LE PALUDISME CHEZ LA FEMME ENCEINTE

LE PALUDISME CHEZ LA FEMME ENCEINTE

LE PALUDISME CHEZ LA FEMME ENCEINTE Lignes directrices pour la mesure des indicateurs clés utilisés aux fins du suivi et de l’évaluation

LE PALUDISME CHEZ LA FEMME ENCEINTE Lignes directrices pour la mesure des indicateurs clés utilisés aux fins du suivi et de l’évaluation

Le paludisme chez la femme enceinte Remerciements Le présent document a été établi conjointement par le Programme mondial de lutte antipaludique et le Département Pour une grossesse à moindre risque de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) au Siège, ainsi que par les départe- ments chargés de la lutte antipaludique et de la santé génésique au Bureau régional de l’OMS pour l’Afrique, sous la direction de Juliana Yartey, Paola Marchesini et Bernard Nahlen.

Le Programme mondial de lutte antipaludique et le Département Pour une grossesse à moindre risque tiennent à remercier de leurprécieuxconcourslesnombreuxexpertsvenusdumondeentier,notamment de pays d’endémicité paludéenne, diverses institutions techniques, les Centers for Disease Control and Prevention des Etats Unis, le Programme de santé maternelle et néonatale du Johns Hopkins Program for International Education in Gynecology and Obstetrics aux Etats-Unis, la London School of Hygiene and Tropical Medicine, l’Université Makerere en Ouganda, le Centre régional pour la qualité des soins de santé, l’Agence des Etats-Unis pour le Développement international, le Fonds des Nations Unies pour l’Enfance (UNICEF), divers réseaux (PREMA-UE) et d’autres qui ont examiné les avant-projets et assisté aux réunions et ateliers organisés pour élaborer et améliorer le document.

Ils remer- cient tout particulièrement Fatoumata Toure, Jane Crawley, Wilson Were, Nathan Bakyaita, Magda Robalo, Seipati Mothebesoanne-Anoh, Antoine Serufilira, Antoinette Ba-Nguz, Amadou Bailo Diallo, Noel Chisaka, Anna Betran, Mathews Mathai, Allisyn Moran, Alison Bell, Sarah O’Brien, Chilunga Puta, Barbara Rawlings, Kwame Asamoa, Monica Parise, Robert Newman et Rick Steketee pour le concours qu’ils ont apporté à l’établissement du présent document et pour l’enthousiasme et l’engagement dont ils font preuve dans l’action menée pour prévenir et endiguer le paludisme pendant la grossesse.

© Organisation mondiale de la Santé, 2007 Tous droits réservés Les appellations employées dans la présente publication et la présentation des données qui y figurent n’impliquent de la part de l’Organisation mondiale de la Santé aucune prise de position quant au statut juridique des pays, territoires, villes ou zones, ou de leurs autorités, ni quant au tracé de leurs frontières ou limites. Les lignes en pointillé sur les cartes représentent des fron- tières approximatives dont le tracé peut ne pas avoir fait l’objet d’un accord définitif. La mention de firmes et de produits commerciaux n’implique pas que ces firmes et ces pro- duits commerciaux sont agréés ou recommandés par l’Organisation mondiale de la Santé, de préférence à d’autres de nature analogue.

Sauf erreur ou omission, une majuscule initiale indique qu’il s’agit d’un nom déposé.

Si l’Organisation mondiale de la Santé a pris raisonnablement toutes les précautions nécessaires pour vérifier les informations données dans la présente publication, le document est cependant distribué sans garantie d’aucune sorte, ni explicite ni implicite. Le lecteur est seul responsable de l’interprétation et de l’utilisation qu’il en fait. L’Organisation mondiale de la Santé ne saurait en au- cun cas être tenue responsable d’éventuels préjudices qui pourraient résulter de son utilisation. Les opinions exprimées dans la présente publication n’engagent que les auteurs cités nommément. ii

Sommaire Sigles .

