Actualités thérapeu/que VHC 2019 - François Bailly Service d'Hépatologie et d'addictologie, Hôpital de la Croix Rousse, Lyon.

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Actualités thérapeu/que VHC 2019 - François Bailly Service d'Hépatologie et d'addictologie, Hôpital de la Croix Rousse, Lyon.
Actualités thérapeu/que VHC
                 2019

François Bailly
Service d’Hépatologie et d’addictologie, Hôpital de la Croix Rousse, Lyon.
Actualités thérapeu/que VHC 2019 - François Bailly Service d'Hépatologie et d'addictologie, Hôpital de la Croix Rousse, Lyon.
Prise en charge du VHC en 2019 ?

•   Révolution thérapeutique durant les 3 dernières années :

     – GUERISON possible de tous les patients atteints d’hépatite C
     – Accès universel aux antiviraux en France depuis mars 2017
     – Annonce récente d’un élargissement de la prescription des antiviraux à l’ensemble des
       médecins

•   Disparition des obstacles au traitement

•   Simplification de la prise en charge et du suivi thérapeutique

•   Nouveaux messages et nouvelles perspectives pour tous les patients et
    les médecins

•   Impact sur les stratégies de dépistage et de prise en charge
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POURQUOI TRAITER ?
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Histoire naturelle de l’infection par le VHC
Actualités thérapeu/que VHC 2019 - François Bailly Service d'Hépatologie et d'addictologie, Hôpital de la Croix Rousse, Lyon.
Risque relatif de maladie cardiovasculaire en cas
                         d’infection VHC, VIH ou VIH + VHC
           Méthodologie : Étude randomisée, menée aux Etats-Unis entre 2004 et 2008, chez 956 paZents VIH,
           668 paZents VHC et 728 paZents co-infectés VIH - VHC
                                                                                Risque relatif de maladie cardiovasculaire
                                                                              en fonction du statut virologique des patients

                                                                  2,5     2,37
                         pour le risque de maladie CV vs NHANES

                                                                        p < 0.001                                      2,04
                                                                  2,0
                                                                                                                  p = 0.03        HCV (n=668)
                                       Coefficient β

                                                                  1,5                                                             HIV (n=956)

                                                                  1,0                          0,88                               HIV + HCV (n=728)

                                                                                             p = 0,24
                                                                                                                               P valeur vs populaZon
                                                                  0,5
                                                                                                                               générale du registre
                                                                                                                               NHANES
                                                                  0,0
                                                                         HCV                  HIV                 HIV+HCV
                                                                         VHC                  VIH           p = VIH
                                                                                                                0.24   + VHC
      p vs population générale NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey)

Kakinami L et al. Int J Clin Pract 2013;67:6–13
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Prévalence élevée d’un dépistage positif des troubles
                             cognitifs chez les patients VHC

•           Première phase d’une étude évaluant les troubles cognitifs chez des patients VHC :
            dépistage par un test simple chez 383 patients non cirrhotiques

              Résultats du dépistage des troubles cognitifs
                                                                 Facteurs prédictifs d’un déficit
            200                                                  cognitif :
                                                                 - Niveau éducatif faible
            150                                                  - Troubles cognitifs rapportés
                                                                    par le patient
Fréquence

            100           n = 198                                - Contexte d’anxiété et/ou
                         (51,7 %)                 n = 185           de dépression
                                                 (48,3 %)        - Prise d’anxiolytiques
             50
                                                                    ou d’antidépresseurs
                                                                 - Méthadone
              0
                   Absence de déficit         Déficit cognitif   - Fibrose extensive à la biopsie
                       cognitif

➜ Mise en évidence par un test de dépistage simple d’un déficit cognitif
  chez plus de 50 % de patients VHC non cirrhotiques
➜ Déficit minime confirmé par les premières explorations complémentaires
➜ La poursuite de l’étude va s’intéresser à la réversibilité de ces troubles à l’issue du traitement
  ou grâce à une prise en charge spécifique

                                                                 AASLD 2017 - D’après Ferguson D.et al., abstr.126, actualisé
Actualités thérapeu/que VHC 2019 - François Bailly Service d'Hépatologie et d'addictologie, Hôpital de la Croix Rousse, Lyon.
L’alcool augmente le risque de CHC au cours de
                                    l’hépatite C
              Étude rétrospecZve japonaise chez 4 302 paZents VHC traités par IFN

                                                                                                  Développement de CHC en fonction de la

                                         Taux cumulé de développement de CHC (%)
                                                                                                 consommation totale d’alcool et du temps
                                                                                                                                                        TAI ≥ 200
                                                                                                   P < 0,001

                                                                                                                                                        TAI < 200

                                                                                                                               Suivi (années)
                                                                                                                        0 an     1 an           5 ans       15 ans   20 ans

Arase Y et al. Hepatology 2013; 57(3):964-73.                                      TAI : consommation totale d’alcool
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Le VHC diminue la qualité de vie

    Méta-analyse par recherche dans les bases de données MEDLINE et EMBASE 1990-2004 :
    15 études comparant la qualité de vie des patients VHC vs patients contrôles

                                                     Évaluation du bien-être des patients
                             Ageinte        Capacité      Douleur   Santé en              Intégration       Impact             Santé
                           fonc/onnelle   fonctionnelle              général   Vitalité     sociale       émotionnel          mentale
Modification moyenne

                   0
  du score SF-36

                       5
                                -7.0                                                                                             -7.2
                  10                                        -9.0                -10.1
                                                                                             -11.9
                                                                     -12.6                                     -13.0
                 15
                                             -15.8
                 20

                  25

                                                                                              Spiegel et al. Hepatology. 2005; 41(4): 790-800.
TRAITEMENTS ANTIVIRAUX
EFFICACES ET BIEN TOLÉRÉS
Guérison de l’hépatite C sous traitement antiviral

                                                      100%

                                                        AVD

               • Effets secondaires nombreux et
                                         • Peu ou pas d’effets secondaires
                          parfois sévères
                                         • Traitement de 8 à 12 semaines
               • Traitements longs : 6 à 12 mois
Médicaments disponibles et posologies
Tableau 2. Présentation et posologie des médicaments de l’hépatite C.

