Nouvelles perspectives dans la FA et l'ICP : quelles implications pour le médecin praticien ?
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Nouvelles perspectives dans la FA et l’ICP :
quelles implications pour le médecin
praticien ?
Soutenue par Bayer AG.
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Nouvelles perspectives dans la FA et l’ICP : quelles implications pour le médecin praticien ?
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Cette activité est destinée aux cardiologues, cardiologues interventionnels, neurologues et autres professionnels de la santé impliqués
dans le traitement de patients atteints de fibrillation atriale.
L'objectif but de cette activité est d'informer les cliniciens sur les données actuelles en matière de stratégies antithrombotiques chez les
patients atteints de fibrillation auriculaire qui subissent une intervention coronarienne percutanée.
Au terme de cette activité, les participants auront :
•• Significativement approfondi leurs connaissances concernant les
•• Recommandations actuelles sur l'utilisation de la thérapie antithrombotique dans le cadre des interventions coronariennes
percutanées (PCI)
•• Dernières données sur l'utilisation des anticoagulants oraux directs (AOD) dans le cadre de la fibrillation auriculaire (FA) et ICP
•• Mise en place de stratégies d’amélioration de la protection antithrombotique chez les patients atteints de FA qui subissent une ICP
Intervenants et déclarations
En tant qu’organisation accréditée par l’ACCME, Medscape, LLC exige de toute personne en situation de contrôler le contenu d’une
activité de formation qu’elle déclare toute relation financière pertinente comportant un intérêt commercial. L’ACCME définit « une
relation financière pertinente » comme étant une relation financière, quel que soit le montant, survenue au cours des 12 derniers mois,
y compris les relations financières entre époux ou partenaires domestiques, qui serait susceptible de créer un conflit d’intérêt.
Medscape, LLC encourage les auteurs à identifier les produits expérimentaux ou les utilisations hors indication des produits
réglementés par la Food and Drug Administration américaine, lorsqu’ils les mentionnent pour la première fois et là où c’est approprié
dans le contenu.
Modérateur
Dr Deepak L. Bhatt, MPH
Professeur de médecine, Harvard Medical School ; directeur exécutif des programmes cardiovasculaires interventionnels, Brigham and
Women’s Hospital Heart and Vascular Center, Boston, Massachusetts, États-Unis
Déclaration d’intérêts : le Dr Deepak L. Bhatt, MPH, a déclaré les relations financières pertinentes suivantes :
A reçu des financements pour mener des recherches cliniques de la part de : Amarin Corporation plc ; Amgen Inc. ; AstraZeneca
Pharmaceuticals LP ; Bristol-Myers Squibb Company ; Chiesi Pharmaceuticals, Inc. ; Eisai Inc. ; Ethicon, Inc. ; Forest Laboratories, Inc. ;
Ironwood Pharmaceuticals, Inc. ; Ischemix, Inc. ; Lilly ; Medtronic, Inc. ; Pfizer Inc. ; Roche ; sanofi-aventis ; The Medicines Company
Le Dr Bhatt abordera les utilisations hors indication des médicaments, dispositifs mécaniques, produits biologiques ou de diagnostic
approuvés par la FDA pour une utilisation aux États-Unis.
Le Dr Bhatt abordera les médicaments expérimentaux, les dispositifs mécaniques, les médicaments biologiques ou les produits de
diagnostic non approuvés par la FDA pour une utilisation aux États-Unis.
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Intervenants
Dr Freek W.A. Verheugt
Professeur de cardiologie, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam, Pays-Bas
Déclaration d’intérêts : le Dr Freek W.A. Verheugt, a déclaré les relations financières pertinentes suivantes :
A servi en tant que conseiller ou consultant pour : Bayer HealthCare ; Bristol-Myers Squibb Company ; Pfizer Inc. ; Portola
Pharmaceuticals, Inc.
A servi en tant que conférencier ou membre du bureau des conférenciers pour : Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc. ; Daiichi
Sankyo, Inc.
Le Dr Verheugt abordera les utilisations hors indication des médicaments, dispositifs mécaniques, produits biologiques ou de diagnostic
approuvés par la FDA pour une utilisation aux États-Unis.
Le Dr Verheugt n’abordera pas les médicaments expérimentaux, dispositifs mécaniques, produits biologiques ou de diagnostic non
approuvés par la FDA pour une utilisation aux États-Unis.
Dr Eric D. Peterson
Professeur de médecine, Duke University School of Medicine ; directeur exécutif, Duke Clinical Research Institute, Durham, North
Carolina, États-Unis
Déclaration d’intérêts : le Dr Eric D. Peterson a déclaré les relations financières pertinentes suivantes :
A servi comme conseiller ou consultant pour : AstraZeneca Pharmaceuticals LP ; Bayer HealthCare ; Merck & Co., Inc. ; Sanofi
A reçu des financements pour mener des recherches cliniques de la part de : Janssen Pharmaceuticals
Le Dr Fox Peterson les utilisations hors indication des médicaments, dispositifs mécaniques, produits biologiques ou de diagnostic
approuvés par la FDA pour une utilisation aux États-Unis.
Le Dr Peterson n’abordera pas les médicaments expérimentaux, dispositifs mécaniques, médicaments biologiques ou de diagnostic
non approuvés par la FDA pour une utilisation aux États-Unis.
