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Folia
Pharmaco- Maladie de Lyme: mise à jour
therapeutica >>p. 37
Voyages et médicaments
- Bon usage des répulsifs
Périodique mensuel >>p. 42
Mai 2015 - Diarrhée du voyageur
Volume 42 >>p. 44
Numéro 5
Informations récentes avril 2015:
albiglutide, népafénac, ulipristal
>>p. 45
Bureau de dépôt:
8400 Oostende Mail
P209156 www.cbip.beCE MOIS-CI DANS LES FOLIA
Il existe ces derniers temps une polémique à propos de l’existence éventuelle d’une cer-
taine forme chronique de la maladie de Lyme et de ce que cela pourrait impliquer. Cette
polémique est parfois présentée par les médias de manière peu scientifique, à l’appui de
témoignages faisant sensation. Ce numéro des Folia propose, sur base d’une recommanda-
tion récente belge (BAPCOC), une synthèse basée sur des données scientifiques concer-
nant les tableaux cliniques de la maladie de Lyme en Belgique, et la façon de la prévenir
et de la traiter. Cet article aborde parfois aussi de manière quelque peu approfondie des
aspects qui sortent peut-être du cadre pharmacothérapeutique, mais qui nous paraissent
utiles pour permettre au lecteur d’avoir une vision suffisamment large et de faire la part des
choses entre les affirmations pseudo-scientifiques et réellement scientifiques.
A l’approche de la saison des voyages, parfois dans des contrées lointaines, il nous paraît
utile d’actualiser l’ information à propos des répulsifs et de la diarrhée du voyageur. Ce
numéro des Folia a pour objectif d’apporter au lecteur le support nécessaire pour pouvoir
conseiller correctement les voyageurs.
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ADRESSES DE CORRESPONDANCE COMITÉ DE RÉDACTION
Rédaction T. Christiaens (Universiteit Gent), G. De Loof (Domus Medica) et
(à propos du contenu des publications du CBIP) J.M. Maloteaux (Université Catholique de Louvain), rédacteurs en chef
CBIP
c/o Campus Heymans - Blok B, 1er étage
De Pintelaan 185, 9000 Gent M.H. Antoine (Université Libre de Bruxelles),G. Beuken (Société Scientifique de
E-mail: redaction@cbip.be Médecine Générale), M. Bogaert (Universiteit Gent), D. Boudry, W. Buylaert
(Universiteit Gent), A. Crepel, P. De Paepe (Universiteit Gent), N. Fierens, L. Hamtiaux,
Administration et problèmes techniques G. Laekeman (Katholieke Universiteit Leuven), I. Latour, D. Leyh (Agence Fédérale des
CBIP Médicaments et des Produits de Santé), T. Roisin (Centre Belge de Pharmacovigilance),
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J. Van Campen, A. Van Ermen, L. Vansnick (Association Pharmaceutique Belge).
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Médicaments) Centre Belge d’Information Pharmacothérapeutique (Belgisch Centrum voor Farma-
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électroniques du Répertoire) 9000 Gent peuvent en aucun cas servir à des fins publicitaires.MALADIE DE LYME: MISE À JOUR
La Commission belge de coordination de la politique antibiotique (BAPCOC), en
concertation avec la Société Belge d’Infectiologie et de Microbiologie Clinique, a
publié récemment un document sur la maladie de Lyme (syn. borréliose de Lyme
ou simplement borréliose), reposant sur les données scientifiques les plus récentes.
La surveillance sérologique et clinique montre que le nombre de cas de maladie de
Lyme est resté assez stable ces 10 dernières années. La prévention primaire consis-
tant à éviter les morsures de tiques est la meilleure prophylaxie; une prophylaxie
antibiotique n’est utile que dans des cas exceptionnels. En cas de manifestations cli-
niques de la maladie de Lyme, un traitement antibiotique est toujours indiqué, mais
pour poser le diagnostic, il est essentiel de prendre en compte le contexte clinique
et épidémiologique, surtout dans les formes précoces de la maladie. Pour le dia-
gnostic des formes tardives, outre les manifestations cliniques, la sérologie et l’ana-
lyse du liquide cérébrospinal (concernant la neuroborréliose) sont déterminantes.