 Médicaments                          Présentation                       Posologie

 Ribavirine                           Comprimés à 200 ou 400 mg          1000 mg/j si poids < 75 kg

                                                                         1200 mg/j si poids ≥ 75 kg

 Sofosbuvir (Sovaldi®)                Comprimés à 400 mg                 1 comprimé par jour

 Daclatasvir (Daklinza®)              Comprimés à 30 et 60 mg            1 comprimé par jour

 Sofosbuvir     +        Ledipasvir   Comprimés avec Sofosbuvir 400      1 comprimé par jour
 (Harvoni®)                           mg et Ledipasvir 90 mg

 Dasabuvir (Exviera®)                 Comprimés à 250 mg                 1 comprimé matin et soir

 Paritaprevir/ritonavir          +    Comprimés avec Paritaprevir 75     2 comprimés une fois par jour
 Ombitasvir (Viekirax®)               mg,   ritonavir   50     mg   et
                                      Ombitasvir 12,5 mg

 Grazoprevir        +      Elbasvir   Comprimés avec Grazoprevir         1 comprimé par jour
 (Zepatier®)                          100 mg et Elbasvir 50 mg

 Sofosbuvir     +       Velpatasvir   Comprimés avec Sofosbuvir 400      1 comprimé par jour
 (Epclusa®)                           mg et Velpatasvir 100 mg

 Glecaprevir + Pibrentasvir           Comprimés avec Glecaprevir 100     3 comprimés une fois par jour
                                      mg et Pibrentasvir 40 mg

 Sofosbuvir + Velpatasvir +           Comprimés avec Sofosbuvir 400      1 comprimé par jour
 Voxilaprevir                         mg et Velpatasvir 100 mg et
                                      Voxilaprevir 100 mg
2018
  Les histogrammes plats annoncent
            la fin du VHC !
                  99   98   99   100   100   97   100
            100

             80
SVR12 (%)

             60

             40

             20

              0
ASTRAL-1: SOF/VEL 12 semaines chez les patients G1, 2, 4–6
            naïfs et pré-traités avec ou sans cirrhose compensée

                                     99        98     99            100               100                 97                100
                         100

                          80
             SVR12 (%)

                          60

                          40

                          20        618/       206/   117/         104/               116/                34/                41/
                                    624        210    118          104                116                 35                 41
                           0
                                     Total      1a     1b              2                  4                   5                 6
                                                                Genotype

Error bars represent 95% confidence intervals                 Feld JJ, et al. N Engl J Med 2015;373:2599–607; Feld JJ, et al. AASLD 2015; Oral #LB-2
Analyse poolée du traitement par G/P
                                                 chez les malades non cirrhotiques

• Inclusion de 1 904 malades des études SURVEYOR,
  ENDURANCE et EXPEDITION
                                                       RVS (intention de traiter modifiée)
                                    99,7 100     99 100    97       98    100 100        100 100          100 100          99 99,6
                              100
    Patients avec RVS12 (%)

                                                                                                                                                     G/P 8S
                               80
                                                                                                                                                     G/P 12S
                               60

                               40

                               20   383 400     193 232    177 258        43       111    2       28        9       31     807 1060
                                    384 400     195 232    183 262        43       111    2       28        9       31     816 1064
                                0
                                       1           2            3              4              5                 6            Tous
                                                                    Génotypes du VHC

•                      Échecs virologiques < 1 %
     ➜ Une excellente efficacité avec une durée unique de 8 semaines chez les
       non-cirrhotiques

                                                                                                       EASL 2017 - D’après Puoti M et al., abstr. SAT-233, actualisé
EXPEDITION-1 : traitement des malades cirrhotiques                                                  15
                                    de génotype 1, 2, 4, 5 et 6 par G/P

•   146 malades ayant une cirrhose compensée traités 12 semaines par G/P
•   Naïfs : 75 %, Child A6 : 9 %, plaquettes < 100 G/l : 20 %, RAS NS5A : 40 %

                                       99   100    100     100                 100                  99
                                 100
       Patients avec RVS12 (%)

                                 80

                                 60

                                 40

                                 20    89   31     16       2                    7                  145
                                       90   31     16       2                    7                  146
                                  0
                                       G1   G2     G4      G5                  G6                 Total

• 1 échec virologique (rechute 8 semaines après le traitement)
➜ Une excellente efficacité chez les cirrhotiques avec un traitement de 12 semaines

                                                                 EASL 2017 - D’après Forns X et al., abstr. GS-006, actualisé
SOF/VEL/VOX 12 semaines chez les patients en
               échec d’AVD

