Actualités thérapeu/que VHC 2019 - François Bailly Service d'Hépatologie et d'addictologie, Hôpital de la Croix Rousse, Lyon.
←
→
Transcription du contenu de la page
Si votre navigateur ne rend pas la page correctement, lisez s'il vous plaît le contenu de la page ci-dessous
Actualités thérapeu/que VHC
2019
François Bailly
Service d’Hépatologie et d’addictologie, Hôpital de la Croix Rousse, Lyon.
Prise en charge du VHC en 2019 ?
• Révolution thérapeutique durant les 3 dernières années :
– GUERISON possible de tous les patients atteints d’hépatite C
– Accès universel aux antiviraux en France depuis mars 2017
– Annonce récente d’un élargissement de la prescription des antiviraux à l’ensemble des
médecins
• Disparition des obstacles au traitement
• Simplification de la prise en charge et du suivi thérapeutique
• Nouveaux messages et nouvelles perspectives pour tous les patients et
les médecins
• Impact sur les stratégies de dépistage et de prise en charge
POURQUOI TRAITER ?
Histoire naturelle de l’infection par le VHC
Risque relatif de maladie cardiovasculaire en cas
d’infection VHC, VIH ou VIH + VHC
Méthodologie : Étude randomisée, menée aux Etats-Unis entre 2004 et 2008, chez 956 paZents VIH,
668 paZents VHC et 728 paZents co-infectés VIH - VHC
Risque relatif de maladie cardiovasculaire
en fonction du statut virologique des patients
2,5 2,37
pour le risque de maladie CV vs NHANES
p < 0.001 2,04
2,0
p = 0.03 HCV (n=668)
Coefficient β
1,5 HIV (n=956)
1,0 0,88 HIV + HCV (n=728)
p = 0,24
P valeur vs populaZon
0,5
générale du registre
NHANES
0,0
HCV HIV HIV+HCV
VHC VIH p = VIH
0.24 + VHC
p vs population générale NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey)
Kakinami L et al. Int J Clin Pract 2013;67:6–13
Prévalence élevée d’un dépistage positif des troubles
cognitifs chez les patients VHC
• Première phase d’une étude évaluant les troubles cognitifs chez des patients VHC :
dépistage par un test simple chez 383 patients non cirrhotiques
Résultats du dépistage des troubles cognitifs
Facteurs prédictifs d’un déficit
200 cognitif :
- Niveau éducatif faible
150 - Troubles cognitifs rapportés
par le patient
Fréquence
100 n = 198 - Contexte d’anxiété et/ou
(51,7 %) n = 185 de dépression
(48,3 %) - Prise d’anxiolytiques
50
ou d’antidépresseurs
- Méthadone
0
Absence de déficit Déficit cognitif - Fibrose extensive à la biopsie
cognitif
➜ Mise en évidence par un test de dépistage simple d’un déficit cognitif
chez plus de 50 % de patients VHC non cirrhotiques
➜ Déficit minime confirmé par les premières explorations complémentaires
➜ La poursuite de l’étude va s’intéresser à la réversibilité de ces troubles à l’issue du traitement
ou grâce à une prise en charge spécifique
AASLD 2017 - D’après Ferguson D.et al., abstr.126, actualisé
L’alcool augmente le risque de CHC au cours de
l’hépatite C
Étude rétrospecZve japonaise chez 4 302 paZents VHC traités par IFN
Développement de CHC en fonction de la
Taux cumulé de développement de CHC (%)
consommation totale d’alcool et du temps
TAI ≥ 200
P < 0,001
TAI < 200
Suivi (années)
0 an 1 an 5 ans 15 ans 20 ans
Arase Y et al. Hepatology 2013; 57(3):964-73. TAI : consommation totale d’alcool
Le VHC diminue la qualité de vie
Méta-analyse par recherche dans les bases de données MEDLINE et EMBASE 1990-2004 :
15 études comparant la qualité de vie des patients VHC vs patients contrôles
Évaluation du bien-être des patients
Ageinte Capacité Douleur Santé en Intégration Impact Santé
fonc/onnelle fonctionnelle général Vitalité sociale émotionnel mentale
Modification moyenne
0
du score SF-36
5
-7.0 -7.2
10 -9.0 -10.1
-11.9
-12.6 -13.0
15
-15.8
20
25
Spiegel et al. Hepatology. 2005; 41(4): 790-800.TRAITEMENTS ANTIVIRAUX EFFICACES ET BIEN TOLÉRÉS
Guérison de l’hépatite C sous traitement antiviral
100%
AVD
• Effets secondaires nombreux et
• Peu ou pas d’effets secondaires
parfois sévères
• Traitement de 8 à 12 semaines
• Traitements longs : 6 à 12 moisMédicaments disponibles et posologies
Tableau 2. Présentation et posologie des médicaments de l’hépatite C.