Comité directeur
Président
Dr Keith A.A. Fox, MBChB, FRCP, FMedSci
Professeur de cardiologie, université d’Édimbourg, Édimbourg, Royaume-Uni
Déclaration d’intérêts : le Dr Keith A.A. Fox, MBChB, FRCP, FMedSci, a déclaré les relations financières pertinentes suivantes :
A servi comme conseiller ou consultant pour : AstraZeneca Pharmaceuticals LP ; Bayer HealthCare ; Janssen Pharmaceuticals, Inc. ; Lilly ;
Regeneron Pharmaceuticals, Inc. ; Sanofi
A servi comme conférencier ou membre du bureau des conférenciers pour : AstraZeneca ; Bayer HealthCare ; GlaxoSmithKline ; Janssen
Pharmaceuticals, Inc. ; Lilly
A reçu des financements pour mener des recherches cliniques de la part de : AstraZeneca ; Bayer HealthCare ; Janssen Pharmaceuticals,
Inc. ; Lilly ; Regeneron Pharmaceuticals, Inc. ; Sanofi
Pag. 3Nouvelles perspectives dans la FA et l’ICP : quelles implications pour le médecin praticien ? Membres Dr Jan Beyer-Westendorf Professeur adjoint, hôpital universitaire Carl Gustav Carus der Technische Universität Dresden, Dresde, Allemagne Déclaration d’intérêts : le Dr Jan Beyer-Westendorf a déclaré les relations financières pertinentes suivantes : A servi en tant que conseiller ou consultant pour : Bayer HealthCare ; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc. ; Daiichi Sankyo, Inc. ; Pfizer Inc. ; Portola Pharmaceuticals, Inc. Dr Craig I. Coleman, PharmD Professeur, université du Connecticut, Storrs, Connecticut, États-Unis Déclaration d’intérêts : le Dr Craig I. Coleman, PharmD, a déclaré les relations financières pertinentes suivantes : A servi en tant que conseiller ou consultant pour : Bayer HealthCare ; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc. ; Janssen Pharmaceuticals, Inc. A servi comme conférencier ou membre du bureau des conférenciers pour : Bayer HealthCare ; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc. ; Janssen Pharmaceuticals, Inc. A reçu des financements pour mener des recherches cliniques de la part de : Bayer HealthCare ; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc. ; Gilead Sciences, Inc. ; Janssen Pharmaceuticals, Inc. Dr Graeme J. Hankey, MBBS, FRACP, FRCP, FRCPE Professeur de neurologie, School of Medicine and Pharmacology, Université d’Australie-Occidentale ; neurologue consultant, service de neurologie, Sir Charles Gairdner Hospital, Perth, Australie-Occidentale, Australie Déclaration d’intérêts : le Dr Graeme J. Hankey, MBBS, FRACP, FRCP, FRCPE, a déclaré les relations financières pertinentes suivantes : A servi en tant que conseiller ou consultant pour : Bayer HealthCare ; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc. ; Johnson & Johnson Pharmaceutical Research & Development, L.L.C. A servi comme conférencier ou membre du bureau des conférenciers pour : Bayer HealthCare Pr Gilles Montalescot Professeur de cardiologie, Institut de Cardiologie, Hôpital la Pitié-Salpêtrière, Paris, France Déclaration d’intérêts : le Pr Gilles Montalescot a déclaré les relations financières pertinentes suivantes : A servi en tant que conseiller ou consultant pour : Accumetrics, Inc. ; AstraZeneca Pharmaceuticals LP ; Bayer HealthCare ; BIOTRONIK ; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc. ; Bristol-Myers Squibb Company ; GlaxoSmithKline ; Iroko Pharmaceuticals, LLC ; Lilly ; Medtronic, Inc. ; Menarini ; Novartis Pharmaceuticals Corporation ; Pfizer Inc ; Roche ; Sanofi ; The Medicines Company A reçu des financements pour mener des recherches cliniques de la part de : Abbott Laboratories ; Accumetrics, Inc. ; AstraZeneca Pharmaceuticals LP ; BIOTRONIK ; Bristol-Myers Squibb Company ; Daiichi Sankyo, Inc. ; Lilly ; Medtronic, Inc. ; Menarini ; Nanosphere, Inc. ; Pfizer Inc ; Roche ; The Medicines Company Pag. 4
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Dr Christian T. Ruff, MPH
Professeur de médecine assistant, TIMI Study Group, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts,
États-Unis
Déclaration d’intérêts : le Dr Christian T. Ruff, MPH, a déclaré les relations financières pertinentes suivantes :
A servi en tant que conseiller ou consultant pour : Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc. ; Daiichi Sankyo, Inc. ; Portola
Pharmaceuticals, Inc.
A reçu des financements pour mener des recherches cliniques de la part de : Daiichi Sankyo, Inc.
Dr Peter Verhamme, PhD
Professeur, Université de Louvain, Louvain, Belgique
Déclaration d’intérêts : le Dr Peter Verhamme, PhD, a déclaré les relations financières pertinentes suivantes :
A servi en tant que conseiller ou consultant pour : Bayer HealthCare ; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc. ; Bristol-Myers Squibb
Company ; Daiichi Sankyo, Inc. ; LEO Pharma
A servi en tant que conférencier ou membre d’un bureau de conférenciers pour : Bayer HealthCare ; Boehringer Ingelheim
Pharmaceuticals, Inc. ; Bristol-Myers Squibb Company ; Daiichi Sankyo, Inc. ; LEO Pharma
A reçu des financements pour mener des recherches cliniques de la part de : Bayer HealthCare ; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals,
Inc. ; Bristol-Myers Squibb Company ; Daiichi Sankyo, Inc. ; LEO Pharma ; Sanofi
Informations des directeurs scientifiques, éditeurs, auteurs et déclarations d’intérêts
Caroline M. Padbury, B.Pharm
Directrice scientifique principale, Medscape, LLC
Déclaration d’intérêts : Caroline M. Padbury, B.Pharm, n’a déclaré aucune relation financière pertinente.
Kalanethee Paul-Pletzer, PhD
Directeur scientifique, Medscape, LLC
Déclaration d’intérêts : Kalanethee Paul-Pletzer, PhD, n’a déclaré aucune relation financière pertinente.
Évaluateur CME
Dr Nafeez Zawahir
Directeur clinique CME, Medscape, LLC
Déclaration d’intérêts : le Dr Nafeez Zawahir n’a déclaré aucune relation financière pertinente.
Pag. 5Nouvelles perspectives dans la FA et l’ICP : quelles implications pour le médecin praticien ?
Nouvelles perspectives en AF et
ICP : implications pour le médecin
praticien
Modérateur
Dr Deepak L. Bhatt, MPH
Professeur de médecine
Harvard Medical School
Directeur exécutif, programmes cardiovasculaires
interventionnels
Brigham and Women's Hospital Heart and Vascular Center
Boston, Massachusetts, États-Unis
Nouvelles perspectives en AF et ICP : implications pour le médecin praticien
Dr Deepak L. Bhatt, MPH : Bonjour, je suis Deepak Bhatt de Boston. Bienvenue dans ce programme intitulé « Nouvelles perspectives en
AF et ICP : implications pour le médecin praticien ».
Pag. 6http://medscape.org/roundtable/af-pci
Intervenants
Dr Freek W.A. Verheugt Dr Eric D. Peterson
Professeur de cardiologie Professeur de médecine
Onze Lieve Vrouwe Gasthuis Duke University School of Medicine
Amsterdam, Pays-Bas Directeur exécutif
Duke Clinical Research Institute
Durham, North Carolina, États-Unis
Intervenants
Freek Verheugt, professeur de cardiologie à l’OLVG d’Amsterdam aux Pays-Bas, m’accompagne aujourd’hui au congrès du TCT à Denver.
Bienvenue.
Dr Freek W. A. Verheugt : Merci, Deepak.
Dr Bhatt : Et Eric Peterson, professeur de médecine à la Duke University School of Medicine et directeur exécutif du Duke Clinical
Research Institute. Bienvenue Eric.
Dr Eric D Peterson : Bonjour Deepak.
Pag. 7Nouvelles perspectives dans la FA et l’ICP : quelles implications pour le médecin praticien ?
Objectifs du programme
Amélioration des connaissances concernant les
• Recommandations actuelles sur l'utilisation de la
thérapie antithrombotique dans le cadre des ICP
• Toutes dernières données sur l'utilisation des AOD dans
le cadre de la FA et de l'ICP
Renforcer les compétences relatives à la
• Mise en place de stratégies d’amélioration de la
protection antithrombotique chez les patients atteints
de FA qui subissent une ICP
Veuillez noter que ce programme comprendra un
débat sur l'utilisation hors indication des thérapies
Objectifs du programme
Dr Bhatt : Et bien sûr, bienvenue à notre audience. Veuillez noter que ce programme comprendra un débat sur les utilisations hors
indications et expérimentales de médicaments réglementés par la FDA aux États-Unis.
