LES SOINS PALLIATIFS EN CARDIOLOGIE - Faculté de Médecine de Sfax

 
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                               LES SOINS PALLIATIFS EN CARDIOLOGIE
              FATEN TRIKI, RANIA HAMMAMI, DORRA ABID, SAHER BELKAHLA, RAHMA KALLEL,
              MOURAD HENTATI, SAMIR KAMMOUN

                                                Service de Cardiologie de SFAX

1-       INTRODUCTION

Les soins palliatifs (SP) sont des soins donnés aux                d’équipe pour répondre aux besoins des
malades dont l’affection ne répond pas au                          patients et de leurs familles en y incluant si
traitement curatif, elles ont été crées initialement               nécessaire une assistance au deuil, peuvent
avec la maladie cancéreuse. Les soins palliatifs en                améliorer la qualité de vie et influencer peut-
cardiologie est une notion assez récente nait en                   être aussi de manière positive l’évolution de la
2005, la cardiologie qui est une spécialité connue
                                                                   maladie, sont applicables tôt dans le décours de
par ses soins intensifs, son progrès en matière de
traitement curatif et du domaine interventionnel
                                                                   la maladie, en association avec d’autres
trouvera des obstacles à admettre des patients en                  traitements pouvant prolonger la vie, comme la
soins palliatifs. Ce travail a pour but de répondre à              chimiothérapie et la radiothérapie, et incluent
certaines questions: pour quel patient en                          les investigations qui sont requises afin de
cardiologie on offre les soins palliatifs, quels sont              mieux comprendre les complications cliniques
les objectifs de ces soins chez ce type de patient et              gênantes et de manière à pouvoir les prendre
qui va donner ces soins ?                                          en charge ».

2-   DEFINITION DES SOINS                                          3-   POUR    QUEL  PATIENT    EN
PALLIATIFS                                                         CARDIOLOGIE ON PROPOSE LES SOINS
                                                                   PALLIATIFS ?
Ils sont définit par l’OMS (Organisation
Mondiale de la Santé) en 2002 « Les soins                           Ainsi définis les soins palliatifs concernent les
palliatifs cherchent à améliorer la qualité de                     patients atteins de maladie grave et incurable
vie des patients et de leur famille, face aux                      qui sont théoriquement en fin de vie. En
conséquences d’une maladie potentiellement                         cardiologie c’est l’insuffisance cardiaque (IC)
mortelle, par la prévention et le soulagement                      qui répond à ces caractéristiques, elle est même
de la souffrance, identifiée précocement et                        appelée « le cancer du cœur » par certains
évaluée avec précision, ainsi que le traitement                    praticiens vu son issue souvent fatale malgré
de la douleur et des autres problèmes                              les       progrès       des         thérapeutiques
physiques, psychologiques et spirituels qui lui                    pharmacologiques et non pharmacologiques.
sont liés. Les soins palliatifs procurent le                       L’insuffisance cardiaque présente un syndrome
soulagement de la douleur et des autres                            clinique complexe du à un désordre structurel
symptômes gênants, soutiennent la vie et                           ou fonctionnel du cœur. Sa prévalence est de
considèrent la mort comme un processus                             23 million dans le monde entier (1). Elle est
normal, n’entendent ni accélérer ni repousser                      reconnue comme l’un des plus importants
la mort, intègrent les aspects psychologiques et                   problèmes de santé publique, tant en termes de
spirituels des soins aux patients, proposent un                    morbidité, de mortalité, que de coût pour la
système de soutien pour aider les patients à                       société. Avec des populations vieillissantes
vivre aussi activement que possible jusqu’à la                     dans les pays industrialisés, l’insuffisance
mort, offrent un système de soutien qui aide la                    cardiaque risque de compter parmi les
famille à tenir pendant la maladie du patient et                   problèmes de santé publique majeurs encore
leur propre deuil, utilisent une approche                          longtemps. A partir des données de l’étude de
                                                                   Framingham (2) le risque de développer une
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insuffisance cardiaque sur la vie entière                           Les différentes dénominations de ce tableau
avoisine les 20% après 40 ans. On sait que le                       clinique nous rappellent que le pronostic des
risque de décéder d’une insuffisance cardiaque                      malades est engagé à court terme (IC
est plus important que celui de décéder d’un                        terminale), qu’il s’agit souvent du résultat
cancer du côlon, de la vessie, ou de la prostate                    d’une aggravation progressive et sur le long
chez les hommes (figure 1) (3). Elle est la                         terme des malades (IC avancée) et qu’aucun
première cause d’hospitalisation chez les                           traitement curatif n’est aujourd’hui identifié
patients de plus de 65 ans, elle est responsable                    (IC réfractaire). Ce stade terminal de la
de 20 à 30% des hospitalisations en cardiologie                     maladie est un tableau sémiologique
et elle est la cause de 50% de réhospitalisation                    d’apparition récente consécutif à l’émergence
dans les six mois (4). En terme de mortalité,                       d’une population de grands vieillards fragiles
l’insuffisance     cardiaque    représente     la                   poly pathologiques et à cause de la
deuxième cause de mortalité chez les hommes                         prolongation des pathologies cardiovasculaires
de plus de 65 ans après le cancer pulmonaire et                     jusqu’à des stades ultimes en raison des
dans les stades les plus avancés, la mortalité                      progrès de prise en charge ces dernières
peut atteindre 50% à 5 ans (1). Environ 10 %                        années. C’est à ce stade là de la maladie que
des patients en insuffisance cardiaque souffrent                    les soins palliatifs trouvent toute leur place
d’une forme grave de la maladie.                                    pour accompagner des patients en fin de
                                                                    vie.

