Principes de prise en charge des dyslipidémies de l'adulte en 2016
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Mise au point Prise en charge des dyslipidémies : Consensus SFE
Principes de prise en charge
des dyslipidémies de l’adulte en 2016
Philippe Moulin, Bruno Vergès
Pour le groupe de travail (GT) commissionné par la Société Française d’Endocrinologie,
la Société Francophone du Diabète
et la Nouvelle Société Française d’Athérosclérose (Fabrice Bonnet, Eric Bruckert,
Bertrand Cariou, Sybil Charriere, Béatrice Duly-Bouhanick, Vincent Durlach, Mots clés : lipides, cholestérol,
Philippe Moulin, Bruno Verges, René Valero). triglycérides, consensus
L a plupart des dyslipidémies
accroissent le risque de complications
cardiovasculaires ischémiques. Leur trai-
mesures de prévention. En effet leur rap-
port bénéfice/risque dépend de l’amplitude
du bénéfice escompté. Celui-ci découle
les patients à propos des règles hygiéno-
diététiques et guider l’intensification éven-
tuelle du traitement. Même si aucun essai
tement est susceptible de réduire la morbi- du niveau de risque absolu de la per- clinique n’a été conçu à grande échelle
mortalité cardiovasculaire. En dépit de sonne concernée. Les modèles de calcul avec une stratégie de titration du traite-
controverses françaises, un vaste consen- de risque s’appliquent au risque multifac- ment hypolipidémiant pour atteindre un
sus international conduit à promouvoir toriel en population générale mais pas aux seuil, il est souhaitable de disposer de
leur traitement. Les recommandations dyslipidémies primitives monogéniques repères permettant de se situer par rap-
françaises antérieures relatives au traite- comme l’hypercholestérolémie fami- port aux niveaux observés lors des essais
ment des dyslipidémies ont 10 ans et ne liale lors de laquelle le niveau de risque de prévention CV à l’inclusion et sous
sont plus accessibles. Les nuances com- est sous-estimé par les modèles généraux. traitement.
plexes entre les recommandations des Des modèles spécifiques aux malades dia- Bien que le cholestérol HDLc soit
sociétés européennes (EAS-ESC) [1, 2] de bétiques sont disponibles. En pratique cli- remis en cause comme facteur causal de
la société internationale d’athérosclérose nique, les modèles basés sur des équations protection cardiovasculaire, son dosage
(IAS) [3], de structures nationales issues multivariées s’avèrent peu employés et les plasmatique fournit un puissant marqueur
des USA (AHA-ACC) [4] ou de Grande courbes ROC sur des séries prospectives de risque cardiovasculaire et doit donc
Bretagne (NICE) [5], font qu’une syn- montrent une performance diagnostique être conservé dans l’estimation du risque
thèse actualisée à la lumière des derniers modeste. CV.
résultats des essais cliniques était devenue Concrètement le groupe de travail Le dosage de la concentration plasma-
nécessaire à l’usage des praticiens. Dans promeut l’estimation du risque basée sur tique de l’Apo B n’apporte pas d’avantage
un souci de simplicité, un document syn- des abaques telles que celles de SCORE décisif dans l’estimation du risque CV, son
thétique est présenté, le lecteur pourra se (Europe du Sud prenant en compte le principal intérêt se limitant au diagnostic
reporter via les références aux documents HDLc). De façon pragmatique le groupe étiologique des hyperlipidémies mixtes
sources. Ce texte correspond à un état de travail recommande le comptage des pour différencier les hyperlipidémies com-
des lieux de la réflexion, il ne s’agit pas facteurs de risque (FR) conventionnels binées familiales des dysbétalipoprotéiné-
de recommandations définitives celles- comme méthode de substitution (3 FRCV mies lors desquelles l’apo B n’est pas éle-
ci n’ayant pas été encore évaluées par les majeurs correspondent à un risque CV vée.
relecteurs et approuvées par le CA des dif- élevé après 60 ans). Le dosage de la Lp(a) ne doit pas être
férentes sociétés. réalisé de façon systématique, il s’agit
Biomarqueurs d’un cofacteur de risque lors des hyper-
évaluation initiale cholestérolémies familiales et des états
La réalisation d’un bilan lipidique athérothrombotiques. Les indications de
Estimation du risque cardiovasculaire est nécessaire lors de l’évaluation ini- dosage sont restreintes [6].
