La radiographie pour les populations à risque - Ordre des ...

2016-04-21

    La radiographie pour les
      populations à risque
               Julie-Marthe Grenier, DC, FCCR(c)
              Professeure agrégée de radiologie,
                            UQTR

              La radiographie pour
            les populations à risque
• Population à risque #1: nous, les chiropraticiens
   • Permis, équipement, interprétation radiographique
• Population à risque #2: population adolescente
   • Scoliose, ostéochondrose
• Population à risque #3: population avec comorbidités
   • Conditions osseuses iatrogènes
• Population à risque #4: population gériatrique
   • Ostéoporose, diabète, maladies vasculaires, pts bioniques
• Population à risque #5: encore nous les chiros
   • Surprises radiographiques

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      Organismes provinciaux qui
     s’occupent de la radiographie
• Ordre professionnel
   • Permis de radiologie

• Institut national de la santé publique du
  Québec (INSPQ)
   • Laboratoire de santé publique du Québec (LSPQ)
      • Permis de laboratoire de radiologie diagnostique
   • Loi sur les laboratoires médicaux et règlement
     d’application

• Rôles:
   • Protection du public
      • Responsable de l’attribution des permis de pratique de la
        chiropratique
      • Code de déontologie des chiropraticiens
      • Comité d’inspection professionnelle
      • Permis de radiologie
      • Formation continue en radiologie

• Loi sur les ordres professionnels du Québec, Office
  des professions du Québec

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          OCQ: Permis de radiologie
• Permis délivré par votre ordre professionnel
• Le permis de radiologie donne le droit de:
   •   Prendre des radiographies
   •   Interpréter des radiographies
   •   Prescrire des radiographies
   •   Lire ou rédiger des rapports de radiographies
• Sans ce permis, vous ne pouvez pas avoir un permis
  de laboratoire délivré par le LSPQ

Laboratoire de santé publique du Québec (LSPQ)

• Permis d’opération d’un laboratoire de radiologie
  diagnostique spécifique
   • Permis qui permet à un professionnel de la santé de
     posséder/utiliser des appareils radiographiques pour
     l’exercice de sa profession
   • Si vous avez un appareil, vous devez avoir ce permis et il
     doit être valide

• Ce permis doit être renouvelé annuellement!!!!
        (Permis du 1er jan au 31 déc)
• Renouvellement à faire avant le 1er octobre

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    LSPQ: Permis de laboratoire de
  radiologie diagnostique spécifique
• Si vous n’utilisez plus de votre appareil – vous devez avertir
  le LSPQ
   • Comme une voiture avec la SAAQ - immatriculation
• Si vous n’avez pas de permis ou vous ne l’avez pas
  renouvelé, vous ne pouvez pas vous servir de votre appareil
  + votre ordre professionnel pourrait vous imposer des
  pénalités. C’est illégal!
• Si vous n’avez pas d’appareil à rayons X, vous n’avez pas
   besoin de ce permis. Vous pouvez tout de même avoir un
   permis de radiologie accordé par l’ordre
   •   Ex: Vous pouvez avoir un permis de conduire sans avoir une voiture
       immatriculée! Mais le contraire n’est pas nécessairement vrai ;-)

    LSPQ: Permis de laboratoire de
  radiologie diagnostique spécifique
• Documents requis pour l’obtention d’un permis
   •   Permis de pratique de la chiropratique et de radiologie
   •   Assurance responsabilité professionnelle
   •   Formulaire d’inscription
   •   Entente de dosimétrie
   •   Rapport d’inspection du physicien

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     LSPQ: Permis de laboratoire de
   radiologie diagnostique spécifique
 • Renouvellement annuel
    • Formulaire envoyé en aout
    • Retour avant le 1er oct. pour renouvellement le 1er jan.
 OU
 • Changement dans votre clinique
    • Déménagement
    • Déplacement de l’appareil
    • Modification au blindage (réfection d’un mur, etc.)
    • Changement du tube, de la gaine, du générateur ou du
      collimateur
    • Installation d’un nouvel appareil
        = inspection par un physicien

        Équipement radiographique
• Entretien
   • Tabliers et gants
   • Marqueurs
   • Aide au positionnement

