Nouveautés dans la prise en charge des péritonites - Ph Montravers Département d'Anesthésie CHU Bichat claude Bernard Université Paris VII Denis ...
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Nouveautés
dans la prise en charge
des péritonites
Ph Montravers
Département d’Anesthésie
CHU Bichat claude Bernard
Université Paris VII Denis Diderot
Paris
Guidelines récents WSES International Sartelli M, et al. 2017 World J Emerg Surg 2016;11:33. SIS International Mazuski JE et al. 2017 Surg Infect 2017 18:1-76
• Définitions et Physiopathologie • Principes généraux du traitement • Infections communautaires • Infections liées aux soins
Différents types d’infections intra-abdominales Infections non compliquées Le processus infectieux implique un seul organe et n’atteint pas le péritoine. Les patients peuvent être traités par résection chirurgicale ou antibiothérapie. Infections compliquées Le processus infectieux s’étend au delà de l’organe et cause une péritonite localisée ou généralisée, selon les capacités de l’hôte à juguler l’infection dans une zone limitée de la cavité abdominale. Les patients ont besoin d’un contrôle de la source infectieuse et d’une antibiothérapie.
Différents types d’infections intra-abdominales
Péritonites primaires
Infection bactérienne diffuse (généralement monomicrobienne) sans perte d’intégrité
du tube digestif, observés le plus souvent au cours des ascites du cirrhotique ou chez
les patients en dialyse péritonéale ambulatoire.
Péritonites secondaires
Inflammation péritonéale aigue associée à une perte d’intégrité du tube digestif. En
fonction de la pathologie sous-jacente, ce processus peut être infectieux ou stérile.
Péritonites communautaires
Péritonites associées aux soins
Péritonites acquises à l’hôpital
Nosocomiales
Post-opératoires
Péritonites tertiaires
Rechutes ou infections récidivantes survenant plus de 48 heures après un traitement
chirurgical adapté et un succès apparent du contrôle de la source infectieuse.
Sources d’infections intra-abdominales
Diaphragme
Ligament
falciforme
Foie
Petit épiploon
Pancreas
Estomac
Duodenum
Mésocôlon transverse
Mésentère
Côlon transverse
Grand épiploon
Péritoine pariétal Colon
sigmoïde
Intestin grêle
Utérus
Rectum
Vessie
http://www.highlands.edu/academics/divisions/scipe/biology/faculty/harnden/2122/images/mesenteries.jpg
Cavité péritonéale
Le péritoine tapisse
• la face inférieure du diaphragme
• les faces antérieures du foie et de l’estomac
Le péritoine entoure l’intestin grêle
Le péritoine repose sur les faces supérieures de la vessie, utérus et colon sigmoïde
Zappella N et al. Physiologie humaine appliquée 2e édition ARNETTE
Péritoine normal
Surface environ 2 m2 chez l ’adulte
Echanges avec
- la circulation générale
bidirectionnels au travers de la séreuse
= membrane semiperméable
- la circulation lymphatique
= voie d ’épuration
- favorisés par les mouvements respiratoires
vers les lymphatiques diaphragmatiques
puis vers le canal thoracique
Bactéries contaminantes
Cocci à Gram positif Streptocoques
Entérocoques
Staphylocoques
Bacilles à Gram négatif
Entérobactéries
E coli,Klebsiella, Enterobacter
BGN non fermentants
Pseudomonas, Acinetobacter
Anaérobies
Cocci
Streptocoques, Peptostrepto
Bacilles
Bacteroides, Clostridium,FusobacteriumAnaérobies Entérobactéries Cocci à G + Estomac 101-103 -/+ -/+ ++ Jéjunum 104 + + + Iléon 106 +/++ +/++ +/++ Colon 109-1011 ++++ +++ ++
Biotope physiologique des candidas
Histoire naturelle des péritonites
% 100
Septicémie ABCES
Choc septique
75
50
25
0
2 4 6 8 10 12 Jours
Onderdonk et al. Infect Immun 1974; 10: 1256% observé
100
Mortalité
75
Abcès
50
25
0
E. coli E. faecalis B. fragilis E. coli + E. coli + E. faecalis +
E. faecalis B. fragilis B. fragilis
Onderdonk Infect Immun 1976%
100
75 Mortalité
Abcès
50
25
0
Contrôle Gentamicine Clindamycine Clindamycine +
Gentamicine
Weinstein JID 1975Réaction de l’hôte à l’infection
109
108
Total
107
Organes SRE
Sang
106
105
2.108 E coli i.p. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Heures
Dunn et al. Infect immun 1985Clairance des éléments intrapéritonéaux
Diaphragme
Epiploon
Péritoine viscéral107 cellules 8
Leucocytes totaux
7
6
PNN
5
4
3
2
Monocytes
1 Macrophages
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 H
2.108 E coli i.p.
Dunn et al. Infect immun 1985Mouvements liquidiens intra-abdominaux
Coupole
diaphragmatique
Vers les coupoles diaphragmatiques
Généré par les mouvements respiratoiresLocalisation des collections intra-abdominales
Le liquide péritonéal guidé par les replis mésentériques (1 et 2) et des mésos (méso-sigmoïde) (3 et 4) se collecte dans les fosses iliaques (5).
Le liquide remonte vers le diaphragme par la gouttière pariétocolique droite (6).
Il arrive dans l'arrière-cavité des épiploons (zone en pointillés) (9) par la fosse hépatorénale de Morrison et le hiatus de Winslow (7).
Le liquide irrigue également la région péri-hépatique à partir de l'espace sous-phrénique postérieur (8).
