MULTI-ACCUEIL VILLE DE CHAMPAGNÉ LIVRET D'INSCRIPTION PARTIE à RENDRE - Ribambulle Crèche Halte garderie - Ville de Champagné
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NOM :
Prénom :
Date d’inscription :
Janvier 2022
MULTI-ACCUEIL
Ribambulle
Crèche
Halte garderie
VILLE DE CHAMPAGNÉ
LIVRET D’INSCRIPTION
PARTIE à RENDRE
Multi Accueil : 02.43.82.94.81
Service Enfance / Jeunesse : 02.43.82.94.80FICHE SIGNALÉTIQUE
Nom et prénom de l’enfant
Date de naissance : … / … / …… Fille – Garçon
Nom et prénom du père
Nom et prénom de la mère
Adresse
Nom et adresse de facturation
Prénom(s) et âge(s) des frères et sœurs
N° téléphone
Domicile : …./.…/…./…./….
Travail du père : …./.…/…./…./…. Travail de la mère : …./.…/…./…./….
Portable du père : …./.…/…./…./…. Portable de la mère : …./.…/…./…./….
N° allocataire CAF ou MSA
Adresse mail
Le numéro allocataire permet au gestionnaire de déterminer le tarif à appliquer et
de percevoir une prestation de service versée par la CAF de la Sarthe ou la MSA
Ce document devra être entièrement rempli, signé et remis à la directrice de la structure,
les renseignements fournis nous permettront d’accueillir votre enfant au mieux dans ce
service et de réagir au plus vite et efficacement en cas de problème.
J’accepte
Je n’accepte pas
que les données à caractère personnel soient transmises à la Cnaf à des fins
statistiques relatives aux publics accueillis dans les EAJE.
Divorce / séparation :
Pour les parents divorcés ou séparés, il est indispensable pour des raisons de sécurité
que nous connaissions le nom des personnes exerçant l’autorité parentale et en cas de
jugement que nous soyons destinataires d’une copie du jugement.CONTRAT D’ACCUEIL REGULIER
Durée du contrat – plages horaires sollicitées
Pour les accueils réguliers
Horaires Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi
8h-18h
9h-18h
8h-17h
8h-16h
9h-17h
10h-18h
* Ces horaires sont à titre d’exemples. Vous pouvez les ajuster à la ½ heure selon
vos besoins.
Dans un souci de sécurité, il nous est indispensable de connaître pour les créneaux
horaires sélectionnés, le nom, le prénom, le statut (parents, grands-parents,
assistante maternelle…) et le numéro de téléphone de l’adulte qui viendra chercher
l’enfant au multi accueil en remplissant le tableau ci-dessous. Le personnel pourra
être amené à demander la carte d’identité de la personne récupérant l’enfant. Dans
le même état d’esprit sécuritaire, les enfants du multi accueil ne pourront pas être
récupérés par des mineurs.
Noms, Prénoms Statuts des personnes Numéros de téléphone
Fait à………………..le……/……/……. Signature :DEMANDE D’AUTORISATION D’UTILISATION DE
PHOTOGRAPHIES ET DE FILMS
Madame, Monsieur,
Dans le cadre des activités organisées par le Service Enfance de la
mairie de Champagné, des photographies et des films des enfants sont parfois
réalisés.
Comme l’exige à présent la loi, nous sollicitons votre autorisation pour
pouvoir utiliser ces prises de vues.
PAS
NOM : ……………………………… Prénom(s) : ………………………………… D’ACCORD
D’ACCORD
PHOTOGRAPHIES DE GROUPE
Photographies prises par le personnel pour exposition auprès des enfants
concernés (Ateliers photos…)
Photographies prises par le personnel pour exposition publique (lors des
inscriptions par exemple).
Photographies prises par le personnel pour utilisation sur les supports de
communication communaux (Le Champagnéen, site Internet de la ville, affiches,
etc.).
PHOTOGRAPHIES INDIVIDUELLES
Photographies prises par le personnel pour exposition auprès des enfants
concernés (Ateliers photos…)
Photographies prises par le personnel pour exposition publique (lors des
inscriptions par exemple).
Photographies prises par le personnel pour utilisation sur les supports de
communication communaux (Le Champagnéen, site Internet de la ville, affiches,
etc.).
FILMS CAMESCOPE (ou EXTRAITS DE FILMS – INSTANTANE)
Film réalisé par le personnel pour projection auprès des enfants concernés
(Atelier vidéo…).
Film réalisé par le personnel pour projection publique (lors des inscriptions par
exemple).
Film réalisé par le personnel pour utilisation sur les supports de communication
communaux (Le Champagnéen, site Internet de la ville, affiches, vidéo de
présentation, etc.).
Cochez, selon votre choix, la colonne « D’ACCORD » ou « PAS D’ACCORD »
REMARQUES ET OBSERVATIONS EVENTUELLES : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
......................................................................................
...........................................................
Fait le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . À . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Signature(s) des parents ou du représentant légal :FICHE SANITAIRE
1. Nom du médecin traitant et numéro de téléphone
………………………………………………………………………
℡ : _ _/_ _/_ _/_ _/_ _
2. Vaccinations
OBLIGATOIRES OUI NON Dates rappels AUTRES Dates
Diphtérie Hépatite B
Tétanos Rubéole oreillon
Poliomyélite rougeole
Ou DT Polio Coqueluche
Ou Tétracoq BCG
Autres (préciser)
Nous vous conseillons de nous procurer la photocopie des pages du carnet de santé concernant la
vaccination de votre enfant.
3. Renseignements médicaux concernant la santé de l’enfant
Maladies, asthme, accidents, crises convulsives, hospitalisation, opération, diabète…
Précautions à prendre :
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
Allergies : cause de l’allergie et conduite à tenir (si automédication, le signaler)
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
Régime alimentaire particulier :
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….AUTORISATIONS PARENTALES
Je soussigné……………………………………………….
Parent de : Nom et Prénom ……………………………………
Date de naissance de l’enfant……… /…………… /………….
* - Autorise les responsables à distribuer les médicaments prescrits à
mon enfant (ordonnance ou copie donnée) par un médecin,
- à donner de l’antipyrétique en cas de fièvre (Doliprane),
- à administrer des granules Arnica ou crème Arnica en cas de choc ou
petit bobo.
* Autorise les responsables de l’activité à faire pratiquer sur mon enfant
tous soins ou interventions chirurgicales nécessaires par un médecin
qualifié tout en étant prévenu(e), dans la mesure du possible, au numéro
suivant :
……………………………..
* Accepte le règlement intérieur du multi accueil
Fait à Champagné le,
(*) Rayer la mention inutile
Signature :
Pièces à fournir au moment de l’inscription :
* Justificatif de domicile
* Pour les couples divorcés, une copie du jugement
* Une copie de l'assurance responsabilité civile familiale
* Un R.I.B pour les paiements par prélèvement REGLEMENT FACTURES
En plus, des possibilités suivantes :
* Paiement en espèce auprès de la trésorerie
* Paiement par chèque auprès de la trésorerie
* Paiement en chèque emploi service universel (CESU) avec complément chèque
ou espèce auprès de la mairie
* Paiement TIPI, par internet auprès de la trésorerie
Vous avez la possibilité d’opter pour le prélèvement automatique en réalisant une des deux
opérations suivantes :
* Vous rendre en mairie au service comptabilité avec un Rib pour remplir les
formalités nécessaires.
* Nous fournir avec le dossier d’inscription un RIB, nous vous enverrons les
documents qui seront à signer et à nous retourner.Vous pouvez aussi lire