Médicaments Présentation Posologie
Ribavirine Comprimés à 200 ou 400 mg 1000 mg/j si poids < 75 kg
1200 mg/j si poids ≥ 75 kg
Sofosbuvir (Sovaldi®) Comprimés à 400 mg 1 comprimé par jour
Daclatasvir (Daklinza®) Comprimés à 30 et 60 mg 1 comprimé par jour
Sofosbuvir + Ledipasvir Comprimés avec Sofosbuvir 400 1 comprimé par jour
(Harvoni®) mg et Ledipasvir 90 mg
Dasabuvir (Exviera®) Comprimés à 250 mg 1 comprimé matin et soir
Paritaprevir/ritonavir + Comprimés avec Paritaprevir 75 2 comprimés une fois par jour
Ombitasvir (Viekirax®) mg, ritonavir 50 mg et
Ombitasvir 12,5 mg
Grazoprevir + Elbasvir Comprimés avec Grazoprevir 1 comprimé par jour
(Zepatier®) 100 mg et Elbasvir 50 mg
Sofosbuvir + Velpatasvir Comprimés avec Sofosbuvir 400 1 comprimé par jour
(Epclusa®) mg et Velpatasvir 100 mg
Glecaprevir + Pibrentasvir Comprimés avec Glecaprevir 100 3 comprimés une fois par jour
mg et Pibrentasvir 40 mg
Sofosbuvir + Velpatasvir + Comprimés avec Sofosbuvir 400 1 comprimé par jour
Voxilaprevir mg et Velpatasvir 100 mg et
Voxilaprevir 100 mg2018
Les histogrammes plats annoncent
la fin du VHC !
99 98 99 100 100 97 100
100
80
SVR12 (%)
60
40
20
0ASTRAL-1: SOF/VEL 12 semaines chez les patients G1, 2, 4–6
naïfs et pré-traités avec ou sans cirrhose compensée
99 98 99 100 100 97 100
100
80
SVR12 (%)
60
40
20 618/ 206/ 117/ 104/ 116/ 34/ 41/
624 210 118 104 116 35 41
0
Total 1a 1b 2 4 5 6
Genotype
Error bars represent 95% confidence intervals Feld JJ, et al. N Engl J Med 2015;373:2599–607; Feld JJ, et al. AASLD 2015; Oral #LB-2Analyse poolée du traitement par G/P
chez les malades non cirrhotiques
• Inclusion de 1 904 malades des études SURVEYOR,
ENDURANCE et EXPEDITION
RVS (intention de traiter modifiée)
99,7 100 99 100 97 98 100 100 100 100 100 100 99 99,6
100
Patients avec RVS12 (%)
G/P 8S
80
G/P 12S
60
40
20 383 400 193 232 177 258 43 111 2 28 9 31 807 1060
384 400 195 232 183 262 43 111 2 28 9 31 816 1064
0
1 2 3 4 5 6 Tous
Génotypes du VHC
• Échecs virologiques < 1 %
➜ Une excellente efficacité avec une durée unique de 8 semaines chez les
non-cirrhotiques
EASL 2017 - D’après Puoti M et al., abstr. SAT-233, actualiséEXPEDITION-1 : traitement des malades cirrhotiques 15
de génotype 1, 2, 4, 5 et 6 par G/P
• 146 malades ayant une cirrhose compensée traités 12 semaines par G/P
• Naïfs : 75 %, Child A6 : 9 %, plaquettes < 100 G/l : 20 %, RAS NS5A : 40 %
99 100 100 100 100 99
100
Patients avec RVS12 (%)
80
60
40
20 89 31 16 2 7 145
90 31 16 2 7 146
0
G1 G2 G4 G5 G6 Total
• 1 échec virologique (rechute 8 semaines après le traitement)
➜ Une excellente efficacité chez les cirrhotiques avec un traitement de 12 semaines
EASL 2017 - D’après Forns X et al., abstr. GS-006, actualiséSOF/VEL/VOX 12 semaines chez les patients en
échec d’AVD
146 97 45 5 74 20 1 6
6 rechutes 150 101 45 5 78 22 1 6
1 un échec sous Trt 1 rechute
2 retrait consentement1 décès
1 PDV 3 PDV
