Les arthrites de Lyme - Marc Scherlinger Centre national de référence Borrelia, Strasbourg - Interface Rhumatologie Dermatologie
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Les arthrites de Lyme
Marc Scherlinger
Centre national de référence Borrelia, Strasbourg
Service de rhumatologie, CHU Strasbourg
Service de rhumatologie, CHU Bordeaux
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Borreliose de Lyme Découverte dans les années 70, Lyme, Connecticut, USA Tableaux d’arthrite juvénile idiopathique Association à un érythème migrant, connu en Europe
Borreliose de Lyme
Identification d’un spirochète baptisé Borrelia
Représentant principal aux USA : B. burgdorferi sensu stricto
Répartition des espèces en Europe : B. azfelii >> B. garinii > B. burgdorferi ss
Différente des USA
Strnad et al., Appl Environ Microbiol, 2017
Arthrites de Lyme Manifestation de phase précoce disseminée/tardive, rare en Europe
Etude nationale arthrites de Lyme
Patients suspects de Lyme
PCR
réalisées au CNR
Etude des
cas positifs
Epidémiologie de l’arthrite de Lyme
Aux USA : 10%
357 LS testé entre 2012 et 2016
37 positifs (10.4%)
Shapiro et al., NEJM, 2014
Présentation clinique Mono-arthrite de genou Apyrétique dans la majorité des cas (sauf chez l’enfant) Liquide inflammatoire sans germe ni cristaux Bonne réponse aux anti-inflammatoires y compris infiltrations Retard diagnostic fréquent : médiane de 3 mois (1 – 112)
Orientation diagnostique Exposition au tique (zone boisée, loisirs en forêt ...) : 90% des cas Morsure de tique : 40% des cas Erythème migrant : 15% des cas Fièvre : 22% des cas (46% chez les enfants) Tout âge/sexe Toute saison
Résultats : Caractéristiques Articulaires
Population CNR, n = 35
Arthrite fébrile, % (n/N) 22% (8/35)
Nombre d’articulations Monoarthrite : 91% (32/35);
touchées, % (n/N) Oligoarthrite : 9% (3/35)
Genou atteint, %, (n/N) 97% (34/35)
Cheville 3% (n = 1/35); Coude 3% (n = 1/35)
Nombre de cellules, n/mm3, 16500 (n = 11)
médiane (extrêmes) (1300-40000)
% de PNN, médiane 90% (65-100) (n = 7)
(extrêmes)
Le genou est l’articulation de l’arthrite de Lyme
Liquide articulaire inflammatoireDiagnostic
Présence d’une arthrite aseptique
ET
D’une sérologie Lyme positive
PCR Borrelia sur liquide articulaire
(Sensibilité 60%, Spécificité autour de 100%)Diagnostic : la sérologie
Positive en IgG (ELISA) confirmée en Western Blot
IgM positifs isolé phase II = faux positif
IgM
IgG positifs/ IgM négatif ≠ cicatrice
sérologiqueDiagnostic : la PCR Sur liquide articulaire = diagnostic de certitude (Se 60% et Spé ≈ 100%). A réaliser APRÈS la sérologie (coût, sensibilité) Permet le diagnostic d’espèce Se négative après traitement (parfois retardé)
Arthrite de Lyme : une question d’espèce ?
