et/ou un dossier FMC
3. La troisième est une veille bibliographique, à partir d’analyses bibliographiques commentées
sur des thématiques majeures.
4. La quatrième est axée sur la pratique du médecin vasculaire
ORGANISATION
Rédacteur en chef : Christophe BONNIN
Comité de Rédaction : Jean-Michel BAUD (Le Chesnay), Joël CONSTANS (Bordeaux), Michel DADON (Paris),
Anne-Sophie DEBUSE (Lille), Ileana DESORMAIS (Limoges), Antoine DIARD (Langoiran),
Michel FESOLOWICZ (La Rochelle), Pascal GIORDANA (Nice), Romain JACQUET (Reims), Christine JURUS
(Villeurbanne), Jean-Pierre LAROCHE (Avignon), Gilles MISEREY (Rambouillet),
Gilles PERNOD (Grenoble), Jean-Noël POGGI (Toulon), Christophe SEINTURIER (Grenoble)
Comité Scientifique : Marie-Thérèse BARRELLIER (Caen), Luc BRESSOLLETTE (Brest),
Dominique BRISOT (Clapier), Alessandra BURA-RIVIERE (Toulouse), Patrick CARPENTIER (Grenoble),
Claudine HAMEL-DESNOS (Caen), Philippe LACROIX (Limoges), Pierre OUVRY (St Aubin sur Scie), Isabelle
QUERE (Montpellier), Marie-Antoinette SEVESTRE-PIETRI (Amiens), Stéphane ZUILY (Nancy)
Graphisme : Jérôme Durand (jrmedurand@gmail.com), crédit photo : Thinkstock
CHARTE DE LA REVUE
Séparation entre l’information (sélection et relecture par le comité de rédaction)
et les articles scientifiques ou didactiques (sélection et relecture par les comités scientifique
et de rédaction). Existence d’une bibliographie référencée dans les articles le nécessitant :
résumé, implications pour la pratique et QCM dans les rubriques FMC et analyses bibliographiques.
Identification de toute promotion de médicaments et de matériels y compris en ce qui concerne
les rédactionnels, ne devant pas interrompre la continuité des articles. Identification et mention
des conflits d’intérêts des auteurs ou rédacteurs.
NOUS CONTACTER
contact-lmv@sfmv.fr, pub-lmv@sfmv.fr, redaction-lmv@sfmv.fr
www.portailvasculaire.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°40 - Septembre 2017
Mon
anticoagulant,
ma
protection
Prévention de l’accident vasculaire cérébral (AVC) et de l’embolie systémique chez les patients adultes
atteints de fibrillation atriale non valvulaire (FANV) et présentant un ou plusieurs facteur(s) de risque
tels que : antécédent d’AVC ou d’accident ischémique transitoire (AIT) ; âge ≥ 75 ans ; hypertension
artérielle ; diabète ; insuffisance cardiaque symptomatique (classe NYHA ≥ II).1
Traitement de la thrombose veineuse profonde (TVP) et de l’embolie pulmonaire (EP), et prévention de
la récidive de TVP et d’EP chez l’adulte (voir rubrique Mises en garde spéciales et précautions d’emploi
pour les patients ayant une EP hémodynamiquement instable).1
432FR16PR15108 - PP-ELI-FRA-0038 - 01/17 - Visa n° 17/01/61902218/PM/001.
Place dans la stratégie thérapeutique2,3
Compte tenu de l’absence d’antidote et en l’absence de possibilité de mesure du degré d’anticoagulation en pratique
courante, la prescription d’ELIQUIS® dans la prévention des AVC et des embolies systémiques chez les patients ayant
une fibrillation atriale non valvulaire, ainsi que dans le traitement des ETEV et la prévention de leurs récidives n’est
préconisée qu’en 2e intention, à savoir dans les cas suivants : • Chez les patients sous AVK, mais pour lesquels le
maintien de l’INR dans la zone cible (entre 2 et 3) n’est pas habituellement assuré malgré une observance correcte ;
• Chez les patients pour lesquels les AVK sont contre-indiqués ou mal tolérés, qui ne peuvent pas les prendre ou qui
acceptent mal les contraintes liées à la surveillance de l’INR.
Pour accéder aux mentions légales du médicament, suivez ce lien
http://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr/ ou flashez ce code.
1. Résumé des Caractéristiques du Produit ELIQUIS® (apixaban). - 2. HAS. Avis de la Commission de la Transparence ELIQUIS® de décembre 2014 : disponible sur
le site de la HAS : http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2015-01/eliquis_pic_reev_avis3_modifiele16012015_ct13857.pdf. Consultation
en date du 20/01/2016. - 3. HAS. Avis de la Commission de la Transparence ELIQUIS® d’avril 2015 : disponible sur le site de la HAS : http://www.has-sante.fr/
portail/upload/docs/evamed/CT-13901_ELIQUIS_PIC_EI_Avis2_CT13901.pdf. Consultation en date du 20/01/2016.
www.portailvasculaire.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°40 - Septembre 2017
Éditorial
NUMÉRO 40
Christophe BONNIN
(christophe.bonnin06@orange.fr)
L’été s’achève et nous voici déjà à Amiens pour pour le congrès 2017 de la
SFMV. Trois années se sont écoulées depuis le renouvellement de l’équipe
de rédaction de la Lettre du Médecin Vasculaire, et je tiens à remercier
chaleureusement tous les auteurs pour le temps consacré à cette belle
entreprise collective.
Au cours de ces trois ans, la ligne éditoriale de la revue a été poursuivie avec les
rubriques principales que sont les Actualités, la Formation Médicale Continue,
l’analyse bibliographique, la rubrique Médecin Vasculaire, le Quizz, les fiches
Recommandations.
Concernant les actualités, l’objectif a été de vous offrir une diversité de
représentation de la médecine vasculaire à travers les congrès nationaux et
internationaux, en étoffant dans la mesure du possible le contenu disponible
afin d’avoir l’essentiel des connaissances partagées au cours de ces évènements
(ISTH Toronto 2016, Berlin 2017), mais également au cours du Master Class
(Nancy 2017). Le numéro consacré au congrès annuel est conçu dans le
même esprit, avec un contenu détaillé des sessions et la présentation du cas
clinique de la session Recommandations.
Des variantes ont été introduites en lieu et place du dossier FMC : Mise au point
(HTA), Articles de revue (maladie rénale chronique, plaques carotidiennes à
risque), Guides de pratique (MTEV - Chest 2016).
La rubrique Bibliographie essaye de propose une analyse d’articles variés,
nouveaux auteurs étant régulièrement sollicités. La rubrique Médecin
Vasculaire s’est enrichie avec les Pages d’Histoire, une série en cours
d’articles sur la méthodologie et l’Evidence Based Médecine et le sommaire
récapitulatif de l’année écoulée. Sans oublier la charade vasculaire et le Quizz,
régulièrement présents.