La zone préférentielle de résorption du liquide péritonéal se situe sur la face inférieure du diaphragme (cercle bleu clair)
Zappella N et al. Physiologie humaine appliquée 2e édition ARNETTE, in PressLocalisation des collections intra-abdominales
Bile et sang
Injection IP Mortalité (%) Délai survie (h)
Sérum phy 27 17
Hémoglobine 80 14
Sang total 20 17
Sang et bile 93 11
Bile 87 13
Andersson, Acta Chir Scand 1989
IPEn résumé Caractéristiques pathogéniques Conséquences thérapeutiques Lésion organique Réparation chirurgicale Corps étrangers (sang, bile, nécrose, fils, selles…) Toilette et drainage chirurgicale « Coque » des collections/abcès Faible pénétration des antibiotiques Contenu hétérogène des collections/abcès Moindre efficacité des antibiotiques Bactéries en croissance ralentie dans les collections Moindre efficacité des antibiotiques Réduction des défenses naturelles Pas de guérison spontanée Inoculum « lourd » (>108 ufc/mL) Effet inoculum sur les antibiotiques Infection polymicrobienne Traitement à large spectre Infection systémique due aux entérobactéries Traitement des entérobactéries Infection focalisée due aux anaérobies Traitement des anaérobies pH acide dans les collections/abcès Moindre efficacité des aminosides Bactéries en croissance ralentie dans les collections Moindre efficacité des antibiotiques
Pronostic des péritonites
Mortalité (%)
100
90
CHIRURGIE
80
70
60
50
ANTIBIOTIQUES
40
Réanimation
30
1965 1975 1985 1995
DH Wittmann. Intraabdominal infection. Marcel Dekker Inc Ed. Frankfurt 1991. pp 8-9Epidémiologie des péritonites
4 mois (10/14-02/15) 132 institutions/monde entier. 4553 patients
Source de l’infection Nombre (%) Décès(%)
Appendicites 1553 (34,2) 17 (1,1)
Cholécystites 837 (18,5) 28 (3,3)
Infections post-opératoires 387 (8,5) 86 (22,2)
Perforations coliques non diverticulaires 269 (5,9) 65 (24,1)
Perforations gastro-duodénales 498 (11) 67 (13,4)
Sigmoidites diverticulitaires perforées 234 (5,2) 31 (13,2)
Perforations de l’intestin grêle 243 (5,4) 69 (28,4)
Autres 348 (7,7) 53 (15,2)
Maladies inflammatoires pelviennes 50 (1,1) 0
Perforations post traumatiques 114 (2,5) 10 (8,7)
Sartelli et al. World J Emerg Surg 2015;0:61Diagnostic clinique
• 6 mois (10/12–03/13), 68 institutions monde entier
• 1898 patients avec IIA
Clinique Patients Imagerie Patients
N=1898 N=1898
Douleur abdominale 288 (15.1) Imagerie abdominale (ASP) 240 (12.6)
+ contracture/défense abdominale 284 (15) + scanner 102 (5.4)
+ paroi abdo + fièvre 67 (3.5) + echographie 356 (18.7)
+ paroi abdo + fièvre + GB anormaux 314 (16.5) + echo + scanner 112 (5.9)
+ echo + IRM 4 (0.2)
+ paroi abdo + GB anormaux 376 (19.8)
+ echo + scanner + IRM 7 (0.4)
+ fièvre 68 (3.6)
Scanner 426 (22.4)
+ fièvre + GB anormaux 139 (7.3)
+ IRM 2 (0.1)
+ GB anormaux 266 (14)
Echographie 324 (20.2)
Fièvre 6 (0.3) + Scanner 87 (4.6)
Fièvre + GB anormaux 12 (0.6) + Scanner + IRM 1 (0.05)
Contracture/défense abdominale 2 (0.1) + IRM 3 (0.1)
+ GB anormaux 9 (0.5) IRM 1 (0.05)
+ fièvre 1 (0.05) Fievre: temperature >38°C ou 12000 ouFacteurs de mauvais pronostic
Caractéristiques non modifiables
•Age
•Maladies de fond et traitements associés
•Sévérité de la péritonite
– Source de l’infection
– Infection généralisée versus localisée
– Défaillance d’organe ou besoin de suppléance d’organe
(insuffisance rénale, catécholamines…)
Sources d’amélioration
•Délai du diagnostic
•Délai de prise en charge thérapeutique
•Adaptation du geste chirurgicale et contrôle de la source
•Adaptation des traitements anti-infectieux
Solomkin JS et al. Clin Infect Dis 2010;50:133-64Principes du traitement
Chirurgie AntibiothérapiePrincipes généraux du traitement médical
Recommandations françaises et internationales (SSC guidelines)
Prise en compte des maladies de fond
des conséquences du sepsis
Principes de prise en charge = ceux du sepsis
Rapidité et adéquation (chaque minute compte)
Monitorage
Traitement des défaillances
Traitement anti-infectieux adaptéPrincipes du traitement chirurgical
Phase Objectif Procédé
Initiale • Evaluation de la sévérité • Evaluation de la sévérité du sepsis
• Contenir le sepsis • Démarrer l’antibiothérapie probabiliste
• Préparation à la chirurgie • Monitorage hémodynamique et
remplissage
Contrôle de la source infectieuse
1° niveau Prévention des ISO (plaie) Protection de la peau
Diagnostic microbiologique Cultures péritonéales
Réduction de l’inoculum péritonéal Toilette péritonéale
Bilan lésionnel Recherche de la source de l’infection
2° niveau Contrôle de la source infectieuse • Fermeture simple
• Résection anastomose
• Stomies
Réduction de l’inoculum péritonéal Toilette et lavage
3° niveau Fermeture abdominale Fermeture initiale ou différée
Suites Traitement de l’inoculum résiduel et Antibiothérapie probabiliste adaptée et
opératoires réanimation péri-opératoire prise en charge des défaillances
ISO : infection du site opératoire
1. Dellinger RP, et al. Crit Care Med 2013;41:580–637; 2. Solomkin J, et al. Clin Infect Dis 2010;50:133–64; 3. Sartelli M, et al. World J Emerg
Surg 2013;8:3; 4. Montravers P, et al. Anaesth Crit Care Pain Med 2015;34:117–30; 5. Eckmann C. Chirurg 2016;87:26–33; 6. Sartelli M, et al.
