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FMS – SMF Forum Médical Suisse – Forum Medico Svizzero – Forum Medical Svizzer – Schweizerisches Medizin-Forum
Swiss
Medical Forum
368 P. Sendi, R. Kuehl, D. Aeberli, 378 D. Kaiser 387/391 A. Forster, A. Krebs
M. A. Zumstein L’arthrite chez l’enfant Arthropathies microcristal
L’arthrite septique lines – parties 1+2
chez l’adulte
17 26. 4. 2017
With extended abstracts from “Swiss Medical Weekly”
Thème central
Articulations
Offizielles Fortbildungsorgan der FMH
Organe officiel de la FMH pour la formation continue
Bollettino ufficiale per la formazione della FMH
Organ da perfecziunament uffizial da la FMH www.medicalforum.ch
SOMMAIRE 365
Rédaction Rédacteurs conseil
Prof. Nicolas Rodondi, Berne (Rédacteur en chef); Prof. Stefano Bassetti, Prof. Reto Krapf, Lucerne; Dr Pierre Périat, Bâle;
Bâle; Dr Ana M. Cettuzzi-Grozaj, Bâle (Managing editor); Prof. Rolf A. Streuli, Langenthal
Prof. Martin Krause, Münsterlingen; Prof. Klaus Neftel, Berne;
Membres-adjoints à la rédaction
Prof. Antoine de Torrenté, La Chaux-de-Fonds; Prof. Gérard Waeber,
Dr Daniel Franzen, Zurich; Dr Jérôme Gauthey, Bienne;
Lausanne; PD Dr Maria Monika Wertli, Berne
Dr Francine Glassey Perrenoud, La Chaux-de-Fonds;
Dr Markus Gnädinger, Steinach; Dr Matteo Monti, Lausanne;
Dr Daniel Portmann, Winterthour
Et ailleurs …?
A. de Torrenté
367 Insuffisance cardiaque: un nouveau traitement innovant?
Articles de revue MIG
P. Sendi, R. Kuehl, D. Aeberli, M. A. Zumstein
368 L’arthrite septique chez l’adulte
L’arthrite septique doit être détectée et traitée rapidement, car tout retard entraîne une destruc-
tion articulaire. Cette affection nécessite une collaboration interdisciplinaire, à la fois pour le
diagnostic et le traitement. Un défi clinique particulier consiste à différencier, dans le cadre du
diagnostic différentiel, l’arthrite septique d’une arthropathie microcristalline aiguë.
D. Kaiser
378 L’arthrite chez l’enfant
Les troubles musculosquelettiques dans l’enfance font partie des motifs de consultation les plus
fréquents chez le pédiatre ou le médecin de famille. Il est souvent possible d’établir rapidement
un diagnostic tel qu’une fracture en bois vert, une pronation douloureuse ou des douleurs dites
de croissance. Le diagnostic d’une arthrite chronique s’avère plus difficile puisque les enfants ne
peuvent pas décrire leurs symptômes et se plaignent rarement de douleurs.
A. Forster, A. Krebs
387 Arthropathies microcristallines – partie 1: goutte
A côté de la maladie des dépôts de pyrophosphate de calcium (également appelée chondrocalci-
nose ou pseudo-goutte), la goutte fait partie des arthropathies inflammatoires les plus fréquen-
tes. Les manifestations inflammatoires articulaires et péri-articulaires caractéristiques de la
goutte sont dues au dépôt de cristaux d’acide urique.
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SOMMAIRE 366
Articles de revue MIG
A. Krebs, A. Forster
391 Arthropathies microcristallines –
partie 2: maladie des dépôts de pyrophosphate de calcium
Cette forme d’arthropathie microcristalline, également appelée chondrocalcinose ou pseudo-
goutte, est le résultat de dépôts de cristaux de pyrophosphate de calcium au niveau du cartilage
articulaire. Ses manifestations cliniques très diverses lui ont également valu le surnom de
«caméléon de la rhumatologie».
Casuistique
K. Baccouche, L. Mani, M. Bouzaoueche, S. Belghali, N. Elamri, H. Zeglaoui, E. Bouajina
395 Infection ostéo-articulaire à pneumocoque
Un patient âgé de 78 ans est hospitalisé pour arthrite subaiguë de l’épaule gauche. Deux mois avant était apparue une douleur
invalidante associée à une tuméfaction et une impotence fonctionnelle avec fièvre et frisson.
Swiss Medical Weekly
Editorial Board: Prof. Adriano Aguzzi, Zurich (ed. in chief); Prof. Manuel Battegay, Basel; Dr. Katharina Blatter, Basel (Managing editor);
Prof. Jean-Michel Dayer, Geneva; Prof. Douglas Hanahan, Lausanne; Dr. Natalie Marty, Basel (Managing editor); Prof. André P. Perruchoud,
Basel (senior editor); Prof. Christian Seiler, Berne; Prof. Peter Suter, Geneva (senior editor)
The “Swiss Medical Weekly“ is the official scientific publication of the Swiss Society of Internal Medicine, Swiss Society of Infectiology,
Swiss Society of Rheumatology and Swiss Society of Pulmonary Hypertension. The journal is supported by the Swiss Academy of
Medical Sciences (SAM) and the Swiss Medical Association (FMH).
Abstracts of new articles from www.smw.ch are presented at the end of this issue.
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Ve r l a g J o h a n n e s P e t r i
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ET AILLEURS …? 367
Et ailleurs …?
Antoine de Torrenté
La méthode mesures de la fonction cardiaque se sont amé-
Insuffisance cardiaque: Cette étude randomisée en double aveugle liorées significativement dans les groupes
un nouveau traitement innovant? s’est déroulée dans 87 sites de 13 pays. Elle omecamtiv mercarbil (chiffres non donnés par
comprend deux parties: (1.) administration souci de simplicité).