                             Figure 1 : Courbe de survie de l’IC et divers types de cancer

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4-   LES OBSTACLES AUX                          SOINS        Mais le problème qu’il est quasi impossible de
PALLIATIFS EN CARDIOLOGIE                                    prédire la mortalité à 6 ou à 12 mois, avec une
                                                             incidence très élevée de mort subite qui peut aller
En effet, il n'existe pas de « marqueurs » pour la fin       jusqu’à 25 à 50%. A cause de cette imprévisibilité
de vie du patient atteint d'insuffisance cardiaque. Il       de la trajectoire de la maladie il persiste toujours
est donc difficile pour les cardiologues de définir          une incertitude pronostic devant l’insuffisance
précisément à quel moment les traitements ne                 cardiaque même au stade terminal. A la différence
seront plus efficaces et combien de temps, de jours,         du cancer où on arrive à identifier les signes de fin
de semaines il reste à vivre à leurs patients. Il            de vie, dans l’insuffisance cardiaque il y a peu de
n’existe pas de critères officiels pour identifier un        symptômes spécifiques à la fin de vie avec une
patient en insuffisance cardiaque avancée. Les               trajectoire « en dent de scie » (figure 2 et 3).
recommandations (5, 6) et conférences de                     L’étude SUPPORT (9) a porté sur plus de 1 000
consensus (7, 8) des Sociétés savantes définissent           malades hospitalisés pour insuffisance cardiaque en
ces patients selon des critères distincts (tableau 1).       stade IV de la NYHA. Un des paramètres analysés
Plusieurs       éléments      semblent      néanmoins        était l’évaluation par le médecin du pronostic vital
incontournables :                                            du patient. Pour 8 malades décèdes sur 10, un
– une augmentation permanente des pressions de               pronostic vital de plus de 6 mois avait été établi
remplissage cardiaque qui peut être objectivée par           dans les 3 jours précédant le décès du patient. Les
le cathétérisme cardiaque, l’échographie ou le               très nombreux marqueurs prédictifs cliniques,
dosage sanguin des peptides natriurétiques,                  échographiques et biologiques dont nous disposons
– la limitation fonctionnelle objectivée par un pic          actuellement restent donc finalement peu efficaces
VO2 < 12 mL/min/kg, un test de marche en 6                   dans l’insuffisance cardiaque avancée, ne
minutes < 300 m ou le recours à des                          permettant pas de donner une estimation précise du
hospitalisations itératives pour décompensation,             pronostic vital individuel à court ni à moyen terme.
– la persistance des symptômes d’insuffisance
cardiaque malgré un traitement optimal incluant
l’obtention d’une euvolémie.

