Introduction - Pathologies thyroïdiennes
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07/03/2018
Pathologies thyroïdiennes
chez les sujets âgés
Dr Manuel SANCHEZ
Service de Gériatrie – Hôpital Bichat
Introduction
• Pathologies fréquentes, augmentation
avec l’âge
• Signes cliniques moins typiques
• Mais retentissement spécifique : Maladie
rythmique, Ostéoporose, Cognition…
107/03/2018
Physiologie
Colloïde Tg
Couplage
H2O2
THOX TPO
Thyréocyte
Tg
Lysosome
T3
D
T4
TSHr
HépatoC
NIS T4
Sg - T3 T4 T4 D T3
Physiopathologie
Colloïde Tg
Couplage
H2O2
THOX TPO
Thyréocyte Hypothyroïdie
Tg
Lysosome
T3
D
Lymphocyte T4
s TSHr
HépatoC
NIS T4
Sg - T3 T4 T4 D T3
207/03/2018
Physiopathologie
Colloïde Tg
Couplage
H2O2
THOX TPO
Thyréocyte
Tg
Lysosome
T3
D
Autonomie T4
TSHr
HépatoC
NIS T4
Sg - T3 T4 T4 D T3
Physiopathologie
Colloïde Tg
Couplage
H2O2
THOX TPO
Thyréocyte
Tg
Lysosome
T3
D
T4
Basedow TSHr
HépatoC
NIS T4
Sg - T3 T4 T4 D T3
307/03/2018
Physiopathologie
Colloïde Tg
Couplage
H2O2
THOX TPO
Thyréocyte
Tg
Lysosome
T3
D
T4 Médicaments
TSHr
HépatoC
NIS T4
Sg - T3 T4 T4 D T3
Effets du
vieillissement
407/03/2018
Effets des TTT...
• ↓ TSH par dopamine, glucocorticoïdes,
bromocriptine, vérapamil, sérotonine
• ↑ TSH par neuroleptiques, spironolactone
• ↓ T4-->T3 par glucocorticoïdes, propanolol,
PTU, amiodarone
...et des pathologies
intercurrentes
• Pathologie aiguë : selon gravité
• ↓ T3 libre et totale = Sd de T3 basse
(↓activité 5’désiodase)
• ↓ TSH
• ↓ T4 totale (↓TG et ↓ activité TPO) = facteur de
mauvais pronostic
• convalescence : TSH pendant 4-6 semaines
507/03/2018
Bilan thyroïdien
• Evaluer la fonction thyroïdienne: TSHus
• Evaluer la gravité: T4 (+/- T3 dans certaines
situations)
• HAS: pas de dépistage systématique (y compris chez
les sujets âgés)
• Signes de dysthyroïdie (atypiques+++)
• ATCD ou situation à risque
• Quasiment systématique chez le sujet âgé
malade ou fragile.
Cas clinique 1
• Madame R, 85 ans, hospitalisée en
SSR pour réadaptation après
pneumopathie et décompensation
cardiaque.
• Bilan biologique : TSHus = 7,3 mU/l
• CAT?
607/03/2018
Cas clinique 1
• T4L = 14 pmol/l (N)
• TSH de “convalescence” ou
hypothyroïdie “infraclinique”
• Contrôle à 6-8 semaines
Cas clinique 1
• TSHus = 7,2 mU/l
• T4L = 13 pmol/l
• Bilan d’une hypothyroïdie “frustre ou
infraclinique”
• Clinique
• Ac ATPO +/-
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Hypothyroïdie infraclinique
• Signes cliniques difficiles à évaluer (non
spécifiques)
• Cognition? Composition corporelle?
• Risque cardiovasculaire? HTA? Densité
osseuse?Modifications du bilan lipidique si
TSH> 10.
Hypothyroïdie-RCV
• Impact sur les paramètres lipidiques : profile pro
athéromateux
• Impact sur l’hémostase : favorise les thromboses
• Augmentation des résistances périphériques : HTA
• Ionotrope - , majoration du temps de relaxation
myocardique …
Chadarévian, JCEM, 2001
807/03/2018
Hypothyroïdie infraclinique
Etude américaine 2013
679 SH vs 4184 EuT
Age = 75 ans
Suivi 10 ans
Décès, coronaropathie et insuffisance
cardiaque
Hypothyroïdie infraclinique
Etude américaine 2013
679 SH vs 4184 EuT
Age = 75 ans
Suivi 10 ans
Décès, coronaropathie et insuff
cardiaque
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Hypothyroïdie infraclinique
Pas de différence
significative
Etude américaine 2013
679 SH vs 4184 EuT
Age = 75 ans
Suivi 10 ans
Décès, coronaropathie et insuff
cardiaque
Faut-il traiter?
D’après HAS 2007
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Cas clinique 1
• Mme R est perdue de vue pendant 3
ans: hospitalisée pour chute, TA
160/90, perte de 4 points au MMS,
asthénie...
• TSHus = 65 mU/l T4L = 6 pmol/l
• ATPO = 650 U/ml
Hypothyroïdie
• Bilan : ATO pas les anti TG, +/- Echo, ECG+++
• Traitement :
• L-thyroxine (T4) : prise le matin à jeun (attention IPP, pansements gastriques,
smecta®, Tardyferon…)
• T3 (Cynomel) en cas de signes sévères et de nécessité d’action rapide
• Paliers de 4 semaines, posologie cible en moyenne 1,5 à1,7 UI/kg/j
(population générale).
• Objectif : TSH entre 1 et 2, 5 mU/l
• Dosage TSH 4 à 6 semaines après modification de posologie
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Iatrogénie de la LT4 ?
37,5%
Cas clinique 2
• Monsieur Z. 83 ans, hospitalisation via les
urgences pour dyspnée, TA 90/50, FC
110/min, diagnostique de pneumopathie
base droite.
• 2 jours plus tard: TSHus = 0,18 mU/l
• T4L = 16 pmol/l et T3L = 2,1 pmol/l
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Cas clinique 2
• Hyperthyroïdie «infraclinique» ou
sepsis?
• injection de PCI ? TTT ?+++
• contrôle 4-6 semaines
Hyperthyroïdie infraclinique
Cohorte Américaine
3233 sujets > 65 ans (72 ans)
13 ans de suivi
Hyperthyroïdie infraclinique 0,107/03/2018
Hyperthyroïdie infraclinique
Selmer, BMJ 2012
Hyperthyroïdie infraclinique
• Complications osseuses:
• Turn over osseux augmenté si TSH basse
(Kumeda, JCEM 2000)
• Diminution densité osseuse chez la femme
ménopausée
• Risque fracturaire augmenté chez la femme
ménopausée
• hanche si TSH < 0,1 et Rachis dès < 0,5 mUI/l
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Hyperthyroïdie infraclinique
Hyperthyroïdie infraclinique
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Hyperthyroïdie infraclinique
Grade 1 ou 2 ?
Basedow ou NT / GMHN ?
Commorbidités – Risque CV ?
Scintigraphie iode 123
Avantage = Quantification
(contrairement au 99Tc)
Image + taux de fixation
précoce (2h)
Fixation «normale» (au sens
gaussien)
entre 10 et 20%
Intérêt de comparer le taux
de fixation à la TSH = permet
de distinguer la fixation TSH
dépendante de la fixation
autonome ou liée à des Ac
Fix TSH dpte (%) = 10 à 20 fois TSH (mU/l)
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Hyperthyroïdies
• Place du traitement médical
• Propanolol (effet cardio et conversion T4)
• ATS
Néomercazole Thyrozol PTU Basdene
20 mg 15 mg 200 mg 200 mg
• Surveillance NFS : 2/mois pendant 1 mois puis 1/mois +
si fièvre +/- BHC (PTU)
• Surveillance efficacité : T4l (ou T3l) pour effet précoce.
TSH à distance (6-8 semaines)
• Traitement chirurgical : si goître volumineux et
compressif, nodule suspect.
IRA-thérapie Iode 131
• Non invasif, faible risque.
• Traitement de l’hyperthyroïdie et/ou diminution de volume.
• Radioprotection++++
• Efficacité différée:
• objectif TSH > 1 à 6 mois,
• Effet définitif à 12 mois en général.
• Risque d’hyperthyroïdie transitoire.
• Hypothyroïdies tardives, selon dose et ciblage (5% par
an)
• Traitements itératifs possibles mais généralement pas avant 1
an.