La question d’une dose fixe d’OM; (2.) augmentation de la
Depuis une centaine d’années les chercheurs dose d’OM guidée par des dosages répétés de Problèmes et commentaires
et les cliniciens tentent d’améliorer le sort des la concentration d’OM. L’issue primaire était L’étude est relativement courte. Cette étude en
patients en insuffisance cardiaque en augmen- la concentration maximale d’omecamtiv phase II n’était pas prévue pour examiner l’ef-
tant la contractilité myocardique (milrinone, mercarbil à la 20e semaine. Les issues secon- fet clinique de l’omecamtiv mercarbil mais
dopamine, dobutamine et bien sûr la digitale). daires étaient plusieurs mesures de la fonc- cela ne change pas le message préliminaire à
On espère ainsi diminuer le remodelage du tion cardiaque soit le temps d’éjection systo- savoir que, sans différence entre les effets se-
cœur et la réponse neuro-humorale exagérée lique, le volume d’éjection, les diamètres sys- condaires entre les trois groupes, on dispose
délétère (système sympathique et axe rénine- toliques et diastoliques du ventricule gauche. ici peut-être d’une molécule totalement inno-
angiotensine-aldostérone). Mais toutes ces vante pour le traitement de l’insuffisance car-
tentatives ont en commun d’augmenter la Les résultats diaque avec des effets significatifs sur la fonc-
teneur en calcium des cardiomyocytes et
A la fin de l’étude, 145 patients ont reçu un pla- tion cardiaque. Pourtant les auteurs dans leur
peuvent augmenter la morbidité et la morta- cebo, 145 ont reçu une dose fixe d’OM (25 mg grande prudence ne crient pas victoire trop
lité. L’omecamtiv mercarbil (OM) agit par une 2 ×/j) et 137 ont reçu une dose qui a été aug- tôt car il faudra évidemment des études avec
voie totalement différente, en augmentant le mentée progressivement jusqu’à 50 mg 2 ×/j. un grand nombre de patients sur un temps
couplage actine-myosine sans augmenter le Les patients avaient entre 18 et 85 ans avec prolongé pour voir si l’omecamtiv mercarbil
calcium intracellulaire. Ceci prolonge le temps une insuffisance cardiaque NYHA II–III avec tient ses promesses du point de vue clinique.
d’éjection systolique. A des concentrations un taux de BNP d’au moins 200 pg/ml. Tous Nul doute que ces études se feront, déjà à
trop élevée toutefois il existe un risque de trop les patients recevaient un traitement «clas- cause d’un potentiel clinique positif possible
prolonger la systole et de diminuer la diastole sique» de l’insuffisance cardiaque à dose maxi- et aussi au vu de l’immensité du marché futur.
ce qui risque de compromettre la perfusion male. Il était prévu de ne pas dépasser une Faut-il acheter des actions Amgen qui a spon-
coronaire. L’étude COSMIC-HF a deux objectifs: concentration d’OM de 1000 ng/ml là où se si- sorisé l’étude?
trouver une dose per os utile et d’examiner tue le risque d’effets secondaires cardiaques. Teerlink JR, et al. Lancet. 2016;388:2895–2903.
l’action de l’omecamtiv mercarbil sur certains Dans les groupes 2 et 3 les taux d’omecamtiv
paramètres de la fonction cardiaque. mercarbil étaient tous
ARTICLE DE REVUE MIG 368
Détection et traitement rapides
L’arthrite septique chez l’adulte
PD Dr méd. Parham Sendi a,b , Dr méd. Richard Kuehl a , PD Dr méd. Daniel Aeberli c ,
PD Dr méd. Matthias A. Zumstein d
a
Klinik für Infektiologie & Spitalhygiene, Universitätsspital Basel; b Institut für Infektionskrankheiten, Universität Bern; c Universitätsklinik für Rheumatologie,
Immunologie und Allergologie, Inselspital Bern; d Universitätsklinik für Orthopädische Chirurgie und Traumatologie, Inselspital Bern
L’arthrite septique doit être détectée et traitée rapidement, car tout retard entraîne
a r tic le
une destruction articulaire. Cette affection nécessite une collaboration interdisci-
Peer
plinaire, à la fois pour le diagnostic et le traitement. Un défi clinique particulier
re
v ie we
d
consiste à différencier, dans le cadre du diagnostic différentiel, l’arthrite septique
d’une arthropathie microcristalline aiguë.
Introduction cas/100 000 habitants/an (IC à 95% 10,6–13,6) durant
une phase observationnelle de 5 ans (2009–2013) [6].
L’arthrite aiguë désigne une réaction inflammatoire
Ces chiffres indiquent que l’arthrite septique constitue
d’apparition rapide au niveau de l’espace articulaire et
une affection qui gagne du terrain dans la pratique cli-
de la membrane synoviale qui le délimite. Elle peut
nique quotidienne.
entre autres être causée par des micro-organismes ou
leurs composants, mais également par des cristaux.