La directive de BAPCOC sur la maladie de meilleur moyen de prévenir les morsures de
Lyme (syn. borréliose de Lyme ou simple- tiques est de porter des vêtements couvrants
ment borréliose)1 a été rédigée suite à une (pantalon, chaussettes, longues manches, ...)
controverse concernant “la maladie de Lyme et d’appliquer toutes les 2 à 3 heures un ré-
chronique”, un concept qui n’est pas claire- pulsif de type DEET 20-50 % sur la peau
ment défini, et qui est parfois pris en charge exposée, en évitant le visage et les mains.
par de longues cures d’antibiotiques, sou- Chez les femmes enceintes et les enfants, la
vent avec différents antibiotiques: il n’existe concentration maximale est de 30 %, et il
aucune preuve scientifique étayant une telle est préférable de rincer le DEET lorsqu’une
approche, et l’antibiothérapie peut être à l’ori- protection n’est plus requise. Pour les profes-
gine d’effets indésirables parfois graves. sions à risque, on recommande d’appliquer
de la perméthrine sur les vêtements de tra-
1. Transmission et épidémiologie vail. Après une activité extérieure, il convient
Borrelia burgdorferi, le spirochète responsable de de procéder à une inspection afin de vérifier
la maladie de Lyme, est transmis à l’homme par la présence de tiques sur le corps et de les
une morsure de tique infectée. La surveillance retirer dès que possible par une technique
sérologique et clinique montre que le nombre adéquate (pince, crochet ou lasso à tiques; ne
de cas de maladie de Lyme est resté assez stable pas utiliser d’éther ou de pince à épiler).
ces 10 dernières années. Pour plus de détails: - Après une morsure de tique survenue en
voir l’article intégral sur notre site Web. Belgique, il n’est pas recommandé d’admi-
nistrer une prophylaxie antibiotique. Bien
2. Prévention et prophylaxie que l’administration d’une dose unique de
médicamenteuse 200 mg de doxycycline dans les 72 heures
- Lors d’activités extérieures, plus particu- après la morsure de tique diminue le risque
lièrement pendant la période à risque, le de manifestations cliniques (de 3,2 à 0,4 %),
1 La directive est disponible sur le site Web du BAPCOC (www.health.belgium.be/antibiotics) sous les rubriques
“Pratique ambulatoire” et “Médecine hospitalière”.
Folia Pharmacotherapeutica 42, mai 2015 • www.cbip.be 37ce bénéfice n’est observé qu’en présence l’efficacité clinique du traitement; il n’est
des trois conditions suivantes réunies: (1) si donc pas justifié de suivre le taux d’anticorps.
le taux d’infestation des tiques par Borrelia - Le contexte clinique et épidémiologique
spp. dépasse 20 %; en Belgique, en moyenne est essentiel pour le diagnostic des formes
12 % seulement des tiques sont infectées précoces de la maladie de Lyme. Pour les
par Borrelia spp. (écarts 2,8% à 21,6%), (2) formes plus tardives, la sérologie a aussi une
si la tique n’est enlevée qu’après 24 heures place importante.
ou plus tardivement et (3) si la tique est au - Pour confirmer une neuroborréliose, une
stade de nymphe. synthèse intrathécale d’anticorps doit être
- Il est par contre recommandé, en cas de prouvée, ce qui nécessite une ponction
morsure de tique documentée ou suspectée, lombaire.
d’assurer un suivi clinique pendant 30 jours, - Les anticorps IgG n’ont pas d’effet pro-
afin de s’assurer de l’absence de développe- tecteur et ne permettent donc pas d’éviter
ment de manifestations cliniques de la mala- une nouvelle infection.
die de Lyme. Après une morsure de tique, un - Toutes les manifestations cliniques de la ma-
suivi sérologique ne se justifie pas en l’ab- ladie de Lyme doivent être traitées de manière
sence de symptômes de la maladie de Lyme. ciblée par des antibiotiques. Pour Borrelia spp.,
aucune résistance aux antibiotiques n’a été
3. Tableau clinique, diagnostic et rapportée à ce jour. Si une antibiothérapie cor-
traitement recte n’aboutit pas à une guérison (complète),
- Plus de la moitié des patients présentant il convient de revoir le diagnostic. Il n’est pas
des symptômes cliniques de la maladie de recommandé de prolonger la durée du traite-
Lyme ne se rappellent pas avoir été mordus ment ni de combiner des antibiotiques, l’effi-
par une tique. Il conviendra donc de tenir cacité de telles mesures n’ayant pas été prouvée.
