ABC douleurs - soins palliatifs - Dr Valérie LOMBION Pr J. HELENE-PELAGE - eCursus
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ABC douleurs – soins palliatifs
Dr Valérie LOMBION
Pr J. HELENE-PELAGE
Questions
COMMENT ELLE SE DIT EN GUADELOUPE?
DOULEURS CAUSALGIE? KE ZA KÔ?
ECPA??? DOLOPLUS 2???
DEFINITION?
SOINS PALLIATIFS PAYS LE PLUS PERFORMANT?
DIRECTIVES ANTICIPEES ?
ABC douleurs Janvier 2016 2
Réponses des « spécialistes »
COMMENT ELLE SE DIT
…
EN GUADELOUPE?
Dystrophie sympathique réflexe douloureuse
DOULEUR CAUSALGIE? KE ZA KÔ?
régionale complexe
ECPA??? Echelle comportementale des personnes
DOLOPLUS 2??? non communicantes
soins actifs dans une approche globale d’une
DEFINITION? personne atteinte d'une maladie grave,
évolutive ou terminale.
PAYS LE PLUS
CANADA et pays anglo-saxons en général
SOINS PALLIATIFS PERFORMANT?
Expression des souhaits quant à sa fin de vie,
prévoyant ainsi l’hypothèse où on ne serait
DIRECTIVES ANTICIPEES ?
pas, à ce moment-là, en capacité d’exprimer
sa volonté.
ABC douleurs Janvier 2016 3
Cas cliniques
.
ABC douleurs Janvier 2016 4
• Julius 39 ans vient de subir une intervention pour
compression médullaire .aigue sur hernie discale
latéralisée à gauche.
• Il ne ressent plus de lombalgie mais persiste un
steppage et des paresthésies à type de
fourmillements en continue du membre inférieur
gauche
• Il a bien récupéré au niveau moteur grâce à la
kinésithérapie.
• Ci après l’ordonnance de sortie du neuro-
chirurgien
ABC douleurs Janvier 2016 5
Ordonnance
• Il trouve qu’il a trop de comprimés, il vous
demande s’il peut supprimer quelques uns
et lesquels ? :
– Doliprane* 1 g: 1-1-1-1 pendant 15 jours
– Biprofenid* 100 LP : 1-0-1 pendant 7 jours
– Inexium*10 : 1-0-1 pendant 7 jours
– Miorel *4 mg : 2-0-2 pendant 15 jours
– Lyrica* 50 mg : 1-0-1 pendant 15jours
– Niflugel : 2 tubes
ABC douleurs Janvier 2016 6Avis des spécialistes
• Il faut caractériser la douleur qui semble d’origine
neuropathique
-----------------------------------------------------------------
• Au bout de 15 jours il est douloureux sous
traitement, peut on proposer par exemple? :
– Tramadol Lp 50: 1-0-1
– Laroxyl*: 10 gouttes le soir, augmentation progressive
– Doliprane* 1g: 1 comprimé en cas de douleurs tous
les 6 heures
ABC douleurs Janvier 2016 7Douleur nociceptive
• .
ABC douleurs Janvier 2016 8Douleurs neuropathiques
DN continue sourde DN avec résurgences
classe des antidépresseurs : classe des antiépileptiques :
– Laroxyl* – Gabaline
– Anafranil* – Prégabaline
– Cymbalta*
• Commencer par des petites
doses et augmentez
progressivement
ABC douleurs Janvier 2016 9Cas clinique 2
• Madame D. âgée de 76 ans, hypertendue
diabétique de type 2 évoluant depuis 16 ans est
une patiente discrète, préoccupée par sa santé
car toutes les règles hygiéno-diététiques sont
suivies à la lettre, permettant d’obtenir des
résultats satisfaisants
• Elle s’est mise au régime, elle a une activité
physique régulière
ABC douleurs Janvier 2016 10Antécédents
Personnels Familiaux
• 1997: diabète de type 2 , • HTA chez les 2 parents
découvert lors d’un bilan ( père,mère)
systématique
• Diabète de type II chez la
• 1997: HTA grand-mère maternelle
• 1980: hernie ombilicale
• 1975 : G12 P13 dont une
grossesse gémellaire
ABC douleurs Janvier 2016 11Traitement médical