L’arthrite «septique» (également appelée «arthrite
Facteurs de risque
purulente») doit être détectée rapidement. Elle nécessite
toujours une collaboration interdisciplinaire. Un retard Les facteurs de risque les plus fréquents sont les facteurs
de diagnostic et de traitement entraîne le plus souvent prédisposants «classiques» aux maladies infectieuses
une destruction et ainsi une limitation fonctionnelle bactériennes indépendamment du site de manifesta-
de l’articulation. tion, tels que l’âge élevé (en fonction des études, ≥65,
Dans cet article de revue, nous nous concentrons sur ≥75 ou ≥80 ans), le diabète sucré et l’immunosuppres-
l’arthrite septique des grandes articulations (natives) sion (en particulier traitement par corticoïdes). Dans
chez l’adulte. Les infections bactériennes occupent une ce contexte, la cirrhose hépatique, les néoplasies hé-
place centrale dans notre article, tandis que les autres matologiques et solides, mais également l’hypogam-
agents pathogènes (champignons, mycobactéries, para- maglobulinémie sont entre autres aussi évoquées. Le
sites) sont uniquement évoqués de façon marginale en risque d’infection augmente considérablement en pré-
raison de leur rareté. De même, nous invitons les lec- sence de plusieurs de ces facteurs [7, 8].
teurs à consulter d’autres articles de revue en ce qui Par rapport à la population générale, les patients atteints
concerne le diagnostic et le traitement de l’arthrite de de polyarthrite rhumatoïde présentent une incidence
Lyme [1]. L’arthrite virale fera, quant à elle, l’objet d’un de l’arthrite septique environ 10 fois plus élevée. Le
article séparé qui paraîtra dans un numéro ultérieur du risque augmente avec la progression de la maladie [9].
Forum Médical Suisse [2]. L’arthrite post-infectieuse est Le traitement immunosuppresseur d’une polyarthrite
souvent classée parmi les «arthrites infectieuses» [3] et rhumatoïde, notamment la corticothérapie, contribue
n’est également pas abordée dans cet article de revue. également à l’incidence accrue de l’arthrite infectieuse
dans cette population. Le risque de contracter une infec-
tion opportuniste, quelles que soient les manifestations
Epidémiologie
cliniques, est accru sous inhibiteurs du TNF alpha [10],
Des données épidémiologiques font défaut en Suisse. mais les résultats de différentes études sont controver-
En Islande, l’incidence est passée de 4,2 cas/100 000 ha- sés en ce qui concerne l’arthrite septique. La plupart
bitants en 1990 à 11 cas/100 000 habitants en 2002 [4]. des chiffres relatifs à l’arthrite proviennent de «case re-
En Grande-Bretagne, une augmentation de l’incidence ports» et de séries de cas.
a aussi été documentée, passant de 5,5 cas/100 000 ha- Les antécédents de chirurgie articulaire constituent
bitants en 1998 à 7,8 cas/100 000 habitants en 2013 [5]. un autre facteur de risque (odds ratio (OR) 2,07, IC à 95%
Dans une étude néozélandaise ayant uniquement in- 1,4–2,9 dans [11]; OR 5,1, IC à 95% 2,2–11,9 dans [7]). Ces ré-
Parham Sendi clus des patients adultes, l’incidence s’élevait à 12 sultats vont de pair avec l’observation selon laquelle les
SWISS MEDICAL FORUM – FORUM MÉDICAL SUISSE 2017;17(17):368–377
Article de revue MIG 369
arthrites septiques d’origine iatrogène ont augmenté culaire, injections) sont moins fréquentes, et la migra-
au cours des dernières années [4]. Dans ce contexte, tion d’une infection depuis un foyer infectieux voisin
la question est souvent posée de savoir quel est le (ostéomyélite à proximité d’une articulation, infection
risque d’infection après une injection intra-articulaire. des tissus mous) est rare.
Etant donné que des données épidémiologiques font Dans l’articulation, les micro-organismes déclenchent
défaut, le risque d’infection est le plus souvent estimé une violente réaction inflammatoire dans le liquide
sur la base de valeurs empiriques et d’enquêtes. Toute- synovial et au niveau de la membrane synoviale. La
fois, au vu du nombre élevé d’injections réalisées dans sécrétion de cytokines et de protéases est à l’origine du
la pratique, il est estimé que ce risque est très faible recrutement de leucocytes supplémentaires et ainsi de
(1 infection pour 25 000 à 35 000 injections) [12, 13]. A cet la destruction progressive du cartilage. Les bactéries,
égard, l’application rigoureuse d’une technique d’asep- en particulier Staphylococcus aureus et les streptocoques
sie joue un rôle essentiel. La Société Suisse de Rhumato- bêta-hémolytiques, peuvent sécréter des toxines et des
logie a publié des recommandations à ce sujet sur son enzymes, qui détruisent encore davantage le cartilage
site internet [13]. tout en recrutant des leucocytes supplémentaires dans
Les injections intra-articulaires de corticoïdes avant le l’articulation. Ces bactéries expriment en outre des
remplacement prothétique de l’articulation du genou adhésines, qui leur permettent de se lier aux protéines
sont toutefois associées à un risque accru d’infection intra-articulaires de l’hôte et ainsi de persister dans
de prothèse post-opératoire (OR 1,23; IC à 95% 1,2–1,3; l’articulation. La formation de biofilm dans le liquide
p 7 mois. immunitaires correspond à un cercle vicieux. En l’es-
Ces données ont également été confirmées dans le pace de peu de temps, un nombre élevé de cellules s’ac-
contexte des prothèses d’épaule et de la reconstruction cumulent dans l’articulation [17, 18] et leur protéases
de la coiffe des rotateurs [15]. Ainsi, il convient d’éviter contribuent alors à la progression des dommages ar
les injections intra-articulaires de corticoïdes lorsqu’une ticulaires.
reconstruction de la coiffe des rotateurs ou une im- La sévérité de la destruction articulaire peut être sub-
plantation de prothèse articulaire est planifiée au cours divisée en quatre stades par arthroscopie et radio
des 6 prochains mois. graphie (tab. 1; fig. 1 et 2). Ce système de stadification
mis au point par Gächter et Stutz est principalement
utilisé en Suisse et dans quelques pays européens [19–22].