     TABLEAU1: DEFINITION DE L’IC AVANCEE

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  Figure 2 : trajectoire du cancer : évolution au                      Figure 3 : trajectoire de l’IC : évolution
  début en plateau puis entrée en phase                                imprévisible avec une courbe sinusoïdale faite
  terminale avec une courbe décroissante                               de phases de décompensation réversibles

5-   QUELS SONT LES SYMPTOMES DES                                    douleur iatrogène suite à des interventions
PATIENTS IC EN FIN DE VIE ?                                          médicales. Elles sont souvent des « totalgies ».
                                                                     -        Les œdèmes : signes de défaillance
En cas d’IC avancée le tableau clinique est                          cardiaque droite avec ascite et tableau d’anasarque.
similaire à celui d’un patient atteint d’un cancer                   -        La dépression : assez fréquente, elle
mais avec des symptômes plus intenses. Ce sont                       touche 21 à 36% des patients
des symptômes marqués même au repos et                               -        La cachexie cardiaque expliquée par un
réfractaire au traitement médical optimal (10).                      hyper      métabolisme      avec     un     syndrome
Il existe néanmoins des critères permettant de                       inflammatoire (IL5) et des modifications
reconnaître des patients à mauvais pronostic à                       hormonales avec surproduction de NO et apoptose
court terme: des antécédents d’hospitalisation                       des cellules musculaires secondaire à l’hypoxie. En
                                                                     plus le patient est souvent anorexique avec des
pour IC, une aggravation de l’IC sans cause
                                                                     problèmes de malabsorption.
identifiable, une aggravation sous traitement
                                                                     -        Retentissement cérébral : un syndrome
optimal de l’IC, une fonction rénale dégradée                        dépressif est fréquent et il est prédictif de
ou une poussée d’IC ne répondent pas au                              l’aggravation de l’IC, un dysfonctionnement sous
traitement diurétique et vasodilatateur dans un                      cortical peut se voir aussi avec des troubles
délai de 2 à 3 jours (12). En plus on connait                        dysexécutifs, des troubles posturaux et une
des manifestations cliniques classiques au                           altération corticale. On peut avoir un syndrome
stade avancée et terminale de l’IC (13), qui                         démentiel ce qu’on appelle                 «démences
sont :                                                               circulatoires». A ce stade un syndrome
-       La dyspnée : le plus important symptôme                      confusionnel n’est pas exceptionnel avec parfois
rapporté à ce stade. Elle donne une limitation                       des comitialités.
importante de la capacité à l’effort et au repos                     -        Insuffisance rénale fonctionnelle qui
même à la parole. Elle peut être due à une                           marque un tournant évolutif dans l’évolution d’une
congestion vasculaire pulmonaire, à une arythmie,                    IC.
à une poussée d’ischémie myocardique, à une                          -        Manifestations digestives : on peut voir
fatigue musculaire entrant dans le cadre de                          une colite ischémique avec des douleurs
cachexie cardiaque comme elle peut être due à une                    abdominales intense. Une diarrhée ou un iléus
anxiété ou à une maladie concomitante.                               paralytique sont notés mais plus fréquemment on
-       La douleur : très fréquente à ce stade                       constate une constipation. Des nausées et des
puisque 85% des patients en souffrent et elle est                    vomissements sont très fréquents à ce stade. Le tout
intense dans un tiers des cas (14). Les douleurs                     aggrave la malabsorption et majeure la dénutrition
peuvent être de type angineux ou d’autres origines:                  qui est marquante à ce stade.
douleurs de neuropathies diabétique, d’arthrose ou                   -        La fatigue : elle est multifactorielle

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F. TRIKI et al.

