La Rotationplastie Une alternative efficace à l'amputation fémorale comme procédure de sauvetage chez un adulte ayant un antécédent d'ostéosarcome ...

La Rotationplastie
Une alternative efficace à l’amputation fémorale
comme procédure de sauvetage chez un adulte
     ayant un antécédent d’ostéosarcome
  Retour sur un cas et revue de la littérature
   Jean Gaillard1, Dr Fouasson-Chailloux2, Dr Eveno3, Dr Bokobza3, Dr Da Costa3,
            Dr Heidar4, Dr Pouedras1, Pr Nich1, Pr Gouin6 et Dr Crenn1,5
    1 Service
            d’orthopédie et de traumatologie, CHU de Nantes ; 2 Service de MPR, CHU de Nantes ; 3 Service de MPR, Maubreuil & La
    Tourmaline, St Herblain ; 4 Service d’anesthésie-réanimation, CHU de Nantes ; 5 Laboratoire d’études des Sarcomes Osseux et
    Remodelage des Tissus Calcifiés, PhyOs, INSERM, Université de Nantes ; 6 Centre de lutte contre le cancer Léon Bérard, Lyon

INTRODUCTION
 La rotationplastie constiste à réaliser l’exérèse du genou atteint et appliquer une rotation externe
   de 180° au segment distal du membre afin de donner à la cheville la fonction d’un néo-genou

                                                                          3 CHIRURGIENS
                                                         Borggreve, 1930 : 1ère rotationplastie, sur séquelles
                                                          ostéoarticulaires de tuberculose
                                                         Van Ness, 1950 : rotationplastie pour malformation
                                                          congénitale fémur chez l’enfant
                                                         Salzer, 1981 : rotationplastie pour prise en charge
                                                          ostéosarcome fémur

                                                                          COMPLICATIONS
                                                         Infectieuses
                                                         Vasculaires = ischémie de membre
                                                         Amputation secondaire de localisation proximale
                                                         Psychologiques : aspect « chimérique » du membre

                                                                            INDICATIONS
                                                         Malformations congénitales fémur +++
                                                         Ostéosarcomes +++
Représentation schématique d’une rotationplastie         Infections chroniques, pseudarthrose…
Winkelmann type A1

PRESENTATION DU PATIENT & PREPARATION PRE-OPERATOIRE

                                      PATIENT                               PRE-OPERATOIRE
      38 ans / ostéosarcome extrémité inférieure fémur gauche              Pangonogramme :
      ~ 20 chirurgies depuis l’adolescence : exérèse, reprises              raccourcissement
       septiques, greffes osseuses (allogreffes, fibula vascularisée         de 17 cm
       + clou…)                                                             Radiographies
      Séances de radiothérapie externe                                      hanche & cheville
      Depuis 2 ans : bris de matériel sur pseudarthrose                     : s’assurer de
       chronique fémorale avec douleurs / handicap majeur /                  l’intégrité
       perte d’autonomie socio-professionnelle                               articulaire sus et
      Cliniquement :                                                        sous-jacente
          - Cicatrices multiples, pas de déficit vasculo-nerveux            Angio-TDM :
          - Appui impossible                                                 s’assurer de
          - Mobilités genou : recurvatum 10° / flexion 15°                   l’intégrité
                                                                             vasculaire
                                                                            Consultation
                                                                             anesthésique
                                                                            Préparation
                                                                             psychologique du
                                                                             patient avec
                                                                             rencontre
                                                                             d’associations de
                                                                             patients

Face latérale de la cuisse gauche présentant des cicatrices multiples                             Pangonogramme pré-opératoire

PROCEDURE CHIRURGICALE
                                                Rotationplastie Winkelmann type A1
                      Maintien de la continuité vasculaire et stabilisation osseuse par clou fémoral antérograde

                                                                                                                                    DISSECTION
                                                                                                                  Nerveuse : identification nerf sciatique,
                                                                                                                   n. tibial, n. fibulaire commun, n. sural et
                                                                                                                   n. fibulaire superficiel et profond
                                                                                                                  Vasculaire : artère et veine fémorales,
                                                                                                                   ligature de l’artère fémorale profonde

Aspect per-opératoire : a = cuisse, b = jambe, c = clou, d = nerf sciatique et ses divisions, e = vaisseaux fémoraux superficiels, f = muscle quadriceps