Dans ce programme, nous allons parler des recommandations actuelles sur l’utilisation de la thérapie antithrombotique dans le
cadre des ICP, interventions coronariennes percutanées, des dernières données sur l’utilisation des AOD dans le cadre de la fibrillation
auriculaire en ICP, et comment mettre en œuvre des stratégies d’amélioration de la protection antithrombotique chez les patients
atteints de FA qui subissent une ICP. Nous allons essayer de couvrir ces sujets autant que possible.
Pag. 8http://medscape.org/roundtable/af-pci
Aperçu
• À mesure que la population vieillit, l'incidence de la FA
et de la MC et des patients atteints de FA subissent une
ICP augmente
• Environ 5 à 8 % des patients subissant une ICP présente
de la FA
• La stratégie antithrombotique chez ces patients est un
dilemme, car le risque de thrombose d'endoprothèse et
d'AVC ischémique doit être équilibré avec le risque de
saignement.
Gibson CM, N Engl J Med. 2016;375:2423-2434.
Aperçu[1]
Comme vous le savez tous, avec le vieillissement de la population, les incidents de fibrillation auriculaire et de maladies coronariennes
ont augmenté, tout comme la nécessité pour ces patients atteints de FA de subir une ICP. Environ 5 à 8 % des patients qui subissent
une ICP présentent également une fibrillation auriculaire. La manière de gérer ces patients complexes, qui ont besoin à la fois d’agents
antiplaquettaires et d’anticoagulation, a été l’un des domaines les plus contrariants de la médecine cardiovasculaire. Freek, peut-être
pouvons-nous commencer avec vous par un récapitulatif de l’essai WOEST ; vous faisiez partie de l’équipe cadre.
Pag. 9Nouvelles perspectives dans la FA et l’ICP : quelles implications pour le médecin praticien ?
Plan de l'étude
WOEST
Trithérapie (clopidogrel Durée du
Patients traitement
auxquels + ACO + aspirine)
antiplaquettaire :
un ACO est EMN en cas de MC
prescrit après R stable, au moins 1
une ICP avec 1:1 mois, jusqu'à 1 an,
pose d'une SCA ou EAE,
endoprothèse Bithérapie clopidogrel
(n = 573) (ACO + clopidogrel) pendant au moins
Sans aspirine 1 an
• Critère d'évaluation principal : combinaison de TIMI et GUSTO, saignements
mineurs, modérés et majeurs, jusqu'à 1 an.
• Critère d'évaluation secondaire : combinaison de décès, IM, AVC, embolie
systémique, revascularisation des vaisseaux cible et thrombose d'endoprothèse
Dewilde W, et al. Am Heart J. 2009;158:713-718.
WOEST : Plan de l’étude[2]
Dr Verheugt : Il s’agissait d’une étude dans laquelle nous avons essayé de réduire les saignements chez les patients atteints de
fibrillation auriculaire subissant une ICP. Ils ont été randomisés pour une trithérapie pendant une année complète, ce qui est un peu
dépassé de nos jours, ou pour une stratégie dans laquelle nous avons arrêté la prise d’aspirine chez ces patients pendant un an. Le
critère d’évaluation principal de cette étude, pas très grande, était bien sûr le saignement. C’était une étude sur le saignement.
Pag. 10http://medscape.org/roundtable/af-pci
WOEST
Événements thrombotiques et saignements
Tous saignements
confondus Décès, IM, AVC, RVC et
50 RR = 0,36 (IC à 95 % : 0,26-0,50) thrombose d'endoprothèse
PNouvelles perspectives dans la FA et l’ICP : quelles implications pour le médecin praticien ? Dr Bhatt : Un essai vraiment formidable. Je ne sais pas si c’était vrai dans votre domaine, mais j’ai été surpris quand cet essai a été présenté. Même avant d’être publié, je l’aurais attentivement communiqué. En fait, il a semblé avoir un impact important sur la pratique autour de moi, c’est-à-dire que les gens étaient vraiment heureux d’arrêter la prise d’aspirine dans ce contexte. Dr Peterson : Dans notre institution, il restait quelques préoccupations. Bien que l’étude ait été la première dans son domaine, très semblable à l’étude PIONEER, elle était en fait petite, donc, nous étions incertains. Dr Bhatt : Je suis totalement d’accord avec vous. Cela a semblé avoir presque un effet disproportionné quand on pense aux grandes études qui ne modifient pas la pratique pendant des années. C’était un essai relativement modeste et je pense qu’il a fourni un message que de nombreux interventionnistes voulaient entendre. Ils semblaient donc prêts à l’accepter. Dr Peterson : Si vous réfléchissez à ce qu’était la norme de soins avec la trithérapie et les taux de saignements, toute possibilité était probablement bonne à essayer. Dr Bhatt : Vous avez raison dans la manière dont vous l’avez formulé, norme de soins. Je pense que la plupart des gens à ce moment, et beaucoup peut-être maintenant, croient même que les trithérapies sont standard. Pourquoi ne pas décrire l’étude PIONEER dans laquelle vous avez également joué un rôle essentielle. Pag. 12
http://medscape.org/roundtable/af-pci
PIONEER AF-PCI : Plan de l’étude[4]
Dr Peterson : L’étude PIONEER était une étude de suivi et a conduit à l’étude WOEST. Elle comprenait 3 bras différents. Comme nous
en avons déjà parlé, la norme de soins à l’époque, la trithérapie avec warfarine, puis bithérapie antiplaquettaire. Un autre bras était
le bras ATLAS qui était une dose très faible de rivaroxaban à 2,5 milligrammes avec une bithérapie antiplaquettaire. Le troisième bras
beaucoup plus proche de WOEST dans lequel nous avons abandonné le traitement par aspirine et réduit la dose de rivaroxaban à
15 milligrammes.
Dr Bhatt : Je suis content que vous ayez mentionné cela parce que, parfois, les gens se demandent d’où vient cette dose de 2,5 mg.
Il y a eu un grand essai sur le syndrome coronarien aigu, ATLAS 2, qui a montré que cette dose semblait assez bonne chez les patients
atteints de SCA, en grande partie en plus de l’aspirine et du clopidogrel dans ce contexte. Quelles ont été les principales conclusions de
cette étude ?
Pag. 13Nouvelles perspectives dans la FA et l’ICP : quelles implications pour le médecin praticien ?
