Parcours de soins anténatal : des centres de dépistage précoce en région : utopie ou innovation ? - Dr Chloé Arthuis, Pr Norbert Winer ...
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Parcours de soins anténatal : des centres de dépistage
précoce en région : utopie ou innovation ?
Dr Chloé Arthuis, Pr Norbert Winer
Service de Gynécologie Obstétrique
CHU Nantes
Objectifs d’un centre de dépistage • Dépister et prendre en charge précocément les pathologies obstétricales • Mieux informer les femmes • Organiser un parcours de soin : même unité de lieu et de temps • Bas risque • Risque intermédiaire • Haut risque • Améliorer le lien ville – hôpital
Quels dépistages ? • Echographie premier trimestre (critères de qualité) • Trisomie 21 et aneuploidies • Prééclampsie • Diabète gestationnel (50% des cas sont sous ou sur diagnostiqués) • Pathologies maternelles (Médecine interne, thrombophilies, pathologies rénales…) • Grossesses multiples • Accouchement prématuré (cerclage, pessaire, progestérone, vaginose) • risque d’hémorragie de la délivrance • risques tératogènes • troubles psychosociaux • violences faites aux femmes • addictions…..
Médecin généraliste
Médecin spécialiste
Sage-femme
11 – 13+6 SA
Même unité de temps et de lieu
Parcours de la patiente
11- 14 SA
Accueil
Consultation
Information
Echographie
Prélèvement
sanguin
Parcours de la patiente
- Ouverture du dossier obstétrical
- PERINAT GYNECO
- Information toxo, CMV, listériose
Accueil - Tabac
- Rhésus
- Diabète, nutrition
Consultation - Information et remise
Information consentement échographie
- Information trisomie 21
- Déroulement de la grossesse
Echographie - Allaitement
- Remise du livret accueil maternité
Prélèvement
sanguin 20 minutes
Sage-femme de
consultation Cemafoer
Parcours de la patiente - Échographie du premier trimestre
- Sage-femme formée
- Selon critères FMF
Formation des internes à l’échographie
du T1, identifiant réseau, validation CN
Accueil
Consultation
Information 30 minutes
Sage-femme
échographiste
Echographie
Une échographie
systématisée, complète,
Prélèvement
permettant une meilleure
sanguin évaluation des risques
Coeur
Doppler utérin
Col
Gémellaires :
Parcours de la patiente
Accueil
Consultation
Information 10 minutes
Sage-femme de
consultation Cemafoer
Echographie
- MST21
- DPNI
Prélèvement - Bilan nutritionnel en cas
sanguin d’antécédent de
chirurgie bariatrique
- PLGFParcours de la patiente 30 minutes
Sage-femme de
consultation ou
échographiste Cemafoer
Accueil
- RENDU DES RESULTATS
- Déclaration de grossesse
Consultation - Prescription sérologies début
Information Consultation de grossesse si non réalisées
rendu de résultat +/- GAJ
- Prescription ASPEGIC
Echographie - Prescription spécifiques type
Le lendemain HBPM,....
- Prescription Vitamine D
Prélèvement - Recommandations écho et cs
sanguin - Inscription maternité
- Cs spécifiques...Evaluation des risques et calcul • Risque de trisomie 21, 18 et 13 • Risque de PE précoce et tardive • Risque de RCIU • Risque d’accouchement prématuré
Identification précoce des femmes à risque
Marqueurs biophysiques :
Doppler utérin (IP)
+ Pression art. moyenne
Combinaison des différents marqueurs
(Algorithmes validés)
Facteurs épidémiologiques
Risque individuel
Marqueurs biochimiques
. PlGF
. PAPP-A
. Information des patientes
. Suivi orienté des femmes identifiées à risque
. Discuter aspirine préventif (< 16 SA)11 SA - 13SA+6 :
- Atcd
- Doppler art ut (I Pulsatilité)
- PA moyenne
- Bio : PAPP-A Pl-GF
• Cohorte prospective multicentrique
58 884 grossesses singletons
2,4 % PE
Modèle prédictif
• Faux positifs : 10 %
Modèle dépiste : Haut risque de pré-
- 54 % PE éclampsie ?