Pathogenèse
Même s’il n’est pas utilisé dans une institution, l’éva-
Dans la plupart des cas, l’arthrite septique des grandes luation macroscopique par l’opérateur peut fournir des
articulations résulte d’une dissémination hématogène. informations essentielles pour, d’une part, poser l’indi-
Au cours d’une bactériémie, les agents pathogènes cation d’une synovectomie et, d’autre part, déterminer
peuvent pénétrer dans l’articulation, car la synoviale la durée de l’antibiothérapie (voir ci-dessous).
est un lit capillaire sans membrane basale. La bactérié-
mie causale peut encore être présente au moment où
Agents pathogènes responsables
l’arthrite devient cliniquement manifeste, mais elle
de l’arthrite septique chez l’adulte
peut également avoir disparu (bactériémie transitoire
et auto-limitante). Dans ce dernier cas de figure, une Le tableau 2 résume les agents pathogènes le plus sou-
nouvelle bactériémie peut se produire, lorsque le vent responsables d’arthrite septique dans trois études
nombre de germes dans l’articulation augmente. Les [6, 23, 24]. S. aureus est de loin l’agent pathogène le plus
causes exogènes (traumatisme ouvert, chirurgie arti- fréquent, suivi des streptocoques bêta-hémolytiques.
Tableau 1: Classification arthroscopique de l’arthrite septique selon Gächter et Stutz [19–22].
Stade I Stade II Stade III Stade IV
– Synovite – Synovite fortement inflammatoire – Epaississement de la – Pannus
– Opacité du liquide – Dépôts fibrineux membrane synoviale – Infiltration dans
– Rougeur de la membrane synoviale – Pus – Adhésions avec le cartilage et les os*
– Pétéchies c loisonnements
* A ltérations radiologiques: jusqu’au stade III, généralement pas encore d’anomalies visibles; au stade IV, ostéolyses sous-chondrales
r adiologiques, érosions osseuses et formation de kystes visibles. Voir également clichés d’arthroscopie des figures 1 et 2.
SWISS MEDICAL FORUM – FORUM MÉDICAL SUISSE 2017;17(17):368–377
Article de revue MIG 370
Figure 1: Arthroscopie: arthrite septique de l’épaule, stade I–II Figure 2: Arthroscopie: arthrite septique de l’épaule, stade III
(cf. tab. 1). (cf. tab. 1).
Tableau 2: Agents pathogènes fréquents de l’arthrite septique chez l’adulte.
Etude Suisse [24] France [23] Nouvelle-Zélande [6]
Total n = 233 n = 374 n = 248
Pas de croissance / inconnue 10 (4%) * 43 (17%)
Staphylococcus aureus 115 (49%) 240 (64%) 115 (46%)
– Sensible à la méticilline (SASM) 104 (45%) 213 (57%)
– Résistant à la méticilline (SARM) 11 (5%) 27 (7%)
Streptocoques bêta-hémolytiques 33 (14%)‡ 30 (8%) 30 (12%)
Streptococcus pneumoniae 3 (1%) 9 (2%) 5 (2%)
Autres Streptococcus spp. –‡ 37 (10%) 2 (1%)
Enterococcus spp. 1 (
Article de revue MIG 371
d’articulations de taille moyenne (cheville, poignet), il
Tableau 3: Informations de l’anamnèse et association avec des micro-organismes
convient également de songer à une cause exogène
potentiels sur le plan du diagnostic différentiel chez les patients avec arthrite septique.
(origine iatrogène, traumatisme, abcès à un site d’in-
Anamnèse / résultat clinique Diagnostic différentiel des agents jection) dans le cadre du diagnostic différentiel. Dans
pathogènes
env. 10 à 20% des cas, plusieurs articulations sont tou-
Facteurs de risque épidémiologiques de Staphylococcus aureus
colonisation par Staphylococcus aureus1 chées (oligoarthrite et polyarthrite). Ce cas de figure
Immunosuppression, hospitalisations multi- Enterobacteriaceae s’observe en particulier chez les patients avec de multi-
ples, antibiothérapies préalables ples articulations détruites (par ex. suite à une poly
Consommation de drogues par voie intravei- Staphylococcus aureus,
arthrite rhumatoïde) et/ou une bactériémie prolongée.
neuse, polytoxicomanie2 streptocoques bêta-hémolytiques
Ténosynovite; exanthème; polyarthralgie Neisseria gonorrhoeae,
Dans ces cas, il convient de rechercher le foyer infec-
pouvant évoluer vers une monoarthrite ou N. meningitidis tieux primaire (y compris endocardite; voir ci-dessous
une oligoarthrite persistante.
«Investigations/Echocardiographie»).
Anamnèse sexuelle.
Méningite Neisseria meningitidis,
Streptococcus pneumoniae
Investigations
Rapatriement depuis l’Asie du Sud-Est Burkholderia pseudomallei (mélioïdose)
(entre autres Thaïlande)
Paramètres inflammatoires dans le sérum
Consommation de produits laitiers Listeria monocytogenes,
non pasteurisés Brucella spp.
La détermination des paramètres inflammatoires dans
Intervention urogénitale Ureaplasma urealyticum,
le sérum et le prélèvement d’hémocultures sont obliga-
Mycoplasma hominis toires. La numération leucocytaire, la déviation à gauche
Symptômes cliniques de «bas grade», zone Mycobacterium tuberculosis et la valeur de protéine C réactive ou de procalcitonine
où la tuberculose est endémique, formation
de fistules, monoarthrite ou oligoarthrite.
sont des éléments utiles pour le diagnostic, mais ils ne
Culture négative préalable. sont ni spécifiques ni sensibles. Une arthrite microcris-
Monoarthrite, antécédents d’érythème Borrelia burgdorferi talline aiguë peut avoir une présentation clinique et
migrant, arthralgies migratrices, morsure
biochimique similaire à celle de l’arthrite septique.