PIONEER AF-PCI
Saignement cliniquement significatif
30 Valeurs RR vs groupe 3
26,7
RR = 0,59 RR = 0,63
25
(0,47, 0,76) (0,50, 0,80)
Phttp://medscape.org/roundtable/af-pci
PIONEER AF-PCI
EICM
7 6,5 Riva 2,5 mg
deux fois par 6,0
6 5,6 AVK + DAPT,
Riva 15 mg une jour + DAPT,
puis AVK
fois par jour puis riva
5 + aspirine
Patients (en %)
+ un AP 15 mg une
fois par jour
4 + aspirine 3,5
3,0
3 2,7
2,4
2,2
1,9
2 1,5
1,3 1,2
1
0
Groupe 1 (n = 694) Groupe 2 (n = 704) Groupe 3 (n = 695)
EICM Décès d'origine CV IM AVC
Gibson CM, et al. N Engl J Med. 2016.22;375:2423-2434.
PIONEER AF-PCI : EICM[1]
Le résultat secondaire est l’examen des taux d’événements. Il s’agissait d’une population plus importante, toujours sans différences entre
les personnes, et il n’était pas vraiment prévu pour montrer l’efficacité de cette façon.
Dr Bhatt : Cependant environ 3 ou 4 fois la taille de l’échantillon de WOEST. Au moins, nous entrons maintenant dans des études de
taille moyenne.
Pag. 15Nouvelles perspectives dans la FA et l’ICP : quelles implications pour le médecin praticien ?
Analyse post-hoc PIONEER AF-PCI
Hospitalisation récurrente
Première réhospitalisation toutes causes Cause de la première réhospitalisation
confondues
Valeurs RR vs groupe 3 Valeurs P vs groupe 3
RR = 0,77 (0,65, 0,92)
P = 0,005 Saignement
45 30 28,44
41,51 Cardiovasculaire
40 RR = 0,74 (0,61, 0,88)
34,09
P = 0,001 25 P = 0,001 P = 0,005
35 31,15 20,32 20,34
30 20
Patients (en %)
Patients (en %)
25
15
20
10,54
15 10 P = 0,012 P = 0,001
6,54
10 5,38
5
5
0 0
Groupe 1 Groupe 2 Groupe 3 Groupe 1 Groupe 2 Groupe 3
Riva 15 mg Riva 2,5 mg deux AVK + DAPT, Riva 15 mg une Riva 2,5 mg deux fois AVK + DAPT, puis
une fois par fois par jour + puis AVK fois par jour + par jour + DAPT, puis AVK
jour + SAPT DAPT, puis Riva + aspirine SAPT Riva 15 mg une fois + aspirine
(n = 696) 15 mg une fois par (n = 697) (n = 696) par jour + aspirine (n = 697)
jour + aspirine (n = 706)
(n = 706)
Gibson CM, et al. Circulation. 2017;135:323-333.
Analyse post-hoc PIONEER AF-PCI : hospitalisation récurrente[7]
Dr Peterson : L’autre surprise à propos de l’étude était cette réduction des réhospitalisations. Non seulement les patients bénéficiaient
de taux de saignements plus faibles, mais en réalité cela se traduisait en quelque chose qui était significatif à la fois pour les
administrateurs d’hôpitaux et pour les patients. Ils ne veulent pas revenir à l’hôpital en raison d’un autre événement.
Dr Bhatt : Non, absolument. En fait, je pense que les résultats de la réhospitalisation sont presque plus importants que le critère
principal de saignement, parce que vous avez raison, c’est ce qui intéresse les patients, c’est certainement ce qui intéresse les tiers
payeurs et les hôpitaux. C’est ce qui inquiète également les médecins lorsqu’ils voient des patients revenir à cause de saignements. Je
pense que ce qui est vraiment fascinant, c’est non seulement la réduction des hospitalisations pour saignements, à laquelle on peut
s’attendre, mais également la réduction des hospitalisations en raison d’événements cardiovasculaires. Que signifie pour vous cette
conclusion ?
Dr Peterson : Je pense qu’en partie encore, les réductions des événements de saignements ont été également corrélées avec des
réductions des événements cardiaques. « A » déclenche « B ». Je pense même qu’au-delà de cela, cette combinaison d’AOD et de
thérapies antiplaquettaires s’est avérée efficace. Il semble que, du moins dans celui-ci, la tendance était similaire.
Dr Bhatt : Je pense qu’il y avait un lien important dans l’étude, parce que vous avez raison, quelques grands ensembles de données
d’observation ont fait ce lien entre les saignements déclenchant des événements ischémiques. Ici, cela a véritablement démontré
dans le contexte d’un essai clinique randomisé, séparé du rivaroxaban, quel est le cocktail optimal. Je pense que c’est une contribution
scientifique importante en soi. Cela montre vraiment que les saignements se traduisent par toutes sortes d’événements négatifs
auxquels on ne s’attend pas forcément à priori.
Pag. 16http://medscape.org/roundtable/af-pci
Dr Verheugt : La bonne chose est aussi, je pense, qu’un AOD a été utilisé plutôt que la warfarine que nous avons utilisée dans WOEST.
L’AOD s’est également bien comporté même à la dose inférieure à celle que nous avions l’habitude d’administrer aux patients souffrant
de fibrillation auriculaire.
Dr Bhatt : Eric, qu’elle était pour vous la « dose gagnante » ? Effectivement, la trithérapie avec warfarine était une stratégie perdante,
comme l’a clairement montré le troisième bras de l’étude.
Dr Peterson : Je pense que l’un ou l’autre des deux bras de rivaroxaban aurait été raisonnable. Dans de nombreux endroits, y compris
comme vous le savez aux États-Unis, la dose de 2,5 milligrammes n’était pas disponible. En fait, 15 milligrammes suffiraient, et c’est ce
que nous avons généralement adopté dans notre institution. Il sera intéressant maintenant de savoir avec les données de COMPASS si
le monde se tournera de nouveau vers cette dose réduite.
Dr Verheugt : La dose de 2,5 milligrammes était déjà disponible dans de nombreuses autres parties du monde et aux États-Unis, mais
elle était peu utilisée en raison de cette augmentation des saignements. Mais elle était efficace.
Dr Peterson : Plus compliqué en ce que concerne le schéma. Pourquoi prendre 3 si vous pouvez vous en sortir avec 2 ?
Dr Bhatt : Freek, en ce qui concerne ce que nous voyons dans l’essai PIONEER, êtes-vous d’accord avec l’utilisation de 15 milligrammes
de rivaroxaban parce que, bien sûr, dans WOEST, vous avez utilisé une dose complète de warfarine thérapeutique ?
Dr Verheugt : Exactement.
Dr Bhatt : 15 milligrammes sont inférieurs à la dose de fibrillation auriculaire typique lorsque quelqu’un a une bonne fonction rénale.
Dr Verheugt : Quand nous avons conçu PIONEER, il nous a fallu un an pour le concevoir, peut-être vous en souvenez-vous Eric ?
Dr Peterson : Oui.
Dr Verheugt : Nous avons choisi 15 milligrammes dans le bras sans aspirine parce que nous avons vu dans ROCKET AF que
20 milligrammes de rivaroxaban plus une stratégie antiplaquettaire comme le clopidogrel, ou au moins la trithérapie, étaient associés
à un risque très élevé de saignements. Nous avons décidé dans le bras sans aspirine d’utiliser bien sûr le clopidogrel, mais ensuite avec
une dose réduite de rivaroxaban pour être à l’abri du point de vue des saignements. Nous avons bien sûr réalisé que cette dose peut
être trop faible pour les personnes ayant une fonction rénale normale. En fin de compte, quand vous avez regardé les critères, ils n’ont
pas montré une augmentation du nombre d’accidents vasculaires cérébraux, mais bien sûr, le nombre de patients est encore trop faible
pour être concluant à ce sujet.