                                        146 97       45      5        74      20        1    6
        6 rechutes                      150 101      45      5        78      22        1    6
        1 un échec sous Trt 1 rechute
        2 retrait consentement1 décès
        1 PDV                 3 PDV

430         253              177
445         263              182

Tous     En échec    En échec
         d’I. NS5A   d’autres                       42    199     9        120     70
       (POLARIS-1)     AVD                          43    208     9        127     72
                   (POLARIS-4)                                   NS3       NS5A NS3 + NS5A
                                                  Pas RAS RAS    seul       seul

                                                    Bourliere M et al. NEJM 2017; 376: 2134-2146
Usagers de drogues actifs et substitués : traitement du VHC

                                                                                                                                                                Observance
                                                  RVS12                                                                                          > 80 % (> 67 doses)             > 90 % (> 76 doses)
                                                                                                                                                 > 95 % (> 79 doses)
                                                                                                                                                       100,0 99,0 96,5           100,0 100,0 100,0
                               95,5      96,1       96,6    100,0                                                                       100
                        100                                         60,0
                                                                                                                                            80

                                                                                                                            Adherence (%)
                         80
 RVS 12 (IC 95 %) [%]

                                                                                                                                            60

                                                                                                                                            40
                         60
                                                                                                                                            20
                         40
                                                                                                                                             0
                                                                                                                                                      Bras Trt immédiat           Bras Trt différé
                         20
                                                                             Dosages urinaires substances addictives
                                                                                                                       70
                                                                                                                                                                                          Une des 8 substances
                          0                                                                                                                                                               addictives*

                                                                           Patients avec dosage urianire positif (%)
                                Tous      G1a        G1b     G4      G6                                                60
                                                                                                                                                                                          Une des substan ces
                              189/198   147/153     28/29   11/11    3/5                                                                                                                  addictives sauf cannab is
                                                                                                                       50
Rechutes                         7         4          1       0       2                                                                                                                   Cann abis
Arrêts                                                                                                                 40
                                 2         2          0       0       0
prématurés                                                                                                                                                                                Benzodiazepines
                                                                                                                       30
Réinfections                                                                                                                                                                              Op ioïdes
                                 5         3          0       0       2
après RVS                                                                                                              20
Perdus de vue                    3         1          1       1       0                                                                                                                   Cocaïne
                                                                                                                       10

                                                                                                                                                                                          Amphétamines
                                                                                                                        0
                                                                                                                                      J1         S1   S2   S4    S6   S8   S10   S12
                                                                                                                                                 Dore G, Australie, AASLD 2015, Abs. 40, actualisé
Effets secondaires des AVD
                          SOF/       SOF/       SOF/        PrOD        GZR/       SOF/VEL         GLE/PIB         SOF/VEL
                          Sim        DCV        LDV                     EBV                                        /VOX

EIG liés aux AVD(%)
Traitement des pa/ents non cirrho/ques, naïfs ou
                                          prétraités, mono-infectés ou co-infectés JOURNAL
                                                                                   par le VIH
                                                                                                                                          OF HEPATOLOGY
Table 7 . Treatment recommendations for HCV-monoinfected or HCV/HIV-coinfected patients with chronic hepatitis C without cirrhosis, including
treatment-naïve patients (defined as patients who have never been treated for their HCV infection) and treatment-experienced patients (defined as
patients who were previously treated with pegylated IFN-a and ribavirin; pegylated IFN-a, ribavirin and sofosbuvir; or sofosbuvir and ribavirin).

                                                                                                                                                          OBV/PTV/r +
  Patients         Prior treatment experience         SOF/VEL              GLE/PIB          SOF/VEL/VOX            SOF/LDV             GZR/EBR
                                                                                                                                                             DSV
                                                                                                                                   12 wk (HCV RNA
                   Treatment-naïve                      12 wk                8 wk                 No                8-12 wk                                    No
                                                                                                                                    ≤800,000 IU/ml)
  Genotype 1a
                                                                                                                                   12 wk (HCV RNA
                   Treatment-experienced                12 wk                8 wk                 No                   No                                      No
                                                                                                                                    ≤800,000 IU/ml)
                                                                                                                                      8 wk (F0-F2)        8 wk (F0-F2)
                   Treatment-naïve                      12 wk                8 wk                 No                8-12 wk
  Genotype 1b                                                                                                                          12 wk (F3)          12 wk (F3)
                   Treatment-experienced                12 wk                8 wk                 No                 12 wk               12 wk                12 wk
                   Treatment-naïve                      12 wk                8 wk                 No                   No                  No                  No
  Genotype 2
                   Treatment-experienced                12 wk                8 wk                 No                   No                  No                  No
                   Treatment-naïve                      12 wk                8 wk                 No                   No                  No                  No
  Genotype 3
                   Treatment-experienced                12 wk               12 wk ★               No                   No                  No                  No
                                                                                                                                   12 wk (HCV RNA
                   Treatment-naïve                      12 wk                8 wk                 No                 12 wk                                     No
  Genotype 4                                                                                                                        ≤800,000 IU/ml)
                   Treatment-experienced                12 wk                8 wk                 No                   No                  No                  No
                   Treatment-naïve                      12 wk                8 wk                 No                 12 wk                 No                  No
  Genotype 5
                   Treatment-experienced                12 wk                8 wk                 No                   No                  No                  No
                   Treatment-naïve                      12 wk                8 wk                 No                 12 wk                 No                  No
  Genotype 6
                   Treatment-experienced                12 wk                8 wk                 No                   No                  No                  No

DAA, direct-acting antiviral; DSV, dasabuvir; EBR, elbasvir; GLE, glecaprevir; GZR, grazoprevir; HCV, hepatitis C virus; HIV, human immunodeficiency virus; LDV, ledipasvir;
                                                                       ★sofosbuvir;
OBV, ombitasvir; PIB, pibrentasvir; PTV, paritaprevir; r, ritonavir; SOF,  AFEF: 16VEL, semaines
                                                                                          velpatasvir; VOX: voxilaprevir.