• Sitagliptine - • Ibésartan/hydrochloro-
metformine 50/1000 : thiazide 300/12,5 : 1c/j
1/0/1
• Simvastatine 20: 1c/j
• Glimépiride 3mg : 1c/j
• Diltiazem LP300: 1c/j
• Metformine 700 :
0/1/0
ABC douleurs Janvier 2016 1231 décembre 2013
• Après un appel en catastrophe de sa fille, elle
est reçue en urgence
• Habituellement seule lors des consultations
• Madame D. vous présente une échographie
pelvienne et un scanner abdominal demandés
par la gynécologue de sa fille
• Madame D. effacée,laisse parler sa fille qui a
pris les « choses en main »
ABC douleurs Janvier 2016 13Examens paracliniques
Echographie abdominale : masse abdominale
développée au dépens de l’utérus
Scanner AP 31/12/13:
• masse abdomino-pelvienne de 17 cm hétérogène
avec nécrose centrale
• 2 formations nodulaires de la base pulmonaire
droite
• 2 nodules mammaires droits 22 et 12 mm
ABC douleurs Janvier 2016 14Examens paracliniques
IRM abdomino-pelvien: masse utérine de 150 mm avec
nécrose centrale et infiltration de la paroi abdominale
antérieure. Pas de signe de compression + image kystique
du sein droit
Mammographie le 6/01/14: nodule du QIID de 2,5 cm
très suspect
Biopsie: adénocarcinome infiltrant du sein droit
ABC douleurs Janvier 2016 15Pr E.Janky
ABC douleurs Janvier 2016 16Pr E.Janky
Grêle
Madame D.
77 ans
Tumeur
Utérus
ABC douleurs Janvier 2016 17Intestin
Tumeur dépassant la
séreuse
Pr E.Janky
ABC douleurs Janvier 2016 18ANAPATH /LAPAROTOMIE
• UTERUS: Leiomyosarcome de l’utérus de
grade 3,Envahissement massif dépassant
l’utérus avec atteinte du grêle
• Liquide d’ascite: présence de cellules
néoplasiques de type adéno-carcinomateux
• Atteinte du grêle
• Appendicite aigue avec réaction de péritonite
• Epiploon inflammatoire
ABC douleurs Janvier 2016 19ANAPATH/MASTECTOMIE
• MASTECTOMIE DROITE
– 5 foyers de carcinome mixte: canalaire et lobulaire
infiltrant
– SBR (3+3+3) 9 de grade 3
• Curage GANGLIONNAIRE
– 11 ganglions envahis sur 16
ABC douleurs Janvier 2016 20Quel cancer traité ?
• Exérèse complète du Leiomyosarcome
grade 3 , avis spécialisé au niveau du centre
de référence métropolitain pour la prise en
charge
• Prise en charge thérapeutique du cancer du
sein métastasé (poumon-péritoine)
ABC douleurs Janvier 2016 21Evaluation
• Bénéfices - Risques
– Age
– Terrain: co - morbidités
• Préserver la qualité de vie
• Facteurs prédictifs
• Bilan complémentaire afin d’évaluer
l’agressivité de la tumeur mammaire
ABC douleurs Janvier 2016 22Place du médecin
• Revue rapidement pour le renouvellement de son
traitement hypotenseur et ADO
• Une question délicate à aborder que ses filles
puissent se faire dépister recherche d’une
mutation du BRCA1 ou du BRCA2
• A la fin de la consultation elle vous dit de
renouveler son traitement pour les douleurs car
elle ne voit pas l’oncologue tout de suite et si
vous pouviez augmenter la dose car les douleurs
du ventre recommencent comme une colique, ou
bien ajouter un peu de Spasfon*
ABC douleurs Janvier 2016 23L’ordonnance sécurisée
• Actiskenan* vingt milligrammes : une gélule
tous les quatre heures pendant vingt huit
jours
• Durogesic* 75 microgrammes : un patch à
poser tous les soixante douze heures pendant
vingt huit jours
ABC douleurs Janvier 2016 24Questions
• Que dites-vous ?
• Que faites-vous ?