   • Récepteur d’image / Cassette

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  Entretien des tabliers plombés
• Ne pas plier les tabliers
   • Création de plis et de craquelures dans le matériel
       (durée de vie= +/- 10 ans)
       → déchirure dans la doublure en plomb
       → tassement de la doublure
             la doublure se détache et tombe dans un coin
• Inscrire la date d’entrée en fonction avec un
  marqueur: durée de vie = +/- 5 à 10 ans
• Nettoyer à l’occasion avec un savon doux et un
  chiffon
   • Pas de javellisant ou d’abrasif

  Entretien des tabliers plombés
• Inspection visuelle:
   • État des coutures et du velcro

• Inspection radiographique.
   • 120 kVp – 3 mAs ou 100 kVp – 6-10 mAs
   • Dimension maximum d’un défaut:
      • 15 mm2
      • ≈ trou de 5 mm de diamètre

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    Entretien des tabliers plombés
• En cas déchirure ou de remplacement –

• Attention, une cache-plombée contient du plomb,
  donc ne devrait pas être jetée dans les poubelles

• Contactez votre Écocentre ou votre fournisseur

          Marqueurs de latéralité
• Marqueurs plombés
   • Référence nécessaire pour l’identification de la latéralité
   • Ne devrait PAS être remplacé systématiquement par une
     marque au crayon gras, au feutre indélébile, par un
     autocollant ou par un marqueur numérique
      • Même en numérique, il faut utiliser un marqueur plombé
      • Indicateur de position (billes) est facultatif

• Droit ou gauche
• Doivent être nettoyés fréquemment – réservoir pour
  infection

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                Autres marqueurs
 • Marqueurs pour indiquer une région à examiner
   plus attentivement
    • Fracture ou région d’intérêt
    • Artefact
    • Points de beauté / cicatrices

  Cassettes et récepteurs d’image
• Inspection et entretien

• Examen visuel rapide (mensuel)
   • État des fermetures et des coins
   • Étanchéité
   • Radiographie «à blanc»

• Nettoyage
   • À chaque utilisation
      • Surface en contact avec le patient (comme les tables)

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     Interprétation radiographique
• L’important c’est l’image!

• Importance des facteurs environnementaux
• Luminosité de la pièce
• Luminosité / qualité de l’écran

             Vision et luminance

 • La luminance: le caractère plus ou moins lumineux
   d’une surface, peu importe la longueur d’onde de
   la lumière
    • candela/mètre2       (Cd/m2)

 • L’œil est sensible à la lumière (bâtonnets).
    • Visibilité: 30 à 40 niveaux de gris différents
       • En vision nocturne, capacité maximale dans le spectre du bleu-
         vert (500 nm)
    • Couleurs: 400 à 700 nm, cellules cônes – peu utilisés
      en radiographie

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           Vision et luminance

• La sensibilité de l’œil à la lumière (degré de
  luminance) dépend de l’adaptation à l’obscurité
  avant l’observation
• L’éclairage de la pièce doit être faible pour
  améliorer la visibilité de l’image sur le négatoscope
  (ou l’écran numérique)
• La luminance minimale d’un négatoscope est de
  2000 Cd/m2 (écran num.: variable)

           Vision et luminance

• Pour une luminance équivalente à celle d’un
  négatoscope (1 à 10 000 Cd/m2) et une pièce
  obscure, on peut distinguer:
   • différence de 5%

• Par contre, pour distinguer les contours, il faut une
  brusque discontinuité de luminance (variation ou
  gradient importants)

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     Interprétation radiographique
• On regarde les images – c’est tout
   • La perception c’est un processus complexe avec plusieurs
     facteurs d’influence
      • Attentes, antécédents

• On ne s’embête pas avec des logiciels, des feuilles ou
  autres trucs, on regarde les images
• Importance de la recherche libre versus une recherche
  systématique
   • Biais et bris dans la chaine perceptuelle
   • Différence entre la visualisation à des fins d’interprétation
     et à des fins de documentation