tiale, pour disposer d’une appréciation Il est conseillé d’effectuer un dépis-
La prise en compte de l’intensité du du niveau de risque individuel et lors du tage de dyslipidémie chez des apparentés
risque cardiovasculaire (CV) d’un sujet à suivi pour estimer l’efficacité du traite- lorsque le LDLc est > à 1,9 g/l chez un cas
risque est utile pour ajuster l’intensité des ment, s’assurer de l’observance, motiver index en l’absence d’hypertriglycéridémie
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associée pour étayer le diagnostic d’hyper- débattues, de la surveillance de malades à risque individuel immédiat (> 300 UA)
cholestérolémie familiale. Il est nécessaire très haut risque ayant, soit une séméiolo- et en valeur relative par rapport au score
de référer à un centre spécialisé les hyper- gie suspecte d’insuffisance coronaire, soit d’une population similaire pour appré-
cholestérolémies familiales hétérozygotes amenés à reprendre un programme d’ac- cier le surcroît de risque relatif (> 75éme
sévères (LDLc > 3 g/l) mais aussi les per- tivité physique soutenue, soit enfin ayant percentile pour l’âge et le sexe). Le taux
sonnes ayant une histoire d’hypertriglycé- une probabilité particulièrement élevée de reclassement est élevé. Son utilisation
ridémie majeure (> 10 g/l). d’ischémie myocardique silencieuse. pourrait être efficiente pour moduler les
mesures de prévention CV en situation de
Autres facteurs de risque Scintigraphie myocardique risque intermédiaire. Le groupe de travail
En dehors des FRCV « classiques » Son caractère irradiant et onéreux, et propose son utilisation dans cette situa-
(antécédents familiaux, tabagisme, gly- sa reproductibilité aléatoire en dépistage tion.
cémie/diabète, PA, LDLc, HDLc), l’in- font que la scintigraphie myocardique
térêt d’autres marqueurs de risque reste n’est pas un examen de première ligne Approche diététique
débattu. Ainsi la mesure du tour de taille destiné à stratifier le risque CV via le
est étroitement corrélée avec l’IMC et en repérage d’une insuffisance coronarienne Les résultats des essais randomisés
analyse multivariée son apport indépen- infraclinique. contrôlés sur la prévention des événe-
dant en prédiction cardiovasculaire reste ments CV sont très variables.
limité. Explorations fonctionnelles vasculaires Globalement les mesures diététiques
Le dosage des concentrations plas- La vélocité de l’onde de pouls dont sont à mettre en place systématiquement
matiques du fibrinogène, de la CRP us, l’accélération témoigne d’une rigidité en prévention secondaire, et dès lors que le
de l’insuline, de l’homocystéine, de la artérielle a une valeur ajoutée insuffisante LDLc dépasse 1,3 g/l ou la triglycéridé-
Lp-PLA2, des LpA1, l’identification de en termes de reclassement du risque car- mie 1,5 g/l en prévention primaire.
LDL petites et denses et de la microalbu- diovasculaire. Une modification du style de vie indi-
minurie us n’apportent pas de valeur pré- vidualisée combinant activité physique,
dictive additionnelle suffisante. Mesure de l’épaisseur intima média apports alimentaires encadrés et pas forcé-
carotidienne (EIMc) et détection de ment centrés sur la perte de poids pourrait
Génotypage plaques athéromateuses carotidiennes avoir un impact sur le risque cardiovas-
Lors des hyperlipidémies primi- La mesure de l’EIMc, intéressante culaire à long terme. Ce sont les recom-
tives, le génotypage des malades dans en recherche clinique comme marqueur mandations consistant à mettre en place
des centres experts permet de caractériser intermédiaire, est trop faiblement opé- une diététique de type diète méditerra-
la pathologie en cause (LDL –R, apoB, rante en pratique clinique pour ajuster néenne avec consommation abondante
apo E , LPL,…) et prochainement pourra la prédiction des évènements. De sur- d’huile d’olive et de fruits à coque qui ont
conditionner l’accès à des traitements spé- croît la variabilité de sa mesure, selon le niveau de preuve le plus élevé actuelle-
cifiques. En revanche l’étude des nom- l’acquisition et le logiciel employé, ment.
breux polymorphismes génétiques asso- handicape la comparaison de deux exa-
ciés au risque cardiovasculaire ne permet mens effectués à distance. En revanche, Recommandations générales
pas d’améliorer notablement la prédiction la recherche de plaques carotidiennes de prévention CV
du risque CV. peut constituer un outil intégrateur pré-
dictif et l’occasion de dépister des sté- Apports lipidiques:
Marqueurs de risque : explorