Le traitement des lombalgies d'origine discale par thermoplastie annulaire - AGENCE D'ÉVALUATION DES TECHNOLOGIES ET DES MODES D'INTERVENTION EN SANTÉ
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Le traitement des lombalgies d’origine discale par thermoplastie annulaire AGENCE D’ÉVALUATION DES TECHNOLOGIES ET DES MODES D’INTERVENTION EN SANTÉ
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Le traitement des lombalgies d’origine discale par thermoplastie annulaire Note technique préparée pour l’AETMIS par Reiner Banken Juillet 2005
Le contenu de cette publication a été rédigé et édité par l’Agence d’évaluation des technologies et des modes d’intervention en santé (AETMIS). Révision scientifique Dre Véronique Déry, m.d., M. Sc., directrice générale et scientifique Jean-Marie Lance, M. Sc., conseiller scientifique principal Révision linguistique Suzie Toutant Montage Frédérique Stephan Correction d’épreuves Frédérique Stephan Suzie Toutant Vérification bibliographique Denis Santerre Coordination Lise-Ann Davignon Communications et diffusion Richard Lavoie, M.A. Pour se renseigner sur cette publication ou toute autre activité de l’AETMIS, s'adresser à : Agence d’évaluation des technologies et des modes d’intervention en santé 2021, avenue Union, bureau 1050 Montréal (Québec) H3A 2S9 Téléphone : (514) 873-2563 Télécopieur : (514) 873-1369 Courriel : aetmis@aetmis.gouv.qc.ca www.aetmis.gouv.qc.ca Comment citer ce document : Agence d’évaluation des technologies et des modes d’intervention en santé (AETMIS). Le traitement des lombalgies d’origine discale par thermoplastie annulaire. Rapport préparé par Reiner Banken (AETMIS 05-02). Montréal : AETMIS, 2005, vii-17 p. Dépôt légal Bibliothèque nationale du Québec, 2005 Bibliothèque nationale du Canada, 2005 ISBN 2-550-44715-8 (version imprimée) ISBN 2-550-44716-6 (PDF) © Gouvernement du Québec, 2005. La reproduction totale ou partielle de ce document est autorisée, à condition que la source soit mentionnée.
LA MISSION
L’Agence d’évaluation des technologies et des modes d’intervention en santé (AETMIS) a pour
mission de contribuer à améliorer le système de santé québécois et de participer à la mise en œu-
vre de la politique scientifique du gouvernement du Québec. Pour ce faire, l’Agence conseille et
appuie le ministre de la Santé et des Services sociaux ainsi que les décideurs du système de santé
en matière d’évaluation des services et des technologies de la santé. L’Agence émet des avis ba-
sés sur des rapports scientifiques évaluant l’introduction, la diffusion et l’utilisation des technolo-
gies de la santé, incluant les aides techniques pour personnes handicapées, ainsi que les modalités
de prestation et d’organisation des services. Les évaluations tiennent compte de multiples fac-
teurs, dont l’efficacité, la sécurité et l’efficience ainsi que les enjeux éthiques, sociaux, organisa-
tionnels et économiques.
LA DIRECTION
Dr Luc Deschênes, M. Jean-Marie R. Lance,
chirurgien oncologue, président-directeur économiste, conseiller scientifique principal
général de l’AETMIS, Montréal, et président
du Conseil médical du Québec, Québec Dr Alicia Framarin,
médecin, conseillère scientifique
Dr Véronique Déry,
médecin spécialiste en santé publique,
directrice générale et scientifique
LE CONSEIL
Dr Jeffrey Barkun, Mme Louise Montreuil,
professeur agrégé, département de chirurgie, directrice générale adjointe aux ententes de
Faculté de médecine, Université McGill, et gestion, Direction générale de la coordination
chirurgien, Hôpital Royal Victoria, CUSM, ministérielle des relations avec le réseau,
Montréal ministère de la Santé et des Services sociaux,
Québec
Dr Marie-Dominique Beaulieu,
médecin en médecine familiale, titulaire de la Dr Jean-Marie Moutquin,
Chaire Docteur Sadok Besrour en médecin spécialiste en gynéco-obstétrique,
médecine familiale, CHUM, et chercheur, directeur scientifique, Centre de recherche
Unité de recherche évaluative, Pavillon clinique, CHUS, Sherbrooke
Notre-Dame, CHUM, Montréal
Dr Réginald Nadeau,
Dr Suzanne Claveau, médecin spécialiste en cardiologie, Hôpital du
médecin en microbiologie-infectiologie, Sacré-Cœur, Montréal, et membre du Conseil
Pavillon L’Hôtel-Dieu de Québec, CHUQ, d’administration du Conseil du médicament du
Québec Québec, Québec
M. Roger Jacob, M. Guy Rocher,
ingénieur biomédical, coordonnateur, sociologue, professeur titulaire,
Immobilisations et équipements médicaux, département de sociologie, et chercheur,
Agence de développement de réseaux locaux Centre de recherche en droit public,
de services de santé et de services sociaux de Université de Montréal, Montréal
Montréal, Montréal
M. Lee Soderstrom,
Mme Denise Leclerc, économiste, professeur, département des
pharmacienne, membre du Conseil sciences économiques, Université McGill,
d’administration de l’Institut universitaire de Montréal
gériatrie de Montréal, Montréal
iAVANT-PROPOS
LE TRAITEMENT DES LOMBALGIES D’ORIGINE DISCALE
PAR THERMOPLASTIE ANNULAIRE
Les lombalgies chroniques constituent un lourd fardeau pour les patients, leurs familles et la so-
ciété, et elles ont d’importantes répercussions économiques. Les approches thérapeutiques se
multiplient sans toujours être cautionnées par des données probantes sur leur efficacité et leur
sécurité. Dans ce contexte, la Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ) désirait connaître
le statut de la thermoplastie annulaire.