World J Emerg Surg 2016;11:33; 7. Mazuski JE et al. Surg Infect 2017 18:1-76Principes du traitement chirurgical
En cas d’infection grave avec un patient en état instable,
une procédure rapide type « damage control » est
préconisée (identification de la source, drainage des
collections, contrôle de l’origine du sepsis)
1. Dellinger RP, et al. Crit Care Med 2013;41:580–637; 2. Solomkin J, et al. Clin Infect Dis 2010;50:133–64; 3. Sartelli M, et al. World J Emerg
Surg 2013;8:3; 4. Montravers P, et al. Anaesth Crit Care Pain Med 2015;34:117–30; 5. Eckmann C. Chirurg 2016;87:26–33; 6. Sartelli M, et al.
World J Emerg Surg 2016;11:33; 7. Mazuski JE et al. Surg Infect 2017 18:1-76Importance du délai de contrôle de la source infectieuse
Etude prospective, observationnelle, monocentrique
154 patients, Score APACHE II=24
Péritonite (perforation grêle (43%), colon (41%), estomac (5,6%)
ET choc septique
Survivants (%)
Délai de prise en charge chirurgicale
Survivants 2,6 ± 1 heures vs décédés 4,6 ± 1,6 heures (p=0,0001)
Odds ratio : 0,29 IC 95% [0,16-0,47] , pRetard du controle chirurgical et pronostic
Etude observationnelle, prospective, multicentrique, 2009-2010 Danemark
2803 laparotomies ou laparoscopies en urgence dans les 48 heure après admission
Dans les premières 24 heures, chaque heure de délai de la chirurgie après
admission était associée avec une réduction médiane (IQR) de 2,2% (1,9–3,3%)
de la survie à 90 jours
Vester-Andersen M et al. Scand J Gastroenterol 2016;51:121-8Place du traitement chirurgical
Importance du contrôle de la source infectieuse
Bartels H et al. Chirurg 1992;63:174-80
Billing A, et al. Langenbecks Arch Chir 1992;377:305-13
Büchler MW, et al. Chirurg 1997;68:811-5
Mulier S, et al. World J Surg 2003;27:379-84
Seiler CA, et al. Surgery 2000;127:178-84Place des drainages percutanés
Dans les infections communautaires
•Drainage d’une collection unique
sigmoïdite diverticulaire compliquée
abcès appendiculaire
•Pas en cas de péritonite généralisée
Marshall JC et al. Crit Care Med 2004;32:S513-526
Dans les péritonites post-opératoires
•Pour éviter une chirurgie supplémentaire après un contrôle
initial de la source infectieuse
•65 à 85% de succès
•Souvent besoin de plusieurs drainages
Benoist S et al. Am J Surg 2002; 184:148-53.
Khurrum Baig M et al. Tech Coloproctol 2002; 6:159-64.Limites des drainages percutanés
•Contrôle insuffisant de la source infectieuse
•Patient instable
•Troubles de coagulation non maitrisés
•Territoires anatomiques à risque d’échec ou de
complication (vaisseaux, rate…)
•Efficacité limitée en cas
abcès multiples
collections de petite taille
contenu hétérogène de l’abcès
infection sur corps étranger
Solomkin JS et al. Clin Infect Dis 2010;50:133-64
Montravers P et al. Intensive Care Med 2016;42:1234–47Pénicillines
Aminosides
Fluoroquinolones Pénicillines
+ inhibiteurs ßases
C 3G
Carbapénèmes
Moxifloxacine
Tigécycline
(C2°G)
Entérobactéries
Imidazolés Cocci à Gram +
Clindamycine
AnaérobiesGentamicine 2 mg/kg IV chez le lapin
µg/ml
15 -
Serum
10 -
Péritoine
5-
0 1 2 3 4 5 Heures McGregor AAC 1977
Gradient sang / péritoine : ß lactamines
Aminoglycosides
Imidazolés
FluoroquinolonesPharmacocinétique
Meropéneme 1 g / 8 h
Infections Volontaires
Intra-abdominales sains
Cmax (mcg/ml) 47.6 ± 17.6 61.6 ± 6.8
AUC (mcg.h/ml) 57.5 ± 20.1 77.5 ± 11.5
T 1/2 (h) 1.04 0.98
Cl (ml/mn) 315 ± 72 188 ± 31
V ss (l) 26.7 ± 6.8 12.5 ± 1.5
Bedikian A. Antimicrob Agents Chemother. 1994;38:151-4.Pharmacocinétique
18 patients
125 IIA Severe
Clairance créatinine >30 mL/mn
Concentration (mg/L)
100 Ceftazidime
1,5g X 3/24 H
75
Serum
Exsudat péritonéal
50
25
0
12 24 36 48 60
Temps (h)
Buijk SLCE et al. J Antimicrob Chemother; 2002;49:121-128Ceftazidime IV
Bolus 1,5 g X 3/24 H
Buijk SLCE et al. J Antimicrob Chemother; 2002;49:121-128Concentrations peritonéales faibles ou gradient plasma/peritoine
• Ceftazidime : Buijk SLCE et al. J Antimicrob Chemother; 2002;49:121-128
• Meropenem: Karjagin J et al. Clin Pharmacol Ther 2008;83:452-9
• Imipenem : Dahyot-Fizelier C et al. Clin Pharmacokinet 2010;49: 323-334
• Doripenem : Ikawa K et al. J Antimcrob Chemother 2007;60:1395-97
• Ertapenem : Verdier MC et al. J Antimicrob Chemother 2011;66:1934-1936
= Augmenter les doses
Concentrations péritonéales “adéquates”
• Cefepime : Ikawa K et al. Int J Antimicrob Agents 2007;30:270-273
•
• Cefotaxime : Seguin P et al. J Antimicrob Chemother 2009;63 :564-567
• Tigecycline : Scheetz MH et al. Ann Pharmacother 2006;40:2064-2067Péritonites communautaires
Epidémiologie Gram négatifs dans les IIAs
68 institutions– oct 2012-mars 2013
1392 patients de réa en sepsis ou choc septique pour IIAs
1289 germes chez 931 patients
Germes aérobies à Gram-négatif DMS2j p
(N=492) (N=899)
Escherichia coli 74 (28.5) 137 (20.5)Epidémiologie Gram positifs dans les IIAs
68 institutions– oct 2012-mars 2013
1392 patients de réa en sepsis ou choc septique pour IIAs
1289 germes chez 931 patients
Germes aérobies à Gram-positif DMS2j p
(N=492) (N=899)
S aureus metiS 10 (3.8) 11 (1.6) 0.04
S aureus metiR 7 (2.7) 27 (4) 0.33
Staph coag-neg metiS 4 (1.5) 23 (3.4) 0.12
Staph coag-neg metiR 5 (1.9) 20 (3.0) 0.37
Enterocoques, ampicilline S 22 (8.5) 100 (14.9)Choix initial du traitement anti-infectieux
Sévérité de l’infection
Résistance
Pas de sepsis Sepsis/choc septique
au
Patient stable Patient grave
traitement
Infection minime Infection sévère
/modérée
P communautaire
Traitement antibiotique limité aux entérobactéries et anaérobies
Traitement antibiotique à large spectre pour les entérobactéries et anaérobies
1. Solomkin J, et al. Clin Infect Dis 2010;50:133–64; 2. Sartelli M, et al. World J Emerg Surg 2013;8:3; 3. Montravers P, et al. Anaesth Crit Care Pain Med
2015;34:117–30; 4. Eckmann C. Chirurg 2016;87:26–33;Traitement anti-infectieux probabiliste
Péritonite communautaire
Au moins deux des manifestations cliniques :
• Hypotension rapportée au sepsis;
Oui Allergie aux ß-lactamines? • Lactacidémie au-dessus des valeurs normales du
laboratoire
• Diurèse < 0,5 mL/kg/h pendant plus de 2 heures malgré
un remplissage adapté
-Lévofloxacine + métronidazole + gentamicine • Ratio PaO2/FiO2 < 250 mm Hg en l’absence de
OU Non pneumopathie
-Tigécycline • Créatininémie > 2 mg/dL (176,8 μmol/L)
• Bilirubinémie > 2 mg/dL (34,2 μmol/L)
• Thrombopénie < 100 000 /mm3
Signes de gravité? Non
-Amoxicilline-ac clavulanique + gentamicine
- Pipéracilline-tazobactam + gentamicine Oui OU
-Cefotaxime/ceftriaxone + métronidazole
Traitement antifongique ? Non
au moins 3 des critères :
• défaillance hémodynamique
• sexe féminin - Echinocandine (caspofungine, micafungine
• chirurgie sus-mésocolique Oui ou anidulafungine)
• antibiothérapie depuis plus de 48 heures
Montravers P et al. Anaesth Crit Care Pain Med 2015;34:117-130Etude multicentrique (n = 309 centre monde entier), observationnelle
2621 Patients adultes en réanimation avec un diagnostic d’infection intra-abdominale
• Infections communautaire 31.6%
• Infections précoces (≤7 j) associées aux soins 25%
• Infections tardives (>7 j) associées aux soins 43.4%
Blot S et al. Intensive Care Med 2019;45:1703-1717Fréquence des BMR au cours des péritonites communautaires
MDR pathogens Total Western Southern Eastern & Central North Latin Asia
Europe Europe South- Europe Africa America Pacific
East & Middle
(n=664) (n=179) (n=230) Europe (n=42) East (n=41) (n=40)
(n=48) (n=79)
Gram-negative bacteria
ESBL-producing 17.2% 5.6% 12.2% 35.4% 7.1% 43.0% 29.3% 22.5%
Carbapenem-R 7.4% 0.6% 9.1% 22.9% 0 11.4% 7.3% 10.0%
Fluoroquinolone-R 16.0% 3.4% 16.5% 29.2% 19.0% 29.1% 19.5% 22.5%
Gram-positive bacteria
MRSA 1.1% 0 1.3% 2.1% 0 1.3% 2.4% 2.5%
VRE 2.3% 1.1% 3.0% 0 2.4% 5.1% 5.2% 0
Total rate of MDR* 176 14 61 25 9 39 17 10
(26.5%) (7.8%) (26.5%) (52.1%) (21.4%) (49.4%) (41.5%) (25.0%)
*Total rates of multidrug resistance considering any type of Gram-negative resistance (either ESBL-producing, or carbapenem-resistant, or fluoroquinolone-resistant
bacteria), MRSA, and VREFaut-il cibler tous les germes ?