Table 8 . Treatment recommendations for HCV-monoinfected or HCV/HIV-coinfected patients with chronic hepatitis C with compensated (Child-Pugh A)
cirrhosis, including treatment-naïve patients (defined as patients who have never been treated for their HCV infection) and treatment-experienced
Traitement des patients cirrhotiques compensés, naïfs
ou prétraités, mono-infectés ou co-infectés par le VIH
paritaprevir; r, ritonavir; SOF, sofosbuvir; VEL, velpatasvir; VOX: voxilaprevir.

gnificant interaction expected.
action which may require a dosage adjustment, altered timing of administration or additional monitoring.
hould not be coadministered.
                                                             Interactions médicamenteuses
 require dose modifications dependent on hepatic function. Please refer to the product label for individual drugs for dosing advice. The
ed) used to rank the clinical significance of the drug interaction is based on www.hep-druginteractions.org (University of Liverpool). For                                                                                                    JOU
teractions and for a more extensive range of drugs, detailed pharmacokinetic interaction data and dosage adjustments, refer to the above-                                                                                                     OF H
ractice Guidelines
                                                                                                                                        Table 4E. Drug-drug interactions between HCV DAAs and cardiovascular drugs.

                                                                                                                                                                                      SOF   SOF/   SOF/   OBV/    GZR/   SOF/   GLE/
                      Table 4F. Drug-drug interactions between HCV DAAs and immunosuppressants.                                                                                             LDV    VEL    PTV/r   EBR    VEL/   PIB
           Table 4C. Drug-drug interactions between HCV DAAs and lipid lowering drugs.                                                                                                                    + DSV          VOX
                                         SOF    SOF/ SOF/ OBV/ GZR/ SOF/ GLE/                                                                                           Amiodarone

                                                                                                                                                     Anti-arrhythmics
                                SOF    SOF/    SOF/
                                                LDV OBV/
                                                       VEL  GZR/ EBR
                                                            PTV/r   SOF/ VEL/
                                                                            GLE/ PIB
                                        LDV    VEL   PTV/r +EBR
                                                             DSV     VEL/ VOXPIB                                                                                        Digoxin
                        Azathioprine                 + DSV           VOX
                                                                                                                                                                        Vernakalant
                Atorvastatin
                          Cyclosporine
                                                                                                                                                                        Flecainide
                             Etanercept
                                                                                                                                                                        Atenolol
                Ezetimibe Mycophenolate

                                                                                                                                                   blockers
                             Sirolimus                                                                                                                                  Bisoprolol

                                                                                                                                                    Beta-
                FluvastatinTacrolimus                                                                                                                                   Carvedilol

DAA, direct-acting antiviral; DSV, dasabuvir; EBR, elbasvir; GLE, glecaprevir; GZR, grazoprevir; HCV, hepatitis C virus; LDV,                                           Propranolol
ledipasvir; OBV,Lovastatin
                 ombitasvir; PIB, pibrentasvir; PTV, paritaprevir; r, ritonavir; SOF, sofosbuvir; VEL, velpatasvir; VOX: voxilaprevir.                                  Amlodipine
 Colour Legend

                                                                                                                                                 blockers
                                                                                                                                                 Calcium
                                                                                                                                                 channel
            Pitavastatin
        No clinically significant interaction expected.                                                                                                                 Diltiazem
               Pravastatin
        Potential interaction which may require a dosage adjustment, altered timing of administration or additional monitoring.                                         Nifedipine
               Rosuvastatin
        These drugs should not be coadministered.
                Simvastatin                                                                                                                                             Aliskiren

