LES SOINS PALLIATIFS EN CARDIOLOGIE - Faculté de Médecine de Sfax
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LES SOINS PALLIATIFS EN CARDIOLOGIE
FATEN TRIKI, RANIA HAMMAMI, DORRA ABID, SAHER BELKAHLA, RAHMA KALLEL,
MOURAD HENTATI, SAMIR KAMMOUN
Service de Cardiologie de SFAX
1- INTRODUCTION
Les soins palliatifs (SP) sont des soins donnés aux d’équipe pour répondre aux besoins des
malades dont l’affection ne répond pas au patients et de leurs familles en y incluant si
traitement curatif, elles ont été crées initialement nécessaire une assistance au deuil, peuvent
avec la maladie cancéreuse. Les soins palliatifs en améliorer la qualité de vie et influencer peut-
cardiologie est une notion assez récente nait en être aussi de manière positive l’évolution de la
2005, la cardiologie qui est une spécialité connue
maladie, sont applicables tôt dans le décours de
par ses soins intensifs, son progrès en matière de
traitement curatif et du domaine interventionnel
la maladie, en association avec d’autres
trouvera des obstacles à admettre des patients en traitements pouvant prolonger la vie, comme la
soins palliatifs. Ce travail a pour but de répondre à chimiothérapie et la radiothérapie, et incluent
certaines questions: pour quel patient en les investigations qui sont requises afin de
cardiologie on offre les soins palliatifs, quels sont mieux comprendre les complications cliniques
les objectifs de ces soins chez ce type de patient et gênantes et de manière à pouvoir les prendre
qui va donner ces soins ? en charge ».
2- DEFINITION DES SOINS 3- POUR QUEL PATIENT EN
PALLIATIFS CARDIOLOGIE ON PROPOSE LES SOINS
PALLIATIFS ?
Ils sont définit par l’OMS (Organisation
Mondiale de la Santé) en 2002 « Les soins Ainsi définis les soins palliatifs concernent les
palliatifs cherchent à améliorer la qualité de patients atteins de maladie grave et incurable
vie des patients et de leur famille, face aux qui sont théoriquement en fin de vie. En
conséquences d’une maladie potentiellement cardiologie c’est l’insuffisance cardiaque (IC)
mortelle, par la prévention et le soulagement qui répond à ces caractéristiques, elle est même
de la souffrance, identifiée précocement et appelée « le cancer du cœur » par certains
évaluée avec précision, ainsi que le traitement praticiens vu son issue souvent fatale malgré
de la douleur et des autres problèmes les progrès des thérapeutiques
physiques, psychologiques et spirituels qui lui pharmacologiques et non pharmacologiques.
sont liés. Les soins palliatifs procurent le L’insuffisance cardiaque présente un syndrome
soulagement de la douleur et des autres clinique complexe du à un désordre structurel
symptômes gênants, soutiennent la vie et ou fonctionnel du cœur. Sa prévalence est de
considèrent la mort comme un processus 23 million dans le monde entier (1). Elle est
normal, n’entendent ni accélérer ni repousser reconnue comme l’un des plus importants
la mort, intègrent les aspects psychologiques et problèmes de santé publique, tant en termes de
spirituels des soins aux patients, proposent un morbidité, de mortalité, que de coût pour la
système de soutien pour aider les patients à société. Avec des populations vieillissantes
vivre aussi activement que possible jusqu’à la dans les pays industrialisés, l’insuffisance
mort, offrent un système de soutien qui aide la cardiaque risque de compter parmi les
famille à tenir pendant la maladie du patient et problèmes de santé publique majeurs encore
leur propre deuil, utilisent une approche longtemps. A partir des données de l’étude de
Framingham (2) le risque de développer une
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insuffisance cardiaque sur la vie entière Les différentes dénominations de ce tableau
avoisine les 20% après 40 ans. On sait que le clinique nous rappellent que le pronostic des
risque de décéder d’une insuffisance cardiaque malades est engagé à court terme (IC
est plus important que celui de décéder d’un terminale), qu’il s’agit souvent du résultat
cancer du côlon, de la vessie, ou de la prostate d’une aggravation progressive et sur le long
chez les hommes (figure 1) (3). Elle est la terme des malades (IC avancée) et qu’aucun
première cause d’hospitalisation chez les traitement curatif n’est aujourd’hui identifié
patients de plus de 65 ans, elle est responsable (IC réfractaire). Ce stade terminal de la
de 20 à 30% des hospitalisations en cardiologie maladie est un tableau sémiologique
et elle est la cause de 50% de réhospitalisation d’apparition récente consécutif à l’émergence
dans les six mois (4). En terme de mortalité, d’une population de grands vieillards fragiles
l’insuffisance cardiaque représente la poly pathologiques et à cause de la
deuxième cause de mortalité chez les hommes prolongation des pathologies cardiovasculaires
de plus de 65 ans après le cancer pulmonaire et jusqu’à des stades ultimes en raison des
dans les stades les plus avancés, la mortalité progrès de prise en charge ces dernières
peut atteindre 50% à 5 ans (1). Environ 10 % années. C’est à ce stade là de la maladie que
des patients en insuffisance cardiaque souffrent les soins palliatifs trouvent toute leur place
d’une forme grave de la maladie. pour accompagner des patients en fin de
vie.
Figure 1 : Courbe de survie de l’IC et divers types de cancer
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4- LES OBSTACLES AUX SOINS Mais le problème qu’il est quasi impossible de
PALLIATIFS EN CARDIOLOGIE prédire la mortalité à 6 ou à 12 mois, avec une
incidence très élevée de mort subite qui peut aller
En effet, il n'existe pas de « marqueurs » pour la fin jusqu’à 25 à 50%. A cause de cette imprévisibilité
de vie du patient atteint d'insuffisance cardiaque. Il de la trajectoire de la maladie il persiste toujours
est donc difficile pour les cardiologues de définir une incertitude pronostic devant l’insuffisance
précisément à quel moment les traitements ne cardiaque même au stade terminal. A la différence
seront plus efficaces et combien de temps, de jours, du cancer où on arrive à identifier les signes de fin
de semaines il reste à vivre à leurs patients. Il de vie, dans l’insuffisance cardiaque il y a peu de
n’existe pas de critères officiels pour identifier un symptômes spécifiques à la fin de vie avec une
patient en insuffisance cardiaque avancée. Les trajectoire « en dent de scie » (figure 2 et 3).
recommandations (5, 6) et conférences de L’étude SUPPORT (9) a porté sur plus de 1 000
consensus (7, 8) des Sociétés savantes définissent malades hospitalisés pour insuffisance cardiaque en
ces patients selon des critères distincts (tableau 1). stade IV de la NYHA. Un des paramètres analysés
Plusieurs éléments semblent néanmoins était l’évaluation par le médecin du pronostic vital
incontournables : du patient. Pour 8 malades décèdes sur 10, un
– une augmentation permanente des pressions de pronostic vital de plus de 6 mois avait été établi
remplissage cardiaque qui peut être objectivée par dans les 3 jours précédant le décès du patient. Les
le cathétérisme cardiaque, l’échographie ou le très nombreux marqueurs prédictifs cliniques,
dosage sanguin des peptides natriurétiques, échographiques et biologiques dont nous disposons
– la limitation fonctionnelle objectivée par un pic actuellement restent donc finalement peu efficaces
VO2 < 12 mL/min/kg, un test de marche en 6 dans l’insuffisance cardiaque avancée, ne
minutes < 300 m ou le recours à des permettant pas de donner une estimation précise du
hospitalisations itératives pour décompensation, pronostic vital individuel à court ni à moyen terme.
– la persistance des symptômes d’insuffisance
cardiaque malgré un traitement optimal incluant
l’obtention d’une euvolémie.
TABLEAU1: DEFINITION DE L’IC AVANCEE
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LES SOINS PALLIATIFS EN CARDIOLOGIE
Figure 2 : trajectoire du cancer : évolution au Figure 3 : trajectoire de l’IC : évolution
début en plateau puis entrée en phase imprévisible avec une courbe sinusoïdale faite
terminale avec une courbe décroissante de phases de décompensation réversibles
5- QUELS SONT LES SYMPTOMES DES douleur iatrogène suite à des interventions
PATIENTS IC EN FIN DE VIE ? médicales. Elles sont souvent des « totalgies ».
- Les œdèmes : signes de défaillance
En cas d’IC avancée le tableau clinique est cardiaque droite avec ascite et tableau d’anasarque.
similaire à celui d’un patient atteint d’un cancer - La dépression : assez fréquente, elle
mais avec des symptômes plus intenses. Ce sont touche 21 à 36% des patients
des symptômes marqués même au repos et - La cachexie cardiaque expliquée par un
réfractaire au traitement médical optimal (10). hyper métabolisme avec un syndrome
Il existe néanmoins des critères permettant de inflammatoire (IL5) et des modifications
reconnaître des patients à mauvais pronostic à hormonales avec surproduction de NO et apoptose
court terme: des antécédents d’hospitalisation des cellules musculaires secondaire à l’hypoxie. En
plus le patient est souvent anorexique avec des
pour IC, une aggravation de l’IC sans cause
problèmes de malabsorption.