     Tableau 2 : Tableau comparatif entre insuffisance cardiaque terminale et cancers (11)

6-    QUELS SONT LES OBJECTIFS DES                           à leurs questions et clarifier les incompréhensions.
SOINS PALLIATIFS DANS L’IC ?                                 Il faut donner l’information considérée comme
                                                             essentielle à la prise de décisions sur les soins et
Les soins palliatifs ont pour objectifs de contrôler         demander s’ils ont des questions et confirmer ce
les symptômes et d’optimiser la qualité de vie tout          qu’ils comprennent.
en faisant une approche globale du patient et de son         Dans le cadre de ces soins palliatifs il faut assurer
entourage. Les soins palliatifs sont des soins actifs,       une présence calmante avec le patient en fin de vie,
continus, évolutifs, coordonnés et pratiqués par une         le maintenir dans une posture en position assise à
équipe pluriprofessionnelle. Dans une approche               45 degrés de préférence placé près d’une fenêtre
globale et individualisée, ils ont pour objectifs de         ouverte. La pièce doit être aérée avec une direction
prévenir et soulager la douleur et les autres                de l’air sur l’ensemble du visage (la stimulation de
symptômes, prendre en compte les besoins                     la branche V2 du nerf trijumeau a des effets
psychologiques, sociaux et spirituels, dans le               centraux inhibiteurs sur la dyspnée). Le patient sera
respect de la dignité de la personne soignée, de             mis sous oxygène en lunette sans surveillance de la
limiter la survenue de complications, en                     saturation tout en maintenant l’humidité dans la
développant les prescriptions personnalisées                 pièce.
anticipées, de limiter les ruptures de prises en              Il faut traiter les symptômes :
charge en veillant à la bonne coordination entre les         -         La douleur : le maitre symptôme à ce
différents acteurs du soin. La démarche de soins             stade de la maladie, il faut une évaluation détaillée
palliatifs vise à éviter les investigations et les           de la douleur (endroit, qualité, durée, facteurs
traitements déraisonnables tout en refusant de               d’aggravation et de soulagement, intensité et
provoquer intentionnellement la mort. Il faut à ce           incidence sur les fonctions et la qualité de vie).
stade de l’IC éviter les manœuvres de réanimation            Traitement de la cause sous-jacente si possible. Un
intempestive (intubation, mise sous drogue                   traitement pharmacologique est nécessaire tout en
inotrope positif) et supprimer les thérapeutiques à          respectant les paliers des antalgiques. Un soutien et
visée préventive (Ex : nitrés, anticoagulants,               un conseil psychologique, spirituel et émotionnel
statines….). L’environnement de l’insuffisant                doivent accompagner les traitements contre la
cardiaque doit être adapté en fonction des restants          douleur. La douleur peut en effet être plus
de ses aptitudes. Les soins sont centrés sur la              difficilement supportable si elle s’accompagne de
communication         ≪       Demandez-Répondez-             culpabilité, de peur de la mort, de solitude,
Demandez ≫ : il faut demander ce que les patients            d’anxiété, de dépression. Il faut répondre aux
comprennent et ce qu’ils désirent savoir et répondre         questions et expliquer ce qui se passe pour soulager
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la peur et l’anxiété. On peut utiliser des techniques               7-   QUI PEUT DISPENSER SES SOINS
de respiration profonde et de relaxation, à moins                   PALLIATIFS ?
que le patient ne soit psychotique ou sévèrement
déprimé. La distraction, l’utilisation de musique                   Ils doivent être dispensés par une équipe
sont des moyens de relaxation efficaces (15).                       multidisciplinaire, comprenant des infirmières
-        Anxiété et dépression : une évaluation du                  spécialisées, le médecin de famille qui s’avère le
bien-être mental est à réaliser de façon régulière                  principal prestataire de soins de fin de vie selon une
pour détecter et traiter précocement une éventuelle                 étude récente (19), le cardiologue et des
dépression et un état d’anxiété. Les opioïdes ou les                professionnels de la santé associés (kinésie
benzodiazépines à action prolongée peuvent                          thérapeute, psychologue..) avec une équipe
soulager l’anxiété nocturne.                                        spécialisée en médecine palliative.