                                                                                                                                                 failure agents
                                                                                                                                                 Hypertension
                                                                                                                                                   and heart
Notes: Some drugs may require dose modifications dependent on hepatic function. Please refer to the product label for individual drugs                                  Losartan
t-acting
    dosingantiviral;
           advice. TheDSV,  dasabuvir;   EBR, red)
                                               elbasvir;  GLE,
                                                            rankglecaprevir;     GZR, grazoprevir;     HCV,  hepatitis    C virus; LDV,
                                                                              Clinical Practice Guidelines
for                    symbol  (green, amber,       used to        the clinical significance of the drug interaction  is based on www.hep-
 OBV, ombitasvir; PIB,
druginteractions.org     pibrentasvir;
                      (University       PTV, paritaprevir;
                                  of Liverpool).             r, ritonavir;
                                                 For additional  drug-drug SOF,    sofosbuvir;
                                                                             interactions       VEL,
                                                                                          and for    velpatasvir;
                                                                                                   a more extensiveVOX:
                                                                                                                     rangevoxilaprevir.
                                                                                                                            of drugs, detailed                          Doxazosin
egend
pharmacokinetic interaction data and dosage adjustments, refer to the above-mentioned website.                                                                          Enalapril
 clinically significant interaction expected.
                                                                                                     DAA, monitoring.
 ential interaction which may require a dosage adjustment, altered timing of administration or additional  direct-acting antiviral; DSV, dasabuvir; EBR, elbasvir; GLE, glecaprevir; GZR, grazoprevir; HCV, hepatitis C virus; L
                                                                                                     ledipasvir;Table
                                                                                                                 OBV, ombitasvir;  PIB, pibrentasvir;
                                                                                                                       4F. Drug-drug                  PTV, paritaprevir;
                                                                                                                                            interactions     betweenr,HCVritonavir;
                                                                                                                                                                               DAAs SOF,and
                                                                                                                                                                                         sofosbuvir; VEL, velpatasvir; VOX: voxilapr
                                                                                                                                                                                              immunosuppressants.
ese drugs Table 4G. not
             should  Drug-drug    interactions between HCV DAAs and antiplatelets and anticoagulants.
                         be coadministered.                                                           Colour Legend
                                        SOF      SOF/     SOF/     OBV/      GZR/     SOF/     GLE/                 No clinically significant interaction expected.
                                                                                                                                                        SOF      SOF/ SOF/ OBV/ GZR/ SOF/ GLE/
e drugs may require dose modifications dependent on hepatic function. Please refer to the product label for individual drugs
                                                  LDV      VEL     PTV/r     EBR      VEL/      PIB                 Potential interaction which may require a dosage
                                                                                                                                                                 LDV adjustment,
                                                                                                                                                                            VEL       altered timing
                                                                                                                                                                                      PTV/r        EBR of administration
                                                                                                                                                                                                              VEL/        or additional monitor
                                                                                                                                                                                                                          PIB
advice. The symbol (green, amber, red) used to rank the clinical significance of the drug interaction is based on www.hep-
                                                                   + DSV              VOX                           These drugs should not be coadministered.                         + DSV                   VOX
ctions.org (University of Liverpool). For additional drug-drug interactions and for a more extensive range of drugs, detailed
                      Clopidogrel
 netic interaction data and dosage adjustments, refer to the above-mentioned website.                       Notes: Some drugsAzathioprine
                                                                                                                                may require dose modifications dependent on hepatic function. Please refer to the product label for individual d
                      Dabigatran
                                                                                                                                      Cyclosporine
                                                                                                            for dosing advice. The symbol (green, amber, red) used to rank the clinical significance of the drug interaction is based on www.h
                       Ticagrelor                                                                                    druginteractions.org (University of Liverpool). For additional drug-drug interactions and for a more extensive range of drugs, deta
                                                                                                                                     Etanercept
                                                                                                                     pharmacokinetic interaction data and dosage adjustments, refer to the above-mentioned website.
                       Rivaroxaban
                                                                                                                                      Mycophenolate
in (BCRP), anyApixibanco-administered drugs inhibit P-gp and/or BCRP may increase the exposure of sofosbu-
                                                                                                                      Sirolimus
ucers will not only        decrease sofosbuvir vir and ledipasvir, clinical consequences are unlikely.
                    Edoxaban
                                                                                        Velpatasvir plasma exposure          (AUC) is similar in subjects increase in exposure of a co-medication tha
                                                                                                                      Tacrolimus
ma concentrations,  Warfarinleading to reduced               Ledipasvir may also     withbemoderate
                                                                                             the perpetrator     of drug
                                                                                                         and severe   hepatic interactions
                                                                                                                                 impairment compared to these transporters. Current thinking is that
 ugh  co-administration         with   drugs   that      by   inhibiting      P-gp    and/or
                                                                                     subjects
DAA, direct-acting antiviral; DSV, dasabuvir; EBR, elbasvir; GLE, glecaprevir; GZR, grazoprevir; BCRP,
                                                                                           DAA,with       potentially
                                                                                                        normalCantiviral;
                                                                                                  direct-acting
                                                                                                 HCV, hepatitis hepatic   increasing
                                                                                                                virus; LDV, function.
                                                                                                                           DSV,        theEBR, elbasvir;
                                                                                                                                      Cirrhosis
                                                                                                                                dasabuvir;      (including     velpatasvirGZR,
                                                                                                                                                         GLE, glecaprevir; combination
                                                                                                                                                                               grazoprevir;may
                                                                                                                                                                                            HCV,behepatitis
                                                                                                                                                                                                    co-adminC v
                                                                                                  ledipasvir;
                                                                                           decompensated
ledipasvir; OBV, ombitasvir; PIB, pibrentasvir; PTV, paritaprevir; r, ritonavir; SOF, sofosbuvir; VEL,         OBV,  ombitasvir;
                                                                                                                 cirrhosis)
                                                                                                       velpatasvir; VOX:     has PIB,
                                                                                                                                   no pibrentasvir;
                                                                                                                         voxilaprevir.              PTV, paritaprevir;
                                                                                                                                       clinically relevant  effect onr, ritonavir; SOF, sofosbuvir;
                                                                                                                                                                          BCRP, OATP                VEL, velpatasvir;
                                                                                                                                                                                         and CYP substrates,     but VOX:
                                                                                                                                                                                                                      therevoc
 Colour Legend                                                                                        Colour Legend in a population pharmacokinetic analysis
                                                                                 j
                                                                                                velpatasvir exposure                                                                               some caution with co-medications that hav
COHORTE CIRVIR : INCIDENCE DES ÉVÈNEMENTS HÉPATIQUES EN
                        FONCTION DE LA RVS