430 253 177
445 263 182
Tous En échec En échec
d’I. NS5A d’autres 42 199 9 120 70
(POLARIS-1) AVD 43 208 9 127 72
(POLARIS-4) NS3 NS5A NS3 + NS5A
Pas RAS RAS seul seul
Bourliere M et al. NEJM 2017; 376: 2134-2146Usagers de drogues actifs et substitués : traitement du VHC
Observance
RVS12 > 80 % (> 67 doses) > 90 % (> 76 doses)
> 95 % (> 79 doses)
100,0 99,0 96,5 100,0 100,0 100,0
95,5 96,1 96,6 100,0 100
100 60,0
80
Adherence (%)
80
RVS 12 (IC 95 %) [%]
60
40
60
20
40
0
Bras Trt immédiat Bras Trt différé
20
Dosages urinaires substances addictives
70
Une des 8 substances
0 addictives*
Patients avec dosage urianire positif (%)
Tous G1a G1b G4 G6 60
Une des substan ces
189/198 147/153 28/29 11/11 3/5 addictives sauf cannab is
50
Rechutes 7 4 1 0 2 Cann abis
Arrêts 40
2 2 0 0 0
prématurés Benzodiazepines
30
Réinfections Op ioïdes
5 3 0 0 2
après RVS 20
Perdus de vue 3 1 1 1 0 Cocaïne
10
Amphétamines
0
J1 S1 S2 S4 S6 S8 S10 S12
Dore G, Australie, AASLD 2015, Abs. 40, actualiséEffets secondaires des AVD
SOF/ SOF/ SOF/ PrOD GZR/ SOF/VEL GLE/PIB SOF/VEL
Sim DCV LDV EBV /VOX
EIG liés aux AVD(%)Traitement des pa/ents non cirrho/ques, naïfs ou
prétraités, mono-infectés ou co-infectés JOURNAL
par le VIH
OF HEPATOLOGY
Table 7 . Treatment recommendations for HCV-monoinfected or HCV/HIV-coinfected patients with chronic hepatitis C without cirrhosis, including
treatment-naïve patients (defined as patients who have never been treated for their HCV infection) and treatment-experienced patients (defined as
patients who were previously treated with pegylated IFN-a and ribavirin; pegylated IFN-a, ribavirin and sofosbuvir; or sofosbuvir and ribavirin).
OBV/PTV/r +
Patients Prior treatment experience SOF/VEL GLE/PIB SOF/VEL/VOX SOF/LDV GZR/EBR
DSV
12 wk (HCV RNA
Treatment-naïve 12 wk 8 wk No 8-12 wk No
≤800,000 IU/ml)
Genotype 1a
12 wk (HCV RNA
Treatment-experienced 12 wk 8 wk No No No
≤800,000 IU/ml)
8 wk (F0-F2) 8 wk (F0-F2)
Treatment-naïve 12 wk 8 wk No 8-12 wk
Genotype 1b 12 wk (F3) 12 wk (F3)
Treatment-experienced 12 wk 8 wk No 12 wk 12 wk 12 wk
Treatment-naïve 12 wk 8 wk No No No No
Genotype 2
Treatment-experienced 12 wk 8 wk No No No No
Treatment-naïve 12 wk 8 wk No No No No
Genotype 3
Treatment-experienced 12 wk 12 wk ★ No No No No
12 wk (HCV RNA
Treatment-naïve 12 wk 8 wk No 12 wk No
Genotype 4 ≤800,000 IU/ml)
Treatment-experienced 12 wk 8 wk No No No No
Treatment-naïve 12 wk 8 wk No 12 wk No No
Genotype 5
Treatment-experienced 12 wk 8 wk No No No No
Treatment-naïve 12 wk 8 wk No 12 wk No No
Genotype 6
Treatment-experienced 12 wk 8 wk No No No No
DAA, direct-acting antiviral; DSV, dasabuvir; EBR, elbasvir; GLE, glecaprevir; GZR, grazoprevir; HCV, hepatitis C virus; HIV, human immunodeficiency virus; LDV, ledipasvir;
★sofosbuvir;
OBV, ombitasvir; PIB, pibrentasvir; PTV, paritaprevir; r, ritonavir; SOF, AFEF: 16VEL, semaines
velpatasvir; VOX: voxilaprevir.
