Cancer bronchique non à petites cellules localisé et localement avancé - DR F. Le Tinier Radiothérapeute COL 8 février 2019 - Moodle
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Cancer bronchique
non à petites
cellules localisé et
localement avancé
DR F. Le Tinier
DR F. Le Tinier Radiothérapeute COL
8 février 2019
Irradiation stéréotaxique – 15-20% des tumeurs pulmonaires de stade I (T1-T2N0) – Survie à 5 ans après chirurgie 60-70% – Chirurgie : traitement de référence – Mais : 20 à 30% patients présentant CI chirurgicale – Radiothérapie stéréotaxique: reconnue par HAS pour les tumeurs T1-T2N0M0 et les métastases à croissance lente avec tumeur primitive contrôlée
Intérêt d’une biopsie systématique ?
– Probabilité d’une tumeur bénigne face à une lésion spiculée évolutive (nouvelle ou augmentant en taille) et
hypermétabolique en TEP < 4% dans les séries chirurgicales
– Essai hollandais
– groupe avec biopsie (n=209) :
– OS 3 ans 55%
– CL 90%
– CLR 90%
– groupe sans biopsie (n=393) :
– OS 3 ans 54%, p=0.93
– CL 92%, p=0.92
– CLR 88%, p=0.83
– En pratique biopsies réalisées en fonction du rapport bénéfice (intérêt d’avoir une histologie ) versus
risques ( Fonction respiratoire , pathologies pneumologiques sous jacentes )
Verstegen et al, Radiother Oncol 2011
Efficacité ?
3 essais randomisés entrepris
(ROSEL, STARS, RTOG 1021 entre 2008-2011 : inclusions insuffisantes)
Tous arrêtés prématurément pour manque d’inclusion
– Données poolées de ROSEL et STARS
– 58 patients
Chirurgie (n=27) RTS (n=31)
OS à 3 ans 79% 95 % p=0.037
DFS à 3 ans 80% 86% p=0.54
44%
10%
- 4 douleurs pariétales
- 3 douleurs pariétales
- 4 dyspnée
Tox grade 3 - 2 dyspnée, toux
- 2 pneumopathie
- 1 asthénie et fracture costale
- 1 DC
Chang, Lancet Oncol 2015
Définition stade
N2
N2 = 10% CBNPC
Andre F J Clin Oncol 2000
• médiastinales homolatérales
aire 1 médiastinaux hauts
aire 2 paratrachéaux supérieurs
aire 3 prévasculaires/rétrotrachéaux
aire 4 paratrachéaux inférieurs
• et/ou sous carénaires
aire 7
Quelle stratégie thérapeutique
pour un stade N2
Chirurgie
• Pronostic
- «clinical» N2 (vu au TDM/TEP) versus «minimal» N2 (vu en
thoraco)
N2 - taille tumeur (T) : bulkY N2
- nombre/taille/localisation adénopathie
Radiothérapi Chimiothérapie
e
• Interêt d’un staging le plus performant
possible
- échoendoscopie bronchique
- échoendoscopie oesophagienne
- médiastinoscopie
Autres indications
les indications de radiothérapie exclusive
– Indications : Stade IIIA inopérable ou stade IIIB
– Concomitante doit être privilégiée si PS ≥ 2 , patient de moins de 70 ans. A
discuter entre 70 et 75 ans. Bénéfice en survie de 4.5 % à 5 ans ( Méta-analyse
Auperin 2010) par rapport à la chimiothérapie séquentielle
– Séquentielle quand patient âgé, état général précaire et beaucoup de
comorbidités
– En ce qui concerne la fonction respiratoire , VEMS ≥ 40 % de la théorique et
DLCO à 60 % dans les études cliniques . En pratique rapport bénéfice-risque en
fonction du volume pulmonaire à traiter par rapport à la gravité de l’atteinte
respiratoireLes indications de radiothérapie
post-opératoire
– Radiothérapie post opératoire si patient R1 sur paroi thoracique ou suture
bronchique
– Radiothérapie post opératoire chez les patients N2 en rupture capsulaire :
attente des résultats de l’essai Lung Art pour valider l’indication de
radiothérapie postopératoire chez tous les N2 post-opératoiresAmélioration de
Les preuves :
Meta-Analysis of Concomitant
5 % à 5 ans
Versus Sequential
Radiochemotherapy in Locally
Advanced Non–Small-Cell
Lung Cancer
Anne Aupe´rin, Cecile Le
Pe´chouxLes preuves :
Meta-Analysis of Concomitant Versus Sequential Radiochemotherapy in Locally
Advanced Non–Small-Cell Lung Cancer
Anne Aupe´rin, Cecile Le Pe´choux
Amélioration liée à la diminution de
la récidive loco-régionale puisque
pas de différence en récidive à
distanceRadio-chimiothérapie
concomitante : Quelles
chimiothérapies ?