                                                             ROTATION - STABILISATION OSSEUSE
      Coupes osseuses (selon plannification pré-opératoire) à la scie oscillante puis alésage des fûts fémoral et tibial au moteur
      Puis, rotation externe du tibia (pour limiter l’étirement du nerf fibulaire commun / placer vaisseaux et nerfs à la
       face médiale du fémur) et impaction du fémur dans le tibia
      Stabilisation osseuse par un clou antérograde fémoral verrouillé en proximal et en distal

                                      FERMETURE
      Les vaisseaux fémoraux superficiels et le nerf sciatique
       sont placés en loop dans une loge intermusculaire à la
       partie supéro-médiale de la cicatrice (dans l’axe du
       triangle de Scarpa)
      Suture du quadriceps aux gastrocnémiens et des ischio-
       jambiers aux muscles de la loge antérieure de la jambe                                                                                Aspect per-opératoire des cicatrices

SUITES POST-OPERATOIRES & RESULTATS A DISTANCE
                                                      UNE EQUIPE MULTIDISCIPLINAIRE
                             Point majeur +++
                             Equipe entraînée et en communication constante : chirurgiens, anesthésistes, MPR,
                              kinésithérapeutes, infirmiers...

                                                                     SUITES
                             Post-op immédiat : position assise sur chaise / appui contre-indiqué sur le membre
                              inférieur gauche 1 mois, autorisation de s’asseoir au lit jusqu'à 60°
                             En MPR : appareillage définitif sur mesure et travail de la marche avec cannes
                             A 6 mois : reprise de la marche sans canne et avec une minime boiterie

                             EVALUATION DU HANDICAP RESIDUEL
                             Résultats fonctionnels très
                              satisfaisants avec une reprise de la
                              marche ainsi que des activités socio-
                              professionnelles
                             Scores MSTS à 73 % et TESS à 87%
                             Etude de Grimsrud et al. évaluant la
                              capacité fonctionnelle à long terme des
                              patients opérés de rotationplastie : score
                              MSTS moyen de 65,4% et TESS à 90%
                             Score EQ5D-3L à 2 ans excellent
                              (« 11111 ») avec une acceptation                             Appareillage définitif du patient
                              psychologique totale
Pangonogramme à 2 ans

INCISIONS CUTANEES & GESTION DES AXES VASCULAIRES

                      INCISIONS CUTANEES
    Initialement : réalisation de 2 incisions en losange
        → difficultés à fermer, tensions cutanées, complications
        secondaires (compression axes vasculaires)
    Gebhart et al. : propose 2 incisions circonférentielles
     elliptiques associées à 2 valves en « gueule de requin »
        → diminution de la tension cutanée, du risque de
        compression vasculaire et d’œdème

                       AXES VASCULAIRES
    Si possible : dissection des axes nerveux et vasculaires
    Si dissection impossible (pathologies tumorales +++) :
     résection – anastomose vasculaire
        → Sawamura et al. rapportent une majoration du risque
        d’amputation post-opératoire de 12% après résection
        anastomose vasculaire
        → Amputation secondaire bien plus complexe qu’une
        amputation transfémorale conventionnelle
        (chirurgicalement / pour l’appareillage) en raison de sa
        localisation très proximale
        → Informer le patient en pré-opératoire du risque de
        résection-anastomose vasculaire et des complications +++
                                                                   Incisions proposées par Gebhart et al

STABILISATION OSSEUSE & BIOMÉCANIQUE ARTICULAIRE

                                      TECHNIQUES DE STABILISATION OSSEUSE
   Enjeu : assurer une stabilisation osseuse fémur – tibia sans trouble de rotation
   Plaque (gros fragment, ⌀ 4,5 mm) = option classique +++
      → Intérêt chez l’enfant pour préserver les zones de croissance / stabilisation diaphyse fémorale – diaphyse
      tibiale
      → Pour accroître la stabilité et limiter le risque de trouble de rotation : réaliser une ostéotomie en Z
   Clou centromédullaire = moins décrit dans la littérature
       → Pour accroître la compression osseuse : donner une forme conique à l’extrémité inférieure du fémur afin de
      l’impacter dans la métaphyse tibiale proximale
      → Intérêt chez les patients présentant une ostéosynthèse antérieure par clou, dans les situations septiques
      (alésage du fût), dans les stabilisations diaphyse fémorale – métaphyse tibiale (mauvaise application plaque)
      → Abord cutané moindre (en comparaison à la plaque), sur une peau déjà très cicatricielle