-        Fatigue : Traiter les facteurs traitables                  L’introduction des soins palliatifs doit se faire
(anémie, hypokaliémie, hypomagnésiémie et effets                    précocement en parallèle avec d’autres traitements
secondaires        des      médicaments).         Les               initiés pour prolonger la vie des insuffisants
psychostimulants (exemple: méthylphénidate)                         cardiaques (médication, défibrillateur triple
peuvent être proposés. On peut constater les                        chambre, assistance ventriculaire, dialyse…). La
avantages en 1-2 jours.                                             décision d’impliquer les soins palliatifs devrait être
-        Nausées anorexie : pour y remédier il faut                 basée sur une évaluation des symptômes et des
contrôler la dyspnée et la douleur. Il faut réviser la              besoins plutôt que sur une estimation pronostique.
biochimie et la médication (ex : digoxine). Il faut                 Sinon les patients et leurs parents risquent d’en être
évaluer l’apport alimentaire, envisager les                         privés (20)
suppléments et des stimulateurs de l’appétit.
-        Oedèmes : il faut une détection précoce                    8-       CONCLUSION
par une surveillance du poids. Les diurétiques sont
maintenus jusqu’à la fin avec une restriction                       L’insuffisance cardiaque avancée est associée à un
liquidienne et du sodium, mais prudente pour ne                     fardeau de symptômes (physiques, psychosociaux
pas se balancer vers la déshydratation.                             et spirituels) entrainant une souffrance globale et
         - Dyspnée : A ce stade la dyspnée est                      des symptômes similaires avec une intensité
réfractaire au traitement habituel             et à                 comparable au cancer. Il faut favoriser
l’oxygénothérapie. Les opioïdes trouvent toutes                     l’introduction précoce des soins palliatifs dans la
leur place ici pour calmer ce symptôme. Leur rôle                   trajectoire et ce parallèlement à d’autres traitements
est bien établi dans les cas de dyspnée réfractaire                 actifs. Des soins palliatifs adéquats exigent des
(16). Ils diminuent la perception de la dyspnée                     traitements qui tiennent compte des besoins de la
centrale, ils diminuent l’anxiété liée à la dyspnée,                fin de vie. Les efforts de collaboration sont
la sensibilité à l’hypercapnie, la sensibilité à                    déterminants pour la mise en place de ses soins
l’hypercapnie, la consommation d’oxygène et ils                     palliatifs. Les opioïdes gardent une place
diminuent la pré et la post charge (en diminuant                    importante à ce stade de la maladie mais on aura
les reflexes vasculaires sympathiques par dilatation                besoin d’essais bien conçus. Dans notre contexte
artériolaire et veineuse) (17). Il faut une titration               tunisien on a besoin de services spécialisés qui
progressive, une augmentation de 30% si                             permettent d’instaurer des soins palliatifs à nos
nécessaire (2,5 à 5 mg toutes les 6 heures). La voie                insuffisants cardiaques en fin de vie qui sont
d’admission est orale de préférence. Exemple :                      actuellement pris en charge dans des services de
Codéine 30-60 mg per os ou Morphine 2,5-5 mg                        cardiologie ou confiés à leurs parents sans aucun
po (18). La titration se fera selon l’effet ou les                  soutient ni accompagnement.
effets secondaires intolérables, on peut passer à
une libération prolongée une fois que les                           RÉFÉRENCES
symptômes sont contrôles par une dose stable. Il
faut accompagner le traitement d’un laxatif.      Les               1    ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute
effets indésirables des opioïdes sont la sédation, la                    and chronic heart failure 2012. European Heart Journal
                                                                         (2012) 33, 1787–1847
confusion, les nausées (à prévoir et à traiter par                  2    Kannel WB, Ho K, Thorn T. Changing epidemiological
métoclopramide, prochlorérazine et halopéridol), la                      features of cardiac failure. Eur Heartff 1994; 72 (suppl):
constipation (une          prescription de laxatifs                      S3-9
impérative).                                                        3     Norwegian cancer registry, Oslo 1980

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