Helicobacter pylori : actualités thérapeutiques en 2012
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Post’U (2012) 1-6
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Helicobacter pylori : actualités thérapeutiques
en 2012
Objectifs pédagogiques Indication actuelle
de la recherche et Pr Jean-Charles Delchier
–– Connaître les indications actuelles
du traitement de Helicobacter pylori du traitement de l’infection
–– Connaître les indications et la place Helicobacter pylori
respective des différentes tech
niques diagnostiques Les indications de la recherche du trai ment par IPP trois semaines supplé
–– Connaître les traitements de tement de l’infection Helicobacter mentaires.
1re intention et de « rattrapage » pylori font l’objet d’un consensus
Le lymphome gastrique du MALT est
de Helicobacter pylori international qui a été repris dans dif
une indication formelle de recherche
férentes conférences d’experts, soit
et de traitement de l’infection à
occidentaux [3, 4], soit asiatiques [5]
Helicobacter pylori. Une réponse
(tableau 1).
La prise en charge de l’infection tumorale est observée dans 80 % des
Helicobacter pylori a évolué ces der L’ulcère gastrique et duodénal est une cas après éradication de l’infection à
nières années. Les indications de la indication formelle de recherche et de Helicobacter pylori. Une infiltration
recherche et du traitement de l’infection traitement de l’infection à Helicobacter profonde + adénopathie à l’écho
ont été précisées. La place des dif pylori. En effet, l’éradication de endoscopie et la présence d’une trans
férentes méthodes directes ou indi l’infection permet d’une part la cica location t (11 ; 18) sont des facteurs
rectes de la recherche de l’infection trisation des lésions et d’autre part de non réponse à l’éradication de
Helicobacter est maintenant bien prévient la récidive efficacement. En l’infection Helicobacter. En cas de
définie. Enfin, les recommandations cas d’ulcère duodénal, un simple trai réponse, une rémission prolongée est
de traitements sont en pleine évolu tement éradicateur de l’infection est en général obtenue. Les récidives sont
tion du fait de la nécessaire adaptation suffisant pour la prise en charge de la rares. En revanche une surveillance
à l’émergence de résistances de plus maladie. En cas d’ulcère gastrique, il endoscopique prolongée est nécessaire
en plus fréquentes aux antibiotiques est nécessaire de poursuivre un traite du fait d’un risque élevé de cancer
de base des trithérapies classiques. Les gastrique [6].
recommandations françaises issues Tableau 1. Indications de la recherche
En cas de dyspepsie non ulcéreuse,
de Helicobacter pylori
des conférences de consensus de 1995 l’intérêt de la recherche et du traite
et 1999 ne sont plus adaptées [1, 2]. Ulcère gastroduodénal actif ou ancien ment de l’infection à Helicobacter
Les recommandations européennes Dyspepsie non ulcéreuse pylori a fait débat par le passé. Les
revues en 2005 [3], ont été amendées Mise au traitement par AINS méta-analyses récentes concluent à un
à nouveau à la suite de la réunion ou aspirine faible dose au long cous bénéfice significatif de l’éradication
« Maastricht4 » de novembre 2010. De Malades à risque élevé de cancer de l’infection à Helicobacter. Ce béné
nouvelles recommandations écrites fice est faible sur le plan symptoma
Maladies extradigestives :
européennes et françaises sont en -- Purpura thrombopénique idiopathique tique (8 % supplémentaires par rapport
cours d’écriture au moment où cet -- Anémie ferriprive sans cause trouvée
au placebo) mais s’ajoute au bénéfice
-- Carence en vitamine B12
article est rédigé. potentiel lié à l’éradication de l’infection
à Helicobacter pylori : diminution de
la sensibilité aux AINS, diminution du
risque de cancer. L’attitude qui consiste
■■ Pr Jean-Charles Delchier () à préconiser le traitement de l’infection
Service d’hépato-gastroentérologie, Hôpital Henri Mondor, 5 avenue du maréchal de Lattre de Tassigny, à Helicobacter sans exploration endos