Table 8 . Treatment recommendations for HCV-monoinfected or HCV/HIV-coinfected patients with chronic hepatitis C with compensated (Child-Pugh A)
cirrhosis, including treatment-naïve patients (defined as patients who have never been treated for their HCV infection) and treatment-experiencedTraitement des patients cirrhotiques compensés, naïfs ou prétraités, mono-infectés ou co-infectés par le VIH
paritaprevir; r, ritonavir; SOF, sofosbuvir; VEL, velpatasvir; VOX: voxilaprevir.
gnificant interaction expected.
action which may require a dosage adjustment, altered timing of administration or additional monitoring.
hould not be coadministered.
Interactions médicamenteuses
require dose modifications dependent on hepatic function. Please refer to the product label for individual drugs for dosing advice. The
ed) used to rank the clinical significance of the drug interaction is based on www.hep-druginteractions.org (University of Liverpool). For JOU
teractions and for a more extensive range of drugs, detailed pharmacokinetic interaction data and dosage adjustments, refer to the above- OF H
ractice Guidelines
Table 4E. Drug-drug interactions between HCV DAAs and cardiovascular drugs.
SOF SOF/ SOF/ OBV/ GZR/ SOF/ GLE/
Table 4F. Drug-drug interactions between HCV DAAs and immunosuppressants. LDV VEL PTV/r EBR VEL/ PIB
Table 4C. Drug-drug interactions between HCV DAAs and lipid lowering drugs. + DSV VOX
SOF SOF/ SOF/ OBV/ GZR/ SOF/ GLE/ Amiodarone
Anti-arrhythmics
SOF SOF/ SOF/
LDV OBV/
VEL GZR/ EBR
PTV/r SOF/ VEL/
GLE/ PIB
LDV VEL PTV/r +EBR
DSV VEL/ VOXPIB Digoxin
Azathioprine + DSV VOX
Vernakalant
Atorvastatin
Cyclosporine
Flecainide
Etanercept
Atenolol
Ezetimibe Mycophenolate
blockers
Sirolimus Bisoprolol
Beta-
FluvastatinTacrolimus Carvedilol
DAA, direct-acting antiviral; DSV, dasabuvir; EBR, elbasvir; GLE, glecaprevir; GZR, grazoprevir; HCV, hepatitis C virus; LDV, Propranolol
ledipasvir; OBV,Lovastatin
ombitasvir; PIB, pibrentasvir; PTV, paritaprevir; r, ritonavir; SOF, sofosbuvir; VEL, velpatasvir; VOX: voxilaprevir. Amlodipine
Colour Legend
blockers
Calcium
channel
Pitavastatin
No clinically significant interaction expected. Diltiazem
Pravastatin
Potential interaction which may require a dosage adjustment, altered timing of administration or additional monitoring. Nifedipine
Rosuvastatin
These drugs should not be coadministered.
Simvastatin Aliskiren
failure agents
Hypertension
and heart
Notes: Some drugs may require dose modifications dependent on hepatic function. Please refer to the product label for individual drugs Losartan
t-acting
dosingantiviral;
advice. TheDSV, dasabuvir; EBR, red)
elbasvir; GLE,
rankglecaprevir; GZR, grazoprevir; HCV, hepatitis C virus; LDV,
Clinical Practice Guidelines
for symbol (green, amber, used to the clinical significance of the drug interaction is based on www.hep-
OBV, ombitasvir; PIB,
druginteractions.org pibrentasvir;
(University PTV, paritaprevir;
of Liverpool). r, ritonavir;
For additional drug-drug SOF, sofosbuvir;
interactions VEL,
and for velpatasvir;
a more extensiveVOX:
rangevoxilaprevir.
of drugs, detailed Doxazosin
egend
pharmacokinetic interaction data and dosage adjustments, refer to the above-mentioned website. Enalapril
clinically significant interaction expected.
DAA, monitoring.
ential interaction which may require a dosage adjustment, altered timing of administration or additional direct-acting antiviral; DSV, dasabuvir; EBR, elbasvir; GLE, glecaprevir; GZR, grazoprevir; HCV, hepatitis C virus; L
ledipasvir;Table
OBV, ombitasvir; PIB, pibrentasvir;
4F. Drug-drug PTV, paritaprevir;
interactions betweenr,HCVritonavir;
DAAs SOF,and
sofosbuvir; VEL, velpatasvir; VOX: voxilapr
immunosuppressants.
ese drugs Table 4G. not
should Drug-drug interactions between HCV DAAs and antiplatelets and anticoagulants.
be coadministered. Colour Legend
SOF SOF/ SOF/ OBV/ GZR/ SOF/ GLE/ No clinically significant interaction expected.