À l’heure actuelle, une approche chirurgicale, la fusion permanente de vertèbres (arthrodèse lom-
baire), constitue l’une des seule avenues acceptées pour le traitement des lombalgies chroniques
après échec d’une thérapie multidisciplinaire intensive. Son efficacité n’est cependant pas cer-
taine. La thermoplastie annulaire, pratiquée en mode ambulatoire, pourrait constituer une solution
de rechange beaucoup moins effractive que l’arthrodèse si elle s’avère efficace et sécuritaire.
Depuis quelques années, plusieurs évaluations systématiques de technologies de la santé ont porté
sur l’efficacité et la sécurité de la thermoplastie annulaire, dont deux avis publiés en 2004. La
présente évaluation confirme les évaluations précédentes, selon lesquelles les preuves sur
l’efficacité de cette technologie restent fragmentaires. Quant à sa sécurité, toutes les évaluations
menées à ce jour jugent cette intervention tout à fait acceptable.
Compte tenu de la gravité de la maladie et de l’absence d’autres traitements éprouvés, la décision
de ne plus considérer la thermoplastie annulaire comme une technologie expérimentale peut être
jugée raisonnable. Elle est alors assimilée à une innovation nécessaire à l’amélioration de la quali-
té des soins, mais ses modalités d’application et ses indications doivent être précisées.
En conséquence, la décision d’inclure cette technologie dans les services assurés du régime public
devrait être conditionnelle à son utilisation par des médecins bien formés, dans des centres dispo-
sant d’un encadrement de recherche clinique, et à la création de registres qui permettront
d’évaluer son efficacité pratique au Québec.
En remettant ce rapport, l’AETMIS souhaite contribuer, par une approche de médecine factuelle,
à améliorer la qualité du traitement des maux de dos chroniques au Québec.
Dr Luc Deschênes
Président-directeur général
iiiREMERCIEMENTS
Cette note technique a été préparée par le Dr Reiner Banken, M. Sc. (santé communautaire),
chercheur-consultant, à la demande de l’Agence d’évaluation des technologies et des modes
d’intervention en santé (AETMIS).
L’Agence remercie la Dre Nathalie J. Bureau, radiologiste au Centre hospitalier universitaire de
Montréal (CHUM), et le Dr Luc Marcoux, de la Direction des services médicaux à la Commis-
sion de la santé et de la sécurité du travail, pour leurs renseignements utiles et pertinents.
L’AETMIS remercie également les lecteurs externes suivants pour leurs précieux commentaires
sur ce rapport :
Dr Marc Filiatrault
Physiatre, Hôpital Notre-Dame du CHUM et Institut de physiatrie du Québec, Montréal
Dr Charles Gravel
Chirurgien-orthopédiste, président du Comité sur l’exercice professionnel et les normes
de pratique de l’Association d’orthopédie du Québec, Montréal
Dr Michel Rossignol
Médecin conseil, Unité Santé au travail et environnementale, Direction de santé publique
de Montréal, Montréal
DIVULGATION DE CONFLITS D’INTÉRÊTS
Aucun conflit à signaler.
ivRÉSUMÉ
INTRODUCTION À l’heure actuelle, l’arthrodèse lombaire
(fusion permanente de deux vertèbres lom-
Le présent avis a été réalisé à la demande de baires ou plus) est la technique chirurgicale
la Régie de l’assurance maladie du Québec reconnue pour le traitement des problèmes
(RAMQ), qui désirait savoir si la thermo- discaux dégénératifs, dont les lombalgies
plastie annulaire pour le traitement des lom- d’origine discale, après échec des traite-
balgies chroniques « doit toujours être consi- ments conservateurs. Son efficacité n’est
dérée comme expérimentale et, si tel est le cependant pas certaine. L’évaluation de la
cas, quelle est la perspective qu’elle de- thermoplastie annulaire pour le traitement
vienne reconnue médicalement ». L’évalua- des lombalgies d’origine discale s’inscrit
tion a donc pour objectif de déterminer si les donc dans un contexte thérapeutique incer-
preuves de l’efficacité et de la sécurité de la tain, où le jugement clinique ne peut pas
thermoplastie annulaire actuellement dispo- toujours se fonder sur des preuves scientifi-
nibles sont suffisantes pour que ce traite- ques.
ment ne soit plus considéré comme expéri-
mental.
LA THERMOPLASTIE ANNULAIRE
LES LOMBALGIES La thermoplastie annulaire implique l’intro-
duction percutanée, sous anesthésie locale et
La grande majorité des lombalgies sont de contrôle fluoroscopique, d’un cathéter dans
courte durée. Les lombalgies chroniques le disque intervertébral susceptible de causer
(durée de plus de trois mois) constituent la douleur. Un élément chauffant au bout
cependant un défi diagnostique et thérapeu- du cathéter augmente graduellement la tem-
tique important. Une thérapie multidisci- pérature jusqu’à 90 °C pendant environ
plinaire intensive devrait toujours être of- 17 minutes. Cette technique, pratiquée en
ferte à tous les patients, et ce n’est qu’en cas mode ambulatoire, prend environ 90 minu-
d’échec qu’il y a lieu de chercher de façon tes. Le patient doit porter un corset lombaire
plus poussée à établir un diagnostic précis. pendant six à huit semaines et suivre un
La lombalgie d’origine discale est une entité programme de physiothérapie.
clinique caractérisée par une douleur qui
provient directement d’un ou de plusieurs
disques intervertébraux, sans compression RÉSULTATS
radiculaire. Le contour externe du disque
Depuis quelques années, plusieurs évalua-
resterait intact, mais se caractériserait par
tions systématiques de technologies de la
une déchirure interne due à des fissures ra-
santé ont porté sur l’efficacité et la sécurité
diales. Le diagnostic de lombalgie d’origine
de la thermoplastie annulaire. Des rapports
discale repose sur un test de provocation
récents ont fait la recension d’une étude
discographique : l’injection sous faible pres-
randomisée portant sur un petit nombre de
sion d’un produit de contraste à l’intérieur
patients, d’une étude comparative non ran-
d’un disque permet de visualiser sa structure
domisée et de plusieurs études de séries de
interne et d’établir la corrélation entre les
cas. Notre propre recherche documentaire,
douleurs provoquées et la symptomatologie
qui s’est poursuivie jusqu’en avril 2005, n’a
habituelle du patient.
