Diabète de type 2 et aptitude aéronautique Actualités thérapeutiques - Soframas
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Association Inter-Régionale de Médecine Aéronautique
Lyon – 13 octobre 2017
Diabète de type 2
et
aptitude aéronautique
Actualités thérapeutiques
MC S. BISCONTE(1),
MP J. MONIN(2), MC S. NGUYEN(1).
Sebastien.bisconte@intradef.gouv.fr
(1) CEMPN, HIA Robert Picqué, Bordeaux
(2) CPEMPN, HIA Percy, Clamart
(3) Service médical de la DGAC Sud-Ouest - Mérignac
.
Association Inter-Régionale de Médecine
Aéronautique
Lyon
Vendredi 13 octobre 2017
Médecin en chef Sébastien BISCONTE
Pas de conflit d’intérêt à déclarer
Diabète :
Une
épidémie
mondiale !!!
! En quelques chiffres:(1)
4,6% de la population Française
(3 millions)
! Souvent sous estimé
En augmentation de 5,4%/an il faut rajouter 1% de patients
diabétiques non
Croissance en réduction: diagnostiqués
2,3%/an depuis 2013
Effet des campagnes de santé publique
! Impacte la sécurité des vols:
- Atteinte des organes cibles
- Risque d’hypoglycémie induite par le
traitement +++
Gestion pratique et apports des nouvelles
thérapeutiques
(1) Bulletin épidémiologie hebdomadaire de novembre 2016
Age et diabète
! Physiologiquement:
! Réduction de la sécrétion d’insuline, de la sensibilité
à l’insuline et du GLP1
! Diminution de la sécrétion et des vitesses de
sécrétion des hormones de contre-régulation
! Diminution de la sensibilité aux hypoglycémies
! Risque relatif:
! IC, IDM, AVC x 3-5,
! AOMI x4-6,
! Amputation x10-20
! Mais aussi troubles cognitifs…
! Augmentation de la prévalence Dépendant de l’âge < ancienneté du diabète +++
avec l’âge
! Mais aussi:
! Moyen d’âge des personnes ! Interaction médicamenteuse,
diabétiques traitées ! Fonction rénale …
pharmacologiquement : 65,1 ans
Plutôt raisonner en « âge de diabète » pour l’AOC
Prise en compte de l’âge pour les complications du traitement
Ricci P, Blotière PO, Weill A, Simon D, Tuppin P, [4] Ricordeau P, Allemand H. Diabète traité en France : quelles évolutions
entre 2000 et 2009 ? Bull Epidémiol Hebd 2010;42-43:425-31.
Diagnostic de diabète
Dépistage 1 diabètique sur 5 ne le sait pas !
50% des diagnostics au stade de complication
! Textes réglementaires peu contraignants
- Classe 1: admission et 40 ans
- BU à chaque visite pour tous
Diagnostic
x2
Criteria for the diagnosis of diabetes and of increased risk for diabetes [prediabetes]/Impaired Fasting Glucose [IFG] adopted from ADA—
Clinical Practice Recommendations [Diabetes Care, 36 [S1], 2013]
Recommandation de la haute autorité de santé :Stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2 – janvier 2013
Caractéristiques du diabète
! Secondaire
Type de diabète " endocrinopathie,
" pancréatopathie,
" iatrogène…
! Type 1: carence insulinique
! Type 2: (92% des diabète)
Equilibre
2013
Prise en charge diététique dès HBA1c > 6 %
Objectif HBA1c ≤ 6.5 %
Intensification thérapeutique si > 7% avec régime bien conduit
A renouveler tous les 3 mois (durée de vie d’un globule rouge)
Recommandation de la haute autorité de santé :Stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2 – janvier 2013
Recherche de complications
! Apparition progressive dans le temps
Importance de prendre en compte
l’ancienneté du diabète
Notion de diabétique à haut risque
! Recherche de la cardiopathie
ischémique +++
Risque de SCA identique qu’un
coronarien non diabétique
Place essentielle de l’épreuve d’effort
En pratique :
Examen clinique consciencieux ECG,
Epreuve d’effort et écho doppler vasculaire
selon le risque cardiovasculaire absolu
Fond d’œil
Créatinémie et microalbuminurie
Recherche et Lutte contre les facteurs
de risque cardiovasculaires
FDRCV non modifiables
- Age
- >50 ans chez l’homme
- >60 ans chez la femme
- ATCD familial d’accident
cardiovasculaire du premier degrés
- Chez un homme < 55 ans
- Chez une femme < 65 ans
- ATCD familial d’AVC < 45 ans
Recherche et Lutte contre les facteurs
de risque cardiovasculaires
FDRCV non modifiables FDRCV modifiables
- Age
- ATCD familial d’accident 1. Surcharge pondérale +++
cardiovasculaire du premier degrés
- ATCD familial d’AVC < 45 ans 2. Tabagisme
3. Hypertension artérielle (1)
" Objectif < 140/85 mmhg 130/80
4. Hyper cholestérolémie (2)
" SCORE > 10% ou atteinte des organes
cibles # LDL < 0,7 g/l
" SCORE entre 5 et 10% ou diabétique
# LDL < 1 g/l
5. Recherche de SAOS
(1) Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A, 6. Sédentarité
Bohm M, et al. ESH/ESC guidelines for the management of
hypertension. J Hypertens 2013;31:1281-1357.