Dr Bhatt : Laquelle des stratégies parmi ces 2 préféreriez-vous, la warfarine à une dose complète plus le clopidogrel ou le rivaroxaban à
une dose légèrement réduite ?
Dr Verheugt : J’utiliserais la seconde parce qu’elle est simple. La dose de 15 milligrammes de rivaroxaban est disponible partout dans
le monde, et celle de 75 milligrammes de clopidogrel est également disponible partout dans le monde. Simple. Seulement 2 pilules, ce
qui est très pratique pour les patients qui prennent beaucoup d’autres médicaments. N’oublions pas qu’ils prennent des statines, des
inhibiteurs d’ECA et des bêta-bloquants. Je préférerais cela à la stratégie WOEST.
Dr Peterson : La manifestation thérapeutique précoce et ne pas avoir à charger est agréable.
Dr Bhatt : Cela facilite la vie, en particulier au moment d’une ICP ou de n’importe quelle intervention. Freek, peut-être pourriez-vous
nous parler de l’essai RE-DUAL également.
Pag. 17Nouvelles perspectives dans la FA et l’ICP : quelles implications pour le médecin praticien ?
RE-DUAL PCI
Plan de l'essai
Dabigatran 110 mg deux fois par
ICP jour + clopidogrel/ticagrelor
(avec placement
d'endoprothèse),
FANV
R Dabigatran 150 mg deux fois par Suivi à 1
paroxystique, 1:1:1 jour + clopidogrel/ticagrelor mois
persistante ou
permanente
(n = approx.
2 500) Warfarin (INR 2 à 3) +
clopidogrel/ticagrelor + aspirine*
≤120 heures post-ICP, Traitement minimal de 6 mois
< 72 heures
préférable
* Prise d'aspirine stoppée au bout d'un mois (EMN) ou de trois mois (EAE).
• Critère d'évaluation principal : délai avant saignement CINM ou ISTH grave
• Critères d'évaluation secondaires : combinaison d'événements de décès ou de thrombose
toutes causes confondues (IM, ou AVC/ES) et revascularisation non planifiée
Cannon CP, et al. Clin Card. 2016; 39:555-564.
RE-DUAL PCI : Plan de l’essai[8]
Dr Verheugt : L’essai RE-DUAL dans lequel je n’étais pas impliqué était un essai avec l’AOD dabigatran dans ce contexte. Les patients
étaient assez similaires à ceux des essais WOEST et PIONEER. Après l’intervention, randomisés à la norme de soins, toujours avec
warfarine et clopidogrel, ou au moins l’inhibiteur P2Y12 plus aspirine. Je pense que le point fort de l’essai était que des doses complètes
de dabigatran, 150 ou 110 milligrammes, étaient utilisées. 110 milligrammes se sont révélés être non inférieurs dans le grand essai RE-LY,
donc c’était une dose appropriée.
Dr Bhatt : La dose n’est pas disponible ni approuvée aux États-Unis.
Dr Verheugt : C’est dommage parce que c’est très populaire en Europe par exemple. Bien sûr, dans ces bras, l’aspirine était suspendue.
Pag. 18http://medscape.org/roundtable/af-pci
RE-DUAL PCI
Saignement CINM ou ISTH grave
RR = 0,52 RR = 0,72
35 (IC à 95 % : 0,42 ; 0,63) (IC à 95 % : 0,58 ; 0,88)
PNouvelles perspectives dans la FA et l’ICP : quelles implications pour le médecin praticien ?
RE-DUAL PCI : Événements thromboemboliques,
décès ou revascularisation non planifiée
RR = 1,13 RR = 0,89
35 (IC à 95 % : 0,90 ; 1,43) (IC à 95 % : 0,67 ; 1,19)
P =0,30 P =0,44
30
25
Patients (en %)
20
15,2
15 13,4 12,8
11,8
10
5
0
Dabigatran 110 mg Warfarine trithérapie Dabigatran 150 mg Warfarine trithérapie
bithérapie (n = 981) bithérapie correspondante
(n = 981) (n = 763) (n = 764)
Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2017;377:1513-1524.
RE-DUAL PCI : Événements thromboemboliques, décès ou revascularisation non planifiée[[10]
Là encore, il n’y a pas eu d’augmentation des événements ischémiques. Aucun risque de thrombose d’endoprothèse, peut-être un petit
peu avec la dose réduite de dabigatran, mais encore les chiffres sont très faibles. Les saignements étaient nettement moindres en raison
de l’utilisation de l’AOD, bien sûr, mais également en raison de l’omission de l’aspirine.
Cela a confirmé l’essai WOEST. Cela a confirmé l’essai PIONEER. Bien sûr, ici la dose complète d’AOD a été utilisée, ce qui est un avantage
parce que c’est ce que nous disons à nos collègues, de toujours utiliser une dose complète d’AOD et ne pas prescrire la dose réduite
sauf en cas de raison d’utiliser une dose réduite. Cela en fait un point fort de RE-DUAL.
Pag. 20http://medscape.org/roundtable/af-pci
RE-DUAL PCI
ICH et saignement majeur TIMI
Saignement majeur Hémorragie intra-cérébrale
RR = 0,37 TIMI RR = 0,51 RR = 0,30 (IC à RR = 0,12 (IC à
5,5 (IC à 95 % : 0,20 ; 0,68) (IC à 95 % : 0,28 ; 1,5 95 % : 0,08 ; 1,07) 95 % : 0,02 ; 0,98)
5,0 P = 0,002 0,93) P = 0,06 P = 0,047
P = 0,03
4,5
3,8 3,9
4,0 1,0 1,0
1,0
3,5
Patients (en%)
3,0
Patients (en %)
2,5 2,1
2,0
1,4 0,5
1,5 0,3
1,0
0,1
0,5
0,0 0,0
Dabigatran 110 Warfarine Dabigatran 150 Warfarine Dabigatran 110 Warfarine Dabigatran 150 Warfarine
mg bithérapie trithérapie mg bithérapie trithérapie mg bithérapie trithérapie mg bithérapie trithérapie
(n = 981) (n = 981) (n = 763) correspondante (n = 981) (n = 981) (n = 763) correspondante
(n = 764) (n = 764)
Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2017;377:1513-1524.
RE-DUAL PCI : HIC et saignement majeur TIMI[10]
Dr Bhatt : Réduction des saignements, réduction des saignements majeurs TIMI et aussi réduction des hémorragies intracrâniennes.
Dr Verheugt : Comme prévu.
Dr Bhatt : Il semble que ce soit évident, peut-être avec cet échantillon plus important, qu’il ne s’agissait pas seulement de degrés de
saignements plus modérés, mais également de très importants saignements, y compris d’hémorragies intracrâniennes.