94010 Créteil cedex.
Tél. : +33 1 49 81 23 51 – Fax : +33 1 49 81 23 52 copique chez les patients dyspeptiques
E-mail : jean-charles.delchier@hmn.aphp.fr sans signe d’alarme n’a jamais été
• • • • • • 1recommandée en France où l’accès à prévention des lésions ulcérées, à éra suivent. Ces travaux démontrent donc
l’endoscopie est facile. Cette stratégie diquer préventivement l’infection à d’une part l’intérêt de l’éradication de
reste possible, notamment dans les Helicobacter pylori. De ce fait, il existe l’infection à Helicobacter pylori pré
pays en voie de développement où le un consensus pour recommander ventive et d’autre part l’importance
taux d’infestation est très élevé et où l’éradication de l’infection à Helico d’une surveillance endoscopique régu
l’accès aux techniques endoscopiques bacter pylori chez les patients devant lière des malades ayant des lésions
est plus difficile. La pratique de cette être mis à un de ces traitements. pré-néoplasiques.
stratégie suppose en outre que l’on La question du traitement préventif du
dispose d’un traitement empirique L’attitude pratique doit être différente
cancer gastrique a fait l’objet de tra selon que l’on se situe dans une zone
efficace, ce qui n’est pas le cas actuel vaux ces dernières années. Le rôle
lement en France. à forte incidence de cancer ou à faible
physiopathologique de l’infection à incidence de cancer. Dans les zones à
Le reflux gastro-œsophagien n’est pas Helicobacter pylori dans la genèse du forte incidence, l’éradication systéma
une indication de la recherche et du cancer gastrique est bien établi. On tique de la bactérie est justifiée. Dans
traitement de l’infection à Helicobacter estime en effet que 70 % des cancers les zones à faible incidence de cancer,
pylori. Il existe même une relation gastriques sont liés à l’infection. En comme la France, il apparaît raison
inverse entre la présence de l’infection revanche, l’efficacité d’une éradication nable, en l’absence de symptôme, de
à Helicobacter pylori et de ses princi de l’infection à Helicobacter pylori en cibler le dépistage de l’infection à
paux marqueurs de virulence et le prévention du cancer gastrique était Helicobacter pylori et des lésions pré-
reflux gastro-œsophagien. Il en est de débattue jusqu’à récemment. Il est néoplasiques chez les patients à haut
même pour l’endobrachyœsophage et maintenant admis, à partir de travaux risque de cancer (tableau 2) : appa
le cancer du bas œsophage. faits essentiellement dans des zones à rentés du premier degré à des malades
Cependant, l’éradication de l’infection forte incidence de cancer gastrique ayant un cancer, malades ayant eu une
Helicobacter pylori chez un malade et d’infection à Helicobacter pylori, gastrectomie partielle ou une résection
ayant un reflux gastro-œsophagien que l’éradication de l’infection à par voie endoscopique, malades
n’augmente ni la symptomatologie ni Helicobacter pylori a un rôle préventif appartenant à une famille ayant des
le reflux gastro-œsophagien mesuré du cancer gastrique à la fois chez les cancers coliques héréditaires (syn
par pH-métrie et ne diminue pas la patients qui n’ont pas de condition drome de Lynch, polypose recto
sensibilité au traitement par IPP. En pré-néoplasique (absence à l’histologie colique familiale), malades originaires
cas de mise à un traitement prolongé d’atrophie et/ou de métaplasie intes- d’une zone à haut risque de cancer
par IPP, l’éradication de l’infection à tinale) mais aussi chez ceux qui ont gastrique (Asie, Amérique du sud…),
Helicobacter pylori diminue le risque déjà ces lésions [7]. Dans ce dernier malades chez qui des conditions pré-
de survenue d’atrophie gastrique dans cas, l’éradication de l’infection diminue néoplasiques sont déjà connues (atro
le suivi. De ce fait, de nombreux auteurs l’incidence des cancers dans les dix phie +/- métaplasie, surtout lorsqu’elle
préconisent l’éradication d’infection à années qui suivent mais ne supprime touche le corps gastrique), malades
Helicobacter chez les patients ayant pas complètement le risque. Le travail devant recevoir un traitement par IPP
un reflux gastro-œsophagien traités de l’équipe japonaise de Fukase [8], au long cours.
au long cours par IPP. qui a comparé le devenir de patients
qui ont eu une résection de cancer Trois situations cliniques non gastro
L’intérêt d’un traitement préventif de
gastrique superficiel par dissection entérologiques peuvent justifier la
l’infection à Helicobacter pylori chez
sous-muqueuse, est à cet égard parti recherche et le traitement de l’infection
les patients mis sous AINS et/ou aspi
culièrement illustratif puisqu’il montre Helicobacter : le purpura thrombo
rine faible dose a fait l’objet de clari
une nette régression du taux de nou pénique idiopathique peut être amé
fications récentes. Il est démontré
veaux cancers dans les années qui lioré par l’éradication de l’infection à
qu’en cas d’ulcère hémorragique sous
AINS et/ou aspirine faible dose, il est
Tableau 2. Indication de la recherche et du traitement de Helicobacter pylori en prévention
indispensable d’éradiquer l’infection à du cancer gastrique
Helicobacter pylori si elle est présente.
En effet, cette éradication a un rôle Malades à risque élevé de cancer
-- Apparentés du premier degré de malades ayant un cancer
démontré dans la prévention de la réci -- Résection de lésions cancéreuses (gastrectomie partielle ou résection par voie endoscopique)
dive même si la prescription concomi -- Lésions pré-néoplasiques : atrophie score 2 ou 3 +/- métaplasie intestinale diffuse
tante d’un IPP est recommandée si la -- IPP au long cours
prise d’AINS doit être poursuivie. Chez -- Malades appartenant à une famille ayant des cancers coliques héréditaires
(syndrome de Lynch, polypose rectocolique familiale)
les malades naïfs de tout traitement
-- Malades originaires de régions à forte incidence de cancer gastrique
anti-inflammatoire, il existe égale (Asie, Afrique du Sud…)
ment un bénéfice, au moins sur la
2 • • • • • •Helicobacter pylori et il est donc utile penser à faire des biopsies à distance sont les mêmes que celles du test res
de rechercher l’infection et de la de la lésion pour la recherche de l’in piratoire à l’urée C13.
traiter en cas de présence chez ces fection Helicobacter. Actuellement, le
patients ; l’anémie microcytaire par test à l’uréase rapide sur les biopsies
carence martiale peut également avoir n’est plus pratiqué en routine.
Traitement de l’infection
pour origine la gastrite à Helicobacter. à Helicobacter pylori
Les biopsies gastriques sont l’outil
En cas d’anémie microcytaire par principal du diagnostic initial de Depuis plus de 10 ans, le traitement
carence martiale sans cause trouvée, l’infection à Helicobacter pylori. Les probabiliste recommandé pour l’éra
un traitement éradicateur de l’infection biopsies pour culture +/- PCR sont dication de l’infection à Helicobacter
peut être tenté chez les malades particulièrement indiquées en cas de pylori est la trithérapie IPP double
infectés. Enfin, il a été rapporté des notion d’échec d’un traitement anti- dose, amoxicilline 1 g 2 fois par jour,
cas de carence en vitamine B12 sans Helicobacter antérieur. clarithromycine 500 mg 2 fois par jour
atrophie gastrique mais avec infection pendant 7 à 10 jours ou, en cas d’aller
Helicobacter pylori qui peuvent être Les tests ne nécessitant pas d’endos
copie digestive et de biopsie sont au gie à la pénicilline, la trithérapie IPP,
améliorés par l’éradication de l’infection métronidazole 500 mg 2 fois par jour,
Helicobacter. nombre de trois : sérologie, test respi
ratoire à l’urée C13, recherche d’anti clarithromycine 500 mg 2 fois par
gène de l’infection à Helicobacter jour [9]. Les essais thérapeutiques qui
Indication et place pylori dans les selles. se sont accumulés pendant la dernière
décennie montrent à travers le monde
des différentes techniques La sérologie est avant tout un outil une diminution de l’efficacité de cette
de diagnostic de l’infection épidémiologique. En pratique cli trithérapie. Cette perte d’efficacité est
nique, elle peut être utile au diagnos
à Helicobacter pylori corrélée avec le taux de résistance à
tic individuel de l’infection dans les la clarithromycine et au métronida
Les tests diagnostiques sont de deux cas où il y a de forts risques de faux zole. Or en France, les taux de résis
