La prévention du risque en médecine, une
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La prévention du risque en médecine,
une introduction
La prévention du risque en médecine. D’une approche populationnelle
à un approche personnalisée. Séminaire Collège de France,
2012, books.openedition.org
H. Leridon, R. Guesnerie, PY Geoffard, C. Le Pen, M. Law, J. Ménard,
Ph. Sansonetti
pierre.corvol@college-de-france.fr HCAAM, novembre 2016250 ans d’accroissement de l’espérance de vie
Loi relative aux droits des malades et à la qualité
du système de santé (2002)
La politique de prévention a pour but d’améliorer l’état de santé de la population
en évitant l’apparition, le développement ou l’aggravation des maladies
ou accidents et en favorisant les comportements individuels et collectifs pouvant
contribuer à réduire le risque de maladie et d’accident. A travers la promotion
de la santé, cette politique donne à chacun les moyens de protéger
et d’améliorer sa propre santé.Mortalité évitable Décès « prématurés » < 65 ans, 1/5ème de l’ensemble des décès :100 000/500 000 1/3 des décès prématurés serait évitable Causes de décès prématurés : - 20 000 tumeurs (tabac) - 12 000 accidents ou suicides - 8 000 maladies cardiovasculaire Risque de décès prématuré x 2,4 chez un ouvrier par rapport à un cadre
Une médecine : 4 P Médecine Préventive Médecine Prédictive Médecine de Précision Médecine Participative
Le risque en médecine Risque identifié mais non mesurable Ex: maladies infectieuses Précaution Risque identifié et mesurable Evaluation du risque cardiovasculaire Etudes coût - efficacité Prévention Risque certain Anticipation Evaluation fondée par nature sur des arguments statistiques Le risque est le résultat de l’ignorance et du hasard…. (D. Schwartz)
HTA: Epidémiologie observationnelle
- 1905-1915 : J.W. Fisher (Northwestern Mutual Life Insurance Cie)
Mesure de la PA chez 18 600 patients
Premières recommandations (JAMA, 1915)
- 1947-2016 : Etude épidémiologique prospective à Framingham
(NIH, W. Kannel). 5 200 patients. 3 générations
Découverte des 3 facteurs indépendants de risque: HTA (1920/1930),
hypercholestérolémie (1960),tabagisme (1970)
Maladies cardiovasculaires: plurifactorielles par opposition
aux maladies monofactorielles (Pasteur)Distribution des valeurs des facteurs de risque
dans la population. Bimodalité ou unimodalité ?
Nombre d’individus
Pression artérielle,
glycémie, cholestérolémie,...Distribution unimodale des valeurs des facteurs de risque
dans la population
Nombre d’individus
Pression artérielle,
glycémie, cholestérolémie,..."La santé et la maladie ne sont pas deux modes
différents essentiellement, comme ont pu le croire les
anciens médecins […]. Dans la réalité, il n'y a que des
différences de degré : l'exagération, la disproportion, la
dysharmonie des phénomènes normaux constituent
l'état maladif".
Claude Bernard
Introduction à la Médecine Expérimentale - 1865Distribution des valeurs des facteurs de risque
dans la population
Nombre d’individus
Seuil d’intervention
Pression artérielle,
glycémie, cholestérolémie,...Distribution des valeurs des facteurs de risque
dans la population
Nombre d’individus
Seuil d’intervention
Pression artérielle,
glycémie, cholestérolémie,...Distribution du taux de cholestérol dans
deux populations: Japon et Finlande
(Rose G. The Strategy of Preventive Medicine, Oxford University Press 1992)Les stratégies de prévention
Stratégie du haut risque Stratégie de population Stratégie de l’idéal
Fonction Fonction Fonction
de risque de risque de risque
Nombre de personnes
Nombre de personnes
Nombre de personnes
Facteur de risque Facteur de risque Facteur de risque
Pression artérielle, cholestérol, indice de poids corporel, masse osseuseLes calculs de risque de mortalité ont été établis pour deux groupes de pays, ceux à haut
risque cardio-vasculaire, et ceux à bas risque.