de tique
3
Arthrite post-traumatique
Morsure de chat ou de chien Pasteurella spp., Ponction articulaire
Capnocytophaga spp., Le diagnostic définitif de l’arthrite septique repose sur
Neisseria spp.
la mise en évidence de l’agent pathogène dans le li-
Morsure de rat Streptobacillus moniliformis
quide synovial. Par conséquent, il est impératif de réa-
Blessure dans l’eau (de mer) Mycobacterium marinum
Vibrio spp., Aeromonas hydrophila liser une ponction articulaire. Celle-ci devrait avoir
Morsure humaine Staphylococcus aureus; lieu avant l’administration de l’antibiothérapie empi-
Eikenella corrodens et autres agents pa- rique, pour autant que le patient ne se présente pas
thogènes appartenant au groupe HACEK4
avec un sepsis (critères SOFA: «Sequential [Sepsis-re-
Blessure par des plantes/buissons/épines Pantoea agglomerans
lated] Organ Failure Assessment Score») ou un choc sep-
1
n font notamment partie le psoriasis et d’autres affections cutanées chroniques, l’insuffisance
E
rénale nécessitant une dialyse, l’obésité morbide, le diabète sucré et la consommation de drogues tique. Les paramètres suivants doivent être analysés en
par voie intraveineuse.
2
parallèle dans le liquide articulaire prélevé: (1) numéra-
Font également partie de ce groupe pour le diagnostic différentiel Pseudomonas spp. et Candida spp.
La proportion de ces agents pathogènes est faible par rapport aux autres micro-organismes. tion cellulaire plus proportion de granulocytes neutro-
³ Il n’est pas rare que l’arthrite post-traumatique soit polymicrobienne et elle touche plus souvent les
articulations des doigts.
philes; (2) agents p
athogènes; (3) présence de cristaux
4
Haemophilus spp., Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella (fig. 3).
corrodens, Kingella kingae.
Numération cellulaire
de la zone touchée, tuméfaction, raideur ou limitation Dans la plupart des centres, la numération cellulaire
de la mobilité) à l’examen clinique. En raison des tissus est mesurée automatiquement à partir du liquide sy-
mous qui les recouvrent, les articulations de la hanche novial anticoagulé sur EDTA; la mesure automatique
et de l’épaule ne présentent pas toujours une tumé est équivalente à la mesure manuelle, voire légèrement
faction et une rougeur visibles. Compte tenu de la plus précise [26]. En cas de faible volume prélevé (
Article de revue MIG 372
limite [8]. Cette valeur présente une sensibilité de 60%
(IC à 95% 51–68%) et une spécificité de 78% (IC à 95% 75–
Suspicion d’arthrite
septique 80%) pour une arthrite bactérienne [27]. Les faibles
sensibilités en cas de valeurs limites plus élevées pour
la numération cellulaire soulignent l’importance de la
recherche parallèle de micro-organismes et de cris-
Tube EDTA Tube sans additifs +
(≥1 ml) flacons d’hémoculture1
Tube sans additifs taux. Chez les patients avec immunosuppression ou
leucopénie et neutropénie, ces valeurs limites ne
peuvent pas être utilisées avec fiabilité.
Numération cellulaire Coloration de Gram2 Recherche de cristaux d’urate
+ + ou de pyro-
différenciation culture3/PCR3 phosphate de calcium
Microbiologie
La mise en culture présente une bonne sensibilité pour
les micro-organismes les plus fréquemment respon-
Valeur limite pour la Sensibilité Spécificité
numération cellulaire4 sables d’une arthrite septique aiguë (S. aureus, strepto-
>50 000/mm 3
56% (IC à 95% 49%–63%) 90% (IC à 95% 88%–92%)
coques bêta-hémolytiques). Si l’anamnèse révèle des
indices évocateurs d’un agent pathogène spécifique
>100 000/mm3 18% (IC à 95% 11%–28%) 99% (IC à 95% 95%–100%)
(tab. 3), le laboratoire devrait en être informé préalable-
Valeur limite pour
les granulocytes ment, afin d’optimiser la phase pré-analytique. La colo-
neutrophiles ration de Gram possède une sensibilité médiocre
≥ 90% 60% (IC à 95% 51%–68%) 78% (IC à 95% 75%–80%) (25 000/mm3
possède une sensibilité et une spécificité de 75% [8]. Chez les patients avec immuno- tissulaires pour analyse histopathologique est utile
suppression ou leucopénie et neutropénie, ces valeurs limites ne peuvent pas être pour compléter le tableau diagnostique et il est avant
utilisées avec fiabilité.
afin que l’EDTA se mélange bien au liquide ponctionné.
La différentiation se fait par machine; dans de rares
cas, un frottis est nécessaire pour la différentiation. En
cas d’arthrite septique touchant des articulations
natives, la numération cellulaire est souvent comprise
entre 50 000 et 150 000 leucocytes/mm3 de liquide
synovial. La valeur limite proposée pour l’arthrite sep-
tique varie en fonction des études. Une valeur limite
>25 000/mm3 présente une sensibilité et une spécificité
d’env. 75% [8]. Dans une méta-analyse, une valeur li-
mite >50 000/mm3 présentait une sensibilité combi-
née de 56% (IC à 95% 49–63%) et une spécificité de 90%
(IC à 95% 88–92%) (hétérogénéité des études 53,6% et
70,7%). En cas de valeur limite >100 000/mm3, la sensi-
bilité baisse à 18% (IC à 95% 11–28%) et la spécificité aug-
mente à 99% (IC à 95% 95–100%) (hétérogénéité des
Figure 4: Ponction articulaire de la hanche en cas d’arthrite
études 70,3% et 67,8%) [27]. Si l’on utilise la proportion
septique. La coloration de Gram montre des diplocoques à
des granulocytes neutrophiles comme critère diagnos- Gram négatif intracellulaires. Neisseria meningitidis a pu
tique, une proportion ≥90% est utilisée comme valeur être mis en évidence par PCR.