. iv 1. Introduction . . 1 2. Cadre pour le suivi et l’évaluation . . 5 3. Indicateurs à mesurer dans les établissements de santé . . 9 Pourcentage d’agents des dispensaires prénatals ayant suivi une formation en matière de lutte contre le paludisme chez la femme enceinte au cours des 12 derniers mois . 9 Pourcentage d’établissements de santé ayant signalé une rupture de stock du médicament préconisé pour le traitement préventif intermittent (actuellement sulfadoxine-pyriméthamine pendant le mois écoulé . 11 Pourcentage de femmes enceintes bénéficiant de soins prénatals auxquelles est administrée une première dose de traitement préventif intermittent (TPI1) sous observation directe .

13 Pourcentage de femmes enceintes bénéficiant de soins prénatals auxquelles est administrée une deuxième dose de traitement préventif intermittent (TPI2) sous observation directe . . 15 4. Indicateurs à mesurer dans le cadre d’enquêtes dans les ménages...19 Pourcentage de femmes enceintes qui disent avoir dormi la nuit dernière sous une moustiquaire imprégnée d’insecticide . . 19 Pourcentage de naissances vivantes (grossesse monofœtale) d’enfants de faible poids, en fonction du nombre d’enfants par femme . . 21 Pourcentage de femmes enceintes chez lesquelles a été décelée une anémie sévère (taux d’hémoglobine inférieur à 7 g/dl) pendant le troisième trimestre de la grossesse, en fonction du nombre de gestations .

. 24 Références bibliographiques . . 27 Résumé . . 28 ANNEXE 1. Fiche de collecte mensuelle de données pour les services de soins prénatals qui assurent un traitement préventif intermittent . . 33 ANNEXE 2. Fiches de collecte de données dans les dispensaires prénatals . . 34 ANNEXE 3. Cases à adjoindre à une fiche contenant déjà des renseignements sur le nombre de premières consultations prénatales, l’âge des patientes et le trimestre de la grossesse auquel elles se trouvaient au moment de la consultation . . 36 ANNEXE 4. Exemple de fiche de collecte d’information à partir du registre de la maternité .

37 ANNEXE 5. Formulaire pour les visites de supervision . . 38 iii Sommaire

Le paludisme chez la femme enceinte Sigles MII Moustiquaire imprégnée d’insecticide OMS Organisation mondiale de la Santé PREMA-UE Projet financé par l’Union européenne concernant le paludisme et l’anémie pendant la grossesse RBM Partenariat Faire reculer le paludisme TPI Traitement préventif intermittent TPI1 Traitement préventif intermittent – première dose TPI2 Traitement préventif intermittent – deuxième dose VIH Virus de l’immunodéficience humaine iv

1 1. Introduction L’infection paludéenne chez la femme enceinte constitue un très grave problème de santé publique puisqu’elle comporte des risques non négligeables pour la mère, l’enfant à naître et le nouveau-né.

Dans les zones de faible transmission de Plasmodium falciparum, où les taux d’immunité acquise sont faibles, les femmes sont exposées à des accès de paludisme grave qui peuvent entraîner la naissance d’un enfant mort- né, un avortement spontané ou le décès de la mère (Luxemburger et al., 1997). Dans les zones de forte transmission de P. falciparum, où les taux d’immunité acquise sont généralement élevés, les femmes sont exposées à une infection asymptomatique, qui peut entraîner une anémie mater- nelle et une parasitémie placentaire et – par voie de conséquence – une insuffisance pondérale à la naissance (Steketee, Wirima et Campbell, 1996).

Bien qu’il existe moins de données quant au rôle de P. vivax, il semble qu’il puisse lui aussi provoquer anémie et insuffisance pondérale à la naissance (Nosten et al., 1999). L’insuffisance pondérale à la naissance est un facteur qui contribue pour beaucoup à la mortalité parmi les nourrissons (McCormick, 1985; McDermott et al., 1996). D’après des estimations, le paludisme chez la femme enceinte est respon- sable de 5 à 12% de tous les cas d’insuffisance pondérale à la naissance et 35% des cas évitables (Steketee, Wirima et Campbell, 1996) et est à l’origine de 75 000 à 200 000 décès de nourrissons chaque année (Steketee et al., 2001).