Il nous donc est apparu qu’au terme de ces trois années, un bilan devait être
fait et qu’il était souhaitable de vous donner la parole : dites-nous ce que la
Lettre représente pour vous, ce que vous y lisez, aimez ou pas, vos attentes,
ce que vous n’y trouvez pas et ce que vous souhaiteriez y trouver.
Afin de nous permettre de faire évoluer la revue et d’en améliorer le contenu,
merci par avance de répondre à l’enquête qui vous est proposée sous format
papier avec ce numéro ou sur le site du congrès, ou encore en ligne sur le
site sfmv.fr.
La Lettre du Médecin Vasculaire n°40 - Septembre 2017 04 - 05
NOUVEAU CONDITIONNEMENT DANS LE TRAITEMENT
DE LA MALADIE THROMBOEMBOLIQUE VEINEUSE (1)
Pour Protéger vos Patients
29038-0417 - Visa n°-17/04/69800507/PM/002 L.FR.MKT.04.2017.2996 - Bayer HealthCare SAS - SAS au capital de 47.857.291,14 € - RCS Lille Métropole 706 580 149
pendant le 1er mois de Traitement
(période la plus à risque de récidives) (2)
ITIATI
’IN O
D
N
KIT
Jours 1 à 21 : phase aiguë Jour 22 au 28
Deux
Jourscomprimés paraiguë
1 à 21 : phase jour** Une prise
Jour 22 par jour***
au 28
Deux comprimés par jour** Une prise par jour***
Pendant les repas. Pendant les repas.
Favorise l’observance. Favorise l’observance.
42 comprimés 7 comprimés
42 comprimés 7 comprimés
Conditionnement/présentation non
disponible, non remboursé(e) sec.
Une Initiation au Traitement Facilitée
soc. et non agréé coll. à la date du
21.06.2017 (demande d’admission
à l’étude)
POUR LES MOIS SUIVANTS OU EN CAS D’ADAPTATION POSOLOGIQUE***, VOUS AVEZ À VOTRE DISPOSITION
Conditionnement de 28 comprimés de 20 mg
Conditionnement de 28 comprimés de 15 mg***
En cas d’insuffisance rénale modérée ou sévère¤ (ClCr 15 à 49 mL/min) une diminution de la dose de 20 mg 1x/jour à
***
15 mg 1x/jour doit être envisagée si risque de saignement > risque de récidives sous forme de TVP et d’EP.
¤ En cas d’ insuffisance rénale sevère (ClCr 15 à 29 mL/min) Xarelto® doit être utilisé avec prudence.
L’utilisation n’est pas recommandée chez les patients dont la ClCr est
BIBLIOGRAPHIE
P.46
FAUT-IL PRESCRIRE UNE STATINE CHEZ
UNE PERSONNE ÂGÉE DE PLUS DE 75 ANS
INDEMNE D’ANTÉCÉDENT CARDIO-
VASCULAIRE (PRÉVENTION PRIMAIRE) ?
D. Stephan
P.50
RISQUE DE RÉCIDIVE THROMBO-EMBOLIQUE
À LONG TERME APRÈS UN ÉPISODE
Sommaire DE THROMBOSE VEINEUSE
SUPERFICIELLE ISOLÉE
C. Le Hello
NUMÉRO 40
P.52
ESSAI DU TOCILIZUMAB DANS L’ARTÉRITE À
CELLULES GÉANTES (MALADIE DE HORTON)
C. Seinturier
P.54
EVÈNEMENTS CARDIO-VASCULAIRES CHEZ
LES ACTUALITÉS LES PATIENTS AVEC AOMI EN DIAGNOSTIC
PRIMAIRE OU SECONDAIRE DE LA MALADIE
ATHÉROMATEUSE : RÉSULTATS D’UNE ÉTUDE
P.10 NATIONALE SUÉDOISE
M. Maufus
ISTH BERLIN 2017 : COMME SI VOUS Y ÉTIEZ !
J.-P. Laroche P.58
INTÉRÊT DES INHIBITEURS DE LA PHOSPHO-
P.24 DIESTÉRASE 5 CHEZ LES PATIENTS
JOURNÉES FRANCOPHONES D’IMAGERIE PRÉSENTANT UN INFARCTUS DU MYOCARDE
CARDIO-VASCULAIRE : 22, 23 & 24 JUIN 2017 C. Bonnin
À DEAUVILLE
A. Diard
MÉDECIN
VASCULAIRE
FORMATION
MÉDICALE CONTINUE P.62
PAGE D’HISTOIRE : LA MALADIE DE BEHÇET
I. Ben Ghorbel
P.28
EXAMEN ECHO-DOPPLER P.68
DES ABORDS VASCULAIRES DE DIALYSE NAISSANCE DU CLUB DES JEUNES
F. Abbadie MÉDECINS VASCULAIRES (CJMV)
G. Sarlon-Bartoli
P.70
QUIZZ
M. Dadon
P71
CHARADE
R. Jacquet
La Lettre du Médecin Vasculaire n°40 - Septembre 2017 06 - 07
Ultrasons
EXAMENS ÉCHO DOPPLER
DES GROS VAISSEAUX :
SUIVI
des artères carotidiennes
DOPPLER
Transcrânien
Lorsque l’échographie sans contraste
ne permet pas de conclure.