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Article de revue MIG 373
tout recommandé pour les stades III et IV de Gächter pour la stadification selon Gächter et pour la biopsie en
(tab. 1). Les résultats histopathologiques sont également vue d’analyses histopathologiques et microbiologiques.
utiles pour la pose du diagnostic d’une arthrite septique La détermination du stade peut être utile pour évaluer
à culture négative. la nécessité de réaliser un deuxième lavage arthrosco-
pique ou une synovectomie ouverte [20, 21, 29] et pour
Cristaux initier rapidement la prise en charge thérapeutique
La recherche de cristaux par du personnel formé est adéquate.
essentielle, parce qu’une arthrite septique et une ar-
thropathie microcristalline peuvent survenir de ma- Examens d’imagerie
nière concomitante et ont une présentation clinique Le diagnostic de suspicion d’une arthrite septique, en
très similaire, mais également parce qu’un précipité de particulier au niveau du poignet, de la cheville et du
cristal violet à la coloration de Gram peut être confondu genou, est en premier lieu posé sur la base de l’examen
avec des germes à Gram positif. Les cristaux dans la sy- clinique. Pour les articulations recouvertes d’une couche
noviale sont encore détectables dans la ponction arti- épaisse de tissus mous (épaule et hanche), l’échographie
culaire plusieurs jours à semaines après la présentation est utile pour mettre en évidence un épanchement et
aiguë. Il est déterminant à la fois pour le diagnostic et pour guider la ponction articulaire. Si l’infection ar
pour le traitement de faire la distinction entre une crise ticulaire touche également les tissus mous ou les os
aiguë de goutte (cristaux d’urate) ou de pseudo-goutte environnants, il est recommandé de réaliser une to-
(chondrocalcinose; cristaux de pyrophosphate de cal- modensitométrie (TDM) ou une imagerie par résonance
cium [CPPD]) et une arthrite septique ou d’identifier la magnétique (IRM) afin de déterminer l’ampleur de
présence simultanée des deux affections. l’infection et de planifier l’intervention chirurgicale
(fig. 5). En cas d’indication aiguë d’un lavage articulaire,
Arthroscopie l’examen d’imagerie ne devrait retarder l’intervention
L’arthroscopie est non seulement une mesure thérapeu- chirurgicale. La radiologie conventionnelle peut être
tique (voir ci-dessous), mais elle constitue également utile pour obtenir un aperçu de la situation initiale et
un instrument diagnostique essentiel, en particulier ainsi pour évaluer par la suite la progression de la des-
Figure 5: Coupe coronale IRM d’une arthrite septique de l’épaule. Le cliché montre en outre un abcès sous-cutané concomitant
et une ostéomyélite, correspondant par analogie au stade IV de Gächter.
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truction articulaire. En cas d’infections de longue que la présentation du patient et l’intervention sont
durée et en particulier en cas d’atteinte de l’os, elle peut tardives [31]. L’élimination du foyer infectieux dans
également être utile pour la prise de décision théra- l’articulation peut se faire soit par ponctions articu-
peutique. laires (répétées), soit par lavage arthroscopique, soit
par arthrotomie. Le choix entre ces trois modalités
Echocardiographie (arthrite et endocardite) dépend entre autres du stade de la maladie, de l’agent
En fonction des études, des agents pathogènes et de la pathogène, de la numération cellulaire dans l’articula-
population étudiée, entre 2 et 15% des patients atteints tion et de l’expérience clinique des médecins traitants.
d’endocardite infectieuse souffrent d’arthrite septique. Ainsi, une ou plusieurs ponctions articulaires peuvent
En présence d’une arthrite septique et d’une bactérié- par ex. être suffisantes en cas de durée des symptômes
mie à S. aureus contracté en dehors de l’hôpital, une très courte et de germe très sensible aux antibiotiques
échocardiographie est généralement indiquée [30]. Il (par ex. Neisseria meningitidis, fig. 4) [32]. Le lavage arti-
n’existe pas de preuves pour cette indication en cas de culaire sous arthroscopie est néanmoins considéré
mise en évidence d’autres agents pathogènes. comme le traitement de choix. La nécessité de réaliser
un deuxième ou troisième lavage articulaire dépend de
l’évolution clinique et biochimique après env. 3 à 5 jours.
Diagnostics différentiels
Pour le genou, le compartiment postérieur est souvent
La goutte et la chondrocalcinose représentent les prin- insuffisamment nettoyé lors du lavage arthroscopique
cipaux diagnostics différentiels et elles sont abordées et devrait alors être abordé par une voie accessoire pos-
dans des articles séparés de ce numéro (pages 387–394). téromédiale afin de mieux visualiser la zone para-liga-
La localisation de l’arthrite (par ex. articulation méta- mentaire postérieure. Il est typiquement nécessaire de
tarsophalangienne), la présence de tophus goutteux devoir réaliser plus d’une intervention en cas d’arthrite
v isibles ou des épisodes préalables d’arthropathie
de stade II ou III de Gächter (tab. 1) [20, 21]. Les facteurs de
microcristalline peuvent constituer des indices cli-
risque de devoir réaliser deux ou plusieurs interven-
niques évocateurs de la présence d’une arthrite cristal- tions (ou d’échec après le premier lavage) incluent no-
line. Les calcifications pathognomoniques au niveau tamment la dégénérescence articulaire en raison d’une
de l’interligne articulaire à la radiographie ou à l’écho- maladie rhumatismale sous-jacente, le diabète sucré,
graphie peuvent représenter des indices utiles quant à S. aureus comme agent pathogène causal, ainsi qu’une
la présence d’une arthropathie à CPPD. Il convient de arthrite septique de stade III ou IV de Gächter [20, 21, 29,
rappeler que la présence d’une arthropathie micro 33, 34]. Tandis que le lavage arthroscopique est souvent
cristalline n’exclut pas la présence concomitante d’une un traitement suffisant aux stades I et II, un débride-
arthrite bactérienne. Parmi les autres diagnostics dif- ment est réalisé au stade III. Une synovectomie à ciel
férentiels à envisager figurent des maladies rhumatis- ouvert devrait être pratiquée au stade IV. En cas de per-
males telles que l’arthrite réactionnelle dans le cadre sistance de l’infection microbiologiquement prouvée
d’une spondylarthropathie séronégative, les poussées après env. 7 à 14 jours malgré un traitement chirurgical
de polyarthrite rhumatoïde ou une arthrose activée. et antibiotique adéquats, la synovectomie à ciel ouvert
Dans de rares cas, une arthrite traumatique peut imiter devrait être envisagée.