identifiable, une aggravation sous traitement
- Retentissement cérébral : un syndrome
optimal de l’IC, une fonction rénale dégradée dépressif est fréquent et il est prédictif de
ou une poussée d’IC ne répondent pas au l’aggravation de l’IC, un dysfonctionnement sous
traitement diurétique et vasodilatateur dans un cortical peut se voir aussi avec des troubles
délai de 2 à 3 jours (12). En plus on connait dysexécutifs, des troubles posturaux et une
des manifestations cliniques classiques au altération corticale. On peut avoir un syndrome
stade avancée et terminale de l’IC (13), qui démentiel ce qu’on appelle «démences
sont : circulatoires». A ce stade un syndrome
- La dyspnée : le plus important symptôme confusionnel n’est pas exceptionnel avec parfois
rapporté à ce stade. Elle donne une limitation des comitialités.
importante de la capacité à l’effort et au repos - Insuffisance rénale fonctionnelle qui
même à la parole. Elle peut être due à une marque un tournant évolutif dans l’évolution d’une
congestion vasculaire pulmonaire, à une arythmie, IC.
à une poussée d’ischémie myocardique, à une - Manifestations digestives : on peut voir
fatigue musculaire entrant dans le cadre de une colite ischémique avec des douleurs
cachexie cardiaque comme elle peut être due à une abdominales intense. Une diarrhée ou un iléus
anxiété ou à une maladie concomitante. paralytique sont notés mais plus fréquemment on
- La douleur : très fréquente à ce stade constate une constipation. Des nausées et des
puisque 85% des patients en souffrent et elle est vomissements sont très fréquents à ce stade. Le tout
intense dans un tiers des cas (14). Les douleurs aggrave la malabsorption et majeure la dénutrition
peuvent être de type angineux ou d’autres origines: qui est marquante à ce stade.
douleurs de neuropathies diabétique, d’arthrose ou - La fatigue : elle est multifactorielle
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Tableau 2 : Tableau comparatif entre insuffisance cardiaque terminale et cancers (11)
6- QUELS SONT LES OBJECTIFS DES à leurs questions et clarifier les incompréhensions.
SOINS PALLIATIFS DANS L’IC ? Il faut donner l’information considérée comme
essentielle à la prise de décisions sur les soins et
Les soins palliatifs ont pour objectifs de contrôler demander s’ils ont des questions et confirmer ce
les symptômes et d’optimiser la qualité de vie tout qu’ils comprennent.
en faisant une approche globale du patient et de son Dans le cadre de ces soins palliatifs il faut assurer
entourage. Les soins palliatifs sont des soins actifs, une présence calmante avec le patient en fin de vie,
continus, évolutifs, coordonnés et pratiqués par une le maintenir dans une posture en position assise à
équipe pluriprofessionnelle. Dans une approche 45 degrés de préférence placé près d’une fenêtre
globale et individualisée, ils ont pour objectifs de ouverte. La pièce doit être aérée avec une direction
prévenir et soulager la douleur et les autres de l’air sur l’ensemble du visage (la stimulation de
symptômes, prendre en compte les besoins la branche V2 du nerf trijumeau a des effets
psychologiques, sociaux et spirituels, dans le centraux inhibiteurs sur la dyspnée). Le patient sera
respect de la dignité de la personne soignée, de mis sous oxygène en lunette sans surveillance de la
limiter la survenue de complications, en saturation tout en maintenant l’humidité dans la
développant les prescriptions personnalisées pièce.
anticipées, de limiter les ruptures de prises en Il faut traiter les symptômes :
charge en veillant à la bonne coordination entre les - La douleur : le maitre symptôme à ce
différents acteurs du soin. La démarche de soins stade de la maladie, il faut une évaluation détaillée
palliatifs vise à éviter les investigations et les de la douleur (endroit, qualité, durée, facteurs
traitements déraisonnables tout en refusant de d’aggravation et de soulagement, intensité et
provoquer intentionnellement la mort. Il faut à ce incidence sur les fonctions et la qualité de vie).
stade de l’IC éviter les manœuvres de réanimation Traitement de la cause sous-jacente si possible. Un
intempestive (intubation, mise sous drogue traitement pharmacologique est nécessaire tout en
inotrope positif) et supprimer les thérapeutiques à respectant les paliers des antalgiques. Un soutien et
visée préventive (Ex : nitrés, anticoagulants, un conseil psychologique, spirituel et émotionnel
statines….). L’environnement de l’insuffisant doivent accompagner les traitements contre la
cardiaque doit être adapté en fonction des restants douleur. La douleur peut en effet être plus
de ses aptitudes. Les soins sont centrés sur la difficilement supportable si elle s’accompagne de
communication ≪ Demandez-Répondez- culpabilité, de peur de la mort, de solitude,
Demandez ≫ : il faut demander ce que les patients d’anxiété, de dépression. Il faut répondre aux
comprennent et ce qu’ils désirent savoir et répondre questions et expliquer ce qui se passe pour soulager
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la peur et l’anxiété. On peut utiliser des techniques 7- QUI PEUT DISPENSER SES SOINS
de respiration profonde et de relaxation, à moins PALLIATIFS ?