vrelevé aucune autre étude pertinente. Les vateur. Ce jugement tient compte à la fois
preuves sur l’efficacité de cette technologie des incertitudes entourant son efficacité et sa
restent donc fragmentaires. Par ailleurs, sécurité et de l’ouverture à l’innovation né-
l’interprétation des résultats des études est cessaire à l’amélioration de la qualité des
rendue difficile par l’évolution naturelle des soins. Particulièrement dans les situations
lombalgies chroniques d’origine discale, où la nouvelle technologie traite des mala-
la difficulté de mesurer la douleur, la possi- dies graves pour lesquelles il existe peu
bilité d’un effet placebo et l’absence de don- ou pas d’autres traitements, l’attribution
nées sur l’efficacité à long terme. d’un statut innovateur peut être considérée
comme raisonnable même si elle se fonde
Compte tenu de la faiblesse de la preuve,
sur des preuves fragmentaires. Toutefois,
plusieurs évaluations recommandent de ne
cette approbation devrait être conditionnelle
pas inclure la thermoplastie annulaire dans
à un processus de recherche sur le terrain
les services assurés, sauf dans un contexte
visant à évaluer l’efficacité pratique de la
de recherche. Par contre, le National Insti-
technologie.
tute for Clinical Excellence (NICE) du
Royaume-Uni mentionne que, si des clini- Dans le cas présent, l’absence d’autres trai-
ciens désirent recourir à cette intervention, tements éprouvés milite en faveur de l’attri-
ils doivent le faire dans un cadre particulier bution d’un statut innovateur à la thermo-
de contrôle clinique (audit) et respecter plastie annulaire pour le traitement des lom-
rigoureusement les exigences particulières balgies d’origine discale réfractaires à toute
relatives au consentement éclairé du patient. forme de traitement conservateur, notam-
Ce type de cadre de pratique correspond à la ment à des interventions multidisciplinaires
classification de technologie innovatrice au intensives. De plus, il s’agit d’une interven-
Québec. Quant à la sécurité de la thermo- tion beaucoup moins effractive que l’arthro-
plastie, toutes les évaluations menées à ce dèse lombaire, actuellement considérée
jour concluent qu’elle est tout à fait accepta- comme une technologie acceptée même si
ble. les preuves de son efficacité ne semblent
guère meilleures que pour la thermoplastie.
Au Québec, il semble que la thermoplastie
annulaire ne soit utilisée qu’à Montréal. Une La décision d’inclure cette technologie dans
clinique médicale privée offre ce traitement les services assurés devrait être condition-
à des patients indemnisés par la Commission nelle à son utilisation par des médecins bien
de la santé et de la sécurité du travail formés, dans des centres disposant d’un
(CSST) sur la base d’un tarif de rembourse- encadrement de recherche clinique, et à la
ment de 4 820 $, qui comprend l’ensemble création de registres qui permettront d’éva-
des coûts à l’exception de l’acte profession- luer son efficacité pratique au Québec. Il
nel du médecin. Le département de radiolo- serait souhaitable que les arthrodèses lom-
gie du Centre hospitalier de l’Université de baires pratiquées pour le traitement des lom-
Montréal (CHUM) l’offre à des patients balgies chroniques soient incluses dans ces
couverts par le régime public. registres afin d’établir également leur effica-
cité et d’améliorer la qualité du traitement
des maux de dos chroniques au Québec. Ces
CONCLUSIONS registres pourraient être sous la responsabili-
Pour qu’une technologie soit reconnue mé- té de centres hospitaliers universitaires et
dicalement, un jugement doit être porté sur des réseaux universitaires intégrés de santé
le niveau de preuve nécessaire pour qu’elle (RUIS) actuellement en cours d’implanta-
passe du statut expérimental au statut inno- tion au Québec.
viTABLE DES MATIÈRES
LA MISSION ....................................................................................................................................i
AVANT-PROPOS.......................................................................................................................... iii
REMERCIEMENTS .......................................................................................................................iv
RÉSUMÉ..........................................................................................................................................v
1 INTRODUCTION.......................................................................................................................1
2 LES LOMBALGIES ...................................................................................................................2
2.1 Lombalgies aiguës ...............................................................................................................2
2.2 Lombalgies chroniques........................................................................................................2
3 LES LOMBALGIES D’ORIGINE DISCALE............................................................................3
3.1 Diagnostic............................................................................................................................3
3.2 Traitement............................................................................................................................3
4 DESCRIPTION DE LA TECHNOLOGIE .................................................................................5
5 EFFICACITÉ ET SÉCURITÉ ....................................................................................................6
5.1 Méthode ...............................................................................................................................6
5.2 Résultats sur l’efficacité ......................................................................................................6
5.3 Résultats sur la sécurité .......................................................................................................9
6 LA SITUATION AU QUÉBEC................................................................................................10
7 CONCLUSIONS.......................................................................................................................12
ANNEXE A STATUT DES TECHNOLOGIES MÉDICALES D’APRÈS LA
CLASSIFICATION DE L’AETMIS.......................................................................13
RÉFÉRENCES ...............................................................................................................................14
Tableau 1 Évaluations systématiques réalisées par des agences d’évaluation ...........................7
vii1 INTRODUCTION
Le présent avis a été réalisé à la demande de Québec, la RAMQ a reçu une demande de
la Régie de l’assurance maladie du Québec codification et de tarification de cet acte
(RAMQ), qui désirait savoir si la thermo- professionnel.
plastie annulaire (Intradiscal Electrothermal
L’évaluation a donc pour objectif de déter-
Therapy) pour le traitement des lombalgies
miner si les preuves de l’efficacité et de la
chroniques « doit toujours être considérée
sécurité de la thermoplastie annulaire actuel-
comme expérimentale et, si tel est le cas,
lement disponibles sont suffisantes pour que
quelle est la perspective qu’elle devienne
ce traitement ne soit plus considéré comme
reconnue médicalement ». Cette question
expérimental (voir l’annexe A). Des infor-
était d’abord motivée par des demandes
mations brèves seront d’abord données sur
d’autorisation de traitement hors Québec : si
l’affection que traite cette technique, soit la
les soins demandés ne sont pas dispensés au
lombalgie d’origine discale, puis sur la tech-
Québec et qu’une autorisation préalable est
nologie elle-même. Les résultats de la revue
accordée, le patient a droit au rembourse-
de la littérature scientifique seront suivis
ment des frais déboursés. Toutefois, comme
d’un examen du contexte québécois afin
cette technique est maintenant disponible au
d’énoncer des conclusions pertinentes.