compte, lors du diagnostic, de la probabi-
lité d’une morsure de tique (activités exté- 3.1. Réactions à une morsure de tique
rieures, régions visitées, ...). Comme toute piqûre d’insecte, une morsure
- Un grand nombre de patients ayant été de tique peut donner lieu dans les 2 jours à
exposés à Borrelia ne développeront jamais une réaction érythémateuse locale, générale-
de symptômes cliniques, mais produiront ment prurigineuse: ce n’est pas un symptôme
toutefois des anticorps spécifiques (IgG). de la maladie de Lyme. Une surinfection bac-
Dans certaines catégories de personnes (fo- térienne de la lésion peut survenir.
restiers, travail ou loisirs dans la nature, ...),
cela peut concerner jusqu’à 50 % des per- 3.2. Maladie de Lyme localisée précoce
sonnes. Une sérologie positive sans symp- Le diagnostic des formes localisées précoces
tômes caractéristiques n’indique donc pas de la maladie de Lyme repose sur le tableau
une infection active. clinique et l’épidémiologie. Une sérologie
- La sérologie peut rester positive pendant n’est pas indiquée étant donné que celle-ci
des années, même en cas de traitement anti- sera encore souvent négative à ce stade de la
biotique. Il n’y a pas de relation claire entre maladie. Le traitement des formes localisées
la diminution du taux d’anticorps après un précoces de la maladie de Lyme est résumé
traitement chez un patient en particulier et dans le Tableau 1.
38 Folia Pharmacotherapeutica 42, mai 2015 • www.cbip.be3.2.1. Erythème migrant les lésions disparaissent généralement au
Dans nos régions, l’érythème migrant cours du premier mois, mais un traitement
constitue la forme la plus fréquente de la antibiotique permet d’accélérer la guérison,
maladie de Lyme (77 à 85 % des cas de et s’avère nécessaire en prévention d’une
maladie de Lyme avec des signes cliniques). forme disséminée.
Cette lésion cutanée érythémateuse, avec
ou sans éclaircissement central, apparaît 3.2.2. Lymphocytome borrélien
dans les 3 à 30 jours (habituellement 7 à 14 Il s’agit d’une lésion bénigne et rare (1 à
jours) après la morsure de tique et s’étend 3 % des cas de maladie de Lyme avec des
de 5 cm à parfois plus de 30 cm de dia- signes cliniques) qui apparaît, générale-
mètre. La lésion cutanée se situe souvent ment un à six mois après la morsure de
dans un pli cutané (creux axillaire, creux tique, sous forme d’un nodule bleu-rouge
poplité, pli de l’aine, périnée), sur le dos ou de 1 à 5 cm de diamètre sans autres symp-
sur les fesses, et chez les enfants surtout aus- tômes locaux. Les enfants sont le plus sou-
si au niveau de la tête (nuque, cuir cheve- vent atteints, surtout au niveau du pavillon
lu, derrière l’oreille). La lésion est souvent de l’oreille, mais cette lésion se rencontre
asymptomatique, mais elle s’accompagne également chez l’adulte au niveau du ma-
parfois d’une douleur locale, d’une sensa- melon ou du scrotum. La lésion peut dis-
tion de brûlure ou de démangeaisons. Dans paraître spontanément en quelques mois.
10 à 30 % des cas, des symptômes généraux Une antibiothérapie permet d’accélérer
apparaissent également (douleur muscu- la guérison, avec généralement dispari-
laire, douleur articulaire, légère fièvre, fa- tion de la lésion au cours du premier mois.
tigue, adénopathie). Même sans traitement,
Tableau 1. Traitement des formes localisées précoces de la maladie de Lyme
Antibiotique Posologie adulte Posologie enfant Durée de
raitement
1er choix: Doxycy- 100 mg 2 x/j 4 mg/kg/j en 2 prises (max. 10 jours2
cline1 100 mg/prise)
2e choix: 500 mg 3 x/j 50 mg/kg/j en 3 prises (max. 14 jours3
Amoxicilline 500 mg/prise)
3e choix: 500 mg 2 x/j 30 mg/kg/j en 2 prises (max. 14 jours3
Céfuroxime axétil 500 mg/prise)
4e choix: Azithromycine5 20 mg/kg en 1 prise le premier 5 ou 7 jours
Macrolides4 1 g le premier jour, suivi de jour, suivi de 10 mg/kg/j en 1 prise
500 mg/j pendant 4 jours, ou pendant 4 jours
500 mg/j pendant 7 jours
Clarithromycine 500 mg 2 x/j 15 mg/kg/j en 2 prises 14 jours3
1 Contre-indiquée en cas de grossesse et chez les enfants âgés de moins de 8 ans.
2 Dans les études, il n’y a pas de différence entre 10 et 14 jours de traitement par la doxycycline.
3 Certains experts préconisent jusqu’à 21 jours en présence de multiples érythèmes migrants, mais il n’y a pas d’études
établissant la supériorité par rapport à 14 jours.