Conséquences d’un traitement inadapté
292 patients hospitalisés pour infection intra-abdominale communautaire
Traitement probabiliste succès chez 189 (65%) patients
échec chez 103 (35%)
15 patients décèdent de l’infection
8 nécessitent ré-intervention
80 nécessitent une seconde antibiothérapie
Hospital
Overall length
antibiotic of stay,
costs in inmedian
euros, median
Overall hospitalisation costs euros, median
Antibiotic days, median
Died from intra-abdominal infection
Died
Died from
from intra-abdominal
intra-abdominal infection
infection
Died from intra-abdominal infection
Resolved with additional surgical intervention
Resolved
Resolved with
with additional
additional surgical
surgical intervention
intervention
Resolved with additional surgical intervention
Resolved with
Resolved
Resolved with additional
with additionalparenteral
additional parenteralantibiotic
parenteral antibiotictherapy
antibiotic
therapy
therapy
therapy
Resolved
Resolved
Resolved with with
with initial
initial initial antibiotic
antibiotic
antibiotic therapytherapy
therapy
Resolved with initial antibiotic therapy
0 0 40005 6000
2000 10 15 20 25 500
30 18000
35
00 2 100 4 200 68000300
10000
8 12000
400 14000
10 12 16000
14 600
Cattan P et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2002 Nov;21(11):787-93.Traitement antibiotique adapté
175 patients atteints d'un sepsis intra-abdominal
939 souches isolées des prélèvements per-opératoires
44 patients ont eu une complication infectieuse post-opératoire
36 (82%) avaient des germes résistant au traitement AB
Germes résistants: Pseudomonas
Enterobacter
Enterococcus
Bacteroïdes
131 patients ont eu une évolution simple
57 (44%) avaient des germes résistant au traitement AB
Hopkins. Am Surg 1993;59:791Critères d’arrêt de traitement ?
Critères d’arrêt de traitement ?
Basés sur constatations peropératoires
Infections limitées ≤ 2 jours de traitement
Infections extensives 5 jours
Schein M.Br J Surg 1994;81:989-991
Andaker L. Acta Chir Scand 1987;153:185-192
Ann Fr Anesth Réanim 2001;20:suppl 2; 350-367
Alternative basée sur symptômes et signes
Risque d’échec modéré Apyrexie
Leucocytose normalisée
Restauration d’un transit
Lennard ES. Ann Surg 1982;195:19-24
Smith JA. J Hosp Infect 1985;6:60-64
Pas d’étude méthodologiquement correcte sur l’usage des biomarqueursDurées de traitement 1. Solomkin JS et al. Clin Infect Dis. 2010;50:133-164. 3. Gomi H et al. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018;25:3-16. 2. Mazuski JE et al. Surg Infect (Larchmt). 2017;18:1-76. 4. Sartelli M et al. World J Emerg Surg. 2017;12:29.
STOP-IT Study to Optimize Peritoneal Infection Therapy Randomisation 1-3 jours après chirurgie Groupe contrôle: 4 jours d’AB ou AB jusqu’à température
Mortalité
1 2 3 4 5 6 7
1-Montravers, Ann Surg 2004 4-Gauzit, Surg Infect 2009
2-Dupont, AAC 2000 5-Montravers, JAC 2009
3-Dupont, SFAR 2001 6-Schneider, World J Surg 2009
7-Riche, Crit Care 2010Infections associées aux soins
Intervention initiale urgence/règlée
propre/septique
Fièvre
Hyperleucocytose Défaillance viscérale
Clinique
Infection post-opératoire ?
Critères formels de réintervention Surveillance renforcée
•Défaillance viscérale (pas immédiatement de reprise)
•Pus ou liquide dans les drains •Hyperleucocytose croissante
•Signes locaux cliniques et radiologiques •Fièvre isolée inexpliquée
•Fort doute chez un patient à risque •Troubles du transit isolés
•Signes biologiques de défaillanceSignes cliniques conduisant à suspecter une infection post-op
Signes cliniques Guivarch (1) Hinsdale (2) Levy (3) Kermarrec (4)
Fièvre 86 86 83 74
Douleurs abdominales 79 90 44 78
Aspiration gastrique abondante 32 - 33 -
Ileus 45 85 13 37
Diarrhées 26 - 41 -
Ballonnement abdominal - 15 42 -
Issue de pus ou liquide digestif 48 10 33 33
Masse palpable - 2 10 -
exprimées en % du nbre de patients
1-Guivarc'h M et al. Ann Chir 1977; 31:947-55.