ABC douleurs Janvier 2016 25L’ordonnance sécurisée
Ordonnance initiale A propos de l’ordonnance
• Actiskenan* vingt • Lequel(s) des médicaments
milligrammes : une gélule allez-vous augmenter ?
tous les quatre heures • Pourquoi ?
pendant vingt huit jours • Auriez-vous ajouté autre
• Durogesic* 75 chose ?
microgrammes : un patch à
poser tous les soixante
douze heures pendant vingt
huit jours
ABC douleurs Janvier 2016 26Avis du spécialiste : la morphine
• La voie royale :
• Titration per os :
– Forme LP : 0.5 à 1mg/kg/j en 2 prises
– Forme LI : 5 à 10 mg /4H/j en systématique
– Dans les 2 cas : interdose LI 1/6 à 1/10 dose/j si douleur intense
ou EN > 6/10
– Majoration de dose de fond : 30 à 50% de la dose/j
• Titration IVD:
– Diluer une ampoule de morphine dans un soluté G5 ou Na Cl
afin d obtenir 1mg/ml de solution
– Injecter 3mg toutes les 5 min après évaluation douleur
jusqu’à douleur faible
– Y associer du paracétamol .
– Relais 2 heures après avec un traitement de fond en
attendant de traiter la cause
ABC douleurs Janvier 2016 27Avis du spécialiste: délai d’action
• Délai d’action : • Voie IV: 7 à 10 minutes
– correspond au temps • S/C: 20 à 30 minutes
nécessaire entre
administration du produit • Per os LI: 30 à 45 mn
et le début de l’action • Orodispersible : 20 à 35 mn
antalgique
– Dépend de la voie
• Per os LP : 60 à 120 mn
d’administration , de la • Fentanyl trans-muqueux : 1
forme galénique à 20 mn
– Existence d’importantes
variations inter-
individuelles
• Délai d’action pour les
morphiniques
ABC douleurs Janvier 2016 28Avis du spécialiste: durée d’action
• Durée d’action
– Correspond à la durée d’efficacité de l’action
antalgique
– Tramadol LI, morphinique LI per os ,S/C,IV : 4
heures
– Morphiniques per os LP: 12 h(sauf Kapanol * 24 h)
– Fentanyl trans-muqueux : 1 à 2 selon les
spécialités
– Fentanyl patch transdermique : 72h
ABC douleurs Janvier 2016 29Utilisation des morphiniques en
pratique
• Traiter la douleur en continu
• Évaluez l’efficacité du traitement et sa tolérance (
évaluation 24 à 48h)
• Prévenir les effets secondaires ( constipation et laxatif
systématique)
• Expliquer le traitement au patient et aux proches
• Associer d’autres traitements antalgiques et des co-
antalgiques
ABC douleurs Janvier 2016 30Morphiniques oraux en pratique courante
Libération immédiate
Morphine • Oxycodone : meilleure
• Actiskenan* 5,10,20,30 tolérance pour les
mg : gélules peuvent être personnes âgées,
ouvertes pour être meilleure efficacité sur les
administrées par sonde douleurs neuropathiques
• Sévrédol* cp sécable: • Oxynorm * gélules:
10,20mg 5,10,20 mg ou comprimés
• Oramorph*dosette orodispersibles à 5,10,20
10,30,100 mg ou solution mg
à 20 mg/ml,1gtte=
1,25mg morphine, 4gtts =
5mg morphine
ABC douleurs Janvier 2016 31Morphiniques oraux à libération
prolongée
Morphine Oxycodone
• Skenan*LP • Oxycontin* LP cp
10,30,60,100,200 mg : 5,10,15,20,30,40,60,80,
gélules peuvent être 120 mg
ouvertes Hydromorphone
• Moscontin cp LP: • Morphinique de 2éme
10,30,60,100mg les cp ne intention et peut être
doivent pas êtres coupés intéressant en cas de
ou croqués rotation des opioïdes, la
• Kapanol LP gélules forme à libération
20,50,100mg immédiate n’existe pas
• Sophidone
*Lpgélules:4,8,16,24 mg
ABC douleurs Janvier 2016 32Morphiniques à libération prolongée
forme patch
Fentanyl • Coller sur une peau saine
• Durogésic*,Matrifen*,Fent • Ne pas oublier d’enlever
anyl ratiopharm le patch précédent
• Dosage: 12,25,50,75,100 • L’élévation de la
µg/h température cutanée
• Doivent être changés tous augmente l’absorption du
les 72 h produit
• Galénique a utilisée pour
les douleurs chroniques
stabilisées
ABC douleurs Janvier 2016 33Table équiantalgie simplifiée
Fentanyl patch = morphine = oxycodone orale = hydromorphone
25µg/h 60mg/24 h 30mg/24h 8mg/24h
1 morphine orale = ½ morphine SC= 1/3 morphine IV
1morphine IV = 1 oxycodone IV ou SC
ABC douleurs Janvier 2016 34Risque d’accoutumance !!