– 3 doublets à base de platine sont validés dans l’indication de radio-chimiothérapie
concomitante :
– Cisplatine-Vinorelbine
– Carboplatine – Taxol
– Cisplatine EtoposideQuelle radiothérapie ? - Radiothérapie conformationnelle 3 D avec ou sans modulation d’intensité - La dose totale à délivrer en fractionnement classique varie entre 66 à 70 Gy; l’escalade de dose est en voie de recherche. Cependant, cette dose apparaît comme la dose minimale à atteindre - L’irradiation médiastinale prophylactique à la dose de 46 Gy doit être abandonnée car elle représente un obstacle à l’escalade de dose (Un essai randomisé a comparé une irradiation du seul volume tumoral envahi à une irradiation ganglionnaire prophylactique de l’ensemble du médiastin. Aucune différence n’a été mise en évidence en terme de survie et les taux de réponse objective ont été supérieurs pour le bras expérimental avec une moindre toxicité) - Seuls les aires ganglionnaires positives en TEP ou atteinte prouvée histologiquement par EBUS doivent être inclus dans le champ d’irradiation.
Escalade de dose
Standard-dose versus high-dose conformal radiotherapy with concurrent and consolidation
carboplatin plus paclitaxel with or without cetuximab for patients with stage IIIA or IIIB
non-small-cell lung cancer (RTOG 0617): a randomised, two-by-two factorial phase 3 study
Jeffrey D Bradley
60 Gy
– CBNPC
– Stade IIIa/IIIb
74 Gy
– IMRT ou 3D
RTOG 0617
CT
60 Gy +
concomitante Cetuximab
(Carbo-Taxol )
74 Gy +
Cetuximab
– Initialement pas de prise en compte du statut EGFRRTOG 0617 – Elective nodal irradiation interdite au profit de la selective nodal irradiation (ganglion fixant en TEP ou plus de 1 cm sur le scanner); IMRT autorisée – 98 % des patients ont eu une évaluation initiale par Tep scanner – 50 % des patients ont eu une radiothérapie avec modulation d’intensité
Résultats
Discussion RTOG 0617 – Pas de bénéfice en OS à escalade de dose – Médiane de survie à 28,7 mois et 58% de patients en vie à 2 ans : TEP???? Meilleure sélection des patients Très bonne survie usuellement survie à 2 ans de 30 % et 15 % à 5 ans – Difficulté à faire de la concomitance à 74 Gy – Décès secondaire au traitement plus important à 74 Gy – Analyse multivariée : dose au cœur est prédictive de l’OS (pas de suivi spécifique des complications cardiaques à distance): IMRT à privilégier
IMRT versus 3D ? – Les études suggèrent une amélioration de la survie par diminution des complications cardiaques et pulmonaires : Cf patients traités par IMRT étude RTOG 0617 – Pas de preuve de la supériorité en survie de l’IMRT dans une étude randomisée phase III – Meilleure tolérance du traitement et augmentation des possibilités d’escalade de dose du fait du meilleur respect des contraintes de dose sur les organes à risque – Possibilité de traitement de volume plus important car meilleure épargne des OAR notamment pour les patients N 3
L’IMRT et IGRT
Champs modulés en intensité
sur 360 degrés
Plusieurs rotations
Déplacement
longitudinal de la table
pour irradiation
hélicoïdale
Particularités : traitement de champ étendu3D IMRT
Etude RTEP 7 : escalade de dose – Un bras radio-chimiothérapie 66 Gy standard versus un bras radio – chimio 66 Gy sur le volume initial avec boost concomitant sur le volume métabolique restant sur TEP de réévaluation à 42 Gy jusqu’ à 74 Gy en fractions de 3 Gy
Radiothérapie et immunothérapie
Diapositive empruntée au Docteur Thomas LeroyDiapositive empruntée au Docteur Thomas Leroy
PACIFIC Phase 3, randomized, Double-blind,
Placebo-controlled, Multicenter, International
study - Study DesignSurvie globale (ITT): co-objectif primaire
Suivi médian de 25 moisSurvie sans métastases