La formule que nous vous proposons d'utiliser ici correspond aux résultats obtenus dans les
pays à bas risque. Elle est assez complexe et peut être trouvée dans le document suivant
(page 999-1000, Appendix A): SCORE
Elle s'applique donc bien à nos patients français, mais aussi à ceux qui sont originaires du
sud de l'Europe.
En introduisant ci-dessous quelques données de dépistage de soin primaire, vous
obtiendrez une évaluation du risque de décès de votre patient d'une pathologie
cardio-vasculaire dans les dix ans à venir.
Sexe du patient masculin
féminin
Score de risque CV
Age du patient: ans
l'équation n'est valide qu'entre 45 et 64 ans.
Consommation de tabac patient actuellement fumeur Calcul du risque CV
patient actuellement non-fumeur
Algorithme Framingham
Pression artérielle systolique (mm Hg): mm Hg
Cholestérol total en grammes par litre: g/l
révisé par Laurier
cliquez pour valider annuler
Site web: risque cardiovasculaire françaisLes calculs de risque de mortalité ont été établis pour deux groupes de pays, ceux à haut
risque cardio-vasculaire, et ceux à bas risque.
La formule que nous vous proposons d'utiliser ici correspond aux résultats obtenus dans les
pays à bas risque. Elle est assez complexe et peut être trouvée dans le document suivant
(page 999-1000, Appendix A): SCORE
Elle s'applique donc bien à nos patients français, mais aussi à ceux qui sont originaires du
sud de l'Europe.
En introduisant ci-dessous quelques données de dépistage de soin primaire, vous
obtiendrez une évaluation du risque de décès de votre patient d'une pathologie
cardio-vasculaire dans les dix ans à venir.
Sexe du patient masculin x
féminin
Score de risque CV
Age du patient: 64 ans
l'équation n'est valide qu'entre 45 et 64 ans.
Consommation de tabac patient actuellement fumeur x Calcul du risque CV
patient actuellement non-fumeur
Algorithme Framingham
180 mm Hg
Pression artérielle systolique (mm Hg): révisé par Laurier
Cholestérol total en grammes par litre: 3 g/l
Homme de 64 ans
cliquez pour valider annuler 20 cig/j, Chol 3g/l
TAS 180mmHg
Site web: risque cardiovasculaire français
Risque: 25.8% à 10 ansEssais thérapeutiques en HTA
De la preuve de l’efficacité du traitement anti-hypertenseur aux mega-essais thérapeutiques
Essai des Vétérans ALLHAT
JAMA 196 JAMA 2002
Objectif Intérêt du traitement anti-HTA Comparaison de 3 anti-HTA
Nb de centres 1 623
Nb de patients 143 33 357
PAD initiale (mmHg) 115-129 84 ± 10
Traitement Réserpine et Chlorothiazide Chlortalidone, Amlodipine, Lisinopril
Résultat Placebo : 4 morts + 14 AVC Diurétiques ≥ autres anti-HTA
Conclusion Traiter l'HTA sévère Thiazidiques : premiers
médicaments à utiliserRecommandations, guidelines,... Recommandations des sociétés d’HTA : intervention en fonction du niveau de PAS et/ou PAD Guidelines européens et américains : intervention si PAS >140 et/ou PAD > 90 mmHg Etude Sprint (Systolic blood pressure trial - NIH) NEJM, 2015 Patients à risque cardiovasculaire élevé ; effet d’un traitement intensif Objectif
Recommandations, guidelines,... Recommandations du NHS en cas d’hypercholestérolémie: intervention en fonction du niveau de risque de coronaropathie Prescription remboursée pour risque > 3% Niveau de risque : 3% par an: 8% de la population britannique 0,6% par an : 40% Augmentation de 10% du budget du NHS
Baisse de la mortalité et régression des
maladies cardiovasculaires
• Allongement de l’espérance de vie (1 an tous les 4 ans)
• Diminution de 50 % des morts cardiovasculaires en 40-50 ans. En
France 172 000 décès CV (110 00 IDM)
• Découverte des béta-bloquants, des IEC, des statines
• Campagnes anti-tabac : 70 000 décès dus au tabagisme, premier
risque imputable de mort cardiovasculaire
Nouveaux problèmes de santé publique :
• Emergence d’affections liées à l’âge et au grand âge
• Insuffisance cardiaque. Prévalence croissante
• Déficit neuro-sensoriel et cognitif
• Maladies ostéo-articulaires