•    1323 paZents VHC avec cirrhose histologique inclus entre 2006 et 2012
•    Pas d’antécédents de CHC ou de décompensaZon hépaZque à l’inclusion
•    Chez les paZents traités, RVS= 50.5 %

                      18.5%                                             22.0%

                      6.7 %                                              6.5 %

                                                               Nahon P, et al, Gastroenterology 2016, Sep 15
COHORTE CIRVIR : INFLUENCE DU SYNDROME MÉTABOLIQUE SUR L’APPARITION
                    D’UN CHC EN FONCTION DE LA RVS

                         SVR + no metabolic syndrome factor (SVR1)
                         SVR + metabolic syndrome factor (SVR2)
                         Non-SVR + no metabolic syndrome factor (SVR1)
                         Non-SVR + metabolic syndrome factor (SVR2)

                                                                         Nahon P, et al, Gastroenterology 2016, Sep 15
ACCÈS AUX TRAITEMENTS
Accès au SOF en Françe
                                     Les étapes

   Decomp & LT ATU             2013             2014        2015 2016 2017 2018

F3/F4       HIV         HD      cryo       LT         EHM

                  G3          F2 sévères

        transmission         progression              F2

                       universal access: test & treat strategy

                                            Eradication

           Multidisciplinary meetings                            MMs (patients complexes))
                                                 25
RCP : situation en 2019

                                Depuis Janvier 2017:
       RCP nécessaires uniquement pour certaines situations cliniques particulières

Condition de RCP:
§ En échec d'un premier traitement par AAD ;
§ Insuffisants rénaux (si le débit de filtration glomérulaire est inférieur à 30 mL/min), hémodialysés
   chroniques ou transplantés rénaux ;
§ Ayant une cirrhose grave, compliquée MELD > 18 ou avec facteurs d'aggravation ou ayant des
   antécédents de cirrhose grave ;
§ En pré ou post-transplantation hépatique ;
§ Ayant un carcinome hépatocellulaire ou un antécédent de carcinome hépatocellulaire ;
§ Co-infectés par le VIH, le VHB ou un autre virus à tropisme hépatique ;
§ Dont l'état de santé ou le traitement peuvent interférer avec la prise en charge de l'hépatite C
LE TRAITEMENT EN PRATIQUE
Diagnostic de la cirrhose
Pourquoi est-il important de diagnostiquer la cirrhose :
• Implications pour le pronostic d’avenir
• Détermine l’urgence du traitement pour prévenir les complications
• Peut détermine le schéma thérapeutique et la durée du traitement
• Soutien : dépistage du cancer du foie, dépistage des varices oesophagiennes,
  vaccination, prévention des cofacteurs : VHB/VIH, alcool, obésité
Evaluation de la maladie hépatique

• Préciser sur la demande « hépatite chronique C non traitée» (prise
  en charge)

• Soit mesure de l’élasticité hépatique par FibroScan®

• Soit un bilan sanguin – Fibrotest® ou Fibrometre®

• APRI et Fib-4 peuvent également être utilisés s’il n’y a pas d’accès
  au FibroScan® ou au Fibrotest® ou Fibrometre®
ASSOCIATION FRANÇAISE POUR L’ÉTUDE DU FOIE
                                                    Evalua/on pré-thérapeu/que è 2 «parcours» possibles
                                                                                                  RECOMMANDATIONS AFEF POUR L’ÉLIMINATION DE L’INFECTION
                                                                                                  PAR LE VIRUS DE L’HÉPATITE C, EN FRANCE
   •        Comorbidités: alcool, surpoids / obésité, diabète, sd métabolique, co-infecZon VHB /VIH,
                                                     ASSOCIATION FRANÇAISE POUR L’ÉTUDE DU FOIE

            insuffisance rénale sévère.
   •        Biologie : ARN VHC, Ag HBs,Ac anZ-HBs, Ac anZ-HBc, VIH, NFS plaque}es, ASAT, ALAT, GGT,
                          Le diagnostic de maladie hépatique sévère est écarté si les valeurs sont inférieures aux
            bilirubine, débit de filtraZon glomérulaire, albumine,TP, INR
   •        Evalua/on de la maladie hépa/que : Fibroscan® ou Fibrotest® ou Fibromètre®
RECOMMANDATIONS AFEF                                                                   ≤
POUR L’ÉLIMINATION
          PARCOURSDESIMPLIFIÉ
                      L’INFECTION
                             ≤
                                                                                                                          PARCOURS SPECIALISE
                                                    En cas de suspicion de maladie hépatique sévère, un parcours spécialisé est nécessaire.
PAR LE VIRUS DE L’HÉPATITE C
EN FRANCE RECOMMANDATIONS :
                                     1. La mesure de la charge virale est indispensable avant l’initiation du traitement (A)
                                     2. Les conditions pour un parcours simplifié sont (AE) :

               Mars 2018
               Avec le soutien de la SPILF
                                     3. Pour écarter le diagnostic de maladie hépatique sévère, le résultat d’une des méthodes
               (Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française)

                                     suivantes doit être utilisé :

                                                                                 ≤ 0,58 (AE)
                                                                                   ≤ 0,786 (AE)
ANNEXEParcours
                                        2       simplifié
                                ALGORITHME DE PRISE EN CHARGE