Pag. 21Nouvelles perspectives dans la FA et l’ICP : quelles implications pour le médecin praticien ?
Trithérapie versus bithérapie en FA et ICP :
Méta-analyse
Événements de saignements majeurs et mineurs
Essai Rapports de cotes (IC à 95 %) Valeur P
WOEST < 0,001
PIONEER AF-PCI < 0,001
RE-DUAL PCI < 0,001
Sur l'ensemble < 0,001
0,01 0,1 1 10 100
Bithérapie Trithérapie meilleure
Efficacité : EICM meilleure
Essai Rapports de cotes (IC à 95 %) Valeur P
WOEST 0,03
PIONEER AF-PCI 0,55
RE-DUAL PCI 0,03
Sur l'ensemble 0,16
0,01 0,1 1 10 100
Bithérapie Trithérapie meilleure
meilleure
EICM = décès, IM, revascularisation, événements thromboemboliques ou thrombose d'endoprothèse
Piccini JP, et al. N Engl J Med. 2017;377:1580-1582.
Trithérapie versus bithérapie en FA et ICP : Méta-analyse[11]
Les éditorialistes ont également effectué une bonne méta-analyse.
Dr Verheugt : Ils ont produit un très bon éditorial.
Dr Bhatt : Il confirme essentiellement que les saignements sont plus importants avec la trithérapie.
Dr Verheugt : Énorme réduction des saignements, aucun signe d’augmentation des événements ischémiques, ce qui est toujours un
gros problème dans ce groupe de patients.
Pag. 22http://medscape.org/roundtable/af-pci
La trithérapie peut encore être nécessaire
chez certains patients
Patients avec :
• Risque ischémique élevé (score CHA₂DS₂-VASc élevé)
• Endoprothèse complexe ou multiple
• Fonction VG insuffisante
La trithérapie peut encore être nécessaire chez certains patients
Dr Bhatt : C’est étonnant. J’entends encore des gens dire qu’ils s’inquiètent du taux élevé de CHA2D2S-VASc chez les patients, par
exemple, et des patients présentant des endoprothèses complexes. Ces situations favorisent toujours la trithérapie, mais je leur rappelle
que la norme de soins de la trithérapie n’a jamais été validée par elle-même durant des essais. Nous avons désormais des données à
l’appui pour ne pas l’utiliser.
Que pensez-vous Eric, existe-t-il un rôle pour la trithérapie, c’est-à-dire l’aspirine, le clopidogrel et un anticoagulant oral à pleine dose ?
Dr Peterson : Je pense que ce sera pour de rares patients de nos jours que vous allez vraiment l’utiliser. Je suis beaucoup plus
optimiste de nos jours quant à revenir à un schéma plus simple dans la plupart de ces populations de patients.
Dr Bhatt : Et vous, Freek, existe-t-il un rôle pour ces 3 médicaments ?
Dr Verheugt : Oui, je pense que chez les patients ischémiques à très haut risque avec plusieurs endoprothèses, une mauvaise fonction
ventriculaire gauche pour laquelle nous savons que les AVK sont efficaces dans les anciennes études que nous avons réalisées avant
l’ICP. Cependant, nous avons besoin de plus de données, en particulier sur le plan ischémique, car bien que les 3 essais n’aient montré
aucune augmentation des événements ischémiques, en particulier de la thrombose d’endoprothèse, on doit obtenir plus de données.
Heureusement, nous voyons que d’autres essais sont en cours, l’essai AUGUSTUS avec apixaban et l’essai ENTRUST avec edoxaban dans
plus ou moins le même contexte.
Dr Bhatt : Eric, peut-être pourriez-vous nous parler d’AUGUSTUS puisque le DCRI (Duke Clinical Research Institute) le dirige.
Pag. 23Nouvelles perspectives dans la FA et l’ICP : quelles implications pour le médecin praticien ?
AUGUSTUS
Plan de l’étude
Apixaban 5 mg Aspirine
Patients avec
• FA (ou 2,5 mg)*
• ICP ou SCA dans les deux fois par jour Placebo
14 derniers jours
• Utilisation prévue Durée du
d'agents R traitement :
antiplaquettaires 6 mois
2x2
pendant au moins 1 à factoriel
6 mois (planifié Aspirine
n = 4600) Warfarine
Placebo
• Inhibiteur P2Y12 pour tous les patients x 6 mois
• Critère d'évaluation principal : saignement CINM ou ISTH grave
• Critère d'évaluation secondaire : combinaison de décès et d'événements ischémiques (AVC,
IM, thrombose d'endoprothèse, revascularisation urgente)
*2,5 mg deux fois par jour chez les patients ≥2 ans d'âge ≥80, poids ≤60 kg ou créatine sérique ≥1,5 mg/dl
ClinicalTrials.gov. NCT02415400.
AUGUSTUS : Plan de l’étude[12]
Dr Peterson : Je pense que cela va être intéressant. Il concerne évidemment le tiers du groupe de thérapies d’AOD. En considérant
maintenant cette idée de la dose complète d’AOD plutôt que la trithérapie, mais maintenant avec une randomisation secondaire avec
ou sans aspirine. Nous avons véritablement les 4 bras. Cela n’a pas été aussi clairement défini dans les autres études. Il est suffisamment
important pour que de nombreux patients puissent répondre à ces questions dans de petits sous-groupes s’ils présentent des effets
indésirables. J’attends avec impatience les résultats de l’étude.
Dr Verheugt : Le plus important ici est que l’aspirine est en double aveugle, ce qui était un défaut bien sûr, à la fois dans les essais
WOEST et PIONEER, et RE-DUAL. C’est très important. C’est aussi la plus grande étude. Elle devrait être reconnue à ce sujet. Nous aurons
désormais beaucoup plus de données sur les résultats ischémiques. Enfin, ce qui est également intéressant, les patients atteints de SCA
sont inclus, ce qui n’était pas si répandu dans les autres études.
Dr Bhatt : SCA sans ICP vous voulez dire.
Dr Verheugt : Oui, et ICP, mais également les patients sans ICP, correct ?
Dr Bhatt : Correct.
Dr Verheugt : C’est intéressant parce que dans de nombreuses régions du monde, de nombreux patients atteints de SCA ne voient
absolument pas le laboratoire de cathétérisme et subissent encore moins une ICP ou un PAC, comme dans les pays du tiers monde.
Nous obtiendrons alors une réponse, comment ce cocktail, si je puis dire, se comportera pour la fibrillation auriculaire.