(2) ESC: Guidelines on management of dyslipidaemia 2016
Aptitude aéronautique
Implementing MED.B.025 Systèmes métabolique et endocrinien
Rules Insuline : Inaptitude,
Autre traitement : Concertation avec l’Autorité
pour les pilotes classe 2
Acceptable AMC2 MED.B.025 Metabolic and endocrin systems (classe 2)
Means of
Compliance Traitement sans risque d’hypoG : acceptable
and Guidance
Material
AMC5 MED.B.095 (LAPL) MED.C.025 (PNC) Metabolic and
endocrin systems
Insuline : Aptitude possible avec restrictions après présentation
au pôle médical …. mais INAPPLICABLE !!!Recommandations HAS 2013
Choix guidé par :
• Données des études de morbi-mortalité,
• Efficacité sur HBA1c,
• Tolerance
• COUT +++Thérapeutiques anti-diabètiques
Mesures hygiéno-diététiques
• Perte de poids > traitements médicamenteux
• Element maitrisable par le pilote
• Levier majeur de l’aptitude
Inhibiteurs de
Biguanides l’α-glucosidase
Tolérance…Traitements incompatibles avec le vol
Repagliptine -
Novonorm®
Pour le risque d’hypoglycémiePolémique autour de l’utilisation de l’insuline
pour les licences LAPL
$ Aptitude en révision uniquement
$ Limitation pilote de sécurité (OSL),
Avions et Planeurs seulement (OAL),
Validité 12 mois (TML)
(d) Diabetes mellitus
(3) Applicants with diabetes mellitus Type 2 treated with insulin may be assessed as
fit with limitations for revalidation if blood sugar control has been achieved and the
process under (e) and (f) below is followed. An OSL limitation is required. A TML
limitation for 12 months may be needed to ensure compliance with the follow-up
requirements below. Licence privileges should be restricted to aeroplanes and
sailplanes only.Polémique autour de l’utilisation de l’insuline
pour les licences LAPL
$ Aptitude en révision uniquement
$ Limitation pilote de sécurité (OSL),
Avions et Planeurs seulement (OAL),
Validité 12 mois (TML)
$ Présentation impérative au pôle médical,
$ Revue des symptômes et des glycémies
… inapplicable
(e) Aero-medical assessment by, or under the guidance of, the licensing authority:
(1) A diabetology review at yearly intervals, including:
(i) symptom review;
(ii) review of data logging of blood sugar;
(iii) cardiovascular status. Exercise ECG at age 40, at 5-yearly intervals thereafter
and on clinical indication, including an accumulation of risk factors;
(iv) nephropathy/ nephropathy status.Polémique autour de l’utilisation de l’insuline
pour les licences LAPL
$ Aptitude en révision uniquement
$ Limitation pilote de sécurité (OSL),
Avions et Planeurs seulement (OAL),
Validité 12 mois (TML)
$ Présentation impérative au pôle médical,
HBA1c < 8% si
$ Revue des symptômes et des glycémies - comorbidité grave avérée
… inapplicable - espérance de vie limitée
- sujets âgés « fragiles »
$ Les AMC recommandent un diabète non
équilibré ?!?
(3) Blood testing at 6-monthly intervals:
(i) HbA1c; target is 7,5–8,5 %;
(ii) renal profile;
(iii) liver profile;
(iv) lipid profile.Polémique autour de l’utilisation de l’insuline
pour les licences LAPL
$ Aptitude en révision uniquement
$ Limitation pilote de sécurité (OSL),
Avions et Planeurs seulement (OAL),
Validité 12 mois (TML)
$ Présentation impérative au pôle médical,
$ Revue des symptômes et des glycémies
… inapplicable
$ Les AMC recommandent un diabète non
équilibré ?!?
$ Autogestion du pilote illusoire
(5) Applicants should be assessed as unfit in the following cases:
(i) loss of hypoglycaemia awareness;
(ii) …Polémique autour de l’utilisation de l’insuline
pour les licences LAPL
$ Aptitude en révision uniquement
$ Limitation pilote de sécurité (OSL),
Avions et Planeurs seulement (OAL),
Validité 12 mois (TML)
(f) Pilot responsibility
$ Présentation impérative au pôle médical,
(1) Testing during non-operational
periods: normally 3–4 times/day or
$ Revue des symptômes et des glycémies as recommended by the treating
… inapplicable physician, and on any awareness of
hypoglycaemia.