       Modélisation perceptuelle de
      l’interprétation radiographique
• Vue globale : quelques secondes pour se situer et planifier
 la recherche plus active, la direction du regard et l’attribution
 de l’attention
   • Construction schématique de l’image perçue
   • Comparaison avec schémas mentaux existants
   • Identification des différences
   • Planification de l’analyse focale via la fixation par la fovéa
     de la rétine
• Analyse focale : fixation du regard, enclenchement des
 processus cognitifs de décision
   • Reconnaissance d’indices, prise de décision

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    Patron d’observation (général)
1- Impression d’ensemble des images, choses qui nous
 sautent aux yeux
2- Examen méthodique de toutes les composantes
 anatomiques
3- Identification de ce qui n’est pas présent
   • Négatifs pertinents
   • Structures déplacées, absentes ou « pas au bon endroit »

  Patron d’observation des experts
• «J’aime regarder toutes les images initialement, car ça
  me permet de distiller l’essentiel du cas avant de
  commencer le rapport».
• «Je me laisse guider par le contenu de l’image. Il est
  difficile de justifier de faire toujours la même chose
  lorsque chaque cas est différent».
• «Je m’assure que mes yeux ont balayé tous les coins
  et recoins du film ou de l’image. Je regarde
  physiquement les bordures de toutes les images, puis
  l’image en entier avant de la ranger» .

                                                                       12

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                       Important
• Il y a une différence critique entre l’observation, la
  visualisation libre d’une radiographie pour en tirer des
  impressions et l’observation dans un but exclusif de
  documentation!

• Il faut faire les deux!
   • Le premier est plus important que le deuxième…
   • Vous n’aurez rien à écrire si vous ne voyez rien!

                  Population
                 adolescente

                                                                    13

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        Populations pédiatriques
• Apparence normale du rachis
• Scoliose
• Changements osseux iatrogènes

                  Références
• Kahn SL, Gaskin CM, Sharp VL, Keats TE. Radiographic
  atlas of skeletal maturation. Thieme, 2011.
• Keats TE, Anderson MW. Atlas of normal variants that
  may simulate disease (9e ed). Elsevier, 2013.
• Taylor JM, Hughes TH, Resnick DL. Skeletal imaging
  Atals of the spine and extremities (2e ed). Saunders,
  2009.

                                                                 14

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     Apparence normale du rachis
• Durant la croissance –
   • Centre d’ossification primaires et secondaires

   • Ce ne sont pas des ostéophytes!!!!!

                     Fille – 9 ans

                                                             15

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Garçon – 16 ans

                         16

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                     Fille – 19 ans

    Apophysite juvénile vertébrale
• Scheuermann’s (Holger Werfel Scheuermann)
• Ostéochondrose: perturbation de l’ossification
  enchondrale → centre d’ossification secondaire
  • Humains ou autres gros mammifères à croissance rapide
  • Mécanisme précis mal compris
     • Nécrose avasculaire du centre d’ossification de l’apophyse
       vertébrale
     • DIFFÉRENT des SCOLIOSES
  • Douleur et difformité cosmétique → consultation
  • Différents critères diagnostiques
     • Trois segments continus, «wedge», cyphose, irrégularités des
       plateaux
  • Traitement selon la difformité et l’inconfort
     • Progression rare chez l’adulte

                                                                             17

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         Autres apophysites juvéniles
• Ostéochondrose: perturbation de l’ossification
  enchondrale → centre d’ossification secondaire
    •   Legg-Calvé-Perthes (fémur)
    •   Freiberg (métatarse)                                Sclérose,
                                                            aplatissement,
    •   Kohler (naviculaire)                                fragmentation
    •   Épicondyle médial                                   de la surface
                                                            articulaire
    •   Panner’s (épicondyle latéral)

    • Sinding-Larsen-Johansson (patella): sclérose et calcification
      près du pôle inférieur

Severs & Osgood-Schlatter: radiographies normales sauf en cas d’avulsion

                       Fille – 11 ans

R

                                                                                    18

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Fille – 13 ans

                        19

2016-04-21

Fille – 21 ans

Fille – 11 ans

                        20

2016-04-21

 Fille – 13 ans

Garçon – 15 ans

                         21

2016-04-21

        Garçon – 15 ans

Fille – 12 ans

                                 22

2016-04-21

Garçon – 13 ans

Garçon - 11 ans

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        Évaluation radiographique des
           scolioses idiopathiques
• Knott, P., Pappo, E., Cameron, M., Demauroy, J.,
  Rivard, C., Kotwicki, T., et al. (2014). SOSORT 2012
  consensus paper: reducing x-ray exposure in pediatric
  patients with scoliosis. Scoliosis, 9, 4.