• CancerHTA: la notion de grandeur continue
Conséquences
Etude de la mortalité cardiovasculaire en fonction de l'âge, de la PA et du taux de
cholestérol plasmatique (Lancet, 2002)
61 études observationnelles prospectives chez l'adulte (40-89 ans)
1 million de personnes (suivi : 12,7 millions personnes/année)
56 000 accidents cardiovasculaires (12 000 AVC ; 34 000 IDM ; 10 000 autres)
Résultats : Relation forte entre PAS, PAD et mortalité cardiovasculaire
Pas d'effet seuil jusqu'à 115/75 mmHg
Risque continu, fonction des chiffres de PA
Arbitraire d’une définition du « normal et du pathologique »Mortalité cardiovasculaire (1million de personnes)=(f)PA
Cardiopathies
AVC
ischémiquesLa polypilule (polypill)
Association de plusieurs médicaments en une seule pilule pour réduire
2 facteurs de risque CV: LDL cholestérol, niveau de PA
Statine + 3 anti-hypertenseurs (thiazide, anticalcique, IEC) ± aspirine
Prévention fondée sur des études de cohortes et de méta-analyses
d’essais thérapeutiques
Prescription à partir de 55 ans chez tout individu
Résultat escompté: diminution des maladies coronariennes et des AVC
Wald and Law, BMJ, 2003BMJ, 326, 1419, 2003
Médecine de précision Tests génétiques Séquençage génome entier < 2000 $ Mutations ponctuelles responsables d’une affection récessive ou dominante 56 « tractable genes » (Association des généticiens américains) Maladies chroniques dégénératives (HTA, diabète, hypercholestérolemie, obésité) Le cas de l’hypercholestérolémie familiale
Médecine de précision:
Etudes populationnelles génotype/phénotype
Mega-études génotype – phénotype:
1000K GB
Estonie
Islande (Decode)
USA
Chine
France Plan génome (Inserm, CEA)
“I would be willing to make a prediction that within 10 years, we will have the potential
of offering any of you the opportunity to find out what particular geneticconditions
you may be at increased risk for, based upon the discovery of genes involved in common
illnesses like diabetes, hypertension, heart disease, and so on”.
Francis Collins, Press conference, NIH, June 26, 2000Prévention et facteurs environnementaux Tabagisme Polluants, perturbateurs endocriniens,... Alimentation: teneur en sel,… Campagnes anti-tabac Etiquetage des produits alimentaires Financement et évaluation Opposants de l’intérieur et de l’extérieur
Quelques questions d’actualité en médecine
prédictive et préventive
Rôle du médecin, des auxiliaires de santé
Remboursement des biomarqueurs, de l’imagerie, du diagnostic génétique
Intérêt et évaluation des objets connectés
Evaluation des stratégies thérapeutiques : evidence-based decisions
Prise en charge et remboursementsMédecine participative Mobilisation au-delà du corps médical Auxiliaires médicaux : infirmières, diététiciennes,... Association de patients Objets connectés Auto-mesure Auto-traitement Qui paye ?
Prévention : incidences et conséquences Incidences économiques: - Implications financières - Création de nouveaux marchés (industries de santé, alimentaires,…) - Assurances santé - Economie de la santé: coût/bénéfice Approche multidisciplinaire: Sciences fondamentales, médecine, sciences humaines et sociales : Economie, démographie, épidémiologie, anthropologie, sociologie,… Implication politique
Eduquer toujours ! Enseignement secondaire: Initiation et formation de base aux statistiques. Notion de norme, de seuil, de significativité, d’intervalle de confiance, de risque absolu, relatif Education thérapeutique du patient Utilisation judicieuse d’internet
Prévention « populationnelle » - Quelques exemples
1848 – Semmelweis - Mortalité maternelle et néonatale due à la fièvre puerpérale
1796 - Jenner - Premier vaccin cotre la variole. 22 vaccins développés au cours du XXème siècle
Fin du Xxème siècle - Traitement médicamenteux des facteurs de risque des maladies
cardiovasculaire: HTA, hypercholestérolémie
- campagnes de prévention: tabagisme, obésité,…Vous pouvez aussi lire