SOF SOF/ SOF/ OBV/ GZR/ SOF/ GLE/
e drugs may require dose modifications dependent on hepatic function. Please refer to the product label for individual drugs
LDV VEL PTV/r EBR VEL/ PIB Potential interaction which may require a dosage
LDV adjustment,
VEL altered timing
PTV/r EBR of administration
VEL/ or additional monitor
PIB
advice. The symbol (green, amber, red) used to rank the clinical significance of the drug interaction is based on www.hep-
+ DSV VOX These drugs should not be coadministered. + DSV VOX
ctions.org (University of Liverpool). For additional drug-drug interactions and for a more extensive range of drugs, detailed
Clopidogrel
netic interaction data and dosage adjustments, refer to the above-mentioned website. Notes: Some drugsAzathioprine
may require dose modifications dependent on hepatic function. Please refer to the product label for individual d
Dabigatran
Cyclosporine
for dosing advice. The symbol (green, amber, red) used to rank the clinical significance of the drug interaction is based on www.h
Ticagrelor druginteractions.org (University of Liverpool). For additional drug-drug interactions and for a more extensive range of drugs, deta
Etanercept
pharmacokinetic interaction data and dosage adjustments, refer to the above-mentioned website.
Rivaroxaban
Mycophenolate
in (BCRP), anyApixibanco-administered drugs inhibit P-gp and/or BCRP may increase the exposure of sofosbu-
Sirolimus
ucers will not only decrease sofosbuvir vir and ledipasvir, clinical consequences are unlikely.
Edoxaban
Velpatasvir plasma exposure (AUC) is similar in subjects increase in exposure of a co-medication tha
Tacrolimus
ma concentrations, Warfarinleading to reduced Ledipasvir may also withbemoderate
the perpetrator of drug
and severe hepatic interactions
impairment compared to these transporters. Current thinking is that
ugh co-administration with drugs that by inhibiting P-gp and/or
subjects
DAA, direct-acting antiviral; DSV, dasabuvir; EBR, elbasvir; GLE, glecaprevir; GZR, grazoprevir; BCRP,
DAA,with potentially
normalCantiviral;
direct-acting
HCV, hepatitis hepatic increasing
virus; LDV, function.
DSV, theEBR, elbasvir;
Cirrhosis
dasabuvir; (including velpatasvirGZR,
GLE, glecaprevir; combination
grazoprevir;may
HCV,behepatitis
co-adminC v
ledipasvir;
decompensated
ledipasvir; OBV, ombitasvir; PIB, pibrentasvir; PTV, paritaprevir; r, ritonavir; SOF, sofosbuvir; VEL, OBV, ombitasvir;
cirrhosis)
velpatasvir; VOX: has PIB,
no pibrentasvir;
voxilaprevir. PTV, paritaprevir;
clinically relevant effect onr, ritonavir; SOF, sofosbuvir;
BCRP, OATP VEL, velpatasvir;
and CYP substrates, but VOX:
therevoc
Colour Legend Colour Legend in a population pharmacokinetic analysis
j
velpatasvir exposure some caution with co-medications that havCOHORTE CIRVIR : INCIDENCE DES ÉVÈNEMENTS HÉPATIQUES EN
FONCTION DE LA RVS
• 1323 paZents VHC avec cirrhose histologique inclus entre 2006 et 2012
• Pas d’antécédents de CHC ou de décompensaZon hépaZque à l’inclusion
• Chez les paZents traités, RVS= 50.5 %
18.5% 22.0%
6.7 % 6.5 %
Nahon P, et al, Gastroenterology 2016, Sep 15COHORTE CIRVIR : INFLUENCE DU SYNDROME MÉTABOLIQUE SUR L’APPARITION
D’UN CHC EN FONCTION DE LA RVS
SVR + no metabolic syndrome factor (SVR1)
SVR + metabolic syndrome factor (SVR2)
Non-SVR + no metabolic syndrome factor (SVR1)
Non-SVR + metabolic syndrome factor (SVR2)
Nahon P, et al, Gastroenterology 2016, Sep 15ACCÈS AUX TRAITEMENTS