   Indications pour la radiographie
• Pas d’évaluation radiographique si les signes cliniques ne sont pas
  évidents

• Suivi radiographique des patients scoliotiques (scoliose idiopathique
  adolescente)
   • Entre 13 à 18 ans, Risser 0-1-2-3: ≥ 12 mois
   • Entre 13 à 18 ans, Risser 4-5: ≥ 18 mois

• Dans tous les cas, il faut privilégier les examens cliniques et
  l’utilisation de modalités non radiographiques même pour le suivi
  des patients scoliotiques. Chez ces patients, il faut diminuer le
  nombre de radiographies obtenues – peu d’influence sur le
  traitement.
• Radiographies de suivies de face seulement, le profil est à obtenir
  seulement à la première évaluation ou si la difformité est
  significative sur le plan sagittal
• Sauf pour les courbes de plus de 30°, il n’y a pas de raison pour un
  suivi radiographique chez le patient adulte

                                                                                 24

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        Technique radiographique
• Toujours obtenir les clichés PA et non pas AP
   • Diminution importante de la dose aux organes
     radiosensibles (≈ 90%)
      • Seins
      • Thyroïdes
      • Ovaires / Testicules
   • Population exposée à plusieurs examens – augmentation
     de la dose importante → risque de carcinogenèse
      • ↑ cancer du sein chez les femmes scoliotiques
• Utiliser la plus grande distance focale possible
• Utiliser des caches plombées et des tabliers

   Radiosensibilité approximative
              • Tissus embryonnaires
              • Organes liés à la reproduction
              • Organes hématopoïétiques
              • Tissu épithélial
              • Muqueuses du tube digestif

              • Tissu conjonctif, musculaire, nerveux

                                                                    25

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           Tabliers et caches-plombées
• Positionnement !!!
• Entretien
• Utilisation

              Évaluation radiographique
• Évaluation initiale : oui, une scoliose idiopathique!
     • Pas d’anomalies congénitales, pathologies sous-jacentes

     • Compter les vertèbres (6 lombaires…)
     • Compter les courbes
     • Identifier la vertèbre apicale et les vertèbres-terminales
       puis calculer l’angle
     • Identifier la courbe majeure (et mineure)
     • Évaluer la rotation
     • Évaluer la maturité squelettique (Risser)
     • Évaluer le positionnement sagittal

Panchmatia, J. R., Isaac, A., Muthukumar, T., Gibson, A. J., & Lehovsky, J. (2015). The 10 key steps for
radiographic analysis of adolescent idiopathic scoliosis. Clinical Radiology, 70 (3), 235-242.

                                                                                                                  26

2016-04-21

        Évaluation radiographique
Scoliosis Research Society
• Vertèbre apicale: vertèbre qui dévie le plus
  latéralement de l’axe vertical (ligne verticale qui passe
  dans le milieu du sacrum)
   • Permet de dire si c’est une courbe droite ou gauche et de la
     localiser précisément:
      • Apex entre T2 et interligne T11-12: courbe thoracique
      • Apex entre T12 et L1: courbe thoracolombaire
      • Apex entre interligne L1-2 et L4: courbe lombaire
• Vertèbres terminales: vertèbres à l’aspect supérieur et
  inférieur de la courbe – celles qui sont inclinées le
  plus sévèrement vers la concavité de la courbe
   • Variations possibles – l’important c’est de les identifier
     dans le rapport.

          Éléments à documenter
Exemple:
• Il y a une seule convexité thoracique droite avec l’apex
  à T7-T8. La courbe mesure 35° entre le plateau
  supérieur de T4 et l’aspect inférieur de T11. La
  rotation des vertèbres scoliotiques est modérée et les
  pédicules sont tous encore visibles (inclure évaluation
  si désirée).
• Il n’y a pas d’anomalie congénitale ou de lésion sous-
  jacente visible qui pourrait causer cette courbe, donc il
  s’agit d’une scoliose idiopathique.
• L’apophyse des crêtes iliaques est visible en entier,
  mais n’est pas tout à fait fusionnée à l’ilion (Risser,
  stade 4-5).