types, soit directs, nécessitant des négatifs de l’histologie : hémorragie tance à la clarithromycine et au
biopsies gastriques, soit indirects, ne digestive, atrophie importante de la métronidazole sont respectivement de
nécessitant pas de biopsies gastriques. muqueuse gastrique, lymphome du plus de 20 % et de 40 à 60 % [10]. De
Quel que soit le test utilisé, il faut MALT. ce fait, on ne peut espérer un taux
garder en tête que la recherche de Le test respiratoire à l’urée C13 est d’éradication supérieur à 70 % avec
l’infection à Helicobacter pylori doit susceptible de mettre en évidence la ces trithérapies classiques qui doivent
être réalisée en dehors de toute prise présence de l’infection du fait de son donc être abandonnées. Il existe un
récente d’antibiotique ou d’anti- activité uréasique. Ce test est parti consensus international pour adapter
sécrétoire du fait du risque de faux culièrement intéressant pour tester le traitement aux conditions locales
négatifs. Ces derniers doivent être l’efficacité du traitement éradicateur, de résistance à la clarithromycine
arrêtés 14 jours avant la réalisation à condition qu’il soit réalisé dans de notamment. En France, il est clair que
du test. bonnes conditions : plus d’un mois les recommandations doivent aller
Lorsqu’une gastroscopie est réalisée, la après la fin du traitement et au moins vers des thérapeutiques qui permettent
pratique de biopsies systématiques est après 15 jours d’arrêt de toute antibio de s’extraire de cette problématique
le meilleur outil pour parvenir au dia thérapie et de tout anti-sécrétoire. En de la résistance primaire élevée à la
gnostic d’infection à Helicobacter diagnostic initial, il peut être utilisé clarithromycine.
pylori. La réalisation de 5 biopsies, dans des circonstances précises : La première solution est de tester la
deux dans l’antre, deux dans le corps dépistage de l’infection chez des appa sensibilité de la bactérie aux antibio
et une à l’incisure de la petite courbure rentés de cancer gastrique lorsque leur tiques grâce soit à une culture clas
gastrique, sont suffisantes à la fois pour âge est inférieur à 40 ans, dépistage sique des biopsies ou à la réalisation
le diagnostic histologique de l’infection de l’infection à Helicobacter pylori des techniques de diagnostic molé
et pour l’évaluation de la muqueuse chez les patients devant être mis à un culaire des résistances à la clarithro
gastrique. La réalisation d’une culture traitement anti-inflammatoire non mycine et aux quinolones qui sont
ou d’une technique moléculaire de stéroïdien, purpura thrombopénique actuellement disponibles [11]. Si ceci
recherche de l’infection Helicobacter idiopathique. est possible, la trithérapie peut conti
pylori type PCR nécessite la réalisation La recherche d’antigènes fécaux de nuer à être utilisée avec la trithérapie
de deux biopsies supplémentaires, une Helicobacter pylori a une valeur dia classique en cas de sensibilité à la
dans le fundus, une dans l’antre. En cas gnostique proche de celle du test res clarithromycine, la trithérapie IPP,
de présence d’une lésion macrosco piratoire. Elle est actuellement peu amoxicilline, lévofloxacine 250 mg
pique de l’estomac, il est nécessaire de réalisée en France. Ses indications 2 fois par jour pendant 10 jours en cas
• • • • • • 3de résistance à la clarithromycine et de intéressants (voisins de 90 %). Ces devrait être de ne pas administrer de
sensibilité aux quinolones, la trithéra résultats sont probablement en par traitement contenant de la clarithro
pie IPP, amoxicilline, métronidazole tie expliqués par l’absence de résis mycine en cas d’échec initial du trai
14 jours en cas de résistance à la cla tance à la tétracycline à l’heure tement séquentiel et également de
rithromycine et aux quinolones. Cette actuelle et par le faible impact qu’a ne pas réadministrer de traitement
stratégie vient d’être testée dans un la résistance au métronidazole contenant du métronidazole et/ou
large essai thérapeutique en France lorsqu’il est associé avec de la tétra de la tétracycline en cas d’échec
avec des résultats qui devraient être cycline et du bismuth. Elle ne du traitement par quatrithérapie
supérieurs à 80 % d’éradication. contient pas de ß lactamines et peut bismuthée.