Accès au SOF en Françe
Les étapes
Decomp & LT ATU 2013 2014 2015 2016 2017 2018
F3/F4 HIV HD cryo LT EHM
G3 F2 sévères
transmission progression F2
universal access: test & treat strategy
Eradication
Multidisciplinary meetings MMs (patients complexes))
25RCP : situation en 2019
Depuis Janvier 2017:
RCP nécessaires uniquement pour certaines situations cliniques particulières
Condition de RCP:
§ En échec d'un premier traitement par AAD ;
§ Insuffisants rénaux (si le débit de filtration glomérulaire est inférieur à 30 mL/min), hémodialysés
chroniques ou transplantés rénaux ;
§ Ayant une cirrhose grave, compliquée MELD > 18 ou avec facteurs d'aggravation ou ayant des
antécédents de cirrhose grave ;
§ En pré ou post-transplantation hépatique ;
§ Ayant un carcinome hépatocellulaire ou un antécédent de carcinome hépatocellulaire ;
§ Co-infectés par le VIH, le VHB ou un autre virus à tropisme hépatique ;
§ Dont l'état de santé ou le traitement peuvent interférer avec la prise en charge de l'hépatite CLE TRAITEMENT EN PRATIQUE
Diagnostic de la cirrhose Pourquoi est-il important de diagnostiquer la cirrhose : • Implications pour le pronostic d’avenir • Détermine l’urgence du traitement pour prévenir les complications • Peut détermine le schéma thérapeutique et la durée du traitement • Soutien : dépistage du cancer du foie, dépistage des varices oesophagiennes, vaccination, prévention des cofacteurs : VHB/VIH, alcool, obésité
Evaluation de la maladie hépatique • Préciser sur la demande « hépatite chronique C non traitée» (prise en charge) • Soit mesure de l’élasticité hépatique par FibroScan® • Soit un bilan sanguin – Fibrotest® ou Fibrometre® • APRI et Fib-4 peuvent également être utilisés s’il n’y a pas d’accès au FibroScan® ou au Fibrotest® ou Fibrometre®
ASSOCIATION FRANÇAISE POUR L’ÉTUDE DU FOIE
Evalua/on pré-thérapeu/que è 2 «parcours» possibles
RECOMMANDATIONS AFEF POUR L’ÉLIMINATION DE L’INFECTION
PAR LE VIRUS DE L’HÉPATITE C, EN FRANCE
• Comorbidités: alcool, surpoids / obésité, diabète, sd métabolique, co-infecZon VHB /VIH,
ASSOCIATION FRANÇAISE POUR L’ÉTUDE DU FOIE
insuffisance rénale sévère.
• Biologie : ARN VHC, Ag HBs,Ac anZ-HBs, Ac anZ-HBc, VIH, NFS plaque}es, ASAT, ALAT, GGT,
Le diagnostic de maladie hépatique sévère est écarté si les valeurs sont inférieures aux
bilirubine, débit de filtraZon glomérulaire, albumine,TP, INR
• Evalua/on de la maladie hépa/que : Fibroscan® ou Fibrotest® ou Fibromètre®
RECOMMANDATIONS AFEF ≤
POUR L’ÉLIMINATION
PARCOURSDESIMPLIFIÉ
L’INFECTION
≤
PARCOURS SPECIALISE
En cas de suspicion de maladie hépatique sévère, un parcours spécialisé est nécessaire.
PAR LE VIRUS DE L’HÉPATITE C
EN FRANCE RECOMMANDATIONS :
1. La mesure de la charge virale est indispensable avant l’initiation du traitement (A)
2. Les conditions pour un parcours simplifié sont (AE) :
Mars 2018
Avec le soutien de la SPILF
3. Pour écarter le diagnostic de maladie hépatique sévère, le résultat d’une des méthodes
(Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française)
suivantes doit être utilisé :
≤ 0,58 (AE)
≤ 0,786 (AE)ANNEXEParcours
2 simplifié
ALGORITHME DE PRISE EN CHARGE
SÉROLOGIE VHC POSITIVE
INDÉTECTABLE
CHARGE VIRALE
DansVHC
ce parcours simplifié,« deux stratégies équivalentes sont recommandées : Epclusa®
GUÉRISON
VIROLOGIQUE »
DÉTECTABLE
mandations AFEF sur la prise en
rge des hépatites virales C ANTÉCÉDENT DE TRAITEMENT
guérison virologique.