Pag. 24http://medscape.org/roundtable/af-pci
ENTRUST-AF PCI
Plan de l'étude
Edoxaban 60 mg une fois par jour*
Antagoniste P2Y12†
(sans aspirine)
Durée du
Patients avec FA et
R traitement :
ICP 12 mois
4 heures à
5 jours après AVK (INR = 2 à 3)
retrait de la Antagoniste P2Y12†
gaine (aspirine 1 à 12 mois)‡
• Critère d'évaluation principal : saignement CINM ou ISTH grave
• Critère d'évaluation secondaire : combinaison de décès, AVC, ES, IM ou thrombose
d'endoprothèse définie
*Edoxaban réduction de dose à 30 mg une fois par jour si ClCr 15 à 50 ml/min, MC ≤ 60 kg, certains inhibiteurs
P-gp. †Clopidogrel 75 mg une fois par jour ou si besoin établi, prasugrel 5 à 10 mg une fois par jour ou
ticagrelor 90 mg deux fois par jour. Prédéclaré à la randomisation.
‡Aspirine 100 mg une fois par jour pendant 1 à 12 mois guidé par présentation clinique (SCA ou MC stable),
CHA2DS-VASc2 et HAS-BLED.
Vranckx P, et al. Am Heart J. 2017 [Epub avant publication].
ENTRUST-AF PCI : Plan de l’étude[13]
Dr Bhatt : Absolument. Il y a également ENTRUST.
Eric, qu’en pensez-vous ?
Dr Peterson : Il a examiné l’edoxaban, avec un plan similaire aux autres études, dose complète d’edoxaban avec inhibiteur P2Y12 versus
trithérapie, et maintenant il faut vérifier quel est le rôle de ceux-ci.
Dr Bhatt : J’imagine que les résultats s’appliqueront également pour l’edoxaban mais bien sûr il est important de vraiment le tester
pour s’en assurer.
Pag. 25Nouvelles perspectives dans la FA et l’ICP : quelles implications pour le médecin praticien ?
Dose d'AOD
• PIONEER AF-PCI[a]
– Rivaroxaban 15 mg une fois par jour (dose FA réduite)
• RE-DUAL PCI[b]
– Dabigatran 110 mg deux fois par jour
– Dabigatran 150 mg deux fois par jour (dose FA complète)
• AUGUSTUS [c]
– Apixaban 5 mg deux fois par jour (dose FA complète)
• ENTRUST-AF PCI[d]
– Edoxaban 60 mg une fois par jour (dose FA complète)
a. Gibson CM, et al. Am Heart J. 2015;169:472-478.e5.
b. Cannon CP, et al. Clin Cardiol. 2016;39:555-564.
c. ClinicalTrials.gov. NCT02415400
d. Vranckx P, et al. Am Heart J. 2017 [Epub avant publication].
Dose d’AOD[4,8,12,13]
Une question qui se pose également est, quelle dose d’AOD utiliser en supposant que l’on estime qu’un AOD est préférable à la
warfarine chez ces patients. Freek, vous avez dit que vous pensiez que c’était le cas. Et vous Eric ?
Dr Peterson : Il est intéressant que la dose de 50 milligrammes ait été utilisée dans J-ROCKET, une plus petite étude, mais cela n’a
pas montré de risque énorme. On s’en sert beaucoup si l’on regarde dans le monde, pour le meilleur et pour le pire, et beaucoup de
patients obtiennent la dose réduite. C’est comme ça. Je pense qu’il est raisonnable, dans le contexte que vous avez maintenant, d’avoir
une protection supplémentaire avec l’inhibiteur P2Y12.
Dr Verheugt : Ce que j’ai vu dans RE-DUAL était qu’environ 12 % des patients étaient sous ticagrelor dans ce contexte, ce qui n’est pas
conseillé, dans ce cocktail de trithérapie. N’utilisez que ce bon vieux clopidogrel, et non les plus agressifs ticagrelor ou prasugrel. Dans
les études à venir, il y a de plus en plus d’utilisation de médicaments P2Y12 plus forts.
Dr Peterson : J’imagine qu’il y a un véritable risque associé à l’administration de la dose complète d’AOD. Au moins, vous le voyez
dans RE-DUAL, il y a cette augmentation que l’on voit. Il y a un coût à payer, cela peut en valoir la peine, qui peut ne pas dépendre du
nombre total d’événements que vous avez du côté de l’ischémie.
Dr Bhatt : Dans RE-DUAL avec la plus faible dose, il y avait un déséquilibre dans les événements ischémiques, pas statistiquement
significatif...
Dr Peterson : Il y a une contrepartie.
Pag. 26http://medscape.org/roundtable/af-pci
Dr Bhatt : Dans le mauvais sens en ce qui concerne les événements ischémiques. Il y a une contrepartie claire. L’étude montre
exactement ce que vous dites. Il est difficile d’optimiser à la fois pour les saignements et pour les événements ischémiques, pour
empêcher cette triste réalité.
Dr Verheugt : La thrombose d’endoprothèse était un peu plus réduite dans la dose totale d’AOD. Je suis convaincu que les AOD sont
également efficaces contre la thrombose d’endoprothèse. Nous l’avons vu dans ATLAS. Peut-être que nous le verrons également dans
l’étude COMPASS, dans laquelle environ 60 % des patients présentaient un IM antérieur, traité par une ICP.
Dr Bhatt : Là, bien sûr, c’est un IM très stabilisé, donc on ne s’attend pas forcément à une réduction de la thrombose d’endoprothèse
dans COMPASS. Mais, ATLAS II, qui a été publié, montre une réduction significative de la thrombose d’endoprothèse.
L’autre considération est également la fonction rénale, qui bien sûr pour les AOD est une préoccupation beaucoup plus importante que
la warfarine. Une opinion sur l’étude RENAL-AF, Eric ?
RENAL-AF
Plan de l'étude
Apixaban 5 mg
(ou 2,5 mg)*
Patients avec deux fois par jour
• FA
• Score CHA2DS2-VASc ≥2 Durée du
traitement :
• MRPT traitée par R jusqu'à 15
hémodialyse pendant mois
≥3 mois (planifié
n = 762)
Warfarine (INR = 2 à 3)
• Critère d'évaluation principal : saignement CINM ou ISTH grave
• Critère d'évaluation secondaire : AVC ou ES, décès toutes causes confondues
*2,5 mg deux fois par jour chez les patients ≥2 ans d'âge ≥80, poids ≤60 kg ou créatine sérique ≥1,5 mg/dl
ClinicalTrials.gov. NCT02942407
RENAL-AF : Plan d’étude[14]
Dr Peterson : Celle-ci est intéressante. Si vous commencez à regarder cette population, nous avons la plupart du temps des patients
sous dialyse parce que les résultats avec la warfarine, dans au moins la série d’observation que vous voyez, ne sont pas très bons.
Les AOD n’ont pas été vraiment bien testés, seulement quelques cas, si vous choisissez de suivre cette voie. La raison de regarder
maintenant l’apixaban dans une plus grande population de patients sous dialyse, est de voir comment ils se comportent. Je pense que
cela va être important.
Pag. 27Nouvelles perspectives dans la FA et l’ICP : quelles implications pour le médecin praticien ?