Un nouveau regard
sur l’échographie
SonoVue, 8 μl/ml, poudre et solvant pour dispersion injectable. Composition : 8 μl/ml de microbulles d’hexafluorure de soufre (soit 45 μg). Solvant NaCl 0,9 %. Indications : Usage
diagnostique uniquement. Examen échographique, afin d'améliorer l'échogénicité du sang, permettant une amélioration du rapport signal/bruit, lorsque l'examen échographique sans
amplification de contraste ne permet pas de conclure. Echocardiographie : Echocardiographie chez les patients présentant une pathologie cardiovasculaire connue ou suspectée :
opacification des cavités cardiaques et amélioration de la définition du relief endocardique du ventricule gauche. Examen Doppler des gros vaisseaux : Augmente la précision dans
la détection ou l'exclusion d'anomalies des artères cérébrales et carotides extracrâniennes ou des artères périphériques, en améliorant le rapport signal/bruit en mode Doppler. Augmente
la qualité de l'image Doppler du flux sanguin et la durée du rehaussement du signal cliniquement utile lors de l'examen de la veine porte. Examen Doppler des microvaisseaux :
Améliore la visualisation de la vascularisation des lésions du foie et du sein au cours des examens Doppler, permettant une caractérisation plus spécifique des lésions. Posologie,
mode d’administration : Echographie en mode B des cavités cardiaques (repos ou stress) : 2 ml ; imagerie Doppler vasculaire : 2,4 ml. Ne pas utiliser en dessous de 18 ans. Contre-
indications : Hypersensibilité au principe actif ou à l’un des excipients. Patients porteurs d’un shunt droit-gauche, d’une hypertension artérielle pulmonaire sévère (PA pulmonaire
> 90 mm Hg), d'une hypertension systémique non contrôlée ainsi que chez les patients adultes atteints d'un syndrome de détresse respiratoire. Ne pas utiliser en association avec la
dobutamine chez les patients ayant des pathologies suggérant une instabilité cardiovasculaire pour lesquels la dobutamine est contre-indiquée. Mises en garde spéciales, précautions
PX0443 - 16/07/67884271/PM/002 - 07/16 SYSMAGE 2447
d’emploi : Surveiller l'ECG chez les patients à haut risque. Echocardiographie de stress : uniquement chez patients cliniquement stables et surveiller l'ECG et la PA. Prudence chez : –
patients ayant présenté récemment un syndrome coronarien aigu ou atteints d’une cardiopathie ischémique instable (matériel d’urgence / personnel spécialisé et surveillance durant
au moins 30 min), – patients sous bétabloquants ou avec maladie pulmonaire cliniquement significative, endocardite aiguë, prothèses valvulaires, maladie inflammatoire systémique
aiguë et/ou sepsis, états d’hypercoagulation et/ou accident thromboembolique récent, et stade terminal de maladie rénale ou hépatique, – patients sous assistance respiratoire ou
avec pathologie neurologique instable. Interactions : aucune observée durant les essais cliniques. Effets indésirables : Peu fréquents : céphalées, paresthésie, vertiges, dysgueusie,
bouffée congestive, pharyngite, nausées, douleur abdominale, prurit, rash, dorsalgie, gêne thoracique, réaction au site d’injection, sensation de chaud, élévation de la glycémie. Rares
et Fréquence indéterminée : cf. RCP. Propriétés pharmacodynamiques : Produit de contraste pour échographie. ATC code : V08DA. Numéro au registre communautaire des
médicaments - EU/1/01/177/002. Date de mise à jour du texte : 23 avril 2015. Liste I – Médicament soumis à une surveillance particulière pendant le traitement ; prescription
réservée aux angiologues, cardiologues, neurologues, radiologues, réanimateurs médicaux et anesthésistes réanimateurs. 3400935756466 : boîte de 1 flacon, 90,10 € - Remb. Séc.
Soc. 65 % et coll. Pour une information complète, voir le dictionnaire Vidal. Bracco Imaging France – 7, place Copernic – Courcouronnes – 91023 Evry Cedex.
SV-R-2016-02
Le service commercial dispose de moyens informatiques destinés à gérer plus facilement la relation client. Les informations enregistrées sont réservées à l’usage du service
concerné et ne peuvent être communiquées qu’aux services des affaires pharmaceutiques et financiers. Conformément aux articles 39 et suivants de la loi n° 78-17 du
6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, toute personne peut obtenir communication et, le cas échéant, rectification ou suppression des informations
la concernant, en s’adressant au pharmacien responsable de notre société. Vous avez reçu un délégué Bracco Imaging France, conformément aux dispositions de la charte
de la visite médicale, vous pouvez nous faire part de votre appréciation de cette visite, notamment sur sa qualité scientifique, par téléphone au 01 60 79 82 76.
Les Actualités
NUMÉRO 40
P.10
ISTH BERLIN 2017 : COMME SI VOUS Y ÉTIEZ !
J-P. Laroche
P.24
JOURNÉES FRANCOPHONES D’IMAGERIE
CARDIO-VASCULAIRE : 22, 23 & 24 JUIN 2017
À DEAUVILLE
A. Diard
La Lettre du Médecin Vasculaire n°40 - Septembre 2017 08 - 09
www.portailvasculaire.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°40 - Septembre 2017
ISTH Berlin 2017 : comme si vous y étiez ! Jean-Pierre LAROCHE (echoralpj84@gmail.com) Le congrès de l’ISTH (International Society of Thrombosis Température 26°, beaucoup de monde, beaucoup de Haemostasis) se déroulait cette année à BERLIN du 8 symposia de l’industrie (12). au 13 Juillet. Forte présence de nos amis italiens sur tout ce qui Il a rassemblé quelques 9000 participants venant concerne la MTEV mais la délégation française est bien d’environ 90 pays. Le congrès 2017 dépasse tous les présente avec des intervenants de grande qualité, on a records de participation des éditions précédentes et sélectionné les meilleurs. constitue le plus grand événement dédié à la thrombose Enfin le congrès change de nom et devient BBC, Berlin et à l’hémostase à ce jour. Bayer Congress ! Parallèlement, le taux de soumission du congrès a atteint le deuxième niveau le plus élevé de son histoire : 3 120 résumés scientifiques soumis par des cliniciens, scientifiques, chercheurs et étudiants de 83 pays. Avec une gamme à la fois diverse et étendue de sujets, les participants se sont réunis pour parler des études publiées et non publiées, échanger à propos des dernières découvertes scientifiques et leurs applications cliniques, participer à des sessions de présentation d’affiches interactives ainsi qu’à des symposia. Comme il y a 2 ans à Toronto, voici les compte rendus ciblés MTEV et AOD. La Lettre du Médecin Vasculaire n°40 - Septembre 2017 10 - 11
remboursé en France chez les enfants traités par AVK, les
adultes avec prothèse valvulaire mécanique, demain pour
tous les patients sous AVK, « why not ? » Les biologistes
ne se battent plus pour l’INR, alors tout est possible. En
attendant, pour vos patients qui souhaitent acquérir un
appareil à INR, il est en vente sur Amazon ! Voir ci-dessous
(bibliographie) les références des recommandations (1) de
l’ISTH sur les hémorragies majeures, dont la perception
est très différente d’une équipe à l’autre, comme l’a bien
montré une oratrice hollandaise.
Les AOD : les rois indiscutables dans la FAVNV, sauf
en cas de contre-indication. La réduction du risque
d’hémorragie cérébrale est un des arguments majeurs,
avec raison.
DIMANCHE AOD et contrôle de leur activité au laboratoire : on assiste
9
au « détricotage » d’un argument de vente des AOD,
l’absence de contrôle biologique. La réalisation de ces
contrôles n’est pas d’actualité au quotidien. Cependant et
dans certaines circonstances (poids, compliance, dosage
insuffisant, contexte pré-opératoire à froid ou en urgence
JUILLET etc.), la question se pose. Ismael Elalamy a fait un brillant
exposé à ce sujet, en posant les bonnes questions. Pour
les xabans, activité anti-Xa, pic maximal, pic résiduel ? La
discussion est amorcée ; prochainement nous en saurons
plus, mais ce n’est plus un sujet tabou. Pour l’instant pas
de contrôle ou au cas par cas, la valeur résiduelle de
l’activité anti-Xa pour les xabans est semble-t-il la bonne
réponse, mais les variations sont nombreuses.