NON DE L’HÉPATITE C OUI
La persistance
COMORBIDITÉS * de comportements à risque (usagers de drogues actifs, comportements sexuels
à risque) expose au risque de réinfection. Chez ces patients, une recherche régulière de la charge
ELASTICITÉ HÉPATIQUE PAR
Les patients ayantPRISE
desENcomorbidités
CHARGE hépatiques (consommation d’alcool, syndrome
NON
métabolique) doivent continuer à bénéficier d’un suivi régulier, et une éducation pour la santé
≤ 0,58 OU SPÉCIALISÉE
≤ 0,78
Un algorithme de prise en charge dans un parcours simplifié est proposé en annexe 2.
Un tutoriel de formation est disponible sur www.youtube.com – ame afef.
OUI
RECOMMANDATIONS :
PRISE EN CHARGE 1. Deux options thérapeutiques pangénotypiques sont recommandées
Février 2016
SIMPLIFIÉE
ec le soutien de la SPILF 2. Pour évaluer les interactions médicamenteuses, la consultation du site :
TRAITEMENT
ociété de Pathologie Infectieuse de Langue Française) www.hep-druginteractions.org ou l’utilisation de l’application smartphone HEP iChart
PANGÉNOTYPIQUE sont recommandées (AE)
3. La mesure de la charge virale 12 semaines après l’arrêt du traitement est indispensable (A)
Tutoriel : – ame afefSuivi du traitement
• Suivi clinique
• ALAT au début et 12 à 24 semaines après le traitement
• Surveillance DFG si insuffisance rénale et utilisation du SOF
• Contrôle des interactions médicamenteuses
• ARN VHC 12 à 24 semaines après le traitement (facultatif en l’absence de risque
de réinfection ?)
• Importance de l’observance:
– Équipe multidisciplinaire
– ETP
– Accompagnement social
– Support de groupe de pairs
– Prise en charge addictologique
• Prescription du traitement pour la durée complète du traitement.
• Pas de visite systématique auprès du prescripteur
• Consultations de suivi optionnelles pouvant être effectuées par IDE
ASSOCIATION FRANÇAISE POUR L’ÉTUDE DU FOIE
• Evaluent la tolérance, l’observance et les interactions
médicamenteuses.3.3.2 SUIVI VIROLOGIQUE APRÈS TRAITEMENT
Après réponse virologique soutenue, le suivi des patients ayant une maladie hépatique
Suivi après le traitement
sévère évaluée avant traitement ne doit pas être modifié, même s’il existe une amélioration
du résultat des méthodes non-invasives d’évaluation de la fibrose (AE)
ASSOCIATION FRANÇAISE POUR L’ÉTUDE DU FOIE
RECOMMANDATIONS :
La persistance de comportements à risque (usagers de drogues actifs, comportements sexuels
1. Une charge virale du VHC doit être réalisée 12 semaines après l’arrêt du traitement (A)
2. Le dépistage semestriel du carcinome hépatocellulaire par échographie abdominale RECOMMANDATIONS
3.3.3
coupléeSUIVI DE LA
au Doppler doitMALADIE HÉPATIQUE
être poursuivi APRÈS
chez les patients TRAITEMENT
avec une maladie hépatique sévère (A)
3. Le suivi de l’hypertension portale dépend de la situation pré-thérapeutique et doit être
POUR L’ÉLIMINATION
adapté au cas par cas (AE) PAR LE VIRUS DE L’H
RECOMMANDATIONS AFEF POUR L’ÉLIMINATION DE L’INFECTION
PAR LE VIRUS DE L’HÉPATITE C, EN FRANCE
4. Après RVS, les patients sans maladie hépatique sévère et sans comorbidité hépatique
EN FRANCE
ASSOCIATION FRANÇAISE POUR L’ÉTUDE DU FOIE
(consommation d’alcool, syndrome métabolique, co-infection VHB) ne nécessitent plus de
surveillance particulière (AE)
En l’absence
5. Après de maladie
RVS, les patients sanshépatique
maladiesévère, les patients
hépatique ayantavec
sévère mais des comorbidités hépatiques
comorbidité hépatique
(consommation d’alcool, syndrome métabolique) doivent bénéficier d’un suivi hépatologique
12
à long terme (AE)
6. Chez les patients ayant des comportements à risque de réinfection, une détermination Mars 2018
RECOMMANDATION