                                  MODICATION DE LA BIOMECANIQUE ARTICULAIRE
   Changements majeurs de la biomécanique articulaire de la cheville, avec redistribution des charges et
    modification des zones d’appui sur le talus +++
   Gebert et al. : à 13,5 ans après rotationplastie, pas de douleur articulaire de cheville (= néo genou), pas de signe
    d’arthrose tibio-talienne / sous-talienne → capacité d’adapation du pied et de la cheville à la charge
   Fuchs et al. : après rotationplastie, les amplitudes articulaires (hanche / néo genou) sont comparables à celles
    d’un patient « sain »
   Catani et al. : après analyse quantifiée de la marche (AQM), les patients opérés retrouvent un pattern de marche
    subnormal (changement cinétique lié à la rigidité du pied)

HANDICAP RESIDUEL & REPERCUSSIONS PSYCHOLOGIQUES

 Importance de la préparation psychologique du patient en pré-opératoire : l’aspect « chimérique »
  du membre pouvant conduire à des amputations secondaires

 Rödl et al. : suivi de 22 patients opérés d’une rotationplastie avec évaluation de la qualité de vie
  par 2 scores (Freiburger life contentment list et Quality of life questionnaire) et comparaison avec
  1070 individus de la population générale
    → Pas de différence significative

 Renard et al. : comparaison des résultats fonctionnels des patients opérés d’une amputation de
  membre VS patients opérés d’une chirurgie conservatrice (rotationplastie, arthrodèse)
    → Meilleurs résultats fonctionnels pour le groupe ayant bénéficié d’une chirurgie conservatrice
    (p < 0,001)

Une vidéo pour en voir : évolution de la marche à 2 ans post-opératoire
https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fsurg.2021.820019/full#supplementary-material

Frontiers | Rotationplasty Salvage Procedure as an Effective Alternative to Femoral Amputation in an Adult With a
History of Osteosarcoma : A Case Report and Review | Surgery
Rotationplasty or Borggreve-Van Ness surgery is lower limb salvage surgery, indicated mainly in the management of
femoral bone sarcoma and congenital femur malformations in children. It can also be an interesting surgery option for
managing chronic osteoarticular infections, or in cases of non union when curative therapy is no longer an option, as
an alternative to femoral amputation.
www.frontiersin.org

CONCLUSION

 Rotationplastie = très bonne
  alternative à une chirurgie
  strictement non conservatrice
  pour des indications
  spécifiques et des patients
  préparés +++
 Soutien psychologique
  (/!\ aspect chimérique)
 Bons résultats fonctionnels
  (reprise activités socio-
  professionnelles) avec un faible
  taux de complication
 Equipe multidisciplinaire avec
  suivi au long cours
 Chirurgie plus souvent indiquée
  chez l’enfant, mais trouve sa
  place également chez l’adulte