AOD et cancer : deux symposia sont organisés sur le
sujet. Vous trouverez ci-après (diapositives 1,2,3) les
conclusions de trois spécialistes (C. Kearon, P. Prandoni
et G. Meyer) invités au symposium Bayer. Pour l’instant
rien ne change : MTEV au décours du cancer, HBPM 3
à 6 mois, puis trois possibilités : maintien des HBPM,
relais AVK ou AOD au cas par cas après un avis d’une
RCP onco-thrombose. Les méta-analyses qui ciblent les
cancers dans les études EINSTEIN, AMPLIFY et HOKUSAI
ne donnent pas les bonnes réponses. G. Meyer l’a bien
montré dans CLOT et CATCH, les patients présentent des
cancers très avancés, ce n’est pas le cas dans EINSTEIN
etc. Ne mélangeons pas tout à coup de méta-analyses.
Les études multiples HBPM versus AOD sont en cours,
premier résultat attendu de HOKUSAI VTE CANCER à la
fin de l’année. Alors attendons sereinement et suivons les
recommandations MTEV et Cancer, ce qui est loin d’être
le cas « over the world ». Pour l’instant HBPM d’abord.
Portola Pharmaceuticals, qui est à l’origine de l’étude
Les AVK : eh oui ! une séance leur a été consacrée, les APEX (2) (betrixaban en prévention de la MTEV en
pays du Nord de l’Europe étant toujours des aficionados, médecine), avait également organisé un symposium
comme l’Italie, qui grâce à son réseau de Cliniques des pour nous expliquer comment après les résultats d’APEX,
Anticoagulants, est à la pointe. Le TTR est un paramètre très mitigés et je suis gentil, cette molécule venait d’avoir
important : supérieur à 70% (faisable mais difficile), c’est l’AMM à la FDA pour la prévention de la MTEV en
un risque réduit d’hémorragie et de récidive. Le Pr PENGO médecine. De plus, cette étude a montré (par hasard)
(Italie) dans une série de patients très bien équilibrés que le betrixaban réduisait le risque d’AVC chez les sujets
(FANV), conseille les AOD chez les sujets de de plus âgés hospitalisés. Va-t-on aussi lui donner une AMM
de 85 ans (!) ; pour les autres patients, AVK avec 5 à 6 dans cette indication ? Au royaume de Trump, tout est
INR par an. L’utilisation du Coagucheck Roche présenté possible. Merci Mr COHEN qui a dirigé cet essai auquel
par un suédois est fiable. À ce propos, cet appareil est notre équipe a participé, vous êtes formidable !
www.portailvasculaire.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°40 - Septembre 2017TAKE HOME MESSAGE
• Les HBPM sont plus efficaces que les AVK dans la MTEV associée au cancer.
• Les HBPM sont probablement plus efficaces que les AVK dans la MTEV non associée
au cancer, qui reste traitée par voie orale.
• Les AOD apparaissent faire « aussi bien, sinon mieux » que les AVK dans la MTEV associée
Diapositive 1
au cancer.
(Clive Kearon)
• Les AOD (ou les AVK) peuvent être utilisés pour traiter la MTEV associée au cancer si :
✓ le risque de récidive est faible.
✓ la maladie n’est pas ou n’est plus sévère.
✓ les anticoagulants oraux ne sont pas contre-indiqués.
• Anticoagulation indéfinie jusqu’à ce que le cancer devienne « inactif ».
• La décision thérapeuthique devrait tenir compte des préférences du patient.
COMMENTAIRES
• Il est très peu problable que les AOD fassent moins bien que les HBPM
dans le traitement de la MTEV associée au cancer.
Diapositive 2 • Alors que nous attendions les résultats des études comparant les HBPM aux
(Paolo Prandoni) AOD dans la MTEV, il existe des données assez solides suggérant l’utilisation
des AOD à la place des AVK.
• Les HBPM restent le traitement de choix pour les patients ayant des
problèmes d’ingestion ou d’intolérance avec les anticoagulants oraux.
CONCLUSION
• Les HBPM restent le traitement de référence pour les 6 premiers mois chez
les patients qui présentent une MTEV associée à un cancer.
Diapositive 3
(Guy Meyer) • Les données préliminaires dérivées d’analyses en sous-groupes suggèrent
que les AOD ont un meilleur profil de sécurité que les AVK pour le traitement
de la MTEV associée au cancer.
• Dans le traitement de la MTEV associée au cancer, des études spécifiques
comparant les AOD aux HBPM sont en cours.
La Lettre du Médecin Vasculaire n°40 - Septembre 2017 12 - 13Cet après-midi, des choses extraordinaires !
Le symposium BAYER - EINSTEIN CHOICE : un grand
moment. Tout d’abord un intervenant de Dresde nous fait
LUNDI comprendre indirectement que le Xarelto dans la MTEV
10
au cours du cancer, c’est efficace ; message subliminal
mais message quand même. Et puis le numéro de
P. Prandoni, qui en reprenant ses études de 1996 et
d’autres, arrive à nous faire croire que choisir le Xarelto
10 mg, ça prévient le risque cardiovasculaire en plus…
JUILLET très grand moment ; la MTEV est une affection chronique
qui entraîne un sur-risque cardiovasculaire, donc pas de
problème pour anticoaguler au long cours. De plus,
l’un des auteurs fait référence à l’étude COMPASS dans
la prévention du risque CV, chez le coronarien et chez
l’artéritique : on sait que ça marche mais on ne connait
Ce matin, un tour d’horizon de la MTEV, la récurrence, la pas les résultats notamment en termes de dosage…
MVPT et l’HTAP post embolique. Trois topos excellents. Message encore subliminal. Et puis cerise sur le gâteau,
on apprend que JP Sartre était un prescripteur de Xarelto
Récidive de la MTEV (S. Eichenger, Autriche) : rien 10 mg en le citant : « WE ARE OUR CHOICES » et en
de nouveau. Importance du facteur déclenchant (3), citant aussi N. Mandela. Sarte et Mendela associés à un
importance des scores de récidive mais qui ne sont médicamen… C’est un peu « too much » !