4 Certaines études révèlent une efficacité équivalente, mais d’autres pas.
5 Il existe deux schémas pour l’azithromycine, ceux-ci n’ont pas fait l’objet d’études cliniques comparatives.
Folia Pharmacotherapeutica 42, mai 2015 • www.cbip.be 393.3. Maladie de Lyme disséminée ciée à une méningite lymphocytaire sur-
précoce vient moins fréquemment (un quart des
Ces manifestations apparaissent quelques cas des formes neurologiques chez l’en-
semaines à quelques mois après la morsure fant), et s’accompagne souvent d’un syn-
de tique. Elles peuvent apparaître sans qu’il drome méningé peu prononcé (céphalées).
n’y ait eu d’érythème migrant au préalable. - Chez l’adulte, il s’agit le plus souvent d’une
Elles surviennent suite à la propagation par méningo-radiculite qui se caractérise par
voie hématogène du spirochète pouvant une douleur radiculaire (plus de 75 % des
ainsi atteindre la peau, le système nerveux, patients ayant présenté une neuroborréliose
les articulations, le cœur et exceptionnelle- précoce) et/ou une parésie (environ 60 %).
ment d’autres organes (yeux, foie, …). Le La douleur peut persister pendant quelques
traitement de l’érythème migrant multiple semaines et répond mal au traitement par
et de la neuroborréliose précoce est résumé AINS. La parésie peut atteindre les nerfs
dans le Tableau 2. crâniens, avec parésie faciale; une parésie de
la paroi abdominale ou des membres infé-
3.3.1. Erythème migrant multiple rieurs est possible. Des céphalées sont fré-
Il s’agit de lésions secondaires généralement quentes en cas de neuroborréliose (> 40 %),
moins importantes que la lésion au niveau mais des céphalées prononcées sans douleur
de la morsure, et qui apparaissent quelque radiculaire ou parésie sont rares chez l’adulte.
jours à quelques semaines après la mor- - En cas de sérologie positive ou de séro-
sure de tique. Les lésions apparaissent, évo- logie négative avec une forte suspicion de
luent et disparaissent spontanément sur une neuroborréliose, il est indiqué d’effectuer
courte période. Elles sont souvent accom- une ponction lombaire et de contrôler une
pagnées de symptômes généraux (douleur éventuelle synthèse intrathécale d’anticorps.
musculaire, douleur articulaire, légère fièvre, - Un traitement antibiotique n’a que peu
fatigue, adénopathie). Selon les sources, 4 à d’impact sur l’évolution d’une parésie faciale,
20 % des cas d’érythème migrant sont mul- mais la plupart des études montrent toutefois
tiples. pour les autres manifestations une amélio-
ration significative en quelques semaines à
3.3.2. Neuroborréliose précoce quelques mois grâce à l’antibiothérapie. La
- Dans nos régions, une neuroborréliose récupération est presque toujours complète,
précoce se manifeste dans 3 à 15 % des cas mais 5 à 10% des patients correctement trai-
de maladie de Lyme avec des signes cli- tés présentent néanmoins des séquelles.
niques. La neuroborréliose précoce appa- - Des études scandinaves récentes ont mon-
raît quelques semaines (ou mois) après la tré que la doxycycline semble aussi efficace
morsure de tique et peut donc apparaître que la ceftriaxone dans le traitement de
au même moment que l’érythème migrant. la neuroborréliose précoce. Le nombre de
Plusieurs manifestations sont possibles. patients sévèrement atteints (encéphalite,
- Chez l’enfant, la parésie faciale, parfois encéphalomyélite) étant peu élevé dans ces
bilatérale, est la forme la plus fréquente (au études, certains experts optent quand même
moins 50 % des formes neurologiques). pour la ceftriaxone en cas de formes sévères,
Une atteinte d’autres nerfs crâniens asso- dans l’attente de données plus fiables.