Conclusion 1. Amélioration de la survie globale avec le durvalumab chez les patients non progresseurs après radi- chimiothérapie concomitante ( Gain absolu de 10, 7 % à 24 mois ) tout statut PDL1 confondu 1. En revanche le bénéfice en survie globale n’est pas maintenu chez les 21 % des patients avec PDL1 ≤ 1 % parmi les 63 % des patients pour lesquels le statut PDL1 était disponible : AMM restrictive pour les patients avec PDL1 ≥ 1 % chez les patients non progresseurs aprèsradio-chimiothérapie 1. Bonne tolérance sans augmentation du taux de pneumopathie 33
Cancer pulmonaires à petites cellules
Recommandations stades localisés
Irradiation prophylactique
cérébrale
Pour Contre
– Temps de doublement rapide des cellules tumorales
– Quid de l’amélioration de la survie à l’ère de la
avec 67 % de risque de développer des métastases
surveillance par IRM cérébrale 24 % de méta
cérébrales multiples au cours de la maladie
asymptomatique contre 10 % au scanner ?
– Développement de métastase cérébrale altération de la
– Pas d’évaluation systématique par imagerie
qualité de vie , corticothérapie au long cours,
cérébrale dans l’essai EORTC Le bénéfice sur la
symptômes mettant en jeu le pronostic vital avec
survie obtenu dans cette étude n’était il pas du
diminution de la survie globale
au traitement des métastases asymptomatiques
– IPC améliore la survie globale de 5 % ( méta-analyse non identifiées ?
Aupérin 99) dans les CPC localisés en réponse complète
– Troubles neuro-psychologiques et altération de
après chimio mais également dans les CPC diffus
la qualité de vie liée à l’irradiation en elle-même
confirmation dans essai EORTC de Slotman
– Délétère chez les patients âges et selon les
– Première ligne chimio : 73 % de réponse systémique
comorbidités et l’état général
mais seulement 27 % au niveau cérébralIPC recommandations
– Recommandées en cas de réponse complète après radio-
chimiothérapie et réalisée le plus précocement possible chez
les patients de moins de 75 ans
– Optionnelle en cas de réponse partielle, l’irradiation cérébrale
prophylactique peut être proposée pour les patients avec
réponse objective à la chimiothérapie
A discuter : En fonction de l’âge du patient
Etat général
Agressivité de la maladie tumorale initiale
Les ATCD vasculaires et comorbiditésIrradiation thoracique de clôture
patient métastatique
– Radiothérapie thoracique à proposer en cas de tumeur résiduelle thoracique avec réponse complète des
sites métastatiques ( Slotman) car pas de bénéfice en cas de réponse tumorale complète au niveau
pulmonaire – analyse de sous groupe Slotman mais représentait 5 % des patients
– Considérer la réalisation d’une dose plus conséquente dans cette situation (Irradiation forte dose ( 54 Gy
en 36 séances ) , gros volume susclaviculaire bilatéral et Hilaire bilatéral : survie à 1 an de 65 % contre 33
% pour Slotman dans cette population présélectionné ) : Jeremic
– En cas de réponse complète pulmonaire , proposer radiothérapie thoracique en cas de rechute
thoracique isolée thoracique à bonne dose
– A considérer quelque soit la réponse en cas de risque fonctionnel pulmonaire immédiat : compression
médiastinale , atélectasie
– Ne peut être dissociée de la radiothérapie encéphalique prophylactique , reste une option pour les
patients métastatiques
– Il semblerait que la radiothérapie thoracique de clôture soit à proposer pour les patients avec moins de 3
sites métastatiques , et sans méta os et hépatiques de plus mauvais pronostic
Which patients with extensive stage small-cell lung cancer should and should not receive thoracic radiotherapy?
Slotman BJ1, van Tinteren H1
Role of radiation therapy in the combined-modality treatment of patients with extensive disease small-cell lung cancer: a randomized study. J Clin Oncol 1999; 17:2092-9. Jeremic B,
Shibamoto Y, Nikolic N, et al.La vie quotidienne du radiothérapeute
Mme F.