Cependant, la culture étant de réali donc être administrée aux malades En cas d’échec du traitement de deu
sation difficile et les tests molé allergiques à la pénicilline. La seule xième ligne, il apparaît indispensable
culaires n’étant pas encore largement inconnue concerne la qualité de la de faire une endoscopie avec des
diffusés, il est indispensable de tolérance au produit puisqu’il est biopsies pour étude de la sensibilité
recommander un traitement probabi nécessaire de prendre 14 comprimés bactérienne aux antibiotiques par
liste efficace. par jour et que les antibiothérapies cultures avec étude notamment de la
par tétracycline et métronidazole sensibilité à l’amoxicilline, la clarithro
Sur la base des études dont on dispose ne sont pas dénuées d’effets secon
à l’heure actuelle, 2 solutions peuvent mycine, le métronidazole, la tétra
daires [13]. cycline, les quinolones et la rifabu
être envisagées :
1. Traitement séquentiel [12] qui Que faire en cas d’échec d’un traite tine. La stratégie finale sera établie
consiste à administrer pendant ment séquentiel ou de la quadrithérapie bien sûr en fonction des résultats
5 jours IPP double dose + amoxicil bismuthée ? des sensibilités à ces différents anti
line 1 g 2 fois par jour suivi de biotiques.
Dans ce cas qui devrait être plus rare
l’administration pendant les 5 jours que celui actuellement observé avec La composition des différents traite
suivants d’IPP double dose associés la trithérapie, il est souhaitable ments proposés avec les posologies des
cette fois-ci à la clarithromycine d’étudier la sensibilité des bactéries différents composants est donnée dans
500 mg 2 fois par jour et au métro aux antibiotiques avant de prescrire le tableau 3.
nidazole 500 mg 2 fois par jour. Ce un traitement de deuxième ligne. Un algorithme des 3 lignes de traite
type de traitement a été rapporté Lorsque cela est impossible, la règle ment est proposé dans la figure.
notamment en Italie comme étant
très efficace (supérieur à 80 %
d’éradication) avec une légère dimi Tableau 3. Composition et posologie des différents traitements proposés
nution d’efficacité en cas de résis pour traiter Helicobacter pylori
tance à la clarithromycine. Cet
impact limité de la résistance à la Trithérapies (7 à 14 jours)
clarithromycine, contrairement à -- IPP : pleine dose × 2 par jour
celui qui a été observé au cours des -- amoxicilline : 1 g × 2 par jour
trithérapies, a fait recommander le
-- clarithromycine : 500 mg × 2 par jour
traitement séquentiel par de nom
-- lévofloxacine : 250 mg (½ comprimé) × 2 par jour
breux auteurs. L’impact réel de la
résistance à la clarithromycine -- rifabutine : 150 mg × 2 par jour
reste cependant à étudier dans les
pays à fort taux de résistance pri Traitement séquentiel (10 jours)
maire à la clarithromycine tels que -- pendant 10 jours : IPP pleine dose × 2 par jour
la France. -- pendant 5 jours : amoxicilline 1 g × 2 par jour
2. La quadrithérapie bismuthée -- pendant 5 jours : métronidazole 500 mg × 2 par jour
(OBMT) est revenue récemment au ou tinidazole 400 mg × 2 par jour
clarithromycine 500 mg × 2 par jour
premier plan depuis la mise à dis
position de gélules triples contenant
Quadrithérapies bismuthées (10 jours)
à la fois du bismuth, de la tétra