L’Organisation mondiale de la Santé (OMS) recommande à l’heure actuelle un ensemble d’interventions pour lutter contre le paludisme chez la femme enceinte dans les zones de transmis- sion stable (élevée) de P. falciparum (OMS, 2004) qui comprend l’utilisation de moustiquaires imprégnées d’insecticide (MII), un traite- ment préventif intermittent (TPI) et une bonne prise en charge des cas de paludisme et d’anémie (Encadré 1). L’application de la stratégie préconisée pour lutter contre le paludisme chez la femme enceinte exige une étroite collaboration entre les programmes de lutte antipaludique et de santé génésique à tous les niveaux, y compris élaboration des grandes orientations, planification, logistique, achats, formation et prestation de services.

Pour élargir le rayon d’action des programmes, il faudra suivre de près l’exécution des activités et évaluer leur impact. Le suivi et l’évaluation des interventions de prévention et d’endiguement du paludisme pendant la grossesse imposent une étroite collaboration entre les deux programmes. Introduction

2 Le paludisme chez la femme enceinte ENCADRÉ 1. Interventions préconisées pour prévenir et combattre le paludisme chez la femme enceinte Les mesures destinées à prévenir et combattre le paludisme pendant la grossesse dans les zones de transmission stable doivent insister sur un ensemble comprenant traitement préventif intermittent et utilisation de moustiquaires imprégnées d’insecticide et assurer une bonne prise en charge des cas de maladie et d’anémie. L’utilisation de moustiquaires imprégnées d’insecticide et la prise en charge rapide des cas sont préconisées pour toutes les femmes enceintes qui vivent dans des zones impaludées.

Traitement préventif intermittent Dans les zones de transmission stable (élevée) du paludisme, toutes les femmes enceintes devraient se voir administrer au moins deux doses de traitement préventif intermittent une fois qu’elles ont perçu les premiers mouvements fœtaux (OMS, 2004). L’OMS recom- mande un calendrier prévoyant quatre consultations prénatales, dont trois après les premiers mouvements fœtaux. Le traitement préventif intermittent à l’occasion de chaque consultation prévue dans le calendrier après les premiers mouvements fœtaux garantira qu’une forte proportion des femmes reçoit au moins deux doses de traitement.

Les doses ne doivent pas être administrées plus d’une fois par mois. A l’heure actuelle, le médicament préconisé pour le traitement préventif intermittent est la sulfadoxine-pyriméthamine, qui est sans danger pour les femmes enceintes, efficace chez les femmes en âge de procréer et administrable en une seule dose sous observation par un agent de santé.* Moustiquaires imprégnées d’insecticide Il faudrait remettre des moustiquaires imprégnées d’insecticide dès que possible après le début de la grossesse à toutes les femmes enceintes vivant dans des zones impaludées, y compris en cas d’épidémie ou de catastrophe, en fonction des besoins perçus dans la localité, et encourager les femmes à les utiliser tout au long de la grossesse et de la période du post partum.

Les moustiquaires peuvent être remises par le dispensaire prénatal ou par d’autres services des secteurs public et privé.

Bonne prise en charge des cas de paludisme et d’anémie Il faut assurer une bonne prise en charge des cas de paludisme parmi toutes les femmes enceintes des zones impaludées. Des suppléments de fer destinés à la prévention et au traitement de l’anémie devraient être administrés aux femmes enceintes dans le cadre des soins prénatals normaux. Il faudrait également dépister l’anémie chez les femmes enceintes, et prendre en charge les cas repérés, en fonction des lignes directrices nation- ales en matière de santé génésique.

_ _ * D’après les données scientifiques actuelles : – Il faut au moins deux doses pour obtenir chez la plupart des femmes un résultat optimal.

– Une étude sur le traitement préventif intermittent parmi des femmes enceintes infectées par leVIH a montré que l’administration de doses mensuelles (la plupart des femmes recevant trois à quatre doses) était néces- saire pour que l’on obtienne un résultat optimal.