                                                                           27

2016-04-21

                              Erreurs de mesure
• Les courbes scoliotiques ne sont pas constantes durant la journée
  (variations diurnes ± 5°)
• La rotation des vertèbres cause des variations de mesure importante
  (positive ou négative)
• Le positionnement du patient influence la mesure (debout vs couché)
• L’erreur de mesure en radiographie est importante: distorsion,
  magnification, technique, foyer
      • Et ajouter en plus l’erreur de mesure ± 5°- 8°
      • Augmentation de l’erreur si les paramètres sont modifiés (vertèbres
        choisies)
      • Pour des mesures comme l’angle de Cobbs: variation intra et
        interobservateur ± 5- 10°
• DONC: deux radiographies obtenues sur le même patient, journées
  différentes, évaluateurs différents → 95% des chances qu’une
  différence de mesure de 10° soit trouvée.

• Kim, H., Kim, H. S., Moon, E. S., Yoon, C.-S., Chung, T.-S., Song, H.-T., et al. (2010). Scoliosis
  Imaging: What Radiologists Should Know. Radiographics, 30 (7), 1823-1842.

                   Autres sources d’erreurs
• L’erreur de mesure est aussi importante en radiographie
  numérique qu’en radiographie avec film.

• Attention aux logiciels et aux programmes de «recollage»!

• En moyenne, il y a des erreurs de recollage pouvant
  conduire à un mauvais diagnostic sur ±15% des images
  (en centre hospitalier).
      • Les erreurs de «recollage» ne sont pas influencées par le
        positionnement ou la présence d’artefacts.
      • Le «recollage» nécessite l’utilisation d’outil de calibration

Supakul, N., Newbrough, K., Cohen, M. D., & Jennings, S. G. (2011). Diagnostic errors from digital stitching of scoliosis
images - the importance of evaluating the source image prior to making a final diagnosis. Pediatric Radiology, 42 (5),
584-598.

                                                                                                                                   28

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Erreur de recollage
ou d’assemblage d’image

      Population avec
       comorbidités

                                 29

2016-04-21

              Changements osseux liés à la
             radiothérapie et chimiothérapie
• Radiothérapie:
       • Manifestations radiographiques limitées à la zone irradiée

• Chimiothérapie:
       • Manifestations plus insidieuses et répandues

• EN RÉSUMÉ: ostéoporose et nécrose avasculaire

Williams, H. J., & Davies, A. M. (2006). The effect of X-rays on bone: a pictorial review. Eur Radiol, 16 (3), 619-633.

                                         Radiothérapie
• Ostéoradionécrose (ostéite radiative)
       • Signes précoces en IRM ( ≥ 8 semaines post tx)
       • Ostéopénie (apparait environ 1 an après le tx.)
       • Atrophie osseuse
       • Densité osseuse hétérogène, épaississement de la trame
         osseuse
       • Affaiblissement de l’os
              • Protrusion acétabulaire
       • Retard de croissance (enfants et adolescents)

• Localisation des fractures (guérison normale)
       • Fracture de côtes post-radiation (RIRF)
       • Sacrum et os pubien      (*attn aussi à la mandibule)

                                                                                                                                 30

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                                        Chimiothérapie
• Changements similaires aux traitements avec des
  corticostéroïdes ou hormones

• OSTÉOPOROSE importante

• Risque plus élevé pour la nécrose avasculaire

                 Changements osseux liés à la
                        médication
• Périostite
       • Prostaglandines
• Ostéomalacie
       • Anticonvulsants, antiépileptiques
• Ostéoporose
       • Corticostéroïdes
       • Méthotrexate
       • Vitamine D
• Hyperostose, ostéosclérose
       • Dérivés de la vitamine A
• Calcification généralisée (métastatique)
       • Vitamine D

Sidhu, H. S., Venkatanarasimha, N., Bhatnagar, G., Vardhanabhuti, V., Fox, B. M., & Suresh, S. P. (2012). Imaging Features of Therapeutic
Drug–induced Musculoskeletal Abnormalities. Radiographics, 32 (1), 105-127.