12 LES LOMBALGIES
Les maux de dos affligent l’humanité depuis tidisciplinaire contribue substantiellement à
des millénaires. La première description de réduire le risque que la lombalgie aiguë de-
la lombalgie aiguë provient d’un papyrus vienne chronique [Waddell et Schoene,
datant de 1500 ans avant J.-C., et Hippocrate 1998].
décrivait déjà la sciatalgie il y a 25 siècles.
Aujourd’hui, les lombalgies constituent un
lourd fardeau avec leur lot d’incapacités et
2.2 LOMBALGIES CHRONIQUES
de souffrances, et elles ont des répercussions
Les lombalgies chroniques (durée de plus de
économiques sur le patient [Waddell et
trois mois) constituent un défi diagnostique
Schoene, 1998], la famille [Strunin et Bo-
et thérapeutique important [ANAES, 2000a].
den, 2004] et la société [Nachemson,
Les approches thérapeutiques sont aussi
2004a]. Si le problème n’est pas nouveau,
multiples que controversées, mais l’appro-
les approches diagnostiques et thérapeuti-
che de médecine factuelle est de plus en plus
ques ont quant à elles évolué avec les pro-
préconisée [Bogduk et McGuirk, 2002;
grès de la médecine moderne [Allan et
ANAES, 2000a]. Contrairement aux lom-
Waddell, 1989].
balgies aiguës, il y a peu d’algorithmes de
traitement pour les formes chroniques [Bog-
2.1 LOMBALGIES AIGUËS duk, 2004]. Une thérapie multidisciplinaire
intensive devrait néanmoins être offerte à
La grande majorité des lombalgies sont de tous les patients, et ce n’est qu’en cas
courte durée. Selon une revue systématique d’échec qu’il y a lieu de chercher de façon
d’études prospectives, 82 % des patients plus poussée à établir un diagnostic précis. Il
(intervalle de confiance [IC] à 95 % : de 73 est à noter qu’un diagnostic anatomopatho-
à 91 %) en arrêt de travail y retournent en logique est souvent demandé dans un
moins d’un mois, et 93 % y retournent en contexte médicolégal, dans le cadre d’une
trois à six mois (IC à 95 % : de 91 à 96 %). demande d’indemnisation par un régime
Toutefois, 73 % des patients subissaient au d’assurance, par exemple. Bogduk [2004]
moins une récidive dans les 12 mois suivant propose un algorithme de traitement des
la première crise (IC à 95 % : de 59 à 88 %) lombalgies chroniques comportant un nœud
[Pengel et al., 2003]. Pour les lombalgies de décision qui permet de décider si un diag-
aiguës, une investigation diagnostique pous- nostic précis est nécessaire. Une exploration
sée est rarement indiquée [Carragee et Han- diagnostique approfondie peut mener à un
nibal, 2004]. Au stade subaigu (douleur diagnostic de lombalgie chronique d’origine
durant de un à trois mois), une approche discale.
biopsychosociale avec prise en charge mul-
23 LES LOMBALGIES D’ORIGINE DISCALE
La lombalgie d’origine discale, une dégéné- changements sont à l’origine de la douleur.
rescence symptomatique de disques interver- Ainsi, dans une population asymptomatique
tébraux, est une entité clinique faisant partie comparable à la population de patients souf-
d’un ensemble d’affections liées aux chan- frant de douleurs lombaires chroniques,
gements dégénératifs du rachis lombaire jusqu’à 76 % des examens d’IRM mon-
[Crock, 2004]. Il s’agit d’une douleur qui traient des anomalies [Sachs et Ohnmeiss,
provient directement d’un ou de plusieurs 2003]. Dans un groupe de patients de 50 ans
disques intervertébraux, sans compression et plus, les examens d’IRM ont mis en évi-
radiculaire. L’origine de cette douleur est dence des changements dégénératifs des
imputée au tiers externe de l’anneau fibreux disques lombaires chez 90 à 100 % des su-
du disque, qui contient des nocicepteurs. Le jets, et des déchirures internes (fissures ra-
contour externe du disque resterait intact, diales) dans 20 à 50 % des cas [Dietemann,
mais se caractériserait par une déchirure 2004].
interne (internal disc disruption) due à des
Le diagnostic de déchirure interne du disque
fissures radiales [Anderson, 2004; Schwar-
est confirmé par un test de provocation dis-
zer et al., 1995].
cographique [Schwarzer et al., 1995]. L’in-
La déchirure interne du disque résulte de jection sous faible pression d’un produit de
changements dégénératifs souvent liés au contraste à l’intérieur d’un disque, fré-
vieillissement. Le disque intervertébral est quemment en association avec une tomogra-
une structure avasculaire composée d’un phie axiale, permet de visualiser sa structure
anneau fibreux périphérique, d’un noyau interne et d’établir la corrélation entre les
pulpeux au centre et de plaques cartilagineu- douleurs provoquées et la symptomatologie
ses qui assurent le lien avec les vertèbres habituelle du patient [Anderson, 2004;
adjacentes. L’ensemble du disque reçoit des Guyer et al., 2003]. Selon la taxonomie de
éléments nutritifs à partir de ces plaques l’International Association for the Study of
cartilagineuses. Une diminution de cette Pain, le résultat du test de provocation dis-
fonction de diffusion des plaques, soit par cographique est positif lorsqu’il reproduit
dégénérescence, soit par microfractures, exactement la douleur habituelle, confirme
semble à l’origine des changements dégéné- les fissures, fréquemment par tomographie
ratifs du disque : diminution du contenu en axiale, et ne produit pas de douleur lors de la
protéoglycanes et, par conséquent, en eau, stimulation d’au moins un disque adjacent
changements dans la répartition des forces [Grönblad, 2004]. Plusieurs auteurs préconi-
mécaniques et apparition de fissures radiales sent de repérer au préalable par IRM les
[Biyani et Andersson, 2004; Kaigle Holm et disques présentant des changements dégéné-