• Elin a 86 ans, est porteur d’un cancer de la prostate
métastasée comme l’a montré la scintigraphie osseuse
il présente des douleurs lombaires qui ne passent pas
avec le codoliprane*, il pense que c’est plus que de
l’arthrose et vous demande un médicament pour le
soulager
• Vous lui proposez des petites doses de morphine
• Tout de suite sa fille qui l’accompagne s’exclame que
cela va le fatiguer et qu’il risque de s’y habituer
– Que faites-vous ?
– Délivrez-vous une ordonnance laquelle ?
ABC douleurs Janvier 2016 35Ce que j’ai proposé !
• Skenan*LP dix milligrammes : une gélule
matin et soir pendant vingt huit jours
• Oramorph*gouttes: deux gouttes à chaque
prise (2.5mg de morphine par prise) espacés
au moins d’une heure avec possibilité de six
prises par jour pendant vingt huit jours
• Forlax : 2 sachets le matin
ABC douleurs Janvier 2016 36Une demande pressante
• Priam 54 ans souffre de douleurs
abdominales non calmées par les antalgiques
de paliers 2, on vient de découvrir un
néoplasme du colon
• En attendant les résultats du bilan d’extension
et de la RCP, il vous demande un médicament
plus fort
– Que lui répondez-vous ?
– Que faites-vous ?
ABC douleurs Janvier 2016 37Ce que j’ai proposé !
• Skenan*LP dix milligrammes : deux gélules
matin et soir pendant vingt huit jours
• Actiskénan* cinq milligrammes : une gélule
espacés au moins d’une heure avec possibilité
de six prises par jour pendant vingt huit jours
• avec possibilité de six prises par jour pendant
vingt huit jours
• Forlax : 2 sachets le matin
ABC douleurs Janvier 2016 38Avis spécialiste
• Palette des opioïdes forts :
Libération prolongée Libération immédiate Equianalgésie EMO
Skénan Actiskenan 1
Oramorph
Oxycontin Oxynorm 2
Fentanyl transdermique Fentanyl transmuqueux 150
• 2 et seulement 2 signes de surdosage :
– Coma score de RUDKIN supérieur ou égale à 2
– Dépression respiratoire Fr < 8/min
– Pas d accoutumance si douleur associée
ABC douleurs Janvier 2016 39Que faire en cas de :
• Effets indésirables gênants : réduire dose de 30%
• Surdosage : protocole narcan:
IVD : 0,4 mg dans 10 ml de NaCl 0,9% ou G5%, soit 0,04 mg/ml.
Administration d’1 ml sur 15 secondes.
Administrer 1 à 2 ml toutes les 3 minutes jusqu' à Fr >10/min
PSE : dans 50 ml, diluer la dose nécessaire pour lever du
surdosage et la passer chaque heure.
EFFETS SECONDAIRES ET SURVEILLANCE :
Monitorage cardiaque, respiratoire
Risque d’effet rebond, la demi-vie de la naloxone est inférieure à
celle de la morphine.
Surveillance étroite de la conscience.
ABC douleurs Janvier 2016 40QU’EST CE QU’UNE ORDONNANCE
SÉCURISÉE ?
ABC douleurs Janvier 2016 41ABC douleurs Janvier 2016 42
Ordonnances sécurisées
Les ordonnances sécurisées répondent à des spécifications techniques précises fixées
par arrêté :
• elles sont réalisées sur du papier filigrané blanc naturel sans azurant optique, à un
format dont le choix est laissé au praticien
• l’identification du prescripteur (en bleu, d’une teinte et d’une intensité donnée)
est pré-imprimée
• une numérotation d’identification du lot est inscrite dessus
• un carré en micro-lettres où doit être indiqué le nombre de médicaments prescrits
est pré-imprimé. Seuls des éditeurs agréés par l’AFNOR (Association française de
normalisation) peuvent fabriquer des ordonnances sécurisées.
• L’ordonnance doit également comporter un duplicata pour les médicaments pris
en charge par l’assurance maladie.
• Le prescripteur peut rédiger l’ordonnance manuellement ou par micro-ordinateur.
• En cas de perte ou de vol de leurs ordonnances, les prescripteurs doivent en faire
la déclaration sans délai aux autorités de police.
ABC douleurs Janvier 2016 43Questions
• Permet la prescription exclusive de
médicaments stupéfiants ?
• Quel est le délai de présentation de
l'ordonnance sécurisée à la pharmacie ?
• Que faire des médicaments stupéfiants après
le décès du patient ?