– Là où la prévalence du VIH parmi les femmes enceintes est supérieure à 10%, il est plus rentable d’administrer à toutes les femmes trois doses que de procéder à un dépistage du VIH et de n’administrer les doses qu’aux femmes infectées par le VIH. Rien n’indique qu’une troisième dose comporte un risque supplémentaire, que plus de trois doses durant la grossesse confère des avantages supplémentaires ou que le fait de recevoir au moins trois doses de sulf- adoxine-pyriméthamine augmente le risque de réaction indésirable au médicament. Des recherches sont en cours pour évaluer l’innocuité, l’efficacité et la faisabilité programmatique de l’administration d’autres antipaludiques dans le cadre du traitement préventif intermittent.

3 Pour évaluer les progrès et l’efficacité de la prestation des interven- tions antipaludiques chez la femme enceinte, on a repéré des indicateurs essentiels de processus, d’effets et d’impact (Encadré 2). Il s’agit de s’assurer que ces indicateurs sont recueillis, soit systématiquement dans les établissements de santé pour être intégrés dans les systèmes nationaux d’information sanitaire, soit moyennant des enquêtes périodiques ou d’autres mécanismes de suivi et d’évaluation du partenariat Faire reculer le paludisme. On trouvera dans les annexes 1 à 5 des exemples de ques- tionnaires utilisés pour recueillir l’information ; les questionnaires utilisés pour les enquêtes dans les ménages se trouvent sur l’Internet (http://rbm.who.int/merg).

Les indicateurs ont été choisis par des experts rassemblés pour une réunion technique organisée par l’OMS (Siège et Bureau régional de l’Afrique). Les participants représentaient des établissements universi- taires, des organismes de développement, les Centers for Disease Control and Prevention des Etats Unis, le Programme de santé maternelle et néonatale du Johns Hopkins Program for International Education in Gynecology and Obstetrics des Etats-Unis, le Malaria Consortium ainsi que le projet financé par l’Union européenne concernant le paludisme et l’anémie pendant la grossesse. Le choix des indicateurs s’est fondé sur les principes directeurs suivants : • La surveillance du paludisme pendant la grossesse devrait faire partie des programmes nationaux de lutte antipaludique et de santé génésique pour une grossesse à moindre risque.

• La collecte des données et leur interprétation ainsi que l’adoption de mesurescorrectivesdanslecadredessystèmesnormauxd’information pour la gestion sanitaire devraient être confiées en premier lieu aux programmes de santé génésique pour une grossesse à moindre risque, avec l’appui des programmes de lutte antipaludique. • Ce sont avant tout les programmes de lutte antipaludique qui, sur les sites de surveillance sentinelle par enquête, devraient recueillir les données.

• Les données devraient être faciles à rassembler. • Il faudrait pouvoir résumer et analyser rapidement les données et assurer une rétroinformation aux agents des services de santé qui les ont recueillies. • Les données devraient être utiles sur le plan local. • Il faudrait éviter de mettre en place des systèmes nouveaux ou paral- lèles de collecte des données. Introduction

4 Le paludisme chez la femme enceinte Les indicateurs ont ensuite fait l’objet d’essais pilotes dans trois pays d’Afrique subsaharienne (Kenya, Nigéria et Ouganda) ; il s’agissait de déterminer s’il était possible de recueillir des données pour ces indica- teurs par le biais des systèmes normaux d’information pour la gestion sanitaire.

Le protocole de cette étude pilote a été préparé par l’OMS (Siège et Bureau régional de l’Afrique) ainsi que par différents parte- naires de l’initiative Faire reculer le paludisme (RBM) qui sont membres du groupe de travail RBM sur le paludisme pendant la grossesse et a été examiné avec les trois pays.

Les présentes lignes directrices s’inspirent de l’expérience acquise durant la mise en œuvre initiale et les essais pilotes dans les trois pays d’Afrique. Le but est de donner des orientations aux agents chargés de la lutte antipaludique et de la santé génésique, notamment ceux qui travail- lent dans les dispensaires prénatals, pour les aider à suivre et évaluer les principaux indicateurs du paludisme chez la femme enceinte.