une arthrite septique. L’anamnèse (traumatisme, hé-
mophilie) et la présence de sang dans la ponction arti- Traitement antibiotique
culaire (hémarthrose) peuvent orienter vers une telle Le choix de l’antibiothérapie empirique dépend en pre-
cause. L’ostéonécrose peut également simuler une ar- mier lieu de l’épidémiologie locale [24]. Dans la mesure
thrite. où la préparation de Gram (fig. 4) ou d’autres indices
pertinents de l’anamnèse (tab. 3) ne suggèrent pas d’autre
antibiothérapie intraveineuse, nous recommandons,
Traitement
après avoir prélevé des hémocultures, du liquide syno-
Lavage articulaire vial et/ou des biopsies, d’administrer de l’amoxicilline/
Une partie essentielle du traitement consiste à retirer acide clavulanique (3–4 × 2,2 g/j i.v.) ou de la céfazoline
le pus de l’articulation infectée. L’objectif est de réduire (3 × 2 g/j i.v.), à condition que le patient présente une
le nombre de granulocytes afin de limiter les lésions fonction rénale et hépatique normales [22, 24]. Dès que
cartilagineuses. Une intervention rapide est fonda- l’agent pathogène et ses résistances sont connus, il
mentale en cas d’arthrite septique aiguë. Le pronostic convient de passer à un traitement ciblé (tab. 4). Quasi-
en termes de fonction articulaire est d’autant plus ment tous les antibiotiques pénètrent bien dans la
défavorable que la durée des symptômes est longue et synoviale à partir du sang [35]. A ce jour, la supériorité
SWISS MEDICAL FORUM – FORUM MÉDICAL SUISSE 2017;17(17):368–377Article de revue MIG 375
Tableau 4: Antibiothérapie ciblée en cas d’arthrite bactérienne chez l’adulte.1, 2
Agent pathogène Antibiotique Dose journalière / voie d’administration
Staphylococcus aureus Flucloxacilline 4 × 2 g / i.v.
sensible à la méticilline (SASM) Céfazoline 3 × 2 g / i.v.
Staphylococcus aureus Vancomycine 2 × 15 mg/kg de poids corporel (PC) / i.v. 3
résistant à la méticilline (SARM) Daptomycine 1 × 8 à 12 mg/kg PC / i.v.
SASM et SARM Rifampicine + 2 × 300 à 450 mg / p.o.
Fluoroquinolone 4, 5 plus
– Ciprofloxacine ou 2 × 750 mg / p.o.
– Lévofloxacine ou 2 × 500 mg ou 1×750 mg / p.o.
– Moxifloxacine 1 × 400 mg / p.o.
Clindamycine 3 × 450 à 600 mg / p.o.
Doxycycline ou minocycline 2 × 100 mg / p.o.
Triméthoprime/sulfaméthoxazole 2 à 3 × 1 comp. forte / p.o.
Linézolide 6 2 × 600 mg / p.o.
Streptococcus spp. Pénicilline G 18 à 20 millions d’UI répartis en 4 à 6 prises / i.v.
Amoxicilline 3 × 1 g / p.o.
Clindamycine 3 × 450 à 600 mg / p.o.
Doxycycline ou minocycline 2 × 100 mg / p.o.
Enterococcus spp. Amoxicilline 4 × 2 g / i.v.
3 × 1 g / p.o.
Vancomycine 2 × 15 mg/kg PC / i.v. 3
Daptomycine 1 × 8 à 12 mg/kg PC / i.v.
Linézolide 6 2 × 600 mg / p.o.
Enterobacteriaceae Ceftriaxone 1 × 2 g / i.v.
Ciprofloxacine 2 × 750 mg / p.o.
Pseudomonas spp. Céfépime 3 × 2 g / i.v.
Ciprofloxacine 2 × 750 mg / p.o.
Neisseria spp. Ceftriaxone 1 × 2 g / i.v.
1
es recommandations posologiques présupposent une fonction rénale et hépatique normales. La présence d’allergies et d’interactions
C
médicamenteuses potentielles doit toujours être vérifiée.
2
Il est recommandé d’administrer un traitement intraveineux initialement et de passer par la suite, en cas d’évolution clinique favorable,
à un traitement par voie orale.
3
Recommandation posologique initiale. Ajustement de la dose en fonction de la concentration résiduelle, de préférence après concertation
avec un infectiologue.
4
L es deux substances doivent uniquement être administrées en association en cas d’infections à S. aureus.
5
Pas de données cliniques privilégiant l’une des fluoroquinolones vis-à-vis des autres.