(2) Testing frequency during
$ Les AMC recommandent un diabète non operational periods:
équilibré ?!? (i) 120 minutes before departure;
(ii)Polémique autour de l’utilisation de l’insuline
pour les licences LAPL
$ Aptitude en révision uniquement
$ Limitation pilote de sécurité (OSL),
Avions et Planeurs seulement (OAL),
Validité 12 mois (TML)
$ Présentation impérative au pôle médical,
$ Revue des symptômes et des glycémies
… inapplicable (b) The safety pilot should
be briefed pre-flight on the
$ Les AMC recommandent un diabète non potential condition of the
équilibré ?!? pilot. The results of blood
sugar testing before and
$ Autogestion du pilote illusoire
during flight should be
shared with the safety pilot
$ Procédure de surveillance anti-SV
for the acceptability of the
$ Responsabilisation du pilote de sécurité values obtained.Polémique autour de l’utilisation de l’insuline
pour les licences LAPL
$ Aptitude en révision uniquement
$ Limitation pilote de sécurité (OSL),
Avions et Planeurs seulement (OAL),
Validité 12 mois (TML)
$ Présentation impérative au pôle médical, Insuline
$ Revue des symptômes et des glycémies
… inapplicable
=
$ Les AMC recommandent un diabète non Inapte
équilibré ?!?
$ Autogestion du pilote illusoire
O Manen, V Martel, R Germa, JF
$ Procédure de surveillance anti-SV Paris, E Perrier. Should a pilot on
insulin really fly? Lancet Diabetes
Endocrinal.2014. vol 2. 451
$ Responsabilisation du pilote de sécuritéIncrétines
(inhibiteurs de la DPP4 et analogues du GLP1)
Mécanisme Nouveauté – inhibiteurs
de la DPP4
! Etude TECOS
Sitagliptine vs placébo
14 671 patient avec une maladie
cardiovasculaire avérée
• Pas de majoration du risque cardiovasculaire dans
la groupe traité
• Pas d’augmentation du nombre d’hospitalisation
pour insuffisance cardiaque
Efficacité CCL: Sécurité cardiovasculaire avérée
Réduction de 0,7 à 0,9% de
l’HBA1c
Green JB, Bethel MA, Armstrong PW et al. TECOS Study Group. Effect
Pas d’hypoglycémie of sitagliptin on cardiovascular outcomes in type 2 diabetes.
N Engl J Med 2015;373(3):23Incrétines
(inhibiteurs de la DPP4 et analogues du GLP1)
Nouveauté – analogues ! Exénatide retard
Incorporé dans des microsphères
de la GLP1
1 injection par semaine
Première molécules: Parfois mal toléré au point d’injection
- Demi-vie courte
- Voie sous cutané obligatoire
quotidienne
- Tolérance digestive parfois médiocre
#Nouvelle forme galénique
#Pas de bénéfice cardiovasculaire
(EXSCEL 2017) ! Dulaglutide
Lié à un fragment de chaine
CCL : Efficace, bien supporté, pas de
risque d’hypoglycémie, peut être lourde d’une Ig
intéressant en cas de nombreux 1 injection par semaine
décalages horaires Très bonne tolérance cutanée
Kuritzky L, et al. Safety and efficacy of dulaglutide, a once weekly GLP-1 receptor agonist, for the management of type 2 diabetes.
Postgrad Med. 2014;126(6):60
DeYoung MB, et al. Encapsulation of exenatide in poly-(D,L-lactide-co-glycolide) microspheres produced an investigational long-acting once-
weekly formulation for type 2 diabetes. Diabetes Technol Ther 2011;13:1145-5?
Inhibiteurs du SGLT2: Gliflozines
Mécanisme
Effets Effets secondaires
Réduction de 0,7% de l’HBA1c Polyurie
Perte de poids Sur risque d’infection urinaire ou
Pas d’hypoglycémie génitale?
Inhibiteurs du SGLT2: Gliflozines
Résultats:
Etude EMPA-REG
-Moins d’insuffisance
cardiaque et de mortalité
7020 diabétique ayant cardiovasculaire
une maladie -Perte de poids
cardiovasculaire -Diminution de la PAS
Results of the EMPA-REG OUTCOME™ Study. Congrès de l’European Association for the Study of Diabetes. Stockholm 17 septembre 2016?
Inhibiteurs du SGLT2: Gliflozines
Etude CVD-REAL
Résultats:
-Même résultats qu’EMPA-REG mais « in real life » sur toutes les SGLT2
-En prévention primaire et secondaire
-Pas de sur-risque d’amputation
-Effet classe retenu !Actualités et voies de
recherche
(non exhaustif)
E-santé et objets Implants
connectés thérapeutiques
Nouvelles
molécules… Pancréas artificiel à
Ex: Sirtuines boucle ferméConclusion
Vous avez un rôle essentiel dans le DEPISTAGE du diabète
de type 2.
EVALUATION précise centrée sur les facteurs de risque
cardiovasculaire et la maladie coronaire.
SUIVI essentiel avec évaluation de l’équilibre glycémique
et adaptations thérapeutiques si besoin
Metformine
Inhibiteurs de la DPP4 Insuline
Analogues du GLP1 Sulfamides
Inhibiteurs de l’α-glucosidase Glinides
Gliflozines ?Merci de votre attention
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