                                                                                                                                                   31

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                 Changements osseux liés à la
                        médication
• Fractures d’insuffisances atypique
       • Bisphosphonates (femur proximal)

• Ostéonécrose
       • Corticostéroïdes
       • Bisphosphonates (mandibule)
               • Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw (BRONJ)

Haworth, A. E., & Webb, J. (2012). Skeletal complications of bisphosphonate use: what the radiologist should know. The British Journal of
Radiology, 85 (1018), 1333-1342.

          Population gériatrique

                                                                                                                                                   32

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      Considérations importantes
• Positionnement
   • Immobilisation
   • Soutien

• Choix de la projection
   • Assis ou couché
   • Rayon central: «là où ça fait mal»

• Qualité de l’image

• Choix de l’équipement

 À considérer lors de l’observation des
                images
• Type de clichés
• Qualité de l’image
• Influence du positionnement

                                                 33

2016-04-21

    Patient avec des douleurs à la
  hanche et à l’aine !*&%$%*@#!?!!!

                 Accessoires
• Tabliers (demi et complet)
• Aides au positionnement en styromousse
• Support fixes
• Marchepieds
• Protège-cassettes

                                                  34

2016-04-21

 Contrôle automatique de l’exposition
               (AEC)
• «Cellules photosensibles»
• Localisation adéquate
• Sélection stratégique
• Limites

  Facteurs qui limitent l’utilisation des
        cellules photosensibles

• Facteurs propres au patient
   • Variations anatomiques et habitus
   • Implants, prothèses
   • Variations de la densité osseuse

                                                   35

2016-04-21

     Maladies fragilisantes de l’os
• Ostéoporose
• Maladie de Paget
• Changements osseux liés à la
  radiothérapie/chimiothérapie
   • Ostéonécrose
• Insuffisance rénale

     Maladies fragilisantes de l’os
• Ostéoporose
   • Causes

• Outils diagnostics
   • Outils cliniques
      • FRAX – outil clinique (risque de fx)
      • http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?lang=fr

   • Outils radiographiques
      • DXA

                                                              36

2016-04-21

           http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?lang=fr

    Mesure de la densité osseuse
• Ostéodensitométrie ou absorptiométrie biphotonique
  • DXA (Dual energy x-ray absorptiometry)
  • Technique la plus reconnue et utilisée
  • Centrale (L1-L4) ou périphérique (radius, calcanéum)

                                                                  37

2016-04-21

                               Exemple de rapport

           Cette patiente pourrait souffrir d’ostéoporose, de myélome multiple,
           de scorbut, d’ostéogenèse imparfaite…

                                            Ostéoporose
• Radiographies – particulièrement mauvais
       • Aucune mesure fiable, aucune référence

• Chez les experts:
       • Seulement 66% d’agrément entre la radiographie et le DXA
       • Effet magnifié avec l’imagerie numérique
              • Manipulations numériques, algorithmes d’affichage diminue la
                bonne visibilité et la capacité à reconnaitre les signes

Guglielmi, G., Muscarella, S., & Bazzocchi, A. (2011). Integrated Imaging Approach to Osteoporosis: State-of-the-Art Review and
Update. Radiographics, 31 (5), 1343-1364.
Wagner, S., Stabler, A., Sittek, H., Bonel, H., Laeverenz, G., Reiser, M. F., et al. (2005). Diagnosis of osteoporosis: visual assessment
on conventional versus digital radiographs. Osteoporos Int, 16 (12), 1815-1822.

                                                                                                                                                   38

2016-04-21

     Différences de terminologie
• Ostéodensitométrie
  • Définitions statistiques
  • Ostéopénie = légère diminution de densité ( -1 à -2,5 σ)
  • Ostéoporose = diminution de densité osseuse (plus que -2,5 σ)

• Radiographie
  • Ostéopénie = description, perception de diminution de
    densité radiographique (plus de 200 ddx).
  • Ostéoporose = diagnostic spécifique