que le patient ne soit psychotique ou sévèrement
déprimé. La distraction, l’utilisation de musique Ils doivent être dispensés par une équipe
sont des moyens de relaxation efficaces (15). multidisciplinaire, comprenant des infirmières
- Anxiété et dépression : une évaluation du spécialisées, le médecin de famille qui s’avère le
bien-être mental est à réaliser de façon régulière principal prestataire de soins de fin de vie selon une
pour détecter et traiter précocement une éventuelle étude récente (19), le cardiologue et des
dépression et un état d’anxiété. Les opioïdes ou les professionnels de la santé associés (kinésie
benzodiazépines à action prolongée peuvent thérapeute, psychologue..) avec une équipe
soulager l’anxiété nocturne. spécialisée en médecine palliative.
- Fatigue : Traiter les facteurs traitables L’introduction des soins palliatifs doit se faire
(anémie, hypokaliémie, hypomagnésiémie et effets précocement en parallèle avec d’autres traitements
secondaires des médicaments). Les initiés pour prolonger la vie des insuffisants
psychostimulants (exemple: méthylphénidate) cardiaques (médication, défibrillateur triple
peuvent être proposés. On peut constater les chambre, assistance ventriculaire, dialyse…). La
avantages en 1-2 jours. décision d’impliquer les soins palliatifs devrait être
- Nausées anorexie : pour y remédier il faut basée sur une évaluation des symptômes et des
contrôler la dyspnée et la douleur. Il faut réviser la besoins plutôt que sur une estimation pronostique.
biochimie et la médication (ex : digoxine). Il faut Sinon les patients et leurs parents risquent d’en être
évaluer l’apport alimentaire, envisager les privés (20)
suppléments et des stimulateurs de l’appétit.
- Oedèmes : il faut une détection précoce 8- CONCLUSION
par une surveillance du poids. Les diurétiques sont
maintenus jusqu’à la fin avec une restriction L’insuffisance cardiaque avancée est associée à un
liquidienne et du sodium, mais prudente pour ne fardeau de symptômes (physiques, psychosociaux
pas se balancer vers la déshydratation. et spirituels) entrainant une souffrance globale et
- Dyspnée : A ce stade la dyspnée est des symptômes similaires avec une intensité
réfractaire au traitement habituel et à comparable au cancer. Il faut favoriser
l’oxygénothérapie. Les opioïdes trouvent toutes l’introduction précoce des soins palliatifs dans la
leur place ici pour calmer ce symptôme. Leur rôle trajectoire et ce parallèlement à d’autres traitements
est bien établi dans les cas de dyspnée réfractaire actifs. Des soins palliatifs adéquats exigent des
(16). Ils diminuent la perception de la dyspnée traitements qui tiennent compte des besoins de la
centrale, ils diminuent l’anxiété liée à la dyspnée, fin de vie. Les efforts de collaboration sont
la sensibilité à l’hypercapnie, la sensibilité à déterminants pour la mise en place de ses soins
l’hypercapnie, la consommation d’oxygène et ils palliatifs. Les opioïdes gardent une place
diminuent la pré et la post charge (en diminuant importante à ce stade de la maladie mais on aura
les reflexes vasculaires sympathiques par dilatation besoin d’essais bien conçus. Dans notre contexte
artériolaire et veineuse) (17). Il faut une titration tunisien on a besoin de services spécialisés qui
progressive, une augmentation de 30% si permettent d’instaurer des soins palliatifs à nos
nécessaire (2,5 à 5 mg toutes les 6 heures). La voie insuffisants cardiaques en fin de vie qui sont
d’admission est orale de préférence. Exemple : actuellement pris en charge dans des services de
Codéine 30-60 mg per os ou Morphine 2,5-5 mg cardiologie ou confiés à leurs parents sans aucun
po (18). La titration se fera selon l’effet ou les soutient ni accompagnement.
effets secondaires intolérables, on peut passer à
une libération prolongée une fois que les RÉFÉRENCES
symptômes sont contrôles par une dose stable. Il
faut accompagner le traitement d’un laxatif. Les 1 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute
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