validés que chez la femme (score de Vienne, score DASH
et score HERDOO2) ; ces scores permettent de mettre L’arrivée prochaine sur le marché du Xarelto 10 mg va
en évidence la population féminine à faible risque de apporter un peu plus le trouble dans la prescription des
récidive. Chez l’homme, tout est plus difficile, le risque de AOD. Le problème du sous-dosage des AOD (alors que la
récidive est multiplié par 4, d’où la question quotidienne molécule devrait être prescrite au full dosage), associé à
sur la prolongation de l’anticoagulation, à décider cas la dose réduite, va certainement entraîner une confusion
par cas. Attention si on considère que 30% des patients et l’utilisation large de petites doses injustifiées. C’est un
récidivent, 70% non, le risque est donc d’anticoaguler réel problème qu’il ne faut pas occulter. En pratique, le
au long cours des patients chez lesquels c’est injustifié. télescopage de différentes études qui n’ont rien à voir
De plus, les AOD pointent leur nez avec les doses faibles entre elles n’est pas une bonne chose pour le médecin
… chaque cas est différent, il faut donc à la fois estimer de terrain qui aura du mal à s’y retrouver, ceci est valable
le risque de récidive de MTEV, le risque hémorragique et pour tous les AOD. Il faut donc avoir un discours audible
tenir compte des souhaits des patients. et clair sans sous-entendus ni références subliminales
injustifiées. Nous avons à notre disposition des AOD qui
Maladie veineuse post-thrombotique (Pays-Bas) : sont de très bons médicaments, utilisons-les du mieux
présentation bien faite ; un bon tour d’horizon qui n’a pas possible, en respectant les AMM. Les AVK ont été mal
été anti-compression. La fibrinolyse semble pertinente compris et mal utilisés, ne reproduisons pas les erreurs
dans la prévention, aucune référence aux AOD qui du passé avec les AOD.
d’après certaines études seraient intéressants pour
réduire le risque de MVPT. Affaire à suivre. Une communication orale italienne (L. Franco de
l’équipe d’Agnelli) de très grande qualité qui nous apporte
HTAP post-embolique (Autriche) : un tour d’horizon un éclairage nouveau sur hémorragie intra cérébrale et
complet avec le rôle semble-t-il de plus en plus antiplaquettaires, AVK et AOD. Etude prospective sur un
intéressant de l’angioplastie des artères pulmonaires ; collectif de 581 patients qui ont présenté une HIC, aucune
PHRC en France sur cette technique. Un rappel : HTAP différence significative entre aspirine, AVK et AOD ; 200
post embolique = anticoagulant à vie, pour l’instant pas patients parmi ceux ayant présenté une HIC ne prenaient
d’AOD (point de vue de l’auteur). pas de traitements anti-thrombotiques. L’excellence de
la gestion des AVK en Italie explique cela, en tout cas la
Prévention de la MTEV en médecine : nouvelle présentation salle est restée stupéfaite… Les AOD font moins saigner,
de Mr AT Cohen ; des chiffres aux USA impressionnants, mais cela rejoint les communications italiennes sur les
mais il place son étude APEX et notamment ses critères AVK où Pengo a dit la même chose.
pour montrer qu’ils concernent 60 % des patients en
médecine, malin… Il valide à posteriori sur des données Une communication sur la réversion des AOD
qui n’ont rien à voir, très malin… À propos de la prévention (Idarucizumab, PRAXBIND) : ça fonctionne bien avec
en médecine, belle présentation de l’équipe de M. Righini, le dagigatran qui a l’AMM. Par contre, l’andexanet alfa qui
à la recherche du bon score pour réaliser une prévention est l’antidote des anti-Xa et des héparines n’a toujours pas
en médecine chez les patients à haut risque, démarche l’AMM aux USA ni en Europe ; quant à son coût, mystère.
saine et rassurante. La volonté de l’industrie c’est de
vendre une prévention longue ...
www.portailvasculaire.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°40 - Septembre 2017Francis Cajfinger, depuis le début du congrès, on entend Marc Righini, quelle embolie pulmonaire traiteriez-vous
beaucoup parler des AOD pour le traitement de la aujourd’hui à domicile ?
MTEV dans le cancer. Qu’en pensez-vous, vous qui êtes
cancérologue ?
Je pense qu’effectivement, on a de plus en plus
d’évidences suggérant que l’on peut traiter en ambulatoire
Les recommandations cliniques internationales, en des patients qui ont une embolie pulmonaire. Il y a
particulier celles de l’ISTH, préconisent les HBPM dans quelques scores bien définis comme le score de PESI et
la prise en charge des évènements thrombo-emboliques le score selon HESTIA, plus ou moins validés dans des
veineux chez le patient atteint de cancer. Il n’y a pas de études prospectives. On peut déjà identifier ces patients
place en 2017, en dehors d’essais cliniques, pour les AOD, à l’aide de ces scores, mais il faut garder une évaluation
que ce soit dans le traitement curatif ou en prévention. clinique, éviter de traiter à domicile des embolies
pulmonaires étendues, apprécier la difficulté du suivi
social et de la gestion du traitement anticoagulant.
Poster sur l’élastographie du thrombus veineux de W Plusieurs intervenants ont fait état de leur pratique quant
Ageno et F Dentali (Italie) : cette nouvelle technique au maintien de la contraception orale oestroprogestative au
semble prometteuse. Cependant, dans ce papier il s’agit décours de la MTEV anticoagulée, en stoppant cette COP un
d’une mesure manuelle et non en temps réel comme mois avant l’arrêt des AVK. Attitude qui fait débat, à discuter.
le sharewear, qui semble être la meilleure méthode.
Technique en devenir à suivre de près en médecine Le 11 Juillet, présentations de Francis Couturaud (PADIS
vasculaire car les indications potentielles sont nombreuses TVP), Philippe Gérard (TILT) (HBPM post chirurgie du
: étude de la plaque carotidienne, syndrome des loges, cancer du poumon et durée de vie) et de Patrick Mismetti
endofuite et endoprothèse aortique, lymphœdème. sur le traitement anti thrombotique dans la MTEV.
La Lettre du Médecin Vasculaire n°40 - Septembre 2017 14 - 15« fragiles » l’étude VERDICT qui démarre : anticoagulation
AOD/AVK chez les patients avec une clairance < 30 ml/
mn. Au total, privilégier la clinique, les FDR de récidive,
les FDR hémorragiques avant toute décision (diapositive
6). Anticoaguler au long cours un patient jeune qui a
présenté une TVP proximale sans facteur déclenchant est
une question difficile, même avec les AOD à dose réduite.
Réévaluation annuelle de cette décision. Nous manquons
d’outils de stratification du risque de récidive pertinents
actuellement. Ceux qui existent éliminent les patients à
faible risque de récidive chez les femmes.
Une présentation sur la compression médicale et la
MVPT (Pays Bas) : étude IDEAL DVT, étude en ouvert,
865 patients pendant 2 ans, TVP proximales, classe 3 par
mi-bas. But : réduction de la MVPT. Cette étude montre
une bonne compliance et son objectif est d’interrompre
plus précocement le traitement par compression élastique
à partir de 6 mois chez les patients asymptomatiques. Cette
stratégie permet d’interrompre précocement (6 mois - 1
an) la compression chez la moitié des patients tout en
conservant la même efficacité en termes de prévention de
la MVPT. Ce résultat va à l’encontre des recommandations
MARDI
11
qui conseillent 2 ans. De plus, les mi-bas seraient suffisants
et à l’origine d’une meilleure compliance.