ABC douleurs Janvier 2016 44Médicaments stupéfiants
• L’ordonnance est exécutée dans sa totalité ou pour
totalité de la fraction du traitement si elle est
présentée dans les trois jours suivant sa date
d’établissement ou suivant la fin de la fraction
précédente.
• Sinon elle est exécutée uniquement pour la durée de la
prescription ou de la fraction de traitement restant à
courir.
• Par conséquent, le pharmacien est tenu de
déconditionner la spécialité pour ne délivrer que le
nombre exact d’unités thérapeutiques prescrites.
ABC douleurs Janvier 2016 45Pour les médicaments
"assimilés stupéfiants"
• Le délai de présentation de l’ordonnance est
de 3 mois comme pour tout médicament
relevant de la liste I des substances
vénéneuses.
• Depuis le 20 mars 2012 le délai de carence de
3 jours ne s’applique plus aux médicaments
"assimilés stupéfiants"
• Cette disposition restrictive étant levée, il n'y a
plus de déconditionnement de ces spécialités .
ABC douleurs Janvier 2016 46Privilégier les soins et les traitements de confort
PATIENT GRABATAIRE
ABC douleurs Janvier 2016 47Une mamie choyée
• Elle vit depuis plusieurs années chez sa fille où elle est
aimée et choyée à 91 ans, elle s’en sort plutôt bien,
hypertendue, elle a eu un AVC à 77 ans avec une
hémiplégie séquellaire gauche, elle peut marcher avec un
déambulateur, par la suite elle a développé une IRC sévère
• Ce jour nous sommes appelés à domicile car depuis 24h ,
elle ne se lève plus
• Après l’examen, nous souhaitons l’hospitaliser car on
suspecte une pneumopathie fébrile , elle pleure car ne veut
pas aller à l’hôpital, nous arrivons à la convaincre en lui
promettant aussitôt le diagnostic fait ,elle entre à la
maison ( en HAD )
ABC douleurs Janvier 2016 48La vie n’est pas un long fleuve
tranquille
• 24 h d’hospitalisation, elle fait un AVC
ischémique droit avec au scanner une
hypodensité temporo-occipitale gauche gauche
• Finalement, il s’agissait d’une infection urinaire
qui sera traitée par Rocéphine* en IV
• Après avis neurologique, pas d’investigation , ni
thérapeutique curative envisagée , la patiente est
en soins palliatifs et un retour à domicile est
organisé
ABC douleurs Janvier 2016 49Retour à domicile
• Nous sommes de nouveau sollicitées car
plusieurs difficultés sont rencontrées par la
famille et l’IDE
– On ne trouve plus de veine, la poursuite
l’alimentation parentérale ne peut se faire
– Poursuite Rocéphine* IV impossible
– Somnolente la journée
– Geignements nocturnes
– Respiration buccale ,langue ro^tie
ABC douleurs Janvier 2016 50Ordonnance de sortie
• Oxygénothérapie nasale : 3l
• Nacl 1,5L/j
• Rocéphine* 2g/j pendant 8 jours
• Inexium* 40 mg/j
• Aérosols de Bricanyl* + Atrovent* matin et
soir
• Perfalgan 1g/12 h
ABC douleurs Janvier 2016 51LOI LEONNETTI VERSION 2005
Pas d’obstination déraisonnable.
Droit au patient de refuser un traitement.
Tous les moyens thérapeutiques doivent être mis en œuvre
pour soulager la douleur.
Directives anticipées concernant l'organisation de sa fin de
vie.
Si le malade est inconscient, l’arrêt ou la limitation du
traitement ne peuvent être décidés que dans le cadre d’une
procédure collégiale et après consultation d’un proche ou
d’une "personne de confiance" préalablement désignée par
le malade.