40 Folia Pharmacotherapeutica 42, mai 2015 • www.cbip.beTableau 2. Traitement de l’érythème migrant multiple et de la neuroborréliose précoce
Antibiotique Posologie adulte Posologie enfant Durée de traitement
Doxycycline 1 100 mg 2 x/j 4-8 mg/kg/j en 2 prises (max. 100 mg/prise) 14 jours2
Ceftriaxone 2 g 1 x/j 100 mg/kg/j en 1 prise (max. 2 g) 14 jours2
1 Contre-indiquée en cas de grossesse et chez les enfants âgés de moins de 8 ans.
2 Certains experts préconisent jusqu'a 21 jours en présence de multiples érythèmes migrants, mais il n'y a pas d'études
établissant la supériorité par rapport à 14 jours.
3.3.3. Cardite - Sans traitement, l’arthrite peut persis-
La cardite est rare (1-5 % des manifestations ter pendant plusieurs mois voire plusieurs
cliniques). Pour plus de détails: voir l’article années. Avec un traitement, la réponse est
sur notre site Web. généralement complète, mais ne se mani-
feste parfois qu’après quelques mois. La
3.4. Maladie de Lyme disséminée tardive doxycycline ou l’amoxicilline est le pre-
3.4.1. Arthrite de Lyme mier choix. En cas de réponse incomplète,
- L’arthrite peut se manifester quelques mois on peut opter soit pour la ceftriaxone, soit
à quelques années après la morsure de tique. pour une deuxième cure orale d’antibio-
Il s’agit d’une synovite avec douleur modé- tiques pendant 28 jours. Un nombre limité
rée et gonflement de l’articulation, le plus de patients (< 10 %) sont confrontés à une
souvent au niveau du genou. synovite inflammatoire persistante (qui sur-
- La sérologie est positive. L’analyse du liquide vient surtout dans les formes américaines).
synovial après ponction articulaire (utile pour Un traitement par des AINS ou des corti-
le diagnostic différentiel) montre en moyenne costéroïdes intra-articulaires peut être envi-
25.000 (500-100.000) globules blancs/mm3 sagé. Le traitement de l’arthrite de Lyme est
avec une prépondérance de neutrophiles. résumé dans le Tableau 3.
Tableau 3. Traitement de l’arthrite de Lyme
Antibiotique Posologie adulte Posologie enfant Durée de traitement
Doxycycline 1 100 mg 2 x/j 4 mg/kg/j en 2 prises (max. 100 mg/prise) 28 jours
Amoxicilline 500 mg 3 x/j 50 mg/kg/j en 3 prises (max. 500 mg/prise) 28 jours
Ceftriaxone 2 g 1 x/j 100 mg/kg/j en 1 prise (max. 2 g) 14 à 28 jours
1 Contre-indiquée en cas de grossesse et chez les enfants âgés de moins de 8 ans.
3.4.2. Acrodermatite chronique atrophiante ou 3.4.3. Neuroborréliose tardive
maladie de Pick-Herxeimer Il s’agit d’une manifestation rare (< 5 % des
Cette affection touche surtout les femmes et formes neurologiques). Pour plus de détails:
est peu fréquente (< 5% des cas de maladie voir l’article sur notre site Web.
de Lyme avec des signes cliniques). Pour plus
de détails: voir l’article sur notre site Web. 3.4.4. Maladie de Lyme chronique et
syndrome post-Lyme
- Le concept de « maladie de Lyme chro-
nique » n’est pas clairement défini et il est
Folia Pharmacotherapeutica 42, mai 2015 • www.cbip.be 41préférable de ne pas utiliser ce terme vu fait également l’objet de controverses. De
qu’il n’a pas été prouvé que l’infection plus, il n’est pas prouvé que ces symptômes
peut résister à une antibiothérapie correcte. aspécifiques surviennent plus fréquemment
- Certains patients présentent toutefois en- chez ces patients par rapport à la population
core des symptômes après le traitement. Il générale. On ne connaît actuellement pas
peut s’agir de séquelles de l’infection, mais le mécanisme physiopathologique pouvant
dans la plupart des cas il s’agit de symptômes expliquer ce concept. Différentes hypo-
aspécifiques tels fatigue, douleurs musculo thèses ont été avancées (processus auto-
squelettiques, problèmes de concentration, immun, perturbation des cytokines, résis-
céphalées et troubles de la mémoire. tance amoindrie, …), sans conclusions
- Le concept de «syndrome post-Lyme » claires à ce jour. En aucun cas, il n’a été
est utilisé chez des patients qui présentent prouvé qu’une antibiothérapie prolongée
de tels symptômes depuis au moins six ou répétée pourrait être utile. Celle-ci ex-
mois après un diagnostic initial correct et poserait le patient inutilement à une toxi-
un traitement adéquat. Ce terme doit être cité potentielle, à des effets indésirables et
utilisé avec prudence vu que ce concept au développement de bactéries résistantes.
