LE DIABETE GESTATIONNEL - De la théorie à la pratique DIAPASON 36 Marc DAUPHIN, endocrinologue Hôtel Best Western - Châteauroux Jeudi 29 janvier 2013
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LE DIABETE GESTATIONNEL
De la théorie à la pratique
DIAPASON 36
Marc DAUPHIN, endocrinologue
Hôtel Best Western - Châteauroux
Jeudi 29 janvier 2013LE DIABETE GESTATIONNEL -6% des grossesses - Problème de santé publique croissant avec augmentation de 16 à 127% depuis 20 ans -Retentissement maternel et foetal
RAPPELS PHYSIOLOGIQUES
Profil glycémique de la femme enceinte
Glycosurie et grossesse
Qui passe la barrière placentaire ?
Les corps cétoniquesProfil glycémique de la femme enceinte
Première moitié de la grossesse
Anorexie – vomissements
Tendance hypoglycémie et cétose
Insulino-sensibilité augmente
Glycémies surtout nuit et réveil
Femme diabétique : besoins en insulineProfil glycémique de la femme enceinte
Deuxième moitié de la grossesse
Insulino-résistance (progestérone, GH placentaire, cortisol)
Normal Hyperinsulinisme
Maintien de la glycémie
Anormal insuline insuffisante
(post-prandial)
Diabète gestationnel
Femme diabétique : besoins insuliniques qui
chuteront brutalement après l’accouchementGLYCOSURIE ET GROSSESSE
Il existe une diminution du seuil rénal du glucose
pendant la grossesse
l’existence d’une glycosurie n’a pas de valeur
pathologique obligatoire
La persistance d’une glycosurie en post-partum peut
évoquer un diabète rénal
A ne pas faire : se contenter d’une glycosurie pour
dépister un diabète gestationnelQui passe la barrière placentaire ?
MERE FOETUS
Glucose P
L
Acides gras
A
Acides aminés C
E
Corps cétoniques
N
T
A
INSULINELes corps cétoniques
GLU A. GRAS
Insuline
C
E
L GLU A. GRAS
L
U
Corps
L E cétoniques
E
Cerveau Acidose
ELe diabète gestationnel
DEFINITION
Ce n’est pas un diabète
« hyperglycémie gravidique »
HGPO ++LE DEPISTAGE « ANTIQUE »
-Dépistage en deux temps
- Test de O’SULLIVAN : 50 g de glucose et glycémie
une heure après
1g30 2g
N HGPO à 100 g
DG
2 valeurs +
DGLE DEPISTAGE « ANTIQUE »
Critères de CARPENTER et COUSTAN
pour l’HGPO à 100 grammes
H 0 = < 0g95 A interpréter
H 1 = < 1g80 Selon les
H2 = < 1g55 Facteurs de risque
H3 = < 1g40QUAND FAISAIT-ON LE DEPISTAGE ? En général au début du sixième mois Femmes à risque : au troisième mois, à répéter au sixième mois en cas de négativité Le dépistage était à proposer officiellement à toutes les femmes (30% des femmes avec un diabète gestationnel n’ont aucun facteur de risque)
LE « NOUVEAU » DEPISTAGE
1 - Un dépistage ciblé
2 - Un dépistage « à deux temps »
3 - Un dépistage fondé sur le risque
de morbidité foeto-maternelleLE « NOUVEAU » DEPISTAGE
1 - Un dépistage ciblé :
âge > 35 ans.
IMC > 25.
Atcd perso de DG ou macrosomie.
Atcd famille 1er degré de D2
2 - Un dépistage « à deux temps »
Glycémie à jeun au T1 : si > 0g92 : intervention.