15%
B. azfelii 46.6% B. azfelii 29%
B. garinii 23.8% B. garinii 17%
B. burgdorferi ss 10.2% B. burgdorferi ss 54%
Strnad et al., Appl Environ Microbiol, 2017Traitement initial
Etiologique :
Doxycycline 100mg 2x/j pendant 4 semaines
Amoxiciline 500mg 3x/j ou Cefuroxime axétil pendant 4 semaines
Ceftriaxone 2gr/j pendant 14-28 jours
Symptomatique :
AINS
Pas de corticothérapie systémique
Si très symptomatique : corticothérapie intra-articulaire
Shapiro et al., NEJM 2014Evolution sous traitement
Evolution sous traitement
Evolution sous traitement
Arthrites réfractaires
Définition :
Persistance d’une arthrite > 3 mois malgré deux antibiothérapies dont une IV
10% des cas aux US; 30% dans notre cohorte
Physiopathologie :
Pas d’argument pour persistance de Borrelia (PCR negatives)
Atteinte inflammatoire ”réactionnelle” : epitope partagé, auto-anticorps …
Steere et al., arthritis 2006Arthrites réfractaires : physiopathologie Les haplotypes « épitopes partagés » sont associé aux arthrites réfractaires et présentent les peptides de Borrelia Steere et al., J. Exp Med 2006
Arthrites réfractaires : physiopathologie
Réponse cellulaire et humorale contre certains auto-Ag dans le Lyme
Drouin et al., Arthritis 2013Arthrites réfractaires : prise en charge
Prise en charge pratique en cas d’échec doxycycline :
Nouvelle antibiothérapie orale ou IV 4 semaines
Si echec : traitement d’un rhumatisme inflammatoire
AINS
infiltration corticoïde (Diprostène®, Hexatrione® ...)
Si atteinte sévère ou polyarticulaire : methotrexate voire anti-TNF
Steere et al., Arthritis 2006Evolution sous traitement
Rhumatismes inflammatoires post-Lyme
Oligo-polyarthrite post-Lyme
Deux tableaux : polyarthrite séronégative et spondyloarthrite périphérique (B27-)
Physiopathologie et traitement semblables aux arthrites de Lyme réfractaires
Arvikar et al., Arthritis 2017Rhumatismes inflammatoires post-Lyme
Characteristics at diagnosis Patient 1 Patient 2 Patient 3
Age 24 years 28 years 14 years
Sex Female Male Male
Acute left knee arthritis Right knee
Acute right knee arthritis Left knee
Acute knee monoarthritis No fever arthritis
Initial clinical presentation arthritis 4 weeks earlier
no EM 6 weeks earlier Leukocytoclastic
No fever no EM
purpura No fever no EM
CRP level 3 mg/L 8mg/L 84mg/L
SF leukocyte count 2400/mm3 75% neutrophils 17600/mm3 neutrophil count NA 25000/mm3 90% neutrophils
Borrelia species B. garinii B. burgdorferi sensu stricto B. azfelii
Before diagnosis :
Oral MTX 15mg/week Hexatrione
Tetracyclin 600mg/day 4 weeks acetonide Doxycycline 200mg/day 8 weeks
Initial treatments
Naproxen At diagnosis : Doxycycline Naproxen
200mg/day 12 weeks MTX
discontinuation
Asymmetric oligoarthritis: right Asymmetric polyarthritis: left wrist
Inflammatory disease presentation Knee bi-arthritis and dactylitis
knee and hip, left ankle and elbow, right wrist and 2nd MCP
New SF PCR Negative Negative Negative
Immune panel ANA and ACPA negative ANA and RF and ACPA negative ANA and ACPA negative
B27 status Negative NA Negative
MTX 15mg/week Hexatrione
Treatments MTX 15 mg/week acetonide Adalimumab MTX 15mg/week
40mg/2weeks
Rapid remission MTX Flare-up with MTX alone Remission Rapid remission MTX
Outcome discontinuation after 18 months
discontinuation after 24 months with MTX+ADAEvolution sous traitement
Infection chronique ? Berende et al., NEJM 2016
Take-Home Message
Y penser : Monoarthrite du genou liquide inflammatoire stérile sans cristaux.
Sérologie toujours positive en IgG, parfois négative en IgM.
Bonne efficacité de l’antibiothérapie.
Evolution possible vers arthrite inflammatoire/RIC :
Si récidive/persistance,
PCR
Antibiotique
Traitement anti-inflammatoire : AINS/ corticothérapie locale/DMARDsRemerciements
• Prof. Benoit Jaulhac et Dr Antoine Grillon
• Prof. Laurent Arnaud et Jean Sibilia
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