VOYAGES ET MÉDICAMENTS: BON USAGE DES RÉPULSIFS
L’application d’un répulsif sur la peau constitue une mesure de prévention impor-
tante contre certaines maladies tropicales causées par des virus, des parasites et,
dans une moindre mesure, des bactéries, qui sont transmis par des moustiques, des
tiques ou des mouches des sables. Le DEET 20-50 %, le PMD 30 % et l’icaridine
20-50% sont des options bien étayées; l’IR3535 20% est une autre possibilité mais
la durée d’action de l’IR3535 contre les moustiques Anopheles est trop courte pour
en recommander l’usage en prévention de la malaria.
Certaines maladies tropicales causées par sur les zones non couvertes. Ce texte traite
des virus, des parasites ou des bactéries du bon usage des répulsifs, et se base sur un
sont transmises par des morsures de mous- article paru dans The BMJ ainsi que sur les
tiques, de mouches ou de tiques (arthropod- recommandations belges à ce sujet (Institut
borne diseases). Il est dès lors important de de Médecine Tropicale et Groupe d’Etude
recourir à des mesures insectifuges pour Scientifique de la Médecine des Voyages)1.
prévenir ces maladies: le port de vêtements L’usage de répulsifs ne change en rien la
couvrants (éventuellement imprégnés de nécessité de recourir à d’autres mesures de
l’insecticide perméthrine), l’utilisation de prévention importantes telles que la pro-
moustiquaires (de préférence imprégnées phylaxie médicamenteuse de la malaria.
des insecticides perméthrine ou delthamé- Le principe actif et le dosage (concentra-
thrine), ou l’application cutanée de répulsifs tion exprimée en %) sont déterminants en
1 Le BMJ 2015;350:h99 (doi:10.1136/bmj.h99); site Web de l’Institut de Médecine Tropicale www.itg.be > Médecine
des voyages > “Maladies et vaccinations” et “Informations pour experts” (entre autres documents du Groupe d’Etude
Scientifique de la Médecine des Voyages)
42 Folia Pharmacotherapeutica 42, mai 2015 • www.cbip.bece qui concerne l’efficacité et la durée de répulsif avec de l’eau, certainement chez les
protection d’un répulsif. femmes enceintes et les enfants.
- Pour le DEET (20-50 %; chez les enfants - Dans des conditions chaudes et humides
et les femmes enceintes: 20-30%), le PMD et par vent fort, la durée de protection
(30 %) et l’icaridine (20-50 %) appliqués est généralement moins longue et des
localement, p.ex. en spray ou en lotion, il applications plus fréquentes peuvent être
existe suffisamment de preuves d’un effet nécessaires. La sueur diminue également
protecteur contre les morsures de mous- l’efficacité du répulsif.
tiques du genre Aedes (vecteur de la dengue, - Le DEET est considéré comme sûr lorsqu’il
fièvre jaune et chikungunya), Anopheles est correctement utilisé (respect de la dose,
(vecteur de la malaria) et Culex (vecteur de éviter le contact avec les yeux etc.). Une irri-
l’encéphalite japonaise et virus West Nile). tation cutanée peut toutefois survenir. Des
- L’IR3535 (20 %) a été moins largement effets toxiques sévères du DEET (entre autres
étudié que les autres répulsifs; il protège convulsions, encéphalopathie) ont été décrits
contre les moustiques du genre Aedes et en cas de mauvaise utilisation (application
Culex, mais la durée de protection contre abondante sur la peau, prise systémique, in-
les moustiques Anopheles est trop courte halation directe, contact avec les yeux), sur-
pour en recommander l’usage dans des ré- tout chez l’enfant. Les autres répulsifs (PMD,
gions où la malaria est endémique. icaridine et IR3535) sont également consi-
- Ces quatre répulsifs peuvent également dérés comme sûrs lorsqu’ils sont correcte-
être utilisés pour lutter contre les mouches ment utilisés, mais ils ont été moins étudiés.