ENCADRÉ 2. Indicateurs recommandés pour le suivi et l’évaluation des programmes de lutte contre le paludisme chez la femme enceinte Indicateurs de résultats immédiats • Pourcentage d’agents des dispensaires prénatals ayant suivi une formation (préalable, en cours d’emploi ou lors de visites de supervision) en matière de lutte contre le paludisme chez la femme enceinte au cours des 12 derniers mois (y compris traite- ment préventif intermittent, action de conseil relative à l’utilisation des moustiquaires imprégnées d’insecticide et prise en charge des cas de paludisme chez la femme enceinte).

• Pourcentage d’établissements de santé ayant signalé une rupture de stock du médica- ment préconisé pour le traitement préventif intermittent (actuellement sulfadoxine- pyriméthamine) au cours du mois écoulé ou pendant la période déterminée (en fonction des lignes directrices nationales). Indicateurs d’effets • Pourcentage de femmes enceintes auxquelles est administré un traitement préventif intermittent sous observation directe (première dose, deuxième dose, troisième dose, en fonction des lignes directrices nationales).

• Pourcentage de femmes enceintes qui disent avoir dormi la nuit dernière sous une moustiquaire imprégnée d’insecticide.

Indicateurs d’impact* • Pourcentage de naissances vivantes (grossesse monofœtale) d’enfants de faible poids (

5 Les indicateurs sont classés en deux catégories, selon qu’ils peuvent être mesurés dans le cadre des systèmes existants d’information pour la gestion sanitaire ou moyennant des enquêtes systématiques ou péri- odiques dans les ménages, telles qu’enquête sur les indicateurs du paludisme, enquêtes en grappes à indicateurs multiples, enquêtes démo- graphiques et sanitaires ainsi qu’autres outils et mécanismes de suivi et d’évaluation RBM (par exemple sites de surveillance démographique). Pour chaque indicateur sont données les raisons justifiant la collecte des données et une définition précise, suivies d’une description de la source et de la méthode de mesure et d’un exposé des atouts et des limites de l’indicateur.

On trouvera des tableaux récapitulatifs à partir des pages 28 du présent document. L’Encadré 3 récapitule les types d’enquête qui peuvent aider à obtenir des informations sur les indicateurs.

2. Cadre pour le suivi et l’évaluation Suivi et évaluation sont nécessaires pour mesurer les progrès et l’efficacité des programmes de santé à tous les niveaux. Le suivi peut aider à vérifier que les activités sont menées comme prévu, à assurer la transparence et à repérer problèmes et obstacles, de manière à garantir une rétroinformation au niveau local vers les autorités compétentes et les aider à mieux planifier. L’évaluation des résultats immédiats et de l’impact est nécessaire pour montrer à intervalles réguliers si les stratégies mises au point et les activités menées à bien débouchent sur les résultats escomptés.

Le suivi est une activité continue tandis que l’évaluation doit se faire de façon intermittente.

Plusieurs cadres peuvent être utilisés pour le choix des indicateurs de suivi et d’évaluation. Les indicateurs servent à mesurer ce qui se passe dans un programme ou projet et ce sur quoi ils débouchent. Un cadre bien accepté et souvent employé est la chaîne « intrant-processus-résultat immédiat-effet-impact ». Pour qu’un programme ou projet parvienne à ses objectifs, des intrants tels que crédits et temps de personnel doivent donner des résultats tels que services nouveaux ou améliorés, agents ayant suivi une formation ou personnes touchées par les services. Ces résultats découlent de processus bien définis, comme la formation du personnel, qui doivent figurer parmi les activités déterminantes pour obtenir les résultats.