Symposium BMS/PFIZER, managé par le Pr Agnelli. Un
symposium « soft », très différent du symposium Bayer
JUILLET
d’hier, EINSTEIN CHOICE. A souligner que pour chaque
présentation, était noté sur les diapositives : « Head to
Head studies do not exist, and direct comparisons
between agents may not be made ». Les différentes
études en cours dans le cancer ont été rappelées :
Hokusai VTE Cancer (edoxaban), SELECT-D (rivaroxaban),
CARAVAGGIO (apixaban), auxquelles il faut ajouter CASTA
DIVA (rivaroxaban). Donc, wait and see !
Deux interventions unanimement appréciées, celle de
M. Righini (Suisse) sur l’état de l’art concernant l’EP Etude PADIS-DVT (F. Couturaud) : cette étude est
et celle sur l’anticoagulation de la MTEV de notre ami construite sur le même design que PADIS-PE (4).
P. Mismetti. Etude randomisée en double aveugle, TVP proximales
non provoquées traitées durant 6 mois par AVK, puis 2
Embolie pulmonaire (M. Righini, Suisse) : intérêt des bras, 18 mois AVK ou placebo, enfin suivi de 24 mois.
D-dimères adaptés à l’âge (âge x 10) dans la gestion Population restreinte de 50 patients dans le bras AVK et
des EP (+++) ; pour le reste, le scanner est la référence 54 dans le bras placebo du fait de difficultés à inclure.
; attention au sur-diagnostic des EP très distales, sous Le résultat final est cependant concordant avec celui
segmentaires. Les arbres décisionnels se simplifient, le de PADIS-PE : le bénéfice à l’arrêt des AVK est perdu,
traitement à domicile devient réalité pour les EP à faible récidives identiques dans les deux bras (35%) AVK et
risque (sPESI) (diapositive 4). placebo. Bravo à Francis Couturaud d’avoir persévéré
et mené à bien cet essai, qui nous montre que l’arrêt de
Anticoagulation dans la MTEV (P. Mismetti) : excellente l’anticoagulation en cas de MTEV pose problème. Il nous
présentation. La question essentielle : chez qui envisager faut absolument des paramètres pour détecter ceux qui
un traitement prolongé en cas de TVP proximale sans vont récidiver (Score ?).
facteur déclenchant, question éternelle, question
majeure. Pour mener une réflexion adaptée, il faut Une communication italienne intéressante (G.
tenir compte de la topographie et des caractéristiques Giustozzi) : risque thromboembolique et hémorragique
de la TVP, de la nécessité d’avoir des scores de risque chez les nonagénaires traités par anticoagulants (AVK
de récidive et de risque hémorragique adaptés ; la 125 patients ou AOD 243 patients) en cas de FANV. En
diapositive de conclusion (diapositive 5) nous éclaire conclusion, le risque existe et est identique entre AOD
et nous montre une fois de plus que la décision d’un (à faible dose) et AVK, sans tendance significative entre
traitement anticoagulant au long cours est du cas par cas. AOD et AVK. Ce risque est de 6% pour les hémorragies.
Patrick Mismetti a présenté en référence aux patients À méditer.
www.portailvasculaire.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°40 - Septembre 2017CONCLUSIONS - DIAGNOSTIC DE L’EMBOLIE
PULMONAIRE EN 2017
Défis à venir
Diapositive 4 • Mieux définir la signification clinique des petits défects de remplissage
(M. Righini) en angioscanner, diagnostiqués comme EP sous-segmentaires.
• Evaluer les technologies améliorées ou nouvelles et leur impact dans
la stratégie diagnostique.
• Améliorer la mise en œuvre des stratégies diagnostiques dans la pratique
quotidienne.
RISQUE DE RÉCIDIVE
CIRCONSTANCES DE LA MTEV DE METV
• Provoquée par facteur de risque transitoire majeur } faible
}
• Provoquée par facteur de risque transitoire mineur
intermédiare
• Non provoquée ou associée à un facteur de risque persistant
• Associée à un cancer } élevé
Diapositive 5 CARACTÉRISTIQUES DE LA METV
(Patrick Mismetti) • TVP distale } faible
• 1er épisode TVP proximale ou EP } référence
• Second épisode… } élevé
CARACTÉRISTIQUES DU PATIENT
• Scores de risque de récidive
• Scores de risque hémorragique } faible / élevé
SCORE DE RISQUE HÉMORRAGIQUE SPÉCIFIQUE
POUR LES PATIENTS SOUS AOD VTE-BLEED (AOD)
VTE-BLEED score : dérivation 5017 patients / études RECOVER I-II
Kick et al, Eur Respir J, 2016
FACTEURS SCORE
Diapositive 6 : Cancer actif < 6 mois 2
score de risque Homme et HTA non contrôlée (PAS ≥ 140 mmHg) 1
hémorragique Anémie (Hb < 13/12 g/dL - H/F) 1,5
VTE-BLEED (AOD) ATCD d’hémorragie 1,5
Age ≥ 60 ans 1,5
Clairance créatinine < 60 ml/mn (CG) 1,5
Risque hémorragique faibleState of Art, lecture de H. Buller (Pays Bas) : traitement Statine et MTEV dans le cancer (J. Brown, USA) : aucun
de la MTEV en 2017, 45 mn de lecture, du « grand art ». effet protecteur des statines.
L’exposé a porté sur 3 parties :
Les stratégies invasives : si la thrombolyse en phase aiguë Complications artérielles au cours du cancer (E Grilz,
des EP massives est indiquée, par contre, pas d’indication Autriche) : le risque de MTEV au cours du cancer est bien
en phase aiguë des TVP proximales (résultats médiocres connu, le risque artériel beaucoup moins. Il s’agit de la
de CAVENT et ATTRACT). Le filtre cave chez les patients survenue d’AIT, d’AVC, d’infarctus, d’occlusion artérielle
bien anticoagulés et qui ne récidivent pas est inutile. des membres. Risque évalué à 2,6% - versus 8,6% pour
Les stratégies anti-thrombotiques : les AOD sont le la MTEV - dans une série de 724 patients. Ce risque
traitement de référence en matière de MTEV et de artériel augmente la mortalité. Les FDR retenus : âge,
première intention en l’absence des contre-indications sexe masculin, tabac et cancer du rein.
classiques, notamment l’insuffisance rénale. Les agents
de réversion existent, notamment pour le dabigatran (5). Enfin étude TILT rapportée par P. Girard sur l’effet d’une
Pour les anti-Xa, l’andexanet alfa n’a pas encore l’AMM. HBPM (tinzaparine) sur la survie de patients opérés
Extension des stratégies (vision pour l’avenir) : extension d’un cancer du poumon (non small cell lung cancer).