des sables (vecteur de Leishmaniose); il - Le moment optimal pour appliquer le ré-
ne confèrent qu’une protection modé- pulsif dépend des moustiques à combattre (les
rée contre les tiques (vecteur entre autres moustiques Anopheles et Culex piquent entre
d’encéphalite à tique et de la maladie de le coucher et le lever du soleil, les moustiques
Lyme); ils ne protègent pas suffisamment Aedes piquent pendant la journée).
contre les mouches tsé-tsé (vecteur de la - Par prudence, l’application chez les enfants
maladie du sommeil). et les femmes enceintes se limitera si possible
à une seule application par jour (avec une
Le tableau repris dans l'article sur notre site préférence pour le DEET à une concentra-
Web reprend quelques propriétés et ins- tion max. de 20-30% chez les enfants et les
tructions d’utilisation (p.ex. la fréquence femmes enceintes, voir le tableau sur notre
d'application) de ces répulsifs. Quelques site Web). Dans les régions où une protec-
commentaires préliminaires. tion s’avère nécessaire tant le jour que le soir
- Le répulsif doit être réparti de manière ou la nuit, il est donc primordial de recourir
uniforme sur toutes les parties du corps à d’autres mesures insectifuges (p.ex. mous-
non couvertes. Tout contact avec les yeux, tiquaire).
les lèvres, la bouche, les muqueuses et une - Des études suggèrent que le DEET di-
peau lésée ou irritée doit être évité; les minue l’efficacité de la crème solaire, mais
répulsifs ne peuvent pas être appliqués sur que les crèmes solaires n’ont par contre pas
les mains. Lorsque la protection n’est plus d’impact négatif sur l’efficacité du DEET.
nécessaire, il est préférable d’éliminer le Il est dès lors conseillé d’utiliser une crème
Folia Pharmacotherapeutica 42, mai 2015 • www.cbip.be 43solaire avec un indice de protection plus sont disponibles par exemple sous forme de
élevé, d’appliquer le répulsif après la crème lotion, d’emplâtres ou de bracelet, ne sont
solaire et de prévoir en outre des mesures pas à recommander. Pour certaines de ces
de protection supplémentaires contre les préparations, un certain effet favorable tem-
rayons UV. poraire contre les insectes est possible, mais
- Les répulsifs à base d’huiles essentielles on ne dispose pas de preuves suffisantes
telles la citronnelle (à ne pas confondre pour en recommander l’usage dans des
avec le citriodol, voir le tableau sur notre régions endémiques. Ceci est également
site Web), le thym, le géraniol, la menthe valable pour les répulsifs à base d’ultrasons.
poivrée ou le clou de girofle, à base de vi- La prise de suppléments en vitamine B12 ou
tamine B1 ou à base de métoflurthine, qui d’ail n’a pas d’effet insectifuge.
DIARRHEE DU VOYAGEUR
La prise en charge de la diarrhée du voya- La prévention de la diarrhée du voyageur
geur a été discutée dans les Folia de mai repose avant tout sur des mesures hygiéno-
2007, et les recommandations de cet ar- diététiques, et l’utilisation préventive d’anti-
ticle restent d’actualité, notamment en ce biotiques est déconseillée. En cas de diarrhée
qui concerne le choix de l’antibiotique du voyageur, un (auto-)traitement par des
lorsqu’un tel traitement s’avère nécessaire. antibiotiques ne se justifie qu’en présence
Ces dernières années, l’attention est atti- d’une diarrhée sévère, c.-à-d. une diar-
rée sur l’augmentation de la résistance aux rhée sanguinolente ou mucopurulente, ou
antibiotiques et sur l’importation par les une diarrhée persistant plus de 1 à 2 jours
voyageurs (y compris ceux en bonne santé) et s’accompagnant aussi de fièvre élevée, de
de bactéries résistantes telles que les enté- crampes abdominales sévères ou de plus de
robactéries ESBL-PE (Extended-Spectrum 6 défécations par 24 heures. Un (auto-)trai-
Beta-lactamase-Producing Enterobacteriaceae). tement par des antibiotiques se justifie rapi-
Le risque de contamination du voyageur dement en cas de diarrhée du voyageur chez
par des bactéries résistantes est accru en cas les personnes immunodéprimées, atteintes
de survenue d’une diarrhée du voyageur d’une affection intestinale inflammatoire ou
pour lequel on a recours à un (auto-)traite- chez lesquelles la production acide gastrique
ment antibiotique. En outre, la colonisation est diminuée ou absente. Outre la remise de
par des bactéries résistantes peut également, prescriptions, il importe donc aussi au méde-
en perturbant le microbiote intestinal, pré- cin de donner aux voyageurs des recomman-
disposer à l’apparition de problèmes intes- dations précises concernant la prise en charge
tinaux tels que le syndrome de l’intestin de la diarrhée du voyageur (voir à ce sujet
irritable postinfectieux.Tout ceci doit inci- le site Web de l’Institut de Médecine Tropi-
ter à un usage rationnel des antibiotiques cale via www.itg.be/itg/Uploads/MedServ/
dans la diarrhée du voyageur.1 medasso2014/medasso2014_FR_05.pdf ).