                                                                           39

2016-04-21

                                      Maladie de Paget
• 2e maladie osseuse la plus fréquente («bénigne»)
• ± 3% de la population (10% ≥ 80 ans)
• 2/3 des gens sont asymptomatiques, sinon
  symptômes vagues
• Manifestations radiographiques variables
        • Phase lytique: résorption osseuse
        • Phase mixte: résorption osseuse et reminéralisation
          inefficace
        • Phase sclérotique: minéralisation abondante, mais
          désorganisée
• Rachis, bassin, fémur, tibia, humérus, clavicule, crâne

                          Ostéodystrophie rénale
• Manifestations osseuses d’insuffisance rénale ou de son traitement.
• Causes d’insuffisance rénale: multiples
        • Diabète, hypertension, hypercholestérolémie
• Conséquences: mauvais fonctionnement rénal → déséquilibre
  ionique →hyperparathyroïdie secondaire
        • Déposition de protéines dans les tissus mous avec ou sans calcification
          (Amyloïde)
• Changements osseux similaires à d’autres conditions:
        • Ostéoporose, fragilisation de l’os et aussi:
                • Polyarthrite rhumatoïde: résorption osseuse, érosions
                • Spondyloarthropathies: enthésopathie, irrégularités des berges articulaires,
                  résorption osseuse subtendineuse
                • Néoplasmes: résorption osseuse focale
                • Infection ou neuro-arthropathie : destruction sévère surfaces articulaires (neuro-
                  arthropathie)

Baker, J. C., Demertzis, J. L., Rhodes, N. G., Wessell, D. E., & Rubin, D. A. (2012). Diabetic Musculoskeletal Complications and Their Imaging
Mimics. RadioGraphics, 32 (7), 1959-1974.
Murphey, M. D., Sartoris, D. J., Quale, J. L., Pathria, M. N., & Martin, N. L. (1993). Musculoskeletal manifestations of chronic renal insufficiency.
RadioGraphics, 13 (2), 357-379.
Tigges, S., Nance, E. P., Carpenter, W. A., & Erb, R. (1995). Renal osteodystrophy: imaging findings that mimic those of other diseases. AJR
Am J Roentgenol, 165 (1), 143-148.

                                                                                                                                                               40

2016-04-21

Évaluation radiographique des patients
             diabétiques
  • Mains                                    • Pieds
     •   Cheiroarthropathie                    • Arthropathie neurogène
     •   Tenosynovite (flexeurs)               • Ostéomyélite
     •   Dupuytren
     •   Synd. tunnel carpien                • Muscles
                                               • Infarction musculaire
  • Épaule                                     • Amyotropie diabétique
     • Capsulite adhésive
     • Périarthrite calcique                 • Vaisseaux sanguins
     • Atrophie de Sudeck                      • Nécrose médiale
     Syndrome douloureux régional complexe       (artériosclérose de
                                                 Monckeberg)
                                               • Athérosclérose

     Périarthrite calcique - épaule
• Déposition calcique dans les tendons de la coiffe des
  rotateurs ou la bourse
• 3x plus commun que dans la population en général
• MAIS – chez ≤66% des patients diabétiques, la
  condition est asymptomatique

                                                                                 41

2016-04-21

                     Ostéomyélite
• Commun aux pieds chez les patients diabétiques
• Examen attentif: plaies, ulcères
• Radiographies: latence de 14 – 21 jours
• Ostéopénie focalisée, érosions
• Anomalies des tissus mous
  • Emphysème sous-cutané
• Avant-pied

                Neuroarthropathie
• Étiologie neurotraumatique ou neurovasculaire
• Éviter l’appelation «Charcot»
• Plusieurs patrons
  •   Métatarsophalangienne
  •   Colonne médiale
  •   Articulation sous-talaire
  •   Talonaviculaire            Médio-pied
  •   Articulation de Lisfranc
  •   Fracture d’insuffisance et avulsion
• Tissus mous relativement épargnés

                                                          42

2016-04-21

           Maladies vasculaires
• Population diabétique ou non-diabétique
• Très communes
• Évaluation décevante et insuffisante en radiographie

• Athérosclérose
• Artériosclérose de Monckeberg
• Insuffisance veineuse

           Calcification artérielle
Athérosclérose                Artérioclérose de
                              Monckeberg
• Lésion à l’intima           • Nécrose de la média
• Artères principales         • Artères musculaires de
                                petit et moyen calibre
• Diminution du diamètre      • Aucune réduction du
  interne                       diamètre
• Calcification irrégulière   • Calcification
                                circonférentielle
• Hypercholestérolémie,       • Diabète, vieillissement,
  inflammation, diabète,        insuffisance rénale
  hypertension                  (hyperparathyroïdie)