2-Hinsdale JG et al. Ann Surg 1984; 199:31-6
3-Levy E et al. Ann Chir 1985; 39:603-12
4-Kermarrec N et al. Obes Surg 2008; 18:171-8Fréquence des défaillances viscérales au moment du diagnostic
Séries françaises récentes
Défaillances exprimées en % du nbre de patients
Montravers Dupont Kermarrec
Infection postop Infection postop Infection postop
Choc - - 29
Défaillance circulatoire 10 53 22
Défaillance respiratoire 92 22 35
Défaillance rénale 7 33 35
Troubles psychiques 13 - 29
Montravers P et al. Crit Care Med 2006; 34:646-52
Dupont H et al. Crit Care Med 2003; 31:752-7
Kermarrec N et al. Obes Surg 2008; 18:171-8Incidence des PPO
Nb Réinterventions PPO
Laparotomies (%) (%)
Hollender 1982 5812 4 1,8
Hinsdale 1983 5532 2 1,6
Harbrecht 1984 1633 7 3,5
Bunt 1985 2657 7 3,5
Makela 1988 1622 - 1,8
Date de survenue : 5-8ème jour postopératoire
après 2 ème semaine
Hopkins Am Surg 1993Etiologies peropératoires des PPO
Guivarch Roehrborn Montravers
Ann Chir Clin Infect Dis Obes Surg
1977 2001 2013
Lâchage de suture 72 66 31
Perforation digestive 9 10 31
Abcès 4 13 13
Autres 15 10 17
exprimées en % du nbre de patientsTraitement probabiliste
des infections post-opératoires
Traitement Traitement
adapté inadapté
(n=46) (n=54)
Durée de séjour 20±3 34±4 *
Nbre de réinterventions (% pts) 45 (39%) 103 (57%) *
Nbre de décès (% pts) 12 (26) 27 (50)*
Montravers, Clin Infect Dis 1996:23:486Choix d’une antibiothérapie probabiliste - Adaptée à l’écologie locale - Différente de l’antibiothérapie précédente - Prenant en compte tous les germes - Intégrée dans une réflexion pluridisciplinaire
Choix initial du traitement anti-infectieux
Sévérité de l’infection
Résistance
Pas de sepsis Sepsis/choc septique
au
Patient stable Patient grave
traitement
Infection minime Infection sévère
/modérée
P communautaire
P associée aux soins
P post-opératoire
Traitement antibiotique limité aux entérobactéries et anaérobies
Traitement antibiotique à large spectre pour les entérobactéries et anaérobies
Traitement antibiotique à large spectre pour toutes les bactéries
Traitement anti-infectieux à large spectre élargi aux levures
1. Solomkin J, et al. Clin Infect Dis 2010;50:133–64; 2. Sartelli M, et al. World J Emerg Surg 2013;8:3; 3. Montravers P, et al. Anaesth Crit Care Pain Med
2015;34:117–30; 4. Eckmann C. Chirurg 2016;87:26–33;Fréquence des BMR au cours des péritonites tardives associées aux soins
MDR pathogens Total Western Southern Eastern & Central North Latin Asia
Europe Europe South- Europe Africa America Pacific
East & Middle
(n=836) (n=286) (n=205) Europe (n=35) East (n=142) (n=57)
(n=56) (n=39)
Gram-negative bacteria
ESBL-producing 15.0% 5.2% 16.1% 14.3% 14.3% 25.6% 28.2% 15.8%
Carbapenem-R 5.9% 0.3% 13.2% 1.8% 0 7.0% 9.2% 0
Fluoroquinolone-R 16.7% 4.9% 31.0% 14.3% 22.9% 8.8% 35.9% 8.8%
Gram-positive bacteria
MRSA 0.7% 0.3% 0.5% 1.8% 0 7.7% 0 0
VRE 2.8% 1.7% 2.0% 5.4% 2.9% 2.6% 4.9% 1.8%
Total rate of MDR* 206 28 56 18 8 20 56 13
(24.6%) (9.8%) (27.3%) (32.1%) (22.9%) (51.3%) (39.4%) (22.8%)
*Total rates of multidrug resistance considering any type of Gram-negative resistance (either ESBL-producing, or carbapenem-resistant, or fluoroquinolone-resistant
bacteria), MRSA, and VRERisque accru de BMR dans les IIA nosocomiales tardives
98 patients de réanimation
Chirurgies itératives pour péritonite persistante
Culture du liquide péritonéal à chaque ré-intervention
Analyse de l’émergence de BMR dans les prélèvements chirurgicaux
Montravers P et al. Crit Care 2015; 19:70
Bassetti M et al. Intensive Care Med 2020;46:163-172Efficacité potentielle des régimes antibiotiques
Imipenem + amikacine
+ vancomycine 99 %
Imipenem + vancomycine 95 %
Piperacilline tazobactam 94 %
+amikacine+vancomycine
Pip/taz +amikacine 75 %
Pip/taz+vancomycine
70 %
50% 60% 70% 80% 90% 100%
Augustin et al, Crit Care 2010:15;R20Optimisation du traitement chez des patients
avec (n=41) ou sans (n=66) BMR lors d’une péritonite postop
% of adequate
Empiric Adequate Therapy
Imipenem + amikacine
+ vancomycine 99 %
Imipenem + vancomycine 95 %
Piperacilline tazobactam 94 %
+amikacine+vancomycine
75 %
Pip/taz +amikacine
Pip/taz+vancomycine
70 %
With MDR 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Without MDR Augustin et al, Crit Care 2010:15;R20Microbiologie des PPO
en chirurgie bariatrique
Antibiothérapie probabiliste
« va bien »
Pipéracilline/tazobactam
±Amikacine
+Vancomycine
+Fluconazole
« va mal »
Imipénème/Méropénème
+Amikacine
+Vancomycine
+caspofungine
Montravers P et al. Obes Surg 2013; 23: 1536-44Traitement anti-infectieux probabiliste en cas de péritonite associée aux soins
Péritonite associée aux soins
Oui Allergie aux ß-lactamines?
-Ciprofloxacine + métronidazole + amikacine + vancomycine
OU Non
-Aztreonam + métronidazole + amikacine + vancomycine
OU Facteurs de risque
-Tigécycline+ ciprofloxacine de BMR?