HGPO 75g entre 24 et 28 SAINTERPRETATION
DE L’HGPO à 75 GRAMMES
-HGPO à 75 grammes de glucose (24-28 SA)
- H0 : glycémie normale < 0g92
- H +60 mn : glycémie normale < 1g80
- H +120 mn : glycémie normale < 1g53
- Epreuve anormale si UNE valeur pathologique3 - Un dépistage fondé sur le risque de
morbidité foeto-maternelle
Etude HAPO – 9 pays – 7 ans – 23325 grossesses
Âge moyen 29 ans – IMC moyen 27.7
Dépistage HGPO 75g entre S24 et S32
Femmes retenues si < 1g05 à jeun et < 2g à 2 heures et
classement des glycémies à H0, H1 et H2 en sept strates
Relation continue entre glycémies maternelles
et conséquences foeto-maternelles
Le nouveau consensus repose donc aussi sur des
décisions partiellement arbitrairesLES NOUVEAUX CRITERES
Heurs et malheurs
AVANTAGES :
- Reposent sur consensus mondial
- Bien corrélés à la survenue de complications
(HTA X 1.5 ; prématurité X 1.7 ; hypo néo-nat X 3.4)
( 6.5% de macrosomies dépistées en plus )
INCONVENIENTS :
-Méthode plus lourde
- Majoration du nombre de dépistées ?PREVALENCE DU DG AVEC LES NOUVEAUX
CRITERES DANS QUELQUES CENTRES DE
L’ ETUDE HAPO
- USA : 16 à 23 %
- SINGAPOUR : 22 %
- THAÏLANDE : 21 % FRANCE ?
- ANGLETERRE : 21 % 6 9 % ?
- IRLANDE : 15 %
- CANADA : 14 %
- AUSTRALIE : 13%
- CHINE : 13 %
- ISRAËL : 9%Facteurs de risque
de diabète gestationnel
Âge supérieur à 30 ans
Surpoids ou obésité prégestationnels
Père ou mère diabétique
Atcd de DG, de macrosomie ou de MF in utero
Ethnie (asiatique, amérindienne, Réunion)Complications obstétricales
du surpoids et de l’obésité
-Si IMC > 40, X 3 de la mortalité périnatale, de la
prématurité et de la dystocie des épaules.
-Un poids de 90 à 120 kg majore le risque d’HTA
gravidique, de césarienne et d’accident thrombo-
embolique.
-Risque de développer un diabète gestationnel :
IMC > 25 : risque X 2
IMC > 30 : risque X 4
IMC > 40 : risque X 8
-Augmentation du risque de macrosomie fœtale,
indépendamment de la notion de diabète
gestationnelPourquoi dépister le diabète gestationnel ?
Risques pour la MERE
Risques pour l’ENFANTRisques du DG pour la MERE
Césarienne
HTA gravidique voire pré-éclampsie
Diabète de type 2 ultérieurRisque pour la mère de développer un D2
après avoir présenté un DG
Etude de O’SULLIVAN – BOSTON
(1991)
615 femmes suivies pendant 28 ans
HGPO à 100 grammes
50% de diabètes ( vs 5% pour les
témoins)Femmes ayant fait un DG
plus à risque de faire un D2
Etude de SCHAEFER-GRAF
Glycémie à jeun : < 0g95 = 0.5 %.
> 1g21 = 36.7 %
Âge gestationnel au diagnostic : < 19 SA = 21.4 %.
> 31 SA = 8.7 %
Test de O’SULLIVAN : < 1g55 = 2.6%.
> 2g02 = 27.3%Risques du DG pour l’enfant
Pendant la grossesse : macrosomie - hydramnios.
Prématurité.
MF in utero - détresse respiratoire
Accouchement : hypoglycémie néo-natale.
Traumatisme (dystocie des épaules)
Enfant – adulte : obésité voire diabète de type 2.