                                                                  43

2016-04-21

                     Athérosclérose
• Vaisseaux principaux
• Sous-estimé en radiographie
• Endroits à vérifier: (circulation chaotique)
   •   Aorte abdominale, près de la bifurcation (L3-4)
   •   Iliaque commune, près des bifurcations (art SI inf)
   •   Artères fémorales, près des bifurcations (col)
   •   Artères carotides, près des bifurcations (C4)

• L’artère vertébrale n’est pas visible en radiographie!

                                                                    44

2016-04-21

Calcification des cartilages du larynx

                                                45

2016-04-21

                     Anévrismes
• Dilatation focale d’une artère de plus de 50% de son
  diamètre
   • Aorte, iliaques communes, poplitée
   • Aorte thoracique

                     Anévrismes
• Généralement asymptomatique ou symptomatologie
  vague et imprécise

• Découverte fortuite – examens réalisés pour d’autres
  raisons

• Des radiographies normales n’EXCLUENT PAS la
  présence d’un anévrisme
   • Moins de 50% ont des calcifications visibles en
     radiographie
   • Qualité radiographique insuffisante

                                                                46

2016-04-21

                          Anévrisme
• Dépistage et évaluation
• Échographie ou tomodensitométrie
   • Sensibilité et spécificité de presque 100%

• Critère diagnostic
   • Pour l’aorte abdominale (infra-rénale):
        • Mesure maximale du diamètre en radiographie
               ≈ 3,5 – 3,8 cm
        • Mesure maximale du diamètre en échographie, TDM, IRM
               ≈ 3 cm
   OU
        • Dilation de plus de 1,5x du diamètre de l’aorte abdominale
          proximale

Différence de mesures en radiographie
• MAGNIFICATION
• Agrandissement de l’image de l’objet par rapport à
  l’objet lui-même

                                                                              47

2016-04-21

Différence de mesures en radiographie
• En radiographie, la magnification est importante et
  varie selon les distances utilisées

• EN GÉNÉRAL, en radiographie, le facteur de
  magnification peut être jusqu’à ±1,3 par rapport à
  l’échographie, à la TDM, à l’IRM ou aux mesures
  chirurgicales!
   • En ne considérant pas les erreurs inhérentes à la mesure
     elle-même

  Insuffisance veineuse chronique
• «Varices»
• Manifestation de l’insuffisance veineuse
• Spectre de présentations : asymptomatique…..sévère
• Dilatation, élongation et tortuosité des veines visibles
  en superficie, mais aussi des veines profondes
• Occasionne une élévation de pression veineuse dans
  la jambe et un ralentissement du retour veineux au
  cœur
   • Hyperpigmentation, bosses, œdème, changement de
     texture, ulcération de la peau et des tissus sous-cutanés

                                                                        48

2016-04-21

          Évaluation radiographique de
             l’insuffisance veineuse
• Constatation de l’insuffisance – pas de dépistage!
• Élévation périostée régulière et stable
   • Initialement détachée du cortex
   • Sans lésion osseuse sous-jacente
• Pas de calcification dans les parois des veines

• Ddx:
   •   Ostéoarthropathie hypertrophique au membre inférieur
   •   Hypervitaminose A
   •   Fluorose
   •   Maladies auto-immunes de la thyroïde
         • association avec de l’exophtalmie

         Évaluation radiographique des
                 arthroplasties
• Toujours inclure la prothèse complète!

• Alignement
   • Centré
• Descellement
   • Résorption osseuse périprosthétique
   • Délocalisation du ciment
• Migration / dislocation
   • Angle

                                                                     49

2016-04-21

      Évaluation radiographique des
              arthroplasties
• Types d’arthroplastie:

   • Arthroplastie complète
   • Arthroplastie partielle
   • Arthroplastie de resurfaçage

                   Dans le rachis
• Ostéosynthèse (fusion)
• Disque de remplacement
• Vertébroplastie / kyphoplastie

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Merci beaucoup!

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