                                                                      SÉROLOGIE VHC POSITIVE

                                                                                                                INDÉTECTABLE
                                                                          CHARGE VIRALE
                                                                                    DansVHC
                                                                                          ce parcours simplifié,« deux stratégies équivalentes sont recommandées : Epclusa®
                                                                                                                  GUÉRISON
                                                                                                                VIROLOGIQUE »

                                                                             DÉTECTABLE
mandations AFEF sur la prise en
 rge des hépatites virales C                                        ANTÉCÉDENT  DE TRAITEMENT
                                                                             guérison virologique.
                                          NON                            DE L’HÉPATITE C                              OUI
                                                                                   La persistance
                                                                         COMORBIDITÉS   *          de comportements à risque (usagers de drogues actifs, comportements sexuels
                                                                                à risque) expose au risque de réinfection. Chez ces patients, une recherche régulière de la charge

                             ELASTICITÉ HÉPATIQUE PAR
                                                                                    Les patients ayantPRISE
                                                                                                          desENcomorbidités
                                                                                                                CHARGE        hépatiques (consommation d’alcool, syndrome
                                                                              NON
                                                                               métabolique) doivent continuer à bénéficier d’un suivi régulier, et une éducation pour la santé
                                                 ≤ 0,58 OU                                                SPÉCIALISÉE
                                                   ≤ 0,78
                                                                                      Un algorithme de prise en charge dans un parcours simplifié est proposé en annexe 2.
                                                                                Un tutoriel de formation est disponible sur www.youtube.com – ame afef.
                                           OUI
                                                                                RECOMMANDATIONS :
                        PRISE EN CHARGE                                         1. Deux options thérapeutiques pangénotypiques sont recommandées
              Février 2016
                                      SIMPLIFIÉE

 ec le soutien de la SPILF                                                      2. Pour évaluer les interactions médicamenteuses, la consultation du site :
                                        TRAITEMENT
 ociété de Pathologie Infectieuse de Langue Française)                          www.hep-druginteractions.org ou l’utilisation de l’application smartphone HEP iChart
                                  PANGÉNOTYPIQUE                                sont recommandées (AE)
                                                                                3. La mesure de la charge virale 12 semaines après l’arrêt du traitement est indispensable (A)

                                                             Tutoriel :                 – ame afef
Suivi du traitement

        •                Suivi clinique
        •                ALAT au début et 12 à 24 semaines après le traitement
        •                Surveillance DFG si insuffisance rénale et utilisation du SOF
        •                Contrôle des interactions médicamenteuses
        •                ARN VHC 12 à 24 semaines après le traitement (facultatif en l’absence de risque
                         de réinfection ?)
        •                Importance de l’observance:
                              –              Équipe multidisciplinaire
                              –              ETP
                              –              Accompagnement social
                              –              Support de groupe de pairs
                              –              Prise en charge addictologique

                                              •     Prescription du traitement pour la durée complète du traitement.
                                              •     Pas de visite systématique auprès du prescripteur

                                              •     Consultations de suivi optionnelles pouvant être effectuées par IDE
ASSOCIATION FRANÇAISE POUR L’ÉTUDE DU FOIE

                                              •     Evaluent la tolérance, l’observance et les interactions
                                                    médicamenteuses.
3.3.2 SUIVI VIROLOGIQUE APRÈS TRAITEMENT
       Après réponse virologique soutenue, le suivi des patients ayant une maladie hépatique
                                                    Suivi après le traitement
       sévère évaluée avant traitement ne doit pas être modifié, même s’il existe une amélioration
       du résultat des méthodes non-invasives d’évaluation de la fibrose (AE)
                                                                                                      ASSOCIATION FRANÇAISE POUR L’ÉTUDE DU FOIE

       RECOMMANDATIONS              :
          La persistance de comportements à risque (usagers de drogues actifs, comportements sexuels

       1. Une charge virale du VHC doit être réalisée 12 semaines après l’arrêt du traitement (A)
       2. Le dépistage semestriel du carcinome hépatocellulaire par échographie abdominale         RECOMMANDATIONS
       3.3.3
       coupléeSUIVI   DE LA
                au Doppler doitMALADIE     HÉPATIQUE
                               être poursuivi               APRÈS
                                              chez les patients        TRAITEMENT
                                                                 avec une   maladie hépatique sévère (A)
       3. Le suivi de l’hypertension portale dépend de la situation pré-thérapeutique et doit être
                                                                                                   POUR L’ÉLIMINATION
       adapté au cas par cas (AE)                                                                  PAR LE VIRUS DE L’H
                                                    RECOMMANDATIONS AFEF POUR L’ÉLIMINATION DE L’INFECTION
                                                    PAR LE VIRUS DE L’HÉPATITE C, EN FRANCE
       4. Après RVS, les patients sans maladie hépatique sévère et sans comorbidité hépatique
                                                                                                   EN FRANCE
               ASSOCIATION FRANÇAISE POUR L’ÉTUDE DU FOIE

       (consommation d’alcool, syndrome métabolique, co-infection VHB) ne nécessitent plus de
       surveillance particulière (AE)
            En l’absence
       5. Après          de maladie
                RVS, les patients sanshépatique
                                        maladiesévère, les patients
                                                 hépatique          ayantavec
                                                            sévère mais   des comorbidités hépatiques
                                                                              comorbidité hépatique
       (consommation d’alcool, syndrome métabolique) doivent bénéficier d’un suivi hépatologique
                                                                                                   12
       à long terme (AE)
       6. Chez les patients ayant des comportements à risque de réinfection, une détermination                Mars 2018