Volumes , contraintes et risque de
pneumopathie radique
– ATCD : BPCO sévère, HTA, 25 PA stoppé depuis 22 ans
– VEMS (%) : 34.5
– Décembre 2017, hémoptysie : découverte sur le scanner d’une masse LSD
mesurant 6.3 cm de grand axe
– TEP Scan : caractère intensément hypermétabolique de la masse LSD et
renforcement de fixation ganglionnaire hilaire inferieure homolatérale
modérée restant suspect
– EBUS : adénocarcinome bronchique PDL1 > 50 % T3N1aCe que le radiothérapeute doit regarder
Dose moyenne pulmonaire ≤20 Gy
Risque de pneumopathie radique poumon droit
Contraintes de dose sur les poumons respectées de
justesse
V 20 ≤ 30 %
V 30 ≤ 20 %Mr E: Quand les contraintes ne passent pas TAP : LSD de 60 x40 cm + amas ganglionnaire hilaire droit TEP scanner : fixation LSD et paquet ganglionnaire hilaire droit + fixation loge Barety ( SUV à 3) et hilaire gauche (SUV 4.1) Fibroscopie bronchique : carcinome infiltrant peu différencié, non à petites cellules, dont les caractéristiques évoquent en premier lieu un carcinome épidermoïde
Plus de 20 % à 60 Gy
V 20 à 40 %
V20 à 40 %
V30
V 30 àà25
30%%Mme C : Changements de volumes
au cours du traitement : apport de
l’IGRT
– Scanner thoracique : masse hilaire gauche, avec compression des vaisseaux.
Atélectasie complète du poumon gauche, épanchement pleural gauche de faible
abondance et épanchement péricardique. Adénopathies médiastinales, pré
trachéales et de la fenêtre aorto-pulmonaire
– TEP scanner : Hypermétabolisme intense et focal à la partie latérale de l'aorte
descendante avec adénopathies médiastino-hilaires hypermétaboliques
– Fibroscopie : carcinome épidermoide (manque de matériel pour PDL1) T4N3M1a
– Atélectasie bien tolérée sur le plan respiratoire, patiente en bon état général,
décision de radio-chimiothérapie concomitante en RCPMme C : Changements de volumes
au cours du traitement : apport de
l’IGRT
– Scanner thoracique : masse hilaire gauche, avec compression des vaisseaux.
Atélectasie complète du poumon gauche, épanchement pleural gauche de faible
abondance et épanchement péricardique. Adénopathies médiastinales, pré
trachéales et de la fenêtre aorto-pulmonaire
– TEP scanner : Hypermétabolisme intense et focal à la partie latérale de l'aorte
descendante avec adénopathies médiastino-hilaires hypermétaboliques
– Fibroscopie : carcinome épidermoide (manque de matériel pour PDL1) T4N3M1a
– Atélectasie bien tolérée sur le plan respiratoire, patiente en bon état général,
décision de radio-chimiothérapie concomitante en RCPPatiente N 3 sur adénopathies aire 2R
Dosimétrie avec atélectasie avec pour objectif
de faire passer la majorité des faisceaux
dans le poumon gauche non fonctionnel
Dose moyenne poumon D à 9 GyMise en route : levée d’atélectasie après la première séance de
chimiothérapieAprès levée d’atélectasie
Après levée d’atélectasie
Respect des contraintes
de dose pulmonaire limite
Répartition de dose poumon D et
Poumon GConclusion – La radiothérapie en 2019 doit être réalisée avec modulation d’intensité si possible et doit être guidée par l’image afin de vérifier quotidiennement que les volumes traités sont en place – Ajout du Durvalumab chez les patients non progresseurs au décours immédiat de la radio-chimiothérapie concomitante chez les patients PDL 1 supérieur à 1 % – Nécessité de réalisation de TEP pour la délinéation des volumes ganglionnaires – Retenter l’escalade de dose grâce à l’IMRT en ciblant le volume encore métaboliquement actif en fin de traitement ( étude RTEP 7) – Nécessité d’essais prospectifs pour avoir des données de contrôle local et de survie sur l’apport de ces nouvelles technologies
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