Surtout si haut poids de naissanceLa corpulence pré-gestationnelle
un facteur de risque capital
de macrosomie
( HALL et al. , Obstet Gynecol Surv , 2005 )
Groupes :
- 1110 femmes avec un DG traité
- 555 femmes avec DG non traité ( > 37 SA )
- 1110 femmes témoins sans DG
L’étude a recherché le risque de macrosomie dans les
différents groupes ci-dessusRisque de
macrosomie
TEMOINS 12 %
DG TRAITES 18 %
DG non traités
poids normal
59 %
DG non traités
surpoids - obèse
SURPOIDS MATERNEL = RISQUE DE MACROSOMIERisque de
macrosomie
TEMOINS 12 %
DG TRAITES 18 %
DG non traités 18 %
poids normal
59 %
DG non traités 69 %
surpoids - obèse
SURPOIDS MATERNEL = RISQUE DE MACROSOMIEMECANISME de la MACROSOMIE
MERE P FŒTUS
L
O A
AC. GRAS I. RESISTANCE
B C
E E
S AC. AMINES INSULINE
E N
T
GLUCOSE A MACROSOMIELA MACROSOMIE
Est le résultat de
L’ HYPERINSULINISME
FOETALFemme enceinte
45 kg avant grossesse 120 kg avant grossesse
D1 mal contrôlé non diabétique
PLACENTA
GLU AG - AA
IR
HYPER
INSULINISME
MACROSOMIEMACROSOMIE DU NOUVEAU-NE
DE MERE DIABETIQUE
Disposition THORACIQUE de la graisse
Dystocie des épaules
Paralysie du plexus brachial
Fracture claviculaireRISQUE D’OBESITE INFANTILE
APRES UN DIABETE GESTATIONNEL
Etude portant sur 465 enfants nés de mère
avec un DG et revus entre 9 et 14 ans
surpoids obésité
DG 17.1 % 9.7%
Témoins 14.2% 6.6%
DONC , risque de surpoids majoré de 20%
risque d’obésité majoré de 50%LA MACROSOMIE
Facteur de risque d’obésité
( SILVERMAN, Ann N Y Acad Sci , 1993 )
L’étude a recherché le pourcentage d’enfants obèses à
l’âge de 7 ans selon le poids de naissance
OBESES à 7 ANS.
PN > 4 kg 42 %.
PN < 4 kg 7%
Or, une obésité infantile persiste dans environ 50% des
cas à l’âge adulteRisque de D2 ultérieur chez un enfant
dont la mère a fait un diabète gestationnel
Non démontré mais très probable
Excès de transmission maternelle du diabète, suggérant un
rôle de l’environnement intra-utérin
Pimas : si la mère est diabétique pendant la grossesse, on a
45% d’enfants diabétiques à 20 ans vs 1.5% si la mère est
non diabétique
L’obésité est un facteur de risque de diabèteFlux trans-placentaire de GLU / AC. GRAS Hyperinsulinisme fœtal MACROSOMIE Obésité enfant / adulte DIABETE de type 2
LE DIABETE GESTATIONNEL :
une machine à fabriquer des diabétiques ?
F. Enceinte DG
en surpoids
D2
mère
Surpoids
surpoids
enfant
D2
adulte adulte
naissancePREMIERE CONCLUSION :
Il est justifié d’essayer de
prévenir le diabète gestationnel
Optimiser l’hygiène de vie avant la
grossesse notamment chez les femmes en
surpoids ou obèsesTRAITER LE DIABETE GESTATIONNEL
DONNE-T-IL DES RESULTATS CLINIQUES ?
Etude ACHOIS (NEJM, 2005) : O’SULLIVAN > 1g40
(1g58) , avec Gly à jeun < 1g40 (0g86) et Gly 2H post 75g entre 1g40
et 2g (1g55)
Pop : blancs 73%, asiatiques 19%, autres 9%
Deux groupes de 500 femmes environ
CPS + mort NN Int : 1% Obs : 4%
Macrosomie I : 13% O : 22%
Pré-éclampsie I : 12% O : 18%
Dépression PP I : 8% O : 17%
(CPS = complication périnatale sérieuse = dystocie des épaules,
paralysie nerveuse, fracture claviculaire)TRAITER LE DIABETE GESTATIONNEL DONNE-T-IL DES RESULTATS CLINIQUES ? Etude de LANDON et al (NEJM, 2009) : O’SULLIVAN de 1g35 à 2g (1g59), avec gly à jeun < 0g95 (0g86) et au moins 2 valeurs patho à l’HGPO 100g : 1g80 (1g91) à H1, 1g55 (1g73) à H2, 1g40 (1g37) à H3. Pop : noirs 12%, blancs 25%, asiatiques 5%, hispaniques 58% Deux groupes de 480 femmes environ CJP : mort périnatale, complications néo-natales (hypoglycémie, hyperbilirub, hyperinsulin néonat, traumatisme obstétrical) : NON SIGNIFICATIF Mieux pour des CS pré-spécifiés : poids de naissance, masse grasse périnétale, bébés > 4 kg, césarienne, pré-éclampsie, HTA gravidique, prise de poids pendant grossesse
Les études de 2005 et 2009 semblent donc montrer
une diminution du risque de complications avec un
traitement intensif du DG
DEUXIEME CONCLUSION :
Il est justifié de traiter le diabète
gestationnel pour essayer de prévenir ses
complications diversesPrise en charge du
DIABETE GESTATIONNEL
-TOUJOURS : la diététique
- SOUVENT : l’auto-surveillance
- PARFOIS : l’insuline
- JAMAIS : anti-diabétiques oraux.