ABC douleurs Janvier 2016 52Le tableau
Arrêt per os
AB s/c
Nettoyage
Sepsis
ordonnance
Toux « Impiquable »
Perf
provoquée S/C
Soins
buccaux
La Soin
patiente Coussi
Langue
Escarres
talonnier ,
ns
rôtie
sacré
Respiration
buccale Douleurs à la Antalgie
mobilisation
ABC douleurs Janvier 2016 53Le tableau
Sepsis
Toux « Impiquable
provoquée »
La
patiente
Langue
rôtie
Escarres
Douleurs
Respirati mobilisatio
on n
buccale
nocturnes
ABC douleurs Janvier 2016 54Compétences requises
• Prescription soins
bouche
• Prescription d’une
Hypodermoclyse
ABC douleurs Janvier 2016 55Perfusion sous-cutanée
( Revue Prescrire mai 2004 n°250)
• Hypodermoclyse
• Employée dès le 19 éme siècle dans le
traitement du choléra
• Abandon en 60 : accidents graves
• Efficace pour réhydrater les patients âgés
modérément déshydratés
ABC douleurs Janvier 2016 56Matériels et méthodes
• Matériel non spécifique: cathéters souples
• Introduit dans le tissu sous cutané en
direction de la partie supérieure du corps
parallèlement au fascia sans toucher le
muscle sous-jacent
• Perfusion de sérum salé isotonique et de
sérum glucosé à 2.5% avec 4.5 g de NaCl /L
ABC douleurs Janvier 2016 57Méthodes
• Sites : faces externes des cuisses et faces
latérales de l’abdomen
• Volume maximale est de 1l500
• Rythme 1l en 2 à 4 heures
• Perfusions nocturnes afin de libérer le patient
dans la journée
ABC douleurs Janvier 2016 58Perfusion sous-cutanée
effets indésirables
• Collapsus solution hypertonique
• Infection
• Hématomes
• Œdème au site d’injection
• Contre-indication : troubles de l’hémostase
ABC douleurs Janvier 2016 59Anticiper les situations d’urgence
• À domicile, il est ainsi indispensable :
– de prévoir les relais pour le week-end
– de rédiger des prescriptions anticipées
– d’élaborer des fiches de signalement pour le Samu
– d’identifier les situations d’urgence potentielles
ABC douleurs Janvier 2016 60Le rituel de la mort apparait comme l’un des derniers bastions où la
tradition demeure la plus vivace. Mais on en est en droit de prévoir la
mort de ses rites devant le nombre de chambres mortuaires qui
fleurissent
LA MORT AUX ANTILLES
ABC douleurs Janvier 2016 61Introduction
• Pour le participant aux rites de la mort, il
importe peu, que le rite soit d’essence profane
ou chrétienne, pourvu qu’il remplisse sa
fonction qui est de canaliser l’angoisse des
survivants, de permettre le partage des
émotions et de faciliter la cohésion du groupe .
• Il faut noter que tous les rites profanes sont
exécutés en majorité par les hommes et à
contrario les rites religieux sont dévolus aux
femmes .
ABC douleurs Janvier 2016 62Rites funéraires
• Ce rituel funéraire, amalgame entre le sacré et le
profane, permet à l’antillais d’appréhender la mort avec
une certaine sérénité
• La mort n’est pas exclue, elle n’est pas cachée, tous
participent au rite, même les enfants .
• Les sentiments des deuilleurs sont aussi pris en charge
par le groupe, ils peuvent s’extérioriser, il n’est pas rare
d’assister à des crises d’hystérie tolérées et même
attendues
• La participation de tout l’entourage (proches, amis,
voisins) permet de compenser le sentiment de la perte
irremplaçable, ce n’est plus le mort d’un seul, mais la
mort de tout le groupe
ABC douleurs Janvier 2016 63Rites conjuratoires de la peur d’une
contagion de la mort
• Les remèdes qui ont appartenu au disparu, ne doivent pas
être utilisés par d’autres, même s’ils sont intacts
• Les bijoux et les vêtements qui lui ont appartenu et qui
n’ont pas été attribués lors de son vivant, ne doivent pas
être portés car il risque de nous entrainer avec lui
• Ceci est valable pour tout objet ayant été en contact avec le
mort de son vivant ou après le décès (eau de bain, épingle)
• Il faut noter que la contagion peut se faire à distance, à la
faveur d’une effraction cutanée (on n’assiste pas à un
enterrement lorsque l’on a une plaie car celle-ci peut ne pas
guérir et devenir chronique) ou d’une déficience transitoire
(maladie)
ABC douleurs Janvier 2016 64Bibliographie
• G. Hirsch, M-C. Daydé. Soins palliatifs :Repères
pour la pratique .2014 Le Coudrier
www.edition-lecoudrier.fr
ABC douleurs Janvier 2016 65Merci de votre attention et de votre
participation
N’ OUBLIEZ PAS QUE L HUMANITE EST
NOTRE PLUS GRAND BIEN, INALIENABLE
ET POURTANT SI SOUVENT MALMENEE
ABC douleurs Janvier 2016 66Vous pouvez aussi lire