Oui (1) Non
Pipéracilline-tazobactam +
Imipénème ou méropénème +
amikacine ± vancomycine
amikacine ± vancomycine
Antifongique probabiliste
au moins 3 des critères :
• défaillance hémodynamique
Traitement
• sexe féminin
• chirurgie sus-mésocolique antifongique ? Non
• antibiothérapie depuis plus de 48 heures
Antifongique définitif - Echinocandine
• Levure observée à l’examen direct (caspofungine, micafungine ou
• Culture du liquide péritonéal (hors Oui
anidulafungine)
redons, drains…) positive à levures
Montravers P et al. Anaesth Crit Care Pain Med 2015;34:117-130Conférence d’experts SFAR-SRLF-SPILF
Facteurs de risque d'isolement d'une bactérie multi-résistante
Si le patient présente deux critères parmi les six énoncés ci-dessous , il est à risque de BMR et
il faut probablement utiliser un carbapénème à large spectre + amikacine
Si le patient est en choc septique, un seul de ces critères suffit à justifier l'association
carbapénème à large spectre + amikacine
Traitement antérieur par céphalosporine de 3° génération ou fluoroquinolone (dont
monodose) dans les 3 mois
Portage d’une entérobactérie porteuse d'une bétalactamase à spectre élargie, ou
Pseudomonas aeruginosa résistant à la ceftazidime, sur un prélèvement de moins de 3 mois,
quel que soit le site
Hospitalisation à l’étranger dans les 12 mois précédents
Patient vivant en EHPAD médicalisé ou soins de longue durée ET porteur d’une sonde à
demeure et/ou d’une gastrotomie
Échec de traitement par une antibiothérapie à large spectre par céphalosporine de 3°
génération ou fluoroquinolone ou pipéracilline-tazobactam
Récidive précoce (< 15 jours) d’une infection traitée par pipéracilline-tazobactam pendant au
moins 3 jours)
Montravers P, et al. Anaesth Crit Care Pain Med 2015;34:117-130Choix pour les Gram-positif
selon le mécanisme de résistance
SAMS SARM E faecalis E faecium VRE
Carbapenemes
Cephalosporines
Piperacilline/tazobactam
Tigecycline
Linezolide
Glycopeptides
Actif
Actif selon la CMI et/ou les concentrations cibles
Inactif
Solomkin J, et al. Clin Infect Dis 2010;50:133–64; 2. Sartelli M, et al. World J Emerg Surg 2013;8:3; 3. Montravers P, et al. Anaesth Crit Care Pain Med
2015;34:117–30; 4. Eckmann C. Chirurg 2016;87:26–33; 5. Sartelli M, et al. World J Emerg Surg 2016;11:33; 6. Mazuski JE et al. Surg Infect 2017;18:1-76Choix pour les Gram-négatifs
selon le mécanisme de résistance
Entérobactéries Pseudomonas
ESBL AmpC KPC OXA-48 NDM BMR
Carbapénèmes
Céfépime
Colistine
Tigécycline
Aminosides
Pipéracilline/tazobactam
Ceftazidime-avibactam
Ceftolozane-tazobactam
Actif
Actif en fonction des CMIs et des concentrations cibles
Non actif Bassetti M et al. Expert Rev Anti Infect Ther 2017;15:55-65
Poulakou G et al. Intensive Care med 2017;43:1164-6Déescalade et antibiothérapie définitive
Montravers P et al. Critical Care 2016;20:83Critères cliniques d’efficacité en réanimation
Van de Groep K et al. J Crit Care 2019;52:258-264Des critères
pour évaluer l’efficacité
du traitement ?
Pas d’étude méthodologiquement correcte sur l’usage des biomarqueursCinétique des biomarqueurs
chez les patients chirurgicaux
31 patients suivis prospectivement dont 12 patients
avec sepsis intra-abdominal persistant (IAS+)
1000 250
IAS+
200
IAS-
CRP (mg/ml)
PCT (ng/ml)
100 150
IAS+
IAS-
100
10
50
0
1
D0 D1 D2 D3 D4 D5
D0 D1 D2 D3 D4 D5
Postoperative days Postoperative days
Paugam-Burtz C et al. Arch Surg 2007Prospective analysis of a specific IAI population
D15 D28 D45
End of therapy End of follow-up End of follow-up
Control group Number of days Mortality
alive without AB
D0
Reoperation D8
for POP Randomization
D1
Inclusion
24 H 7 days 7 days 13 days 17 days
maximum
D8
End of therapy
Experimental
group
Montravers P et al. Intensive Care Med 2018; 44:300-10Etude DURAPOP: Durée de traitement des péritonites postop
Montravers P et al. Intensive Care Med 2018; 44:300-10Infections à levures
Levures isolées de prélèvements péritonéaux et sanguins
Dupont Montravers Bassetti Montravers Lagunes
n=85 n=93 n=481 Probabiliste Documenté n=258
n=96 n=83
C albicans 73 58 64 64 71 62
C glabrata 18 20 16 17 14 21
C parapsilosis 3 3 5 1 1 4
C tropicalis 1 3 7 6 2 8
C krusei - 8 2 3 6 4
Autres candidas 5 7 2 6 1 -
Infection fongique pure 4 43 - ND 40 22
Candidémie 11 28 14 1 3 5
Proportions du nombre total d’isolats Dupont H. Crit Care Med 2003;31:752
Montravers P. Clin Microbiol Infect 2011;17:1061-7
Bassetti M. Intensive Care Med 2015;41:1601-10
Montravers P. Clin Microbiol 2016 oct 13
Lagunes L. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2016 21 SeptSensibilité des isolats
• AMARCAND II
– 100% sensibles aux échinocandines,
– 84% au fluconazole, 96% au voriconazole
– 100% à l’amphotericine B
Montravers P. Clin Microbiol Infect 2017;23:117.e1-117.e8
• Bassetti
– 98% sensibles aux échinocandines,
– 89% au fluconazole, 96% au voriconazole
– 100% à l’amphotericine B
Bassetti M. Intensive Care Med 2015;41:1601-10
• Lagunes
– 77,1% sensibles à la caspofungine
– 51,4% au fluconazole
Lagunes L. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2017;36:95-104Recurrent GI perforation is associated
with intra-abdominal candidiasis
49 surgery patients with peritoneal fluid culture(s) positive for Candida
100
Intra-abdominal candidiasis (n=19) Colonisation (n=30)
87
79
80
Proportion of patients (%)
63
60 p=0.005 pFacteurs de risque d’infection à candida
Non-spécifiques
Insuffisance rénal aigue
Cathéter veineux central en place
Nutrition parentérale totale
Séjour en réanimation
Sévérité du sepsis
Diabète et immunodépression
Antibiothérapie prolongée à large spectre
Spécifiques
Chirurgie abdominale à répétition (laparoscopies inclues)
Perforations gastro-intestinales récidivantes (perforations récidivantes et/ou perforations traitées avec
retard >24 h)
Lâchage d’anastomose gastro-intestinale (sévérité accrue en cas de lâchage sus mésocolique, en
particulier impliquant l’oesophage)
Colonisation multifocale par Candida spp.
