LES ANALGESIQUES Le palier II - Codéine et tramadol - Flash info médicament - Christophe Rossier - PHEL
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Flash info médicament
LES ANALGESIQUES
Le palier II – Codéine et tramadol
13.01.2021
Christophe Rossier
Rappel: les paliers de l’OMS
Palier 3
Opioïde fort (action centrale): morphine >6/10
Echelle de la douleur
(+ non opioïde, + adjuvant)
Palier 2
Opioïde faible (action centrale): codéine, tramadol 3 à 6/10
(+ non opioïde, +adjuvant)
Palier 1
Non-opioïde (action périph.): paracétamol, AINS < 3/10
(+ adjuvant: corticostéroïdes, myorelaxants, antiépileptiques,
antidépresseurs)
Il n’est pas nécessaire de passer par un palier 2 avant d’initier un palier 3
Laisser un palier 2 lors de l’instauration d’un palier 3 est un non-sensPalier II – Tramadol et codéine
Codéine Tramadol
Agoniste récepteurs opioïdes Agoniste récepteurs opioïdes + ↗ libération 5-HT + NA
Dose : 30-60mg 4-6x/j Dose : 25-50mg 4-6x/j
Dose max: 360mg/j Dose max : 400mg/j (effet plafond)
Puissance vs mô: 1:10 Puissance vs mô: 1:6 - 1:10
Pharmacocinétique Pharmacocinétique
A: F 53% A: F 68% (po), 79% (rect)
M: Codéine = prodrug
M: Tramadol = prodrug
CYP 2D6: 5-20% codéine morphine
CYP 3A4 et 2D6 (bioactivation)
E: T1/2: 3-4h
E: Excrétion rénale > 90%, T1/2: 6hPalier II – Tramadol et codéine
Codéine Tramadol
Agoniste récepteurs opioïdes Agoniste récepteurs opioïdes + ↗ libération 5-HT + NA
Effets secondaires : • Effets secondaires :
• Nausées et vertiges fréquents (risques de
Nausées fréquentes, sécheresse chute), sécheresse buccale
buccale • Constipation, tremblements
Constipation, tremblements • Convulsions, confusions
Convulsions, confusions • Contrôle glycémique: hyperglycémie (1-
5%), hypoglycémie < 1%
• Hyponatrémie, SIADH
Contre-indication: Contre-indication:
Difficultés respiratoires IMAO (encore 14 jours après)
Troubles hépatiques Epilepsie insuffisamment contrôlée par
thérapiePharmacovigilance & Tramadol
Août 2017: 1’512 effets secondaires graves en 4 ans !
Neurologiques (30%), Psychiatriques (23%):
• Altération conscience (13%)
EI graves en lien avec le
• Convulsion (6.7%), Confusion (15%), Hallucination (7%)
mécanisme d’action de la
Troubles GI (17%) dont nausées-vomissements (10%) molécule inhibitrice de la
Complications cutanées (13%) recapture de la sérotonine.
Hyponatrémie
• Hypoglycémie (1.5%)
• Elévation INR (2.3%) Golightly LK et al. J Diabetes
Metab Disord. 2017 Jul 24;16:30
• 57 décès dont 16 par surdosage
• Un cas d’hépatite fulminante a été signalé avec le tramadol utilisé seul.Palier II – Adaptation en cas d’IR
Codéine Tramadol
Tramadol: Eviter les formes retard!
DFG < 10ml/min: max. 100mg/j (même reco en cas d’hémodialyse)Palier II – Adaptation en cas d’IH
Palier II : pas un premier choix!
Codéine Tramadol
Contre-indiqué si: En cas d’insuffisance hépatique, ne
Troubles fonctionnels hépatiques graves pas utiliser les formes retards, préférer
(cirrhose hépatique et ascite) les gouttes!
Hépatite aiguë En cas de cirrhose max. 50mg
Maladie hépatique décompensée active toutes les 12h
Innaurato et al. Rev Med Suisse 2015Palier II – Interactions
Codéine/ Tramadol Tramadol
PD: addition d’effet dépresseur SNC PD: Abaissement seuil épileptogène
PK: CYP 2D6 : inhibition PD: Syndrome sérotoninergique
Amiodarone, fluoxétine, paroxétine, Akathisie, tremor, altération du status
halopéridol, risperidone, metoclopramide mental, clonies, transpiration,
hypertonie musculaire, tachycardie,
mydriase, hyperthermie > 38°C
Polymorphisme génétique
Chez 10% des patients cette
métabolisation ↓ ou ↑, donc ↓ ou
↑efficacitéPalier II – comparaison
Codéine Tramadol
Plus de recul, souvent préféré au tramadol dans les Forme galénique en gouttes (titration)
guidelines.