cycline et du métronidazole. -- triple gélule : sous citrate de bismuth 140 mg
L’administration concomitante métronidazole 125 mg 3 gélules × 4 par jour
tétracycline 125 mg
d’oméprazole permet, après 10 jours
de traitement, d’obtenir des taux -- oméprazole 20, 1 comprimé matin et soir
d’éradication bactérienne très
4 • • • • • •1re ligne Traitement séquentiel 10 j ou Quadrithérapie bismuthée 10 j
échec échec
2e ligne Quadrithérapie bismuthée 10 j Traitement séquentiel 10 j
échec échec
Culture ou PCR
3e ligne Trithérapie en fonction de la sensibilité
à la clarithromycine et aux quinolones*
* Cl S : IPP – amoxicilline – clarithromycine 10 jours
Cl R-quinolones S : IPP – amoxicilline – lévofloxacine 10 jours
Cl R-quinolones R : IPP – amoxicilline – métronidazole 14 jours
Figure. Algorythme des trois lignes de traitement de l’infection à Helicobacter pylori recommandées en France
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• • • • • • 5Les 5 points forts
➊➊ H. pylori doit être cherché et traité chez les malades à haut risque de
cancer gastrique.
➋➋ La gastroscopie avec 5 biopsies systématiques (2 fundiques, 2 antrales,
1 de l’angle de la petite courbure) permet la recherche de H. pylori et de
lésions prénéoplasiques.
➌➌ À ce jour, le traitement séquentiel IPP + amoxicilline 5 jours puis IPP +
clarithromycine + métronidazole 5 jours constitue le traitement probabi-
liste de référence.
➍➍ La quadrithérapie oméprazole + bismuth + métronidazole + tétracycline
10 jours constituera une alternative.
➎➎ Le test respiratoire à l’urée 13C doit être systématiquement fait pour
contrôler l’efficacité du traitement anti H. pylori.
Questions à choix unique
Question 1
Parmi les situations suivantes, laquelle n’est pas une indication reconnue de recherche et de traitement
de l’infection à H. pylori ?
❏❏ A. La dyspepsie non ulcéreuse
❏❏ B. Le purpura thrombopénique idiopathique
❏❏ C. La métaplasie intestinale du corps gastrique
❏❏ D. L’urticaire chronique
❏❏ E. L’anémie microcytaire par carence martiale inexpliquée
Question 2
La sérologie peut être proposée pour le diagnostic de l’infection à H. pylori dans toutes les situations suivantes,
sauf une ?
❏❏ A. Recherche négative à l’histologie chez un malade ayant un lymphome du MALT
❏❏ B. Hémorragie digestive
❏❏ C. Malade ne pouvant ou ne voulant pas arrêter les IPP
❏❏ D. Contrôle d’éradication
❏❏ E. Recherche négative à l’histologie chez un malade ayant une atrophie sévère étendue
Question 3
Parmi les propositions suivantes concernant le traitement de H. pylori, toutes sont exactes sauf une ?
❏❏ A. La trithérapie IPP-amoxicilline-clarithromycine est devenue inefficace du fait de l’augmentation
de la résistance à la clarithromycine
❏❏ B. La trithérapie IPP-amoxicilline-lévofloxacine probabiliste en deuxième ligne de traitement
n’est pas recommandée en France du fait d’un taux élevé de résistance primaire aux quinolones
❏❏ C. Le traitement séquentiel diminue l’impact de la résistance à la clarithromycine
❏❏ D. En cas d’échec d’un traitement contenant de la clarithromycine, il est impératif de donner en deuxième ligne
un traitement ne contenant pas cet antibiotique
❏❏ E. La résistance au métronidazole diminue significativement l’efficacité de la quadrithérapie O-B-M-T
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