REFERENCES
1. Dumont CE, Schuster AJ, Freslier-BossaM. Borggreve-Van Nes rotationplasty            21. Bellmann M, Schmalz T, Blumentritt S. Comparative biomechanical analysis           41. Gebert C, Hardes J, Vieth V, Hillmann A, Winkelmann W, Gosheger G. The
for infected knee arthroplasty – a case report. Acta Orthop. (2010) 81:268–             of current microprocessor-controlled prosthetic knee joints. Arch Phys Med             effect of rotationplasty on the ankle joint: long-term results. Prosthet Orthot
70. doi: 10.3109/17453671003667168                                                      Rehabil. (2010) 91:644–52. doi: 10.1016/j.apmr.2009.12.014                             Int. (2006) 30:316–23. doi: 10.1080/03093640600863802
2. Van Nes CP. Rotation-plasty for congenital defects of the femur. J Bone Jt Surg      22. Seymour R, Engbretson B, Kott K, Ordway N, Brooks G, Crannell J, et al.            42. Hanlon M, Krajbich JI. Rotationplasty in skeletally immature
Br. (1950) 32-B:12–6. doi: 10.1302/0301-620X.32B1.12                                    Comparison between the C-leg microprocessor-controlled prosthetic knee                 patients. Long-term followup results. Clin Orthop Relat Res. (1999)
3. Salzer M, Knahr K, Kotz R, Kristen H. Treatment of osteosarcomata of the             and non-microprocessor control prosthetic knees: a preliminary study of                75–82. doi: 10.1097/00003086-199901000-00010
distal femur by rotation-plasty. Arch Orthop Trauma Surg. (1981) 99:131–                energy expenditure, obstacle course performance, and quality of life survey.           43. Catani F, Capanna R, Benedetti MG, Battistini A, Leardini A, Cinque G, et al.
6. doi: 10.1007/BF00389748                                                              Prosthet Orthot Int. (2007) 31:51–61. doi: 10.1080/03093640600982255                   Gait analysis in patients after Van Nes rotationplasty. Clin Orthop Relat Res.
4. Gupta SK, Alassaf N, Harrop AR, Kiefer GN. Principles of rotationplasty. J           23. Mileusnic MP, Rettinger L, Highsmith MJ, Hahn A. Benefits of the Genium            (1993) 270–7. doi: 10.1097/00003086-199311000-00044
Am Acad Orthop Surg. (2012) 20:657–67. doi: 10.5435/JAAOS-20-10-657                     microprocessor controlled prosthetic knee on ambulation, mobility, activities          44. Fixsen JA. Rotation-plasty. J Bone Joint Surg Br. (1983) 65:529–
5. Winkelmann WW. Rotationplasty. Orthop Clin North Am. (1996) 27:503–                  of daily living and quality of life: a systematic literature review. Disabil Rehabil   30. doi: 10.1302/0301-620X.65B5.6643551
23. doi: 10.1016/S0030-5898(20)32096-4                                                  Assist Technol. (2021) 16:453–64. doi: 10.1080/17483107.2019.1648570                   45. Rotationplasty–quality of life after 10 years in 22 patients. Available from:
6. Fuchs B, Sim FH. Rotationplasty about the knee: surgical                             24. Hillmann A, Rosenbaum D, Schröter J, Gosheger G, Hoffmann C,                       https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11928918/ (accessed May 26, 2021).
technique and anatomical considerations. Clin Anat. (2004)                              Winkelmann W. Electromyographic and gait analysis of forty-three                       46. Augustin M, Herberger K, Rustenbach SJ, Schäfer I, Zschocke I, Blome
17:345–53. doi: 10.1002/ca.10211                                                        patients after rotationplasty. J Bone Joint Surg Am. (2000) 82:187–                    C. Quality of life evaluation in wounds: validation of the Freiburg Life
7. Ruggieri P, Mavrogenis AF, Pala E, Romantini M, Manfrini M, Mercuri M.               96. doi: 10.2106/00004623-200002000-00004                                              Quality Assessment-wound module, a disease-specific instrument. IntWound
Outcome of expandable prostheses in children. J Pediatr Orthop. (2013)                  25. Hillmann A, Rosenbaum D, Gosheger G, Hoffmann C, Rödl R,                           J. (2010) 7:493–501. doi: 10.1111/j.1742-481X.2010.00732.x
33:244–53. doi: 10.1097/BPO.0b013e318286c178                                            Winkelmann W. Rotationplasty type B IIIa according to Winkelmann:                      47. Aaronson NK, Ahmedzai S, Bergman B, Bullinger M, Cull A, Duez NJ, et al.