1 Clinical Infectious Diseases 2015; 60:837-46 (doi: 10.1093/cid/ciu957) avec éditorial 847-8 (doi: 10.1093/cid/ciu961)
44 Folia Pharmacotherapeutica 42, mai 2015 • www.cbip.beInformations récentes avril 2015 ▼: médicament soumis à une surveillance particulière et pour lequel la notification d’effets indésirables au Centre Belge de Pharmacovigilance est encouragée. - L’albiglutide (Eperzan®▼; chapitre du GLP-1, l’impact de l’albiglutide sur les 5.1.6.) est, comme l’exénatide, le liraglutide complications à long terme du diabète n’est et le lixisénatide, un analogue du glucagon- pas connu. L’albiglutide n’est dès lors pas un like peptide-1 ou GLP-1 (syn. incrétinomi- traitement de premier choix dans la prise métique). Ce nouvel analogue du GLP-1 en charge du diabète de type 2.2 a une durée d’action d’une semaine et est - Le népafénac (Nevanac®▼; chapitre proposé en monothérapie (contrairement 16.2.2.) est un anti-inflammatoire non sté- aux autres analogues) ou en association à roïdien à usage ophtalmique qui est proposé d’autres antidiabétiques dans le traitement pour la prévention et le traitement de la du diabète de type 2. La posologie est de 30 douleur et de l’inflammation après chirur- à 50 mg en une injection sous-cutanée une gie de la cataracte ainsi que pour la préven- fois par semaine. Lors de l’instauration du tion de l’œdème maculaire après chirurgie traitement, les concentrations plasmatiques de la cataracte chez les patients diabétiques. d’albiglutide augmentent progressivement Etant donné qu’il s’agit d’une suspension, il et l’état d’équilibre après administrations est important de bien agiter le flacon avant hebdomadaires est atteint en 3 à 5 semaines. l’administration. Comme les autres collyres Les effets indésirables (surtout des troubles anti-inflammatoires non stéroïdiens, le népa- gastro-intestinaux), contre-indications et fénac expose à des effets indésirables, surtout interactions sont ceux des autres analogues en cas de traitement prolongé et chez les pa- du GLP-1. Dans une étude comparative tients diabétiques; il s’agit essentiellement de avec le liraglutide (une injection journa- prurit, de douleur, de réactions allergiques et lière), la diminution du taux d’HbA1c et dans de rares cas d’ulcérations de la cornée, la diminution du poids corporel étaient de saignements et de retards de cicatrisation. moins marquées avec l’albiglutide (une in- Il n’est pas prouvé que le népafénac soit cli- jection hebdomadaire); l’albiglutide provo- niquement plus efficace que les autres col- quait moins de troubles gastro-intestinaux lyres anti-inflammatoires non stéroïdiens et mais plus de réactions au site d’injection.1 son coût est beaucoup plus élevé.3 On ne dispose pas d’étude comparative - La spécialité Ellaone® à base d’ulipris- avec l’exénatide à libération prolongée qui tal (chapitre 6.2.4.), qui est utilisée dans la est aussi administré à raison d’une injection contraception d’urgence, n’est plus soumise par semaine (Bydureon®, voir Folia de juin à prescription [concernant l’ulipristal, voir 2014). Comme pour les autres analogues aussi Folia de janvier 2015]. 1 Lancet Diabetes Endocrinol 2014 (doi: 10.1016/S2213-8587(13)70214-6) 2 Pharma Selecta 2014 (september); 9 3 La Revue Prescrire 2012;347: 662; La Revue Prescrire 2012; 350: 893; Pharma Selecta 2013 (december); 14 Folia Pharmacotherapeutica 42, mai 2015 • www.cbip.be 45
www.goekint.be
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