- 77 % PE avec accouchementPopulation à risque de PE
Problèmes éthiques
• ASPRE :
. Pour PE < 37 SA : DR 77 %, FP 9.2%
. Pour PE < 34 SA : DR 96,7 %
• De nombreuses critiques :
. Inclusion de patientes dont l’indication d’aspirine est avérée
. taux de FP… impact médico économique et sur les patientes ?
. dépistage de 100 000 patientes pour éviter 300 PE.
• Actuellement la pertinence clinique est débattue
• ... mais que souhaitent les patientes ?Parcours de la patiente Parcours de santé
Réseau Ville Hôpital
Bas risque
Risque intermédiaire
Accueil
Consultation
Information Consultation
rendu de
résultat
Echographie
Parcours Soins
Prélèvement • Grossesse à risque
sanguin
• HADAnxiété
• Faux Négatif :
. Meilleure information sur PE ?
• Effets d’un dépistage positif ?
. Pas de différence de niveau d’anxiété
. Innocuité du traitement
. Bonne acceptation/observance du traitementÉtude sur le point de vue des patientes
Après information « classique »
. Consultation dédiée avec remise d’une information orale et écrite, Mesure FDR cliniques et
recueil consentement.
. 3 phases :
1 - Évaluation de l’information donnée
2 - Mise en place d’outils vidéos/papier
3 - Nouvelle évaluation
Évaluation des connaissances sur la PE :
. Domaine pédagogique : connaissances/compétences
. Domaine psychosocial : Anxiété ? (échelle STAI)
Dépistage précoce du risque de PE
106 questionnaires complétés
Document emprunté à P Guerby, ToulouseRésultats
Connaissances sur la PE (n=104) :
Informations avant la consultation 37 %
Maladie grave ? 66 %
Définition PE HTA + Pu : 75,5 %
Atteinte mère ET fœtus 66 %
Origine placentaire ? 64,60 %
Signes associés au moins 3 signes / 5 : 22,6 %
Prise en charge Hospitalisation 23 %
Traitements médicamenteux 56 %
Accouchement : 54,9 %
Fiche écrite lue ? 43 %
À risque de PE ? Avant : 19 %
Après : 34 %
Document emprunté à P Guerby, ToulouseRésultats
Dépistage PE (n=104) :
Information avant 32 %
Auriez-vous préférer avant ? 78 %
Comment est calculé le risque ? 8%
Contraignant ? 4,7 %
Risque pour l’enfant ? 17 %
Compréhension résultat Haut risque 66,4 %
Bas risque 60,1 %
Si dépistage + : prescription aspirine ? 72,2 %
Satisfaction / Intérêt / Liberté de participer 98,1 %
Préférence pour résultat le jour même 71,8 %
Consultation dédiée si résultat + 98,1 %
Ok pour traitement par aspirine 91,2 %
Anxiété (n= 90) : 37,7 % Document emprunté à P Guerby, ToulouseDiscussion
Information insuffisante
Compréhension médiocre
Satisfaction importante sans réelle augmentation de l’anxiété
Nécessité d’améliorer l’information : nouvel outil vidéo ?
Document emprunté à P Guerby, ToulouseAcquérir des connaissances
Document emprunté à P Guerby, ToulouseDocument emprunté à P Guerby, Toulouse
Améliorer l’information
De meilleures connaissances influencent-elles la morbidité ?
Vaste cohorte de 84 éclampsies : une patiente sur trois avait consulté seulement alors que
100% avait eu au moins un signe et 50% au moins deux signes (dont 45% de troubles
visuels) (Chames 2002)
Enquête nationale Décès Maternel Française : 10 décès jugés « évitables » par négligence
des symptômes, retard diagnostic ou retard à l’intervention
Autre série de 25 éclampsies en Californie ; 14 « évitables » par la détection de
symptômes précoces par les patientes (Oguyemi 2004)
Document emprunté à P Guerby, ToulouseConclusions
• Premier trimestre devient la consultation la plus médicalisée
• Rassurer 90 à 95 % des femmes (bas risque)
• Travail en réseau entre praticiens
• Entre praticiens / CPDPN / laboratoire / échographistes
• Données épidémiologiques pour amélioration des soins
• Information : impact sur la morbidité ?
• Qu’en pensent les femmes, les couples ?Vous pouvez aussi lire