8. Windhager R, Funovics P, Panotopoulos J, Hobusch G, Schinhan M. Growing              electromyography and gait analysis. Clin Orthop Relat Res. (2001)                      The European Organization for Research and Treatment of Cancer QLQ-C30:
prostheses after sarcoma resection in children and adolescents. Orthopade.              224–31. doi: 10.1097/00003086-200103000-00026                                          a quality-of-life instrument for use in international clinical trials in oncology.
(2019) 48:563–71. doi: 10.1007/s00132-019-03753-2                                       26. Kaur A, Guan Y. Phantom limb pain: a literature review. Chin J Traumatol.          J Natl Cancer Inst. (1993) 85:365–76. doi: 10.1093/jnci/85.5.365
9. Sørensen AL, Jørgensen PH, Kiil BJ, Baad-Hansen T. Orthopaedic treatment             (2018) 21:366–8. doi: 10.1016/j.cjtee.2018.04.006                                      48. Sugarbaker PH, Barofsky I, Rosenberg SA, Gianola FJ. Quality of life
of malignant bone tumours in children. Ugeskr Laeger. (2020) 182:V07190408.             27. Flor H. Phantom-limb pain: characteristics, causes, and treatment. Lancet          assessment of patients in extremity sarcoma clinical trials. Surgery.
Available online at: https://ugeskriftet.dk/videnskab/ortopaedkirurgiskbehandling-      Neurol. (2002) 1:182–9. doi: 10.1016/S1474-4422(02)00074-1                             (1982) 91:17–23. doi: 10.5555/uri:pii:0039606082901854
af-born-med-sarkomer-i-bevaegeapparatet                                                 28. Fuchs B, Kotajarvi BR, Kaufman KR, Sim FH. Functional outcome of                   49. Weddington WW, Segraves KB, Simon MA. Psychological outcome of
10. Kager L, Zoubek A, Pötschger U, Kastner U, Flege S, Kempf-Bielack B, et             patients with rotationplasty about the knee. Clin Orthop Relat Res. (2003)             extremity sarcoma survivors undergoing amputation or limb salvage. J Clin
al. Primary metastatic osteosarcoma: presentation and outcome of patients               52–8. doi: 10.1097/01.blo.0000093896.12372.c1                                          Oncol. (1985) 3:1393–9. doi: 10.1200/JCO.1985.3.10.1393
treated on neoadjuvant Cooperative Osteosarcoma Study Group protocols. J                29. Ossendorf C, Exner GU, Fuchs B. A new incision technique to reduce                 50. Gradl G, Postl LK, Lenze U, Stolberg-Stolberg J, Pohlig F, Rechl H, et al.
Clin Oncol. (2003) 21:2011–8. doi: 10.1200/JCO.2003.08.132                              tibiofemoral mismatch in rotationplasty. Clin Orthop Relat Res. (2010)                 Long-term functional outcome and quality of life following rotationplasty
11. Ritter J, Bielack SS. Osteosarcoma. Ann Oncol. (2010) 21 (Suppl 7):vii320–          468:1264–8. doi: 10.1007/s11999-009-1093-2                                             for treatment of malignant tumors. BMC Musculoskelet Disord. (2015)
325. doi: 10.1093/annonc/mdq276                                                         30. Gebhart MJ, McCormack RR, Healey JH, Otis JC, Lane JM. Modification of             16:262. doi: 10.1186/s12891-015-0721-0
12. Bielack SS, Kempf-Bielack B, Delling G, Exner GU, Flege S, Helmke K,                the skin incision for the Van Nes limb rotationplasty. Clin Orthop Relat Res.          51. Renard AJ, Veth RP, Schreuder HW, van Loon CJ, Koops HS, van
et al. Prognostic factors in high-grade osteosarcoma of the extremities                 (1987) 179–82. doi: 10.1097/00003086-198703000-00028                                   Horn JR. Function and complications after ablative and limb-salvage
or trunk: an analysis of 1,702 patients treated on neoadjuvant                          31. Gottsauner-Wolf F, Kotz R, Knahr K, Kristen H, Ritschl P, Salzer                   therapy in lower extremity sarcoma of bone. J Surg Oncol. (2000) 73:198–
cooperative osteosarcoma study group protocols. J Clin Oncol. (2002)                    M. Rotationplasty for limb salvage in the treatment of malignant                       205. doi: 10.1002/(sici)1096-9098(200004)73:43.0.co;2-x
20:776–90. doi: 10.1200/JCO.2002.20.3.776                                               tumors at the knee. A follow-up study of seventy patients. J Bone                      52. Grimsrud C, Killen C, Murphy M, Wang H, McGarry S. Long-term