Holm, 2004]. ratifs et de confirmer ensuite que ces chan-
gements sont à l’origine de la douleur par un
test de provocation discographique [Saifud-
3.1 DIAGNOSTIC din, 2004; Guyer et al., 2003].
Les lombalgies d’origine discale, contraire-
ment à la plupart des autres maladies dégé- 3.2 TRAITEMENT
nératives du rachis lombaire, ne présentent
aucun signe visible à l’examen clinique, sur L’efficacité du traitement chirurgical des
les radiographies standard ou les examens de lombalgies chroniques après échec des trai-
tomographie axiale [Crock, 2004]. L’ima- tements conservateurs n’est pas certaine. À
gerie par résonance magnétique (IRM) mon- l’heure actuelle, l’arthrodèse lombaire (fu-
tre des changements dégénératifs du disque, sion permanente de deux vertèbres lombai-
mais elle ne permet pas de confirmer que ces res ou plus) est la technique chirurgicale
3reconnue pour le traitement des problèmes mes dégénératifs discaux et est arrivé à la
discaux dégénératifs [Gunzburg et al., 2004; même conclusion : « La publication récente
ANAES, 2000b]. Une revue narrative pu- des résultats de plusieurs études randomi-
bliée en 1995 conclut que « la littérature sées est encourageante, mais il reste difficile
scientifique appuie le recours à l’arthrodèse de définir le traitement approprié à un
lombaire pour le traitement de plusieurs problème clinique spécifique, car aucune
problèmes dégénératifs du rachis. Dans bien étude n’atteint une qualité de preuve même
des cas, la pratique de l’arthrodèse se fonde 'moyenne' pour appuyer quelque interven-
davantage sur une expérience clinique em- tion que ce soit » (traduction libre) [Gibson
pirique que sur des recherches scientifiques et Waddell, 2004, p. 299].
rigoureuses. Si les entités diagnostiques
L’évaluation de la thermoplastie annulaire
étaient plus précises, on pourrait procéder à
pour le traitement des lombalgies d’origine
des études contrôlées pour mieux cerner les
discale doit s’inscrire dans ce contexte com-
indications de l’arthrodèse rachidienne »
plexe et incertain du traitement des lombal-
(traduction libre) [Zdeblick, 1995, p. 133S].
gies chroniques, où le jugement clinique ne
Un groupe de la Cochrane Collaboration a
peut pas toujours se fonder sur des preuves
effectué en 2004 une revue systématique de
scientifiques [Nachemson, 2004b].
la littérature scientifique sur le recours à
l’arthrodèse pour le traitement des problè-
44 DESCRIPTION DE LA TECHNOLOGIE
La thermoplastie annulaire implique l’intro- Le mécanisme d’action reste inconnu. On
duction percutanée, sous anesthésie locale et avance l’hypothèse que la chaleur entraîne-
contrôle fluoroscopique, d’un cathéter dans rait une coagulation du collagène de
le disque intervertébral susceptible de causer l’anneau fibreux ou une destruction des no-
la douleur. Un élément chauffant au bout du cicepteurs du disque [Cohen et al., 2003].
cathéter augmente graduellement la tempé- Des études sur des animaux ne semblent
rature jusqu’à 90 °C pendant environ 17 mi- cependant valider ni la théorie de coagula-
nutes, ce qui augmente la température de tion du collagène [Bass et al., 2004], ni celle
l’anneau fibreux du disque à environ 60 ou de la destruction des nocicepteurs [Freeman
65 °C [Endres et al., 2002]. Cette technique, et al., 2003].
pratiquée en mode ambulatoire, prend envi-
ron 90 minutes. Le patient doit porter un
corset lombaire pendant six à huit semaines
et suivre un programme de physiothérapie.
55 EFFICACITÉ ET SÉCURITÉ
5.1 MÉTHODE Selon les données analysées par le NICE,
la majorité des patients indiquent une di-
La recension des publications scientifiques a minution de la douleur sur une échelle vi-
été effectuée dans la base de données Pub- suelle analogue (EVA). La seule étude ran-
Med1, dans la base de publications en éva- domisée portait sur un petit nombre de pa-
luation des technologies du Centre for Re- tients : 37 traités, dont 32 inclus dans l’ana-
views and Disseminations, de l’Université lyse, et 27 témoins, dont 24 inclus dans
de York (Angleterre)2, et dans le Web. Les l’analyse [Pauza et al., 2004]. Les études
articles et rapports publiés jusqu’en avril randomisées sur des interventions effractives
2005 ont été examinés pour la présente éva- se heurtent à des difficultés importantes, et
luation. celle-ci n’a pas échappé à cette règle. En
effet, 4 523 personnes ont répondu aux an-
nonces de recrutement dans les médias, mais
5.2 RÉSULTATS SUR 3 163 (70 %) d’entre elles ont refusé de
L’EFFICACITÉ participer à l’étude lorsqu’elles ont été in-
formées du protocole expérimental. Des
Depuis quelques années, plusieurs évalua- 1 360 patients qui étaient prêts à participer,
tions systématiques de technologies de la 1 100 ne remplissaient pas les critères d’in-
santé ont porté sur l’efficacité et la sécurité clusion, et 196 avaient eu un résultat négatif
de la thermoplastie annulaire. Le tableau 1 au test de provocation discographique.