du traitement AOD à définir, pas de rôle de l’aspirine, Très belle étude qui a rassemblé 549 patients recrutés
compression à préciser, durée des traitements, définition dans 35 centres. Les HBPM auraient des propriétés
précise des facteurs déclenchants. Une lecture anti-carcinologiques démontrées in vitro et sur quelques
passionnante par un pionnier de la MTEV. études in vivo, c’est le point de départ. La tinzaparine a
été prescrite à dose intermédiaire pendant 6 semaines :
Etude en cancérologie CAVECCAS (D. Farge et P. aucune différence en terme d’impact sur la survie entre
Debourdeau) : incidence et facteurs de risque de thrombose le bras HBPM et le bras sans HBPM. La conclusion de ce
des cathéters centraux chez des patientes présentant travail est que les HBPM utilisées dans des études comme
un cancer du sein. Détection systématique par écho- agent antitumoral ne sont pas pertinentes. Attention, il
Doppler, patientes symptomatiques et asymptomatiques. faut insister sur le fait que la MTEV n’était pas concernée
Collectif de 523 patientes, 60 présentaient une TVP (2,7% dans cette étude, les propriétés anticoagulantes de la
symptomatiques et 8,8% asymptomatiques). Facteurs tinzaparine restent entières, les propriétés antitumorales
de risque principaux : BMI > 30, carcinome lobulaire. ne sont pour l’instant pas une réalité. Il faut remercier G.
Population à risque : prévention ? Pas de tests biologiques Meyer et P. Girard d’avoir monté cette étude et de l’avoir
prédictifs. Rappelons qu’aucune prévention de la MTEV menée à terme. Une étude négative rend autant service
n’est recommandée dans la pose des Port-A-Cath. qu’une étude positive et même plus.
www.portailvasculaire.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°40 - Septembre 2017MERCREDI
12
JUILLET
Berlin, une belle ville dont on n’a peu profité mais c’était MVPT, PREDICTION (Pays Bas) : recherche de patients à
très sympa. Outre les analyses du jour, une synthèse. risque de MVPT. Cohorte de 479 patients. TVP proximales
(43% de TV poplitée), 50% de TVP non provoquées. FDR
les plus importants de MVPT : femmes, âge, BMI > 30,
LA MALADIE VEINEUSE POST-THROMBOTIQUE (MVPT) tabac, localisation et récidive.
Étude MVPT (Pays Bas) basée sur le score de Villalta, Rien de nouveau, les exposés sur la MVPT manquent
avec 1567 patients suivis sur 1 an. Incidence : 21,8 % trop souvent de données complètes et reproductibles.
dont 5,6% de sévères et 2.8% ulcères à 1 an. Puis étude L’intervenant recommande le score de Prandoni pour
sur 7 ans en enlevant ceux qui avaient une MVPT à 1 an évaluer la MVPT (6).
(1244 patients). Risque de MVPT : 9,4% à 7 ans, sévères
6.7% et ulcères 2.1%. SOX PTS, score de prédiction de la MVPT (S. Kahn,
FDR de MVPT : sexe féminin à 1 an et 7 ans, poids > 100 Canada) : patients issus de 24 centres au Canada,
kg, tailles < 165 cm et entre 180 et 195 cm, durée du MVPT après 6 mois de traitement anticoagulant. 718
traitement > 12 mois, compression « de temps en temps patients analysables, issus de SOX, suivi de 728 jours.
» ou jamais ou toujours (à votre bon cœur). Ce qui est significatif : topographie iliaque, BMI > 35,
Villalta > 14 et 10/14. Le SOX PTS SCORE prend en
Le rivaroxaban réduit la MVPT (Norvège) : comparatif compte ces items : si > 4, RR MVPT = 5. Ce nouveau
avec warfarine, étude observationnelle transversale score de risque nécessite une validation externe.
: qualité de vie, score de Villalta, suivi de 5 ans. 309 Mais chez un patient à haut risque de MVPT que
patients, 148 sous AVK et 161 sous rivaroxaban. TVP faut-il faire, sachant que dans SOX la compression
proximales. Résultats : 14% de MVPT en moins dans le était fantaisiste et non dans IDEAL DVT semble-t-il.
groupe rivaroxaban, 59% AVK versus 45% rivaroxaban. La présence précoce de signes cliniques cutanés en
En qualité de vie, amélioration avec le rivaroxaban. On ne début de TVP est un très bon signe d’apparition de
sait rien de la compression mais à priori c’était la même MVPT. Faut-il renforcer la compression, prolonger les
dans les 2 groupes et 3 mois minimum (?), c’est un peu AC, préférer le rivaroxaban ou un autre AOD ? Autant
vaseux et pas très démonstratif si on regarde de près les de questions sans réponse aujourd’hui. Les scores
chiffres. Intervention de Prandoni : la recanalisation avec font avancer les choses mais suscitent aussi toujours
le rivaroxaban est de meilleure qualité et plus rapide, je l’ai autant d’interrogations que leur nombre…… les scores
démontré (on est sauvé). Décidemment ce rivaroxaban est se substituent aux recommandations trop souvent.
formidable et quel que soit le dosage en plus. Qui l’eût cru ?
La Lettre du Médecin Vasculaire n°40 - Septembre 2017 18 - 19Compression après la TVP : étude IDEAL DVT (Pays-Bas) AUTRE SUJET
(7). Oui pour la douleur, l’œdème et la qualité de vie. Pour
la réduction de la MVPT, la réponse est en suspens et Symposium organisé par TRI (Thrombosis Research
reste évasive pour de nombreuses équipes. Dans la vraie Institute) et Bayer sur le registre GARFIELD (8). Nous
vie, elle rend très bien service à mon sens avec un retour sommes dans la vraie vie. 11 842 patients recrutés dans
des patients positif … le monde (Mai 2014 – Janvier 2017) ; finalement 10 677
Vouloir prédire la survenue de la MVPT, c’est bien, ont été retenus. A noter que les médecins vasculaires
mais sans proposer de réelles solutions thérapeutiques ont été les recruteurs numéro un (44,8%), devant les
ou les remettre en question, ce n’est pas logique. internistes (45,4%). 61,7% présentaient une TVP et
L’insuffisance veineuse superficielle n’est pas abordée 38,3% une EP +/- TVP. Il y avait 49,6% de femmes. Age
et c’est dommage, elle n’est pas prise en compte pour moyen 60 ans. Le traitement suivi : 84,3% anticoagulants
cette question. Dès le jour J, celui du diagnostic de la uniquement, 11% compression uniquement, 4,5%
TVP initiale, le terrain veineux doit être pris en compte fibrinolyse.