Dr Bhatt : Je suis d’accord. Je pense qu’il est également intéressant, avec l’apixaban, d’administrer 5 milligrammes deux fois par jour
chez les patients sous dialyse, même selon le dosage, en supposant qu’il n’y ait pas d’autre chose comme un âge avancé ou une
perte de poids, auquel cas ils devraient être passés à la dose de 2,5 milligrammes. Ce sera véritablement intéressant, dans cette étude
relativement vaste, en fait une étude énorme concernant la dialyse, de voir les conséquences de ces différences de dosage.
Dr Verheugt : Nous savons que la warfarine est épouvantable chez les patients hémodialysés. Les saignements sont, bien sûr,
provoqués par la ponction artérielle et l’héparine. C’est épouvantable.
Dr Bhatt : Il est également intéressant d’examiner l’efficacité de la warfarine dans cette population. Cela ne semble pas très bon non
plus en ce qui concerne la prévention des événements thromboemboliques. Peut-être est-ce en raison de la sélection d’une population
de gens malades. La référence n’est pas aussi bonne qu’elle le devrait.
Individualisation de la thérapie
Facteurs à prendre en
compte :
Risque
• Trithérapie versus Risque de
d'événements
bithérapie saignements
thrombotiques*
• Dose d'AOD
• Durée de la thérapie par
inhibiteur P2Y12
*Les endoprothèses de nouvelle génération présentent un risque plus faible de thrombose
d'endoprothèse.
Individualisation de la thérapie
Une autre question clé qui revient tout le temps dans la pratique, est de savoir combien de temps les antiplaquettaires doivent être
pris dans ce contexte de patients atteints de fibrillation auriculaire, maintenant qu’ils ont subi une ICP et prennent leur anticoagulant.
Il semble que nous pensons tous les trois que si le patient est un candidat approprié, la fonction rénale est acceptable, un AOD
correctement dosé serait préférable à la warfarine et un antiplaquettaire. On dirait que le clopidogrel est probablement ce que la
plupart d’entre nous préconise.
En fait, les données de RE-DUAL concernant le ticagrelor seront présentées à l’AHA, ce qui pourrait fournir des informations
supplémentaires. Il s’agit seulement d’environ 400 patients. Combien de temps la prise de clopidogrel devrait-elle se poursuivre ? Aux
États-Unis, en général, les gens en prennent pendant 12 mois, certains continuent même au-delà, peut-être plusieurs, peut-être la
majorité, mais en Europe, ce n’est pas du tout le cas.
Pag. 28http://medscape.org/roundtable/af-pci
Dr Verheugt : Non, mais les directives européennes précisent que vous devriez arrêter le traitement antiplaquettaire un an après une
ICP chez les patients sous anticoagulant.
Dr Bhatt : Il y a un arrêt clair là-bas, alors qu’aux États-Unis, je pense que la pratique prédominante est que les gens prennent un
anticoagulant à pleine dose, historiquement de la warfarine, et un antiplaquettaire.
Dr Verheugt : Je ne pense pas que ce soit très sage parce qu’il n’y a pas d’études randomisées montrant jusqu’à présent qu’il est
bénéfique ou dangereux d’arrêter un médicament antiplaquettaire un an après l’ICP.
Il y a un essai en cours au Japon, l’essai FIRE, avec des patients randomisés à 12 mois pour continuer avec un médicament
antiplaquettaire chez les patients sous rivaroxaban ou l’arrêter de manière randomisée. Il s’agit d’environ 2 200 patients, mais l’essai vient
de commencer, nous devons donc attendre pour savoir si c’est une bonne méthode. Intuitivement je pense qu’avec 2 stratégies, une
anticoagulation à pleine dose, et un antiplaquettaire, même de l’aspirine, nous voyons beaucoup de saignements, et le bénéfice n’a
jamais été démontré de manière convaincante.
Dr Bhatt : Je suis d’accord avec tout ce que vous avez dit, mais je ne fais qu’évoquer ce que je vois autour de moi aux États-Unis. Qu’en
pensez-vous Eric ?
Dr Peterson : Je pense que ce que vous dites est juste. Ce groupe de patients est difficile. C’est ce dont nous avons discuté. Il y a
toujours eu un besoin de personnaliser le déséquilibre des risques par rapport aux avantages des événements, les saignements d’un
côté par rapport aux événements ischémiques. N’importe quel patient peut présenter plus de risque pour un événement ischémique
ou il peut y avoir des problèmes relatifs à la manière dont l’intervention s’est déroulée. Dans un autre groupe, il peut y avoir des taux
plus élevés de saignements pour compliquer les choses.
La personnalisation, à la fois sur le dosage de ces choses dont nous avons parlé, que vous utilisiez ou non la trithérapie par rapport
à la bithérapie, et enfin sur cet axe de combien de temps vous les traitez et quand vous les substituez. Ces paramètres peuvent être
personnalisés. La meilleure nouvelle que nous ayons est que nous avons désormais beaucoup plus de preuves que jamais auparavant.
Avant, s’agissait-il du bon schéma et vous auriez pu penser que c’était quelque chose de différent, et nous pouvions en débattre devant
les caméras, mais nous n’avions pas de données. Nous avons maintenant beaucoup de données.
Dr Bhatt : Je suis d’accord avec tout ce que vous avez dit tous les deux, même si je dirais que la stratégie par défaut ne devrait
probablement plus être la trithérapie. Je le dirais même plus fermement, que la trithérapie ne devrait pas être la stratégie par défaut.
Je dirais même que le point de 12 mois est probablement un principe général, que nous devrions simplement continuer sur les
antiplaquettaires. Je sais qu’aux États-Unis, beaucoup d’entre nous font cela, mais l’approche européenne est probablement meilleure.
Ce fut une discussion formidable. Avant de conclure, d’autres commentaires, Freek ?
Dr Verheugt : Le commentaire sur l’anticoagulation, les gens pensent que l’anticoagulation est très distincte de la thérapie
antiplaquettaire, mais nous réalisons tous que l’anticoagulation est également un antiplaquettaire indirect.
Dr Bhatt : C’est le défaut de la formation médicale parce que nous apprenons tous ces 2 voies.
Dr Verheugt : Ce n’est pas vrai. Si un patient est sous AVK avec un INR approprié, il y a très peu de génération de thrombine, et la
thrombine est le stimulus le plus fort pour les plaquettes. La même chose est vraie pour les bloqueurs des inhibiteurs du facteur Xa. Si
vous administrez un bloqueur de Xa, la génération de thrombine est très faible et les plaquettes sont donc inactives. Peut-être que vous
pouvez vous passer d’un médicament antiplaquettaire si vous êtes sur une bonne dose d’AOD ou lorsque vous êtes sur le INR approprié
avec AVK.
Dr Bhatt : Vous me le dites depuis environ 20 ans, maintenant je vous crois.
Dr Verheugt : Nous avons fait ces études il y a 25 ans aux Pays-Bas et en Norvège.
Dr Bhatt : Vous avez raison. Ces études ont prouvé le principe, mais les AOD ont rendu l’utilisation de l’anticoagulant plus conviviale.
Un commentaire final, Eric ?
Dr Peterson : Non, j’ai beaucoup apprécié participer à cette discussion et j’ai beaucoup appris.
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