6
L e linézolide est un antibiotique de réserve et il devrait uniquement être administré après concertation avec un infectiologue et en l’absence
d ’alternatives.
d’une substance par rapport à une autre (ou à une asso- succès identique a été observé pour une durée de trai-
ciation) n’a pas pu être prouvée [36]. Nous préconisons tement intraveineux de ≤7 versus 8–21 jours, ainsi que
toutefois de tenir compte de la sensibilité du germe et pour une durée totale de traitement de ≤14 versus 15–
de la biodisponibilité de la substance lors du choix du 28 jours [37]. Nous recommandons de déterminer le
traitement (tab. 4). moment du passage à un traitement oral sur la base de
l’évolution clinique; cette évaluation peut en règle gé-
Passage d’un traitement par voie intraveineuse nérale avoir lieu 3 à 5 jours après le lavage articulaire.
à un traitement par voie orale Ainsi, si l’évolution clinique est favorable, il est par ex.
Pour autant qu’aucune autre indication ne justifie une déjà possible de passer à un traitement oral au cours de
durée prolongée du traitement intraveineux (par ex. la 1ère semaine en cas de courte durée des symptômes,
présence d’une endocardite infectieuse ou d’une bacté- d’intervention rapide et de mise en évidence d’un
riémie à S. aureus prolongée), il n’existe pas de recom- germe sensible. En cas de durée prolongée des symp-
mandations basées sur l’évidence en faveur d’une durée tômes, d’intervention tardive, de stade avancé (tab. 1)
prolongée du traitement intraveineux en cas d’arthrite ou de mise en évidence répétée de germes dans la sy-
septique. Dans une étude rétrospective réalisée à noviale, plusieurs interventions et/ou une synovecto-
Genève et portant sur 169 épisodes d’arthrite septique mie ouverte sont nécessaires, de sorte qu’un traite-
(dont 126 [75%] au niveau de grandes articulations), le ment intraveineux d’une durée de 10 à 14 jours est alors
taux de succès du traitement s’élevait à 88%. Dans cette privilégié afin d’atteindre des concentrations de prin-
étude, après un lavage articulaire adéquat, un taux de cipe actif suffisamment élevées au site d’infection.
SWISS MEDICAL FORUM – FORUM MÉDICAL SUISSE 2017;17(17):368–377Article de revue MIG 376
Durée totale de l’antibiothérapie (tab. 5) décision devrait de préférence être prise dans un
A ce jour, aucune étude contrôlée ayant évalué la durée contexte interdisciplinaire.
de traitement en cas d’arthrite septique chez l’adulte
n’a été réalisée. Cela s’explique entre autre par l’hétéro- Facteurs devant être pris en compte lors
généité des différents cas, qui se présentent à des stades de la décision quant à la durée du traitement
différents, avec différentes articulations touchées et Pour autant que le traitement de chirurgie orthopé-
avec différents germes responsables. De nombreuses dique soit jugé achevé, les trois facteurs suivants doivent
séries de cas et de nombreux avis d’experts proposent être pris en compte: (1) stade de l’arthrite septique lors
une durée de traitement de 4 semaines, allant jusqu’à de la première intervention, (2) agent pathogène iden
6 semaines en cas d’évolution compliquée avec un tifié et (3) comorbidités du patient. Les paramètres in-
agent pathogène difficile à éradiquer. Selon nous, il flammatoires dans le sérum (protéine C réactive, leuco-
n’est pas judicieux de formuler une recommandation cytes) sont utiles pour évaluer la dynamique du succès
fixe relative à la durée de traitement pour tous les pa- thérapeutique. Toutefois, ils ne sont, d’après nous, pas
tients, pour chaque constellation et pour chaque agent déterminants pour déterminer le moment d’arrêt du
pathogène. Dans une étude randomisée prospective traitement. Le tableau 5 présente des propositions
conduite avec 130 enfants (âgés de 3 mois à 15 ans) at- concernant la durée de traitement dans différentes
teints d’arthrite septique, Peltola et al. [38] ont comparé constellations. La plupart des cas d’arthrite septique
une durée de traitement de 10 jours versus 30 jours. Les sont diagnostiqués au stade I ou II (64–84% dans [20, 29,
agents pathogènes les plus fréquents étaient S. aureus 39, 40]). Les streptocoques bêta-hémolytiques et Neisse-
(n = 76 [59%]), Haemophilus influenzae de type b (n = 23 ria spp. sont sensibles aux antibiotiques; de nombreuses
[18%]), streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A entérobactéries (par ex. Escherichia coli) répondent éga-
(n = 16 [12%]) et pneumocoques (n = 11 [9%]). Les antibio- lement bien au traitement antibiotique (tab. 4). Par
tiques les plus fréquemment prescrits étaient la conséquent, une durée de traitement de 10 à 14 jours
clindamycine, les céphalosporines de 1ère génération et peut être suffisante en cas de stade bas et de germe
l’ampicilline ou l’amoxicilline. Le taux de succès était ayant une bonne sensibilité aux antibiotiques. En cas
de 100% dans les deux groupes. Ces données ne doivent d’infections à S. aureus, la réponse clinique aux antibio-
pas être extrapolées de manière acritique à l’adulte. tiques est variable, mais cet agent pathogène a tendance
L’étude soutient néanmoins les considérations (et ef- à être considéré comme plus difficile à éradiquer que les
forts) visant à appliquer le principe suivant concernant germes précédemment mentionnés et il nécessite sou-
la durée de l’antibiothérapie: aussi longue que néces- vent plus d’une intervention chirurgicale [33, 34]. Des
saire, mais aussi courte que possible. Différents facteurs considérations similaires sont avancées en cas de mise
de l’évaluation clinique peuvent aider à déterminer la en évidence de Pseudomonas aeruginosa; toutefois, l’ar-
durée de traitement pour un patient individuel; cette thrite septique est rarement due à cet agent pathogène
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