résume les résultats des six évaluations
les plus récentes, et précise les études rete- L’évaluation subjective des patients réalisée
nues dans l’analyse. Des évaluations plus six mois après l’intervention montre qu’il y
limitées ont également été réalisées au Da- a eu amélioration chez 78 % (25/32) des
nemark [DACEHTA, 2003] et au Canada sujets traités par thermoplastie annulaire,
[OCCETS, 2003]. Il s’agit respectivement comparativement à 46 % (11/24) des sujets
d’une note sur une technologie émergente du groupe témoin. La douleur s’est aggravée
(Health Technology Alert) et d’une évalua- chez 6 % des patients du groupe traité et
tion préliminaire. 33 % des sujets du groupe témoin, et elle est
restée semblable chez 16 % (5/16) et 21 %
En règle générale, les évaluations ont analy- (5/21) d’entre eux respectivement. Ces diffé-
sé le même éventail d’études, à quelques rences de proportions dans l’ensemble des
variantes près, en tenant compte de l’année catégories sont significatives (test de Fis-
de publication. Les études sur l’efficacité de cher : p = 0,037). Ces résultats montrent que
la thermoplastie annulaire sont peu nom- l’intervention pourrait non seulement dimi-
breuses et surtout de type série de cas. nuer la douleur chez certains patients, mais
L’évaluation la plus récente, réalisée par le également prévenir une aggravation. Toute-
National Institute for Clinical Excellence du fois, si l’on retient le critère recommandé
Royaume-Uni, illustre bien ces différentes d’une amélioration supérieure à 50 %, la
analyses [NICE, 2004a]. différence entre les deux groupes n’est guère
marquée, soit 38 % dans le groupe traité et
33 % dans le groupe témoin.
1. L’énoncé suivant a été utilisé pour la recherche dans la
base de publications PubMed : ((discal* OR intradiscal* OR
intradiskal OR intervertebral OR discogenic OR disco-
genique) AND (thermocoagulation OR therapy OR therapie
OR electrothermal* OR thermal* OR electrocoagulation OR
electric OR heat OR electrotherm* OR electrique )) OR ideta
OR idta OR idet OR pirft OR diskogra* OR discogra*.
2. Cette base peut être consultée à l’adresse suivante : http://
www.york.ac.uk/inst/crd/htahp.htm.
6TABLEAU 1
Évaluations systématiques réalisées par des agences d’évaluation
RÉFÉRENCE (PAYS) ÉTUDES SUR L’EFFICACITÉ EXAMINÉES RÉSULTATS
Institute for Clinical Systems Étude comparative non randomisée : Faible niveau de preuve
Improvement (ICSI) et al., Karasek et Bogduk, 2000 Pas de recommandation sur
2002 le statut de la technologie
(États-Unis) Études de séries de cas :
Derby et al., 2000; Saal et Saal, 2000a; 2000b
Medical Services Advisory Études comparatives non randomisées : Faible niveau de preuve
Committee (MSAC), 2002 Bogduk et Karasek, 2002; Karasek et Bogduk, 2000 Technologie
(Australie) expérimentale
Études de séries de cas :
Endres et al., 2002; Saal et Saal, 2002; Derby et al.,
2000; Saal et Saal, 2000a; 2000b
ASERNIP-S, 2003 Étude randomisée : Efficace à court terme,
(Australie) Pauza et al., 2002 (résumé de conférence) preuves fragmentaires
Étude comparative non randomisée : Pas de recommandation sur
Karasek et Bogduk, 2000 le statut
Études de séries de cas :
Endres et al., 2002; Saal et Saal, 2002; Derby et al.,
2000; Saal et Saal, 2000a; 2000b; Singh, 2000; et
12 autres références de type résumé de conférence
Washington State Étude randomisée : Niveau de preuve
Department of Labor and Pauza et al., 2004 insuffisant
Industries, 2003 Étude comparative non randomisée : Technologie
(États-Unis) Bogduk et Karasek, 2002 expérimentale
Études de séries de cas :
Lutz et al., 2003; Endres et al., 2002; Gerszten et al.,
2002; Saal et Saal, 2002
Technology Evaluation Étude randomisée : Faible niveau de preuve
Center et Blue Cross Blue Pauza et al., 2004 Technologie
Shield Association, 2004 expérimentale
(États-Unis) Étude comparative non randomisée :
Karasek et Bogduk, 2000
Études de séries de cas :
Lutz et al., 2003; Endres et al., 2002; Gerszten et al.,
2002; Saal et Saal, 2002; Spruit et Jacobs, 2002; Derby
et al., 2000; Saal et Saal, 2000a; 2000b; Singh, 2000
National Institute for Clinical Étude randomisée : Incertitudes persistantes
Excellence (NICE), 2004a Pauza et al., 2004 quant à l’efficacité
(Royaume-Uni) Technologie innovatrice
Études comparatives non randomisées :
Bogduk et Karasek, 2002; Karasek et Bogduk, 2000
Études de séries de cas :
Cohen, 2003; Lutz et al., 2003; Gerszten et al., 2002;
Saal et Saal, 2002; Derby et al., 2000; Saal et Saal,
2000a; 2000b
Dans deux études de séries de cas, l’effet la douleur et de meilleurs scores à l’échelle
analgésique variait entre 48 % (38/79) après d’incapacité après l’intervention. Toutefois,
six mois [Cohen, 2003] et 72 % (42/58) ces améliorations ne sont pas établies par
après 24 mois [Saal et Saal, 2002]. Certaines rapport à un groupe témoin, sauf dans
données indiquent aussi une amélioration du l’étude randomisée de Pauza et ses collabo-
fonctionnement physique, une réduction de rateurs [2004].
7Deux publications récentes n’ont pas été L’absence de résultats sur l’efficacité à long
retenues dans l’analyse du NICE parce que terme a aussi été soulignée [NICE, 2004b].
les populations étudiées étaient trop ciblées Ces constats amènent autant le NICE que
pour que l’on puisse généraliser les résultats les autres agences d’évaluation à conclure
à toute la population. Il s’agissait d’une que le niveau de preuve sur l’efficacité reste
étude de type série de cas réalisée auprès de faible ou insuffisant. C’est aussi le constat
soldats américains en service actif [Freed- auquel sont parvenues les agences d’éva-
man et al., 2003] et d’une étude de registres luation danoise et canadienne dans leur
d’indemnisation de travailleurs américains évaluation sommaire [DACEHTA, 2003;
[Webster et al., 2004]. OCCETS, 2003].