et non 6 mois après la TVP. L’existence d’une dermite
ocre, de varices, fera le lit de la MVPT… (cf. interview
J.P. Galanaud). Répartition des traitements :
Jean-Philippe Galanaud, bonjour. Toi qui est un des TREATMENT PATTERNS OF AC THERAPY
WITHIN ± 30 DAYS OF DIAGNOSIS
référents de la maladie veineuse post-thrombotique,
quels sont pour toi les critères pertinents de survenue
d’une maladie veineuse pos-thrombotique après un
épisode inaugural de TVP proximale ? 100
VKA only (5.3%)
80 DOACS Only (25.9%)
Parental + DOACS
60
(25.0%)
40 Parental + VKA
(29.2%)
20
Parental only (14.6%)
0
Il n’y a pas de modèle à ce jour strictement validé, mais % Patients
on parental AC
on sait que le caractère proximal de la thrombose (iliaque (n=6268)
vs poplité), la récidive de thrombose ipsilatérale, l’obésité
et l’insuffisance veineuse préexistante sont les principaux Low molecular weight heparin 89.0%
facteurs de risque prédictifs de maladie veineuse post-
thrombotique. Il y a aussi d’autres facteurs qui surviennent Unfractionated héparin 13.0%
après l’évènement thrombotique, notamment la qualité
Fondaparinux 4.0%
du traitement anticoagulant, car il a été démontré que
les patients sous-dosés en AVK lors des 3 premiers mois
du traitement ont un risque multiplié par au moins 2
de développer un syndrome post-thrombotique. Donc le
type de traitement anticoagulant à la phase initiale de Ce qui est intéressant : 56 % des patients MTEV et cancer
la maladie pourrait probablement avoir une incidence étaient traités avec une HBPM ; dans le même temps
sur le risque futur de développer une MVPT. Dernier 27% avec AOD et le reste avec des AVK : non observance
point important, le syndrome post-thrombotique est une des recommandations. Enfin 4% de cancers découverts
insuffisance veineuse secondaire, et il est bien souvent dans les 6 mois suivant le diagnostic de MTEV. Ce registre
difficile de faire la part des choses entre insuffisance va nous apprendre des tas de choses utiles, sur la vraie
veineuse primaire et secondaire. L’insuffisance veineuse vie de la MTEV.
primaire est à la fois un facteur de risque de syndrome
post-thrombotique et un facteur de confusion au moment
du diagnostic du syndrome post-thrombotique.
www.portailvasculaire.fr La Lettre du Médecin Vasculaire n°40 - Septembre 2017- Nouveau paradigme en vue de la MTEV : affection
SYNTHESE DU CONGRES
inflammatoire chronique nécessitant un traitement
au long cours, par exemple un AOD à dosage réduit,
Congrès très dense avec 9000 participants, plus de 50
c’est une idée qui semble faire son chemin. Oui si l’on
symposia (« too much »). Deux grandes thématiques, la
est capable de dépister les sujets à risque de récidive.
THROMBOSE et l’HEMOPHILIE. Présence écrasante de
L’anticoagulation à vie avec des AOD à faible dose reste
BAYER (régional de l’étape, normal). Plus sérieusement,
à démontrer.
plus de questions que de réponses sur la MTEV sur
les points suivants mais on avance à petits pas et c’est - AOD et sujets âgés : des hésitations fondées ou non ;
toujours passionnant : tout se discute selon le mode d’exercice, de recrutement
et de son expérience.
- AOD : traitement en première intention de la MTEV en
dehors des contre-indications. - AVK : on en parle toujours, en insistant sur un TTR
> 70%, sur le self management, sur les cliniques
- Facteur déclenchant : diversement apprécié selon les
d’anticoagulants. Si vous avez tout ça, c’est un traitement
experts, le risque est d’identifier un facteur qui n’en n’est
sûr. Attention à trop d’INR inutiles, trop de réajustements
pas un et d’arrêter précocement le traitement, l’inverse
inutiles de doses…
est aussi vrai. Donc, il est urgent comme cela a été
demandé tout au long du congrès par les experts de se - La MVPT : toujours autant de questions non résolues ;
mettre une fois pour toute d’accord, cela simplifiera les un sujet qui est dans le vent vu le nombre important de
choses et la qualité de nos décisions. Il est nécessaire publications sur le sujet. La compression oui, non, un
d’être très précis quant à l’existence ou non d’un facteur peu, pas du tout. Sur les symptômes et l’œdème, c’est
déclenchant. le traitement de choix. Il ne pas sous-estimer la MVPT
mais rester lucide, elle existe mais n’est pas toujours
- Durée du traitement : dépend largement du facteur
aussi grave que les études le mentionnent. Enfin et
déclenchant mais aussi des facteurs de risque de MTEV
surtout, tenir compte de l’état veineux préexistant lors
et du risque hémorragique du patient. Score prédictif ?
du diagnostic initial de la TVP.
- Les faibles doses d’AOD : chez qui, quand, pourquoi
- Athérome et MTEV : plusieurs exposés font état d’un
? L’AOD à dose réduite est-il le traitement « à vie » de
lien étroit ou faible. Développer une MTEV peut être un
la MTEV et lequel ? Réponse en attente (cf. interview F.
facteur aggravant d’une atteinte artérielle préexistante.
Couturaud).
Rôle potentiel des statines ?
- Les SCORES : on assiste à leur prolifération, cela
devient inquiétant car il va falloir faire une sélection
Bonjour Francis Couturaud, après avoir présenté PADIS- drastique entre les scores qui ne servent à rien et ceux qui
EP à Toronto à l’ISTH il y a deux ans, tu viens de présenter seront déterminants. Attention, les scores n’égalent pas
PADIS-TVP. Est-ce que tu pourrais nous donner les les recommandations. Le score, notamment de risque,
premières leçons que tu as tirées de cette étude ? est là pour nous aider dans notre réflexion face à un
problème difficile, mais il ne décide jamais.
Le congrès se termine, je n’ai pas pu tout voir ni
écouter, mais j’ai eu le plaisir de partager avec vous mes
impressions alimentées aussi par les discours de couloir
où tout se passe !
Rendez-vous à Amiens en Septembre pour le congrès de
la SFMV, le prochain congrès de l’ISTH aura lieu en 2019
à Melbourne, Australie, donc rendez-vous à Melbourne…
Dans PADIS-TVP, ce que l’on remarque c’est une absence
totale d’effet de l’allongement de la durée de traitement
sur le risque de récidive, que l’on soit traité deux ans
ou six mois. Les courbes se rejoignent et il n’y a donc
pas de bénéfice maintenu une fois que l’on a traité deux
ans. Donc, ces patients sont à traiter à vie ou sur une
durée de six mois initialement. L’enjeu est de savoir quels
sont les patients qui sont à moindre risque de récidive
pour éviter de les exposer à un traitement anticoagulant
inutile, et parmi les patients à haut risque de récidive
dans PADIS-TVP, quels sont ceux qui peuvent bénéficier
d’un traitement à dose réduite (AOD), afin d’optimiser
leur balance bénéfice/risque.
La Lettre du Médecin Vasculaire n°40 - Septembre 2017 20 - 21Vous pouvez aussi lire