Si ces derniers sont bien conçus et atteignent les groupes de population auxquels ils étaient destinés, le programme ou projet a des chances d’avoir des effets ou des résultats positifs à court terme, par exemple une plus forte utilisation des moustiquaires imprégnées d’insecticide ou l’observance du TPI. Ces résultats à court Cadre pour le suivi et l’évaluation

6 Le paludisme chez la femme enceinte ENCADRÉ 3. Enquêtes livrant des informations sur les indicateurs du paludisme Trois grands types d’enquête sont intéressants pour le suivi et l’évaluation des interventions destinées à prévenir et combattre le paludisme chez la femme enceinte dans le cadre des programmes de lutte antipaludique. Enquêtes démographiques et sanitaires1 et enquêtes en grappes à indicateurs multiples2 De nombreux pays en développement font tous les cinq ans des enquêtes nationalement représentatives sur 4000 à 12000 femmes âgées de 15 à 49 ans vivant dans des ménages échantillonnés en grappes en plusieurs étapes.

Etant donné que les questionnaires sont normalisés et structurés, les résultats sont assez comparables entre pays et dans le temps. Les indicateurs mesurés comprennent la mortalité des enfants de moins de cinq ans par toutes causes, la possession et l’utilisation de moustiquaires imprégnées d’insecticide par les enfants de moins de cinq ans et les femmes enceintes, le recours au traitement antipaludique pour les enfants de moins de cinq ans atteints de fièvre et, enfin, le recours au traitement préventif intermittent pour les femmes enceintes. Des enquêtes démographiques et sani- taires faites récemment ont permis de mesurer également la prévalence de l’anémie en déterminant le taux d’hémoglobine chez les enfants de moins de cinq ans et chez les femmes.

Les résultats sont accessibles à tous sur l’Internet. Enquêtes sur les indicateurs du paludisme Pour compléter les données normalisées recueillies lors des enquêtes démographiques et sanitaires et des enquêtes en grappes à indicateurs multiples, le partenariat Faire reculer le paludisme et MACRO International ont mis au point en 2004 un module qui peut être utilisé au niveau national ou infranational. Il est proposé pour ces enquêtes une taille d’échantillon inférieure à celle des enquêtes démographiques et sanitaires et des enquêtes en grappes à indicateurs multiples parce qu’on utilise surtout les enquêtes sur les indicateurs du paludisme pour suivre la couverture des interventions et non pas la mortalité des enfants.

Ces enquêtes sont donc moins coûteuses à mener que les autres et pourraient être faites au niveau infrana- tional. Elles pourraient servir à concevoir des enquêtes dans les pays où aucune autre activité de ce type n’est menée ou bien pour combler les lacunes durant l’intervalle de cinq ans entre les enquêtes démographiques et sanitaires ou les enquêtes en grappes à indicateurs multiples, de façon à pouvoir évaluer plus rapidement les progrès.

Pour des raisons opérationnelles, ces deux derniers types d’enquête sont menés durant la saison sèche, et donc en dehors de la période de transmission maximale du paludisme. En revanche, des enquêtes sur les indicateurs du paludisme peuvent être menées au moment de la plus forte transmission et être associées à la mesure du taux d’hémoglobine et de la préva- lence parasitaire, dans les zones où ces indicateurs sont jugés révélateurs de la charge ou de l’impact du paludisme. Le module d’enquête sur les indicateurs du paludisme (y compris le questionnaire, le manuel de formation, les conseils pour l’échantillonnage et la taille des échantillons ainsi que les coûts et les plans d’analyse) est disponible pour utilisation dans les pays sur version papier, sur CD-ROM et sur l’Internet (http://rbm.who.int/merg, section Survey and Indicator Guidance Task Force).

Il existe également une version concise de l’enquête sur les indicateurs du paludisme, intitulée « Module paludisme abrégé », qui comporte des questions types sur la couverture des interventions antipaludiques susceptibles d’être adjointes à d’autres enquêtes prévues dans les ménages. _ _ 1 Des enquêtes démographiques et sanitaires sont organisées par MACRO International, Calverton, Maryland (Etats-Unis d’Amérique) et financées principalement par l’Agence des Etats-Unis pour le Développement international (USAID) (http:// www.measuredhs.com).

2 Des enquêtes en grappes à indicateurs multiples sont organisées et soutenues par l’UNICEF (http://www.childinfo.org).

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