1707/03/2018
Dysthyroïdies sous
Amiodarone (surcharge
iodée)
• Apport d’iode
• Diminution de la désiodination périphérique de T4 en T3…
• « effet amiodarone » = modifications normales du bilan
thyroïdien
• T4 ( 30% dans zone hyper)
• T3 (30% dans zone hypo)
• TSH dans les 3 premiers mois puis normalisation
Physiopathologie
Colloïde Tg
Couplage
H2O2
THOX TPO
Thyréocyte Effet Wolff-Chaikoff
Tg
+/-Autonomie Lysosome
T3
ou TSI D +/- Inflammation
T4
T4 Lyse cellulaire
Surcharge iodée TSHr T4
HépatoC
NIS T4 T4 T3
Sg - T3
T3 T4T4 T4 D T3
T3
T3 T4 T4
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Physiopathologie
Colloïde Tg
Couplage
H2O2
THOX TPO
Thyréocyte
Tg
Lysosome
T3
D
T4
TSHr
HépatoC
NIS T4
Sg - T3 T4 T4 D T3
Hypothyroïdie sous A.
• Jusqu’à 32% des patients sous amiodarone, 25%
des hypothyroïdies chez les sujets âgés
• Corrélée à l’existence d’une pathologie
thyroïdienne (femmes présentant des Ac + avant
traitement RR=13.5)
• => Echographie et un dosage d ‘ATPO
• Traitement simple : LT4 doses progressives
(Amiodarone +/- arrêtée)
1907/03/2018
Hyperthyroïdies sous A.
• 1 à 12% des patients sous amiodarone, 6% des hyperthyroïdies
• Imprévisible
• Aggravation de l’arythmie, amyotrophie, adynamie, glande
ferme
• Différencier hyperthyroïdie induite
• sur corps thyroïde sain (Type 2): cytotoxycité
• sur pathologie préexistante (Type 1): excès de
«carburant»
• ==> Faire une scintigraphie+++
Hyperthyroïdies sous A.
2007/03/2018
Hyperthyroïdies sous A.
• Arrêt Amiodarone quasi systématique mais à discuter
avec le cardiologue selon le risque.
• Type 1: efficacité des ATS, Propanolol. Discuter traitement
radical par Iode 131 après élimination de la surcharge
iodée.
• Type 2: ATS inefficaces sauf forte doses PTU (inhibition
désiodase), Propanolol, Corticothérapie courte 0,5 à 1
mg/kg, 5-10j, contrôle récupération à 3-6 mois
• Prévention+++: dosage systématique TSH avant de
débuter l’amiodarone, surveillance à 3 mois puis tous les
ans, jusqu’à 2 ans après arrêt du traitement.
Nodules thyroïdiens
• Fréquents : 5,3 à 6,4% chez les femmes et 0,8 à 1,6% chez les
hommes (sexe Ratio >3, augmentation avec l’âge), prévalence
autopsique jusqu’à 65%
• Cancers = 5% des nodules thyroïdiens, 1,3% de l’ensemble des
cancers : 5ème chez la femme mais 21ème en terme de mortalité
• Enjeux = PEC des cancers vs éviter les chirurgies inutiles
• Prise en compte de l’espérance de vie
• Evaluation en 3 questions :
o contexte suspect ?
o nodule suspect ? (écho++)
o retentissement, signes compressifs ? (fausses routes, toux, anorexie,
dyspnée...)
2107/03/2018
Nodules thyroïdiens
• Quel bilan biologique ?
Evaluer fonction thyroïdienne : TSH
Pas de place pour dosage de la Tg
Calcitonine uniquement si orientation
clinico-radiologique pour un CMT ou
avant une thyroïdectomie pour nodule
Nodules thyroïdiens
• Echo++++ (Classification de TI-RADS).
• Cyto: selon TI-RADS, évolution, âge++++, si sanction
thérapeutique...
• Scintigraphie iode 123 si TSH < 0,6 mU/l,
Ou pour guider cytoponction : (VPP faible, néanmoins les nodules
«chauds» ne correspondent qu’exceptionnellement à des lésions
massivement malignes)
• Scintigraphie MIBI
• TEP-FDG: non corrélé mais tout incidentalome thyroïdien doit
bénéficier d’un bilan dédié
• TDM cervico-thoracique : Goitre plongeant non accessible à
l’échographie, diamètre trachéal
2207/03/2018
Nodules thyroïdiens
Tendance sphérique
microcalcifications
Nodules thyroïdiens
2307/03/2018
Conclusion
• Pathologies thyroïdiennes fréquentes avec
parfois un retentissement important, y
compris pour les formes dîtes
«infracliniques»
• Diagnostic simple, éviter les pièges et les
interactions fréquentes. TSH à interpréter
selon le contexte
• Tenir compte de l’état général et de
l’espérance de vie du patient avant de
multiplier les examens.
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