Bien que la description d’une autre étude de Cette incertitude quant à l’efficacité de la
type série de cas [Davis et al., 2004] ait été thermoplastie annulaire a été invoquée pour
ajoutée dans l’annexe du rapport britannique justifier le statut expérimental que lui ont
après la période de consultation, celui-ci conféré quatre des agences (dont l’agence
n’en a pas tenu compte dans sa conclusion. danoise) et la décision de ne pas l’inclure
Cette étude avait analysé les résultats de dans les services couverts par les régimes
la thermoplastie annulaire sur 60 patients d’assurance publics ou privés, sauf dans un
adressés par 17 centres. L’analyse de l’effi- contexte de recherche.
cacité portait sur les résultats de 38 patients,
Par contre, le NICE ne ferme pas complète-
huit ayant refusé de répondre au question-
ment la porte à cette technologie. Cet orga-
naire parce qu’ils étaient engagés dans un
nisme mentionne que, si des cliniciens dési-
processus d’indemnisation d’accidents du
rent recourir à la thermoplastie annulaire, ils
travail et de lésions professionnelles, huit
doivent le faire dans un cadre particulier de
n’ayant pu être rejoints, et six ayant dû subir
contrôle clinique (audit) et respecter rigou-
une chirurgie lombaire après la thermoplas-
reusement les exigences particulières relati-
tie. Le suivi était de 6 à 38 mois, pour une
ves au consentement éclairé du patient
moyenne de 20,4 mois. La douleur a dimi-
[NICE, 2004b]. Ce type de cadre de pratique
nué en moins de 12 mois chez 39 % des
correspond à la classification de technologie
38 patients, elle est restée stable chez 29 %
innovatrice au Québec (voir l’annexe A).
des sujets, et a augmenté chez 29 % d’entre
Cette prise de position particulière du NICE,
eux. Cinquante pour cent des patients
qui s’appuie pourtant sur une appréciation
n’étaient pas satisfaits des résultats, 37 % en
de la qualité méthodologique et des résultats
étaient satisfaits et 13 % étaient indécis. Par
des études primaires semblable à celle des
contre, 53 % ont dit qu’ils choisiraient de
autres agences, semble découler d’exigences
nouveau le traitement s’ils étaient dans la
différentes quant au niveau de preuve néces-
même situation, 31 % qu’ils ne le feraient
saire pour qu’une technologie passe du statut
pas, et 16 % n’étaient pas certains. Le taux
expérimental au statut innovateur.
d’arthrodèses a été estimé à 15 % à un an
et à 30 % à deux ans avec la méthode de Depuis l’avis du NICE publié en août 2004,
Kaplan-Meier. aucune nouvelle publication sur l’efficacité
de la thermoplastie n’a été recensée. Une
L’organisme NICE précise que l’interpréta-
étude encore inédite portant sur un petit
tion des résultats des études examinées est
nombre de patients québécois a obtenu des
aussi rendue plus difficile par l’évolution
résultats intéressants : la douleur a complè-
naturelle des lombalgies chroniques d’origi-
tement ou presque complètement disparu
ne discale, la difficulté de mesurer la dou-
après 12 mois chez 42 % (5/12) des patients
leur et la possibilité d’un effet placebo.
[Filiatrault et al., 2002].
85.3 RÉSULTATS SUR LA 2003]. Les complications transitoires rele-
SÉCURITÉ vées étaient : recrudescence de la radiculal-
gie (15 % : 5/33) [Lutz et al., 2003], pares-
Toutes les évaluations menées à ce jour sur thésie et engourdissement des cuisses (3 % :
la sécurité de la thermoplastie concluent 2/79), et pied tombant (1 % : 1/79) [Cohen,
qu’il s’agit d’une intervention sécuritaire. 2003]. Une étude signale une fuite de liquide
Selon l’évaluation du NICE, semblable à céphalorachidien chez un patient. Certaines
celle des autres agences, les complications publications ont toutefois fait état de l’appa-
sont majoritairement transitoires, et leur rition d’un syndrome de la queue de cheval
incidence varie entre 0 % (0/58) [Saal et (deux patients) et d’ostéonécrose vertébrale
Saal, 2002] et 15 % (5/33) [Lutz et al., (deux patients) [NICE, 2004b].
96 LA SITUATION AU QUÉBEC
Au Québec, il semble que la thermoplastie Le département de radiologie du CHUM
annulaire ne soit utilisée qu’à Montréal, à offre actuellement la thermoplastie annulaire
l’Institut de physiatrie du Québec, une clini- à des patients couverts par le régime public.
que médicale privée, et au département de À la suite d’un projet d’évaluation financé
radiologie du Centre hospitalier de l’Univer- dans le cadre du mandat d’évaluation des
sité de Montréal (CHUM). À la suite d’une nouvelles technologies des hôpitaux univer-
entente conclue entre le ministère de la San- sitaires, le matériel nécessaire a été acheté
té et des Services sociaux et la Commission en mai 2002, et le budget alloué a permis de
de la santé et de la sécurité du travail traiter une dizaine de patients. Depuis 2003,
(CSST), la thermoplastie annulaire est rem- le département de radiologie du CHUM
boursée depuis juin 2003 à des patients in- finance l’intervention pour les patients cou-
demnisés par la CSST. Le tarif de rembour- verts par le régime public6, mais aucune
sement, qui comprend l’ensemble des coûts analyse du projet d’évaluation n’a été effec-
à l’exception de l’acte professionnel du mé- tuée à ce jour7. Un comité conjoint des dé-
decin, est de 4 820 $ depuis le 15 avril 2004. partements de médecine et de radiologie sera
L’Institut de physiatrie du Québec est ac- mis sur pied pour harmoniser la sélection
tuellement le seul endroit au Québec qui des patients et l’utilisation du traitement par
offre ce traitement à des patients indemnisés les physiatres et les radiologistes du
par la CSST3. Les médecins de l’Institut de CHUM8.
physiatrie ne sont pas encore rémunérés
Les décisions relatives à la pratique de la
pour cette intervention, car la tarification de
thermoplastie annulaire au Québec font res-
cet acte professionnel doit être négociée
sortir les contradictions entourant le statut
avec la Fédération des médecins spécialistes
des technologies, alors que le ministère de la
du Québec (FMSQ). Les discussions sur la
Santé et des Services sociaux signe une en-
rémunération de cet acte seront amorcées
tente avec la CSST sur le remboursement de
après que le présent avis aura été soumis à la
cette technologie pendant que la RAMQ se
Régie de l’assurance maladie du Québec
demande si elle est reconnue médicalement.