Bassetti M et al. Intensive Care Med 2013;39:2092-2106Incidence des péritonites à Candida en réanimation
% Péritonites postopératoires % Péritonites communautaires
35 N=137 35
N=84
30 30
25 N=100 25
20 20
15 15
10 10 N=120 cas mélangés
5 5
0 0
Dupont H. Crit Care Med 2003;31:752 Dupont H. Crit Care Med 2003;31:752
Montravers P. Clin Infect Dis 1996;23:486 Sotto A. J Antimicrob Chemother 2002;50:569Levures: effets sur la morbidité et la mortalité
• 164 péritonites post-opératoires
Cas Contrôles P
(n=58) (n=106)
Durée séjour réanimation (j) 26±25 18±18 .007
Durée de ventilation (j) 18±17 13±16 .001
Reprise chirurgicale (n, %) 26 (45) 31 (29) .04
Mortalité en réanimation (n, %) 28 (48) 30 (28) .01
Mortalité attribuable (n, %) 23 (82) 18 (60) .04
§ Groupe Levures (Cas) indépendamment associé à la
mortalité: hazard-ratio 3.0, IC95% [1.3-6.7]
Montravers et al. Crit Care Med 2006Agents recommandés pour les candidoses invasives et
infections intra-abdominales dans les conférences récentes
Société savante Recommandations
IDSA/SIS 20101 Fluconazole/échinocandines
Echinocandines/ amphotéricine B liposomale/
ESCMID 20122
voriconazole
SITI/ISC 20133 Echinocandines/amphotéricine B lipidique/azolés
ITALIC 20134 Echinocandines
SFAR/SRLF/SPILF 20155 Echinocandines/Fluconazole
IDSA 20166 Echinocandines/Fluconazole
Uniquement basé sur des avis d’experts – aucune étude randomisée
ESCMID, European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases; IDSA, Infectious Disease Society of America; ISC, International Society of Chemotherapy; ITALIC,
Italian consensus for invasive candidiasis mangement; SITI, Italian Society of Intensive Care; SFAR, Société Française d’Anesthésie Réanimation; SIS, Surgical infection Society;
SPILF, Société de Pathologie Infectieuse de langue Française; SRLF: Société de Réanimation de Langue Française
1. Solomkin JS, et al. Clin Infect Dis 2010;50:133–64; 2. Cornely OA, et al. Clin Microbiol Infect 2012;18(Suppl 7):19–37; 3. Bassetti M, et al. Intensive Care Med 2013;39:
2092–106; 4. Scudeller L, et al. Infection 2014;42:263–79; 5. Montravers P et al. Anesth Crit Care Pain Med 2015;34(2):117–30; 6. Pappas PG et al. Clin Infect Dis 2016;62:409–
17.Micafungin in peritonitis patients
10 pts
Micafungin 100 mg/day Plasma Day 1 Plasma Day 3
On day 1,
median (IQR)
peritoneal fluid/plasma ratio
0.3 (0.3–0.4).
Peritoneum Day 1 Peritoneum Day 3
On day 3,
peritoneal fluid/plasma ratio
0.3 (0.3–0.4)
In most patients,
plasma PK/PD target attainment will be achieved
for Candida spp. MICs of 0.008–0.016
C. parapsilosis MICs of 0.125– 0.25 mg/L, Grau S et al. J Antimicrob Chemother. 2015;70:2854-61Arguments pour débuter un antifongique
Risque accru d’infection fongique
•Antibiothérapie préalable ou en cours > 2 jours
•Etat de choc
•Lésion ou chirurgie gastroduodénale
•Sexe féminin
Pronostic engagé
•Score APACHE >17
•Défaillance respiratoire aigue
•Présence de levures à l’examen direct
Montravers P et al. Anaesth Crit Care Pain Med 2015;34:117-130Mortalité des infections liées aux soins
Période étudiée Nbre de cas Mortalité (%) Réinterventions
multiples (%)
Bohnen (1) 1979-1980 60 60 -
Montravers (2) 1987-1992 100 39 50
Mullier (3) 1986-1995 96 30 48
Koperna (4) 1992-1995 40 23 30
Paugam (5) 1995-1998 62 37 58
Lamme (6) 1994-2000 124 23 59
Montravers (7) 1997-2000 58 48 45
Augustin (8) 2001-2004 100 31 44
Montravers (9) 2001-2011 134 32 44
1-Arch Surg 1983; 118:285-90
6-Br J Surg 2004; 91:1046-54
2-Clin Infect Dis 1996; 23:486-94
7-Crit Care Med 2006; 34:646-52
3-World J Surg 2003; 27:379-84
8-Crit Care 2010; 14:R20
4-World J Surg 2000; 24:32-7
9-Obes Surg 2013;23: 1536-44
5-Intensive Care Med 2002; 28:594-8Au total
• Les enjeux sont multiples et évolutifs
– Approche multidisciplinaire collaborative
– Rôle majeur du contrôle de la source infectieuse
– Problèmes microbiologiques évolutifs
– Choix des anti-infectieux peut-être bientôt limité
• Le temps compte
• La qualité de la prise en charge compteVous pouvez aussi lire