bêta-mimétiquesLA DIETETIQUE La diététicienne a sa place dans le DG : - AVANT la grossesse (si surpoids – obésité) - PENDANT la grossesse (maîtriser le DG) - APRES la grossesse (prévenir un diabète de type 2) Ne pas trop restreindre l’alimentation (cétogenèse) Enrichir la ration en fibres Ajouter éventuellement des collations inter-prandiales (surtout si insuline) Aller marcher après les repas si possible
L’AUTO-SURVEILLANCE
-Lecteur glycémique
- Six glycémies par jour jusqu’à l’accouchement
-Avant et deux heures après le début des repas
- Objectifs < 0g95 avant les repas.
< 1g20 deux heures après début repas
- HbA1c : non évaluée dans le DG
- Glycosurie : inutile
- Acétonurie : à discuter si le poids stagneL’ INSULINE -Souvent : analogue rapide de l’insuline (HUMALOG, NOVORAPID, APIDRA) avant un ou plusieurs des repas si glycémie post-prandiale > 1g20 - Plus rarement : insuline d’action prolongée le soir (INSULATARD, UMULINE NPH) si glycémie à jeun élevée > 1g – 1g10. - Au début : 4u puis augmenter de 2 en 2u pour avoir moins de 1g20 en post-prandial. -Effet indésirable : les hypoglycémies - Infirmière nécessaire au moins les premiers jours - Insister sur l’intérêt de l’insuline pour l’enfant
L’ INSULINE
exemple
DG traité par NOVORAPID : 4 – 6 – 4
8H pp 12H pp 19H pp
85 107 82 136 73 106
81 113 84 128 71 111
88 102 79 142 75 105
Conduite à tenir : ??L’ INSULINE
exemple
DG traité par NOVORAPID : 4 – 6 – 4
8H pp 12H pp 19H pp
85 107 82 136 73 106
81 113 84 128 71 111
88 102 79 142 75 105
Conduite à tenir : passer NOVORAPID à 4 – 8 – 4 en
ajoutant une collation vers 16 heuresAPRES L’ ACCOUCHEMENT -Stopper l’ INSULINE (surveiller glycémies) - Continuer la DIETETIQUE - Conseiller l’ ALLAITEMENT MATERNEL - Penser à la CONTRACEPTION - GLYCEMIE A JEUN trois mois plus tard ( HGPO ? ) puis annuellement pour dépister un diabète de type 2
LA CONTRACEPTION -Les estro-progestatifs (EP) sont possibles avec les précautions habituelles (respect des CI et vérifier la tolérance métabolique et cardio- vasculaire). - Les progestatifs seuls ne sont pas forcément à prescrire systématiquement à la place des EP - Contraception mécanique ++ (DIU, ligature)
L’ALLAITEMENT MATERNEL -A conseiller +++ après un diabète gestationnel - L’ AM > trois mois est négativement corrélé au risque d’obésité chez l’enfant, surtout si la mère est obèse (SCHAEFER-GRAF, Diab Care, 2006, 1165-7) - L’AM > six mois pourrait diminuer le risque de diabète de type 1.
Ce qui n’est pas un DIABETE GESTATIONNEL
-Le diabète de type 2 débutant
- A suspecter si la glycémie à jeun est > 1g10 ; il est même presque
certain si le chiffre est > 1g25 à jeun ou > 2g à 2H de l’HGPO à 75g :
une intervention est alors urgente et indispensable (insuline)
- Les risques cités plus hauts (macrosomie notamment)
sont plus importants, et il s’y rajoute :
ENFANT Risque MALFORMATIF
MERE Risque RETINIEND. de type 2 40 ans Âge maternel 30 ans
CONCLUSION -DEPISTER le DG plus ou moins tôt selon les facteurs de risque (sixième mois voire dès le premier trimestre) - TRAITER par les règles hygiéno-diététiques voire par l’insuline - SURVEILLER à long terme la mère et l’enfant qui sont exposés à des risques métaboliques
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