Plus grande variété dans les dosages, formes
Profils d’EIs plus avantageux
retard également disponibles
+ de constipation ?1
Les spécialités disponibles sur le marché CH:
Baisse le seuil épileptogène
Co-Dafalgan® 500mg paracétamol/30 mg codéine Risque de syndrome sérotoninergique,
Co-Becetamol® 500mg paracétamol/20 mg codéine nausées et vertiges +++
Codéine Knoll® 50 mg Etat confusionnel ++
Peu de liberté dans le dosage CI si IMAO
Pas de formes galénique permettant une titration
1LeppertW, Majkowicz M. The impact of tramadol and dihydrocodeine treatment on quality of life of patients with cancer pain. Int J Clin Pract. 2010
Nov;64(12):1681-7.Palier II – Gériatrie
• Les guidelines recommandent la codéine mais peu de choix dans les
dosages et galéniques en CH
• De ce fait le tramadol est plus utilisé, la forme de gouttes permet de titrer la
plus petite dose efficace la demi vie est doublée après 75 ans (max. 300
mg/j)
• Eviter les formes retard de tramadol chez la personne âgée, risque
d’accumulation
• Rester vigilant à la polymédication de cette classe de la population et cumul
d’EIs en plus des IA notamment avec:
ISRS (AD de choix en gériatrie) risque de convulsion
augmenté, syndrome sérotoninergique
ACO, augmentation de l’effet anticoagulant du Sintrom
Syndrome confusionnel (autant avec codéine que tramadol)
• BEERS Criteria: codéine et tramadol inappropriés pour la personne âgée
10Palier II – Gériatrie
Au vu de la balance bénéfice/risque
défavorable du palier 2 en gériatrie
envisager de traiter les douleurs par de
toutes petites doses de morphine
Meilleure profil bénéfice/risque
11Palexia® – tapentadol ????
• Apparenté chimiquement au tramadol
• Dose max: 700 mg le 1er jour, 600 mg les suivants
• Activité μ-agoniste, plus faible activité sérotoninergique que tramadol
mais activité surtout noradrénergique
• Pas clair: palier 2 ou 3 (2.5x moins puissant que la morphine)
• Toutes les études impliquant le tapentadol sont des études de non-
infériorité face à l’oxycodone et morphine, pas de comparaison avec
tramadol.
• De part son activité noradrénergique, les firmes le positionne
actuellement comme traitement des douleurs neuropathiques (off-
label)
• Év. moins d’EIs gastro-intestinaux que les opiacés palier 3
• Nécessite une ordonnance à souche
12Assistance pharmaceutique de la Phel:
058 773 4214Littérature
1. http://www.micromedexsolutions.com, codeine, tramadol , consutlation en ligne le 17.07.2017
2. http://www.compendium.ch, consutlation en ligne le 17.07.2017
3. Baron R, Martin-Mola E, Muller M, et al. Effectiveness and safety of Tapentadol prolonged release (PR) versus a combination of Tapentadol PR and
Pregabalin for the management of severe, chronic low back pain with a neuropathic component : a randomized, double-blind, phase 3b study. Pain
Pract 2015;15: 455-70.
4. Les antalgiques opiacés, un intérêt faible pour la pratique, La Revue Prescrire, juillet/août 2003, tome 23, n° 241
5. Leppert W, Majkowicz M. The impact of tramadol and dihydrocodeine treatment on quality of life of patients with cancer pain. Int J Clin Pract. 2010
Nov;64(12):1681-7.
6. Drs Sandra Silva, Mirko D. Gutzmann, et Marc R. Suter, Composante neuropathique de la lombalgie, Rev Med Suisse 2017 ; 13 : 1278-82
7. Gertrud Haeseler , Dirk Schaefers, Natalie Prison et al., Combatting pain after orthopedic/trauma surgery- perioperative oral extendedrelease
tapentadol vs. extended-release oxycodone/naloxone, BMC Anesthesiology (2017) 17:91
8. M. Ionescu* O. M. Hemett, Patients gériatriques insuffisants rénaux chroniques : quelle antalgie ?, Rev Med Suisse 2014 ; 10 : 804-10
9. S. Pautex N. Vogt-Ferrier, Prise en charge de la douleur chronique chez la personne âgée, Rev Med Suisse 2006; volume 2. 31463
14Médicament ↓ seuil épileptogène
Neuroleptiques Benzodiazépine (lors d’un sevrage)
Anti-H1 sédatifs Méfloquine, quinine, chloroquine et
IMAO hydroxychloroquine
ISRN (venlafaxine, duloxétine) Quinolones
Miansérine, mirtazapine Bétalactamines (à fortes doses)
Buspirone Efavirenz
Lithium Amphotéricine B
Tramadol MTX, ifosfamide, paclitaxel, busulfan,
Méthylphénidate procarbazine, cisplatine, vinblastine,
Anticholinestérasique (donépézil, vincristine, vindésine, carmustine
rivastigmine, mémantine) Sildénafil
Buproprion Acide tranexamique
Triptans et sétrons Indométhacine
• Attention au sevrage d’alcool et l’hyponatrémie qui peuvent
provoquer une convulsion.
• Effet indésirable le plus souvent dose-dépendant !Médicaments à effet sérotoninergique
Mécanisme Molécule
Augmentation de la formation de
tryptophane
sérotonine
Augmentation de la libération de
amphétamine, cocaïne, MDMA, lévodopa
sérotonine
Tramadol, ISRS, IRNS (venlafaxine,
duloxétine), ADT, bupropion, trazodone,
Inhibition de la recapture de la mirtazapine, miansérine, millepertuis, les
sérotonine par le neurone présynaptique Sétrons, métoclopramide, antiépileptiques
(carbamazépine, valproate),
dextrometorphane
Inhibe la métabolisation de la sérotonine IMAO (moclobémide, séléginine, rasagiline,
par la monoamine oxydase linézolide, bleu de méthylène)
Buspirone, triptans, dérivés de l’ergo de
Agoniste directe des récepteurs 5-HT
seigle, fentanyl, LSD
Augmentation de la sensibilité des
Lithium
récepteurs post-synaptiquesVous pouvez aussi lire