régulière de la charge virale :du VHC est recommandée (A)
Avec le soutien de la SPILF
(Société de Pathologie Infectieuse de
Après réponse virologique soutenue, le suivi des patients ayant une maladie hépatique
3.4 CAS
sévère PARTICULIERS
évaluée avant traitement ne doit pas être modifié, même s’il existe une amélioration
du résultat des méthodes non-invasives d’évaluation de la fibrose (AE)
3.4.1 ECHEC APRÈS UN TRAITEMENT PAR AGENT ANTIVIRAL DIRECT
RECOMMANDATIONS
Ø Fibrose 3.4.1.1 BILAN
F0-F2, INITIAL
absence :
de comorbidité et de risque de réinfec/on : arrêt du suivi
Les causes potentielles d’échec au traitement sont une mauvaise observance, des interactionsRisque de réinfection variable
en fonction du profil du patient
Taux de réinfection 5 ans après le traitement dans une méta-analyse (66 études)
Risque faible Risque élevé Co-infectés VIH/VHC
43 études : N = 9,419 (Usagers de drogues/incarcérés) 7 études : N = 833
Suivi moyen = 4.1±2.1 ans 16 études : N = 819 Suivi moyen = 3.1±1.2 ans
30 Suivi moyen= 2.9±1.6 ans
21.7%
(95%CI 18.3–25.5%)
5-yr recurrence rate post SVR, %
25
13.2%
20
(95%CI 9.9–17.2%)
15
10
5 1.1%
(95%CI 0.9–1.4%)
0
Low risk High risk HIV/HCV co-infected
Hill A et al, Abstract 654, CROI, Seattle 2015Usagers de drogue
• Dépistage régulier 1 X / an
• Développement des programmes de réduction des risques (RDR) :TSO,
échange de seringues…, y compris en prison
• Indication de traitement dans tous les cas : TSO, injecteurs ….
• Traitement en prison
• Pas d’adaptation nécessaire des posologies de TSO
• Programmes d’éducation thérapeutique couplés aux programmes de RDR
– Observance
– Réduction du risque de réinfection
• Poursuite du dépistage une à deux fois par an après guérison si poursuite
des pratiques à risque
• Retraitement rapide des réinfections.HSH Autres FDR
5% 5%
4% 4%
3% 3%
2% 2%
1% 1%
0% 0%
2012 2013 2014 2015 2016 2012 2013 2014 2015 2016
1er VHC réinfection 1er VHC réinfection
Pradat et al, AIDS 2018Hépa/tes C aiguës chez les HSH,
Lyon, 2014-2017
40
35
30
25
HIV- (PrEP: 67%)
20
HIV+
15
10
5
0
2014 2015 2016 2017
Co}e et al, AASLD 2018, Ramière et al, submi}edHépa/te C aiguë chez les pa/ents vivant avec le VIH 38
: sofosbuvir/lédipasvir 8 semaines
• Étude ayant pour objectif d’évaluer l’efficacité d’un traitement par SOF/LDV
de 8 semaines au cours des hépatites aiguës chez des patients infectés par le VIH
• 27 patients inclus dans un centre en Californie
Réponse virologique 96 96 100
100 92
ARN du VHC
négatif (%)
82
80
60
44
40
19
20
0
S1 S2 S4 S8 RVS4 RVS8 RVS12
• L’association SOF-LDV pendant 8 semaines est efficace et bien tolérée pour traiter les
hépatites aiguës chez les patients infectés par le VIH
• Le résultat de cette étude permet de proposer de réduire la durée recommandée du
traitement des hépatites aiguës de 12 à 8 semaines chez les patients VIH
AASLD 2017 - D’après Hughes M et al., abstr. 196, actualiséUn nouveau regard
sur le VHC:
Dépistage
Prise en charge
Impact psychosocial
Cout
Traitement
Objectifs de santé
publiqueObjec/f OMS 2030
10.0 ObjecZf OMS : DiminuZon significaZve de la
Nouvelles infections et décès (Millions)
9.0 mortalité et des nouvelles infecZons en 2030
8.0
7.0 Hépa/te B + C
6.0
5.0
4.0 30% 90%
3.0 réduction réduc/on
2.0
1.0
10%
réduction
0.5
65%
Nouvelles infec/ons
réduc/on
0 Décès
2015 2020 2025 2030
WHO Global Health Sector strategy on viral hepaZZs 2016–2021. Available at:
www.who.int/hepaZZs/strategy2016-2021/ghss-hep/en/ (accessed June 2017).Cascade de soins en Europe en 2015:
Il reste du chemin à parcourir…..
European Union HCV Collaborators, Lancet Gastroenterol Hepatol, 2017Vous pouvez aussi lire