       RECOMMANDATION
       régulière de la charge virale :du VHC est recommandée (A)
                                                                                                              Avec le soutien de la SPILF
                                                                                                              (Société de Pathologie Infectieuse de

       Après réponse virologique soutenue, le suivi des patients ayant une maladie hépatique
       3.4  CAS
       sévère      PARTICULIERS
              évaluée  avant traitement ne doit pas être modifié, même s’il existe une amélioration
       du résultat des méthodes non-invasives d’évaluation de la fibrose (AE)
       3.4.1 ECHEC APRÈS UN TRAITEMENT PAR AGENT ANTIVIRAL DIRECT
      RECOMMANDATIONS
Ø Fibrose 3.4.1.1 BILAN
          F0-F2,        INITIAL
                  absence        :
                            de comorbidité et de risque de réinfec/on : arrêt du suivi
            Les causes potentielles d’échec au traitement sont une mauvaise observance, des interactions
Risque de réinfection variable
                                                      en fonction du profil du patient
Taux de réinfection 5 ans après le traitement dans une méta-analyse (66 études)

                                            Risque faible                  Risque élevé                Co-infectés VIH/VHC
                                          43 études : N = 9,419     (Usagers de drogues/incarcérés)         7 études : N = 833
                                        Suivi moyen = 4.1±2.1 ans         16 études : N = 819           Suivi moyen = 3.1±1.2 ans
                                   30                                  Suivi moyen= 2.9±1.6 ans
                                                                                                              21.7%
                                                                                                        (95%CI 18.3–25.5%)
5-yr recurrence rate post SVR, %

                                   25

                                                                            13.2%
                                   20
                                                                       (95%CI 9.9–17.2%)
                                   15

                                   10

                                    5            1.1%
                                            (95%CI 0.9–1.4%)
                                    0
                                                Low risk                    High risk                 HIV/HCV co-infected

                                                                                               Hill A et al, Abstract 654, CROI, Seattle 2015
Usagers de drogue

•   Dépistage régulier 1 X / an
•   Développement des programmes de réduction des risques (RDR) :TSO,
    échange de seringues…, y compris en prison
•   Indication de traitement dans tous les cas : TSO, injecteurs ….
•   Traitement en prison
•   Pas d’adaptation nécessaire des posologies de TSO
•   Programmes d’éducation thérapeutique couplés aux programmes de RDR
     – Observance
     – Réduction du risque de réinfection
•   Poursuite du dépistage une à deux fois par an après guérison si poursuite
    des pratiques à risque
•   Retraitement rapide des réinfections.
HSH                         Autres FDR

5%                              5%

4%                              4%

3%                              3%

2%                              2%

1%                              1%

0%                              0%
     2012 2013 2014 2015 2016        2012   2013   2014   2015     2016
       1er VHC    réinfection           1er VHC      réinfection

                                                          Pradat et al, AIDS 2018
Hépa/tes C aiguës chez les HSH,
Lyon, 2014-2017

40
35
30
25
                                                       HIV- (PrEP: 67%)
20
                                                       HIV+
15
10
 5
 0
     2014      2015     2016       2017

                                  Co}e et al, AASLD 2018, Ramière et al, submi}ed
Hépa/te C aiguë chez les pa/ents vivant avec le VIH                                                               38
                  : sofosbuvir/lédipasvir 8 semaines
•   Étude ayant pour objectif d’évaluer l’efficacité d’un traitement par SOF/LDV
    de 8 semaines au cours des hépatites aiguës chez des patients infectés par le VIH
•   27 patients inclus dans un centre en Californie

                                         Réponse virologique    96              96              100
                         100                          92
          ARN du VHC
           négatif (%)

                                            82
                          80

                          60
                                    44
                          40
                               19
                          20

                           0
                               S1   S2      S4        S8       RVS4           RVS8           RVS12

•   L’association SOF-LDV pendant 8 semaines est efficace et bien tolérée pour traiter les
    hépatites aiguës chez les patients infectés par le VIH

•   Le résultat de cette étude permet de proposer de réduire la durée recommandée du
    traitement des hépatites aiguës de 12 à 8 semaines chez les patients VIH
                                                               AASLD 2017 - D’après Hughes M et al., abstr. 196, actualisé
Un nouveau regard
    sur le VHC:

     Dépistage
  Prise en charge
Impact psychosocial
        Cout
    Traitement
 Objectifs de santé
      publique
Objec/f OMS 2030
                                           10.0                         ObjecZf OMS : DiminuZon significaZve de la
Nouvelles infections et décès (Millions)

                                            9.0                         mortalité et des nouvelles infecZons en 2030
                                            8.0
                                            7.0                                        Hépa/te B + C
                                            6.0
                                            5.0
                                            4.0             30%                            90%
                                            3.0          réduction                      réduc/on
                                            2.0
                                            1.0
                                                            10%
                                                         réduction
                                            0.5
                                                                                             65%
                                                                                                           Nouvelles infec/ons
                                                                                          réduc/on
                                             0                                                             Décès
                                                  2015           2020           2025            2030
WHO Global Health Sector strategy on viral hepaZZs 2016–2021. Available at:
www.who.int/hepaZZs/strategy2016-2021/ghss-hep/en/ (accessed June 2017).
Cascade de soins en Europe en 2015:
  Il reste du chemin à parcourir…..

               European Union HCV Collaborators, Lancet Gastroenterol Hepatol, 2017
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