(RAMQ)4. Le Dr Filiatrault, de l’Institut de
De plus, au sein d’un même centre hospita-
physiatrie du Québec, a demandé, par l’en-
lier universitaire, les décisions concernant la
tremise du département de médecine du
thermoplastie annulaire diffèrent d’un dépar-
CHUM, que l’intervention soit offerte aux
tement à l’autre. Cette situation illustre clai-
patients couverts par le régime public
rement la nécessité de mieux harmoniser les
d’assurance. Cette demande a été acceptée
décisions dans le système de santé en les
en principe, mais le financement nécessaire
fondant sur une information adéquate quant
n’a pas été assuré5.
3. Communications personnelles (courriel et téléphone) avec
le Dr Luc Marcoux, Direction des services médicaux, Com-
mission de la santé et de la sécurité du travail (CSST), sep-
tembre 2004. 6. Communication téléphonique avec Mme Nicole Langlois,
4. Communications personnelles (courriel et téléphone) avec gestionnaire au département de radiologie du CHUM,
le Dr Serge Lafrance, Direction des affaires médicales, den- 20 janvier 2005.
taires et optométriques, RAMQ, septembre 2004. 7. Communication téléphonique avec la Dre Nathalie J.
5. Communication téléphonique avec le Dr Marc Filiatrault, Bureau, radiologiste, CHUM, 9 septembre 2004.
Institut de physiatrie du Québec, Montréal, 2 septembre 8. Communication personnelle avec le Dr Marc Filiatrault,
2004. 13 février 2005.
10à l’efficacité, à la sécurité et aux coûts d’une Il semble que le Québec soit l’une des pro-
technologie. Il apparaît essentiel de déve- vinces canadiennes où l’on pratique le plus
lopper l’évaluation des technologies de la la thermoplastie annulaire. La division cana-
santé dans les centres hospitaliers universi- dienne de Smith & Nephew, qui commercia-
taires pour améliorer cette situation. lise le matériel de thermoplastie annulaire à
l’échelle mondiale, prévoit intensifier la
promotion de cette technologie9.
9. Communications téléphoniques avec Mme Kim Auty,
responsable de la Division endoscopie, Smith & Nephew
Canada, juin et août 2004.
117 CONCLUSIONS
Selon les différentes évaluations systémati- si les preuves de son efficacité ne semblent
ques de la technologie réalisées aux États- guère meilleures que pour la thermoplastie.
Unis, en Australie et au Royaume-Uni, le Enfin, la thermoplastie pourrait être propo-
statut de la thermoplastie annulaire corres- sée aux patients qui choisissent de ne pas se
pondrait à une technologie expérimentale ou soumettre à la chirurgie.
à une technologie innovatrice (voir l’annexe
Il revient toutefois au ministère de la Santé
A). Quel devrait être le cadre d’utilisation de
et des Services sociaux (MSSS) de juger si
la thermoplastie annulaire au Québec ?
les informations sur l’efficacité, les coûts et
Selon une réflexion menée à l’agence alber- le besoin clinique fournies dans le présent
taine d’évaluation des technologies, la déci- document lui semblent suffisantes pour jus-
sion de rembourser des technologies émer- tifier de ne plus considérer cette technologie
gentes doit tenir compte à la fois des in- comme expérimentale. Si tel est le cas, le
certitudes entourant leur efficacité et leur libellé de l’acte professionnel concerné et du
sécurité et de l’ouverture à l’innovation né- tarif qui lui est associé devront être discutés
cessaire à l’amélioration de la qualité des au Comité technique FMSQ-MSSS-RAMQ
soins. Particulièrement dans les situations où avant d’être inclus dans l’entente entre le
la nouvelle technologie traite des maladies MSSS et la FMSQ. Les médecins spécialis-
graves pour lesquelles il existe peu ou pas tes pourront alors être rémunérés, ce qui
d’autres traitements, le passage du statut influera sur l’offre de cette technologie aux
expérimental au statut innovateur peut être patients québécois.
considéré comme raisonnable même s’il se
La décision d’inclure cette technologie dans
fonde sur des preuves fragmentaires. Dans
le régime public d’assurance devrait être
ce cas, l’approbation comme technologie
conditionnelle à son utilisation par des mé-
innovatrice peut être conditionnelle à un
decins bien formés, dans des centres dispo-
processus de recherche sur le terrain visant à
sant d’un encadrement de recherche clini-
évaluer l’efficacité pratique de la technolo-
que, et à la création de registres qui
gie [Hailey et Harstall, 2001].
permettront d’évaluer son efficacité pratique
Dans le cas présent, l’absence d’autres trai- au Québec. Il serait souhaitable que les ar-
tements éprouvés milite en faveur de l’attri- throdèses lombaires pratiquées pour le trai-
bution d’un statut innovateur à la thermo- tement des lombalgies chroniques soient
plastie annulaire pour le traitement des incluses dans ces registres afin d’établir
lombalgies d’origine discale réfractaires à également leur efficacité et d’améliorer la
toute forme de traitement conservateur, no- qualité du traitement des maux de dos chro-
tamment à des interventions multidiscipli- niques au Québec. Ces registres pourraient
naires intensives. De plus, il s’agit d’une être sous la responsabilité de centres hospi-
intervention beaucoup moins effractive que taliers universitaires et des réseaux universi-
l’arthrodèse lombaire, actuellement considé- taires intégrés de santé (RUIS) actuellement
rée comme une technologie acceptée même en cours d’implantation au Québec.
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