13. IsakoffMS, Bielack SS,Meltzer P, Gorlick R. Osteosarcoma: current treatment         Joint Surg Am. (1991) 73:1365–75. doi: 10.2106/00004623-199173090-                     outcomes of Rotationplasty patients in the treatment of lower extremity
and a collaborative pathway to success. J Clin Oncol. (2015) 33:3029–                   00012                                                                                  sarcomas with cost analysis. J Clin Orthop Trauma. (2020) 11:S149–
35. doi: 10.1200/JCO.2014.59.4895                                                       32. Sawamura C, Hornicek FJ, Gebhardt MC. Complications and risk factors for           52. doi: 10.1016/j.jcot.2019.06.003
14. Bernthal NM, Monument MJ, Randall RL, Jones KB. Rotationplasty:                     failure of rotationplasty: review of 25 patients. Clin Orthop Relat Res. (2008)
beauty is in the eye of the beholder. Oper Tech Orthop. (2014) 24:103–                  466:1302–8. doi: 10.1007/s11999-008-0231-6
10. doi: 10.1053/j.oto.2013.11.001                                                      33. Agarwal M, Puri A, Anchan C, Shah M, Jambhekar N. Rotationplasty for
15. EnnekingWF,DunhamW, GebhardtMC,MalawarM, Pritchard DJ. A system                     bone tumors: is there still a role? Clin Orthop Relat Res. (2007) 459:76–
for the functional evaluation of reconstructive procedures after surgical               81. doi: 10.1097/BLO.0b013e31805470f0
treatment of tumors of the musculoskeletal system. Clin Orthop Relat Res.               34. Merkel KD, Gebhardt M, Springfield DS. Rotationplasty as a reconstructive
(1993) 241–6. doi: 10.1097/00003086-199301000-00035                                     operation after tumor resection. Clin Orthop Relat Res. (1991) 231–
16. Davis AM, Wright JG, Williams JI, Bombardier C, Griffin A, Bell RS.                 6. doi: 10.1097/00003086-199109000-00030
Development of a measure of physical function for patients with bone and                35. Puri A, Agarwal M. Facilitating rotationplasty. J Surg Oncol. (2007) 95:351–
Frontiers in Surgery | www.frontiersin.org 8 January 2022 | Volume 8 | Article 820019   4. doi: 10.1002/jso.20683
Gaillard et al. Van Ness Rotationplasty Review                                          36. Kotz R. Rotationplasty. Semin Surg Oncol. (1997) 13:34–40. doi: 10.1002/
soft tissue sarcoma. Qual Life Res. (1996) 5:508–16. doi: 10.1007/BF005                 (sici)1098-2388(199701/02)13:13.0.co;2-5
40024                                                                                   37. Askari R, UmerM,Mohsin-e-Azam, Haroon-ur-Rashid. Our experience with
17. Rabin R, de Charro F. EQ-5D: a measure of health status from the EuroQol            Van Nes Rotationplasty for locally advanced lower extremity tumours. J Pak
Group. Ann Med. (2001) 33:337–43. doi: 10.3109/07853890109002087                        Med Assoc. (2014) 64 (12 Suppl 2):S139–143. Available online at: https://www.
18. Betsy M, Capozzi JD, Rhodes R. The human form: accepting the                        jpma.org.pk/PdfDownload/supplement_167.pdf
prioritization of patient values. J Bone Joint Surg Am. (2005) 87:1653–                 38. Wicart P,Mascard E,Missenard G, Dubousset J. Rotationplasty after failure of
5. doi: 10.2106/00004623-200507000-00032                                                a knee prosthesis for a malignant tumour of the distal femur. J Bone Jt Surg
19. van de Sande MAJ, Vochteloo AJH, Dijkstra PDS, Taminiau AHM. Van                    Br. (2002) 84–B:865–9. doi: 10.1302/0301-620X.84B6.0840865
Nes-Borggreve Rotationplasty of the Knee. In: Bentley G, editor. European               39. Flandry F, Hommel G. Normal anatomy and biomechanics of the knee. Sports
Surgical Orthopaedics and Traumatology. Berlin, Heidelberg: Springer Berlin             Med Arthrosc Rev. (2011) 19:82–92. doi: 10.1097/JSA.0b013e318210c0aa
Heidelberg; 2014. p. 4135–47. Available from: http://link.springer.com/10.              40. Rosenbaum D, Eils E, Hillmann A. Changes in talocrural joint contact
1007/978-3-642-34746-7_189 (accessed October 10, 2021).                                 stress characteristics after simulated rotationplasty. J Biomech. (2003) 36:81–
20. Thiele J, Schöllig C, Bellmann M, Kraft M. Designs and performance of               6. doi: 10.1016/S0021-9290(02)00273-7
three new microprocessor-controlled knee joints. Biomed Tech (Berl). (2019)
64:119–26. doi: 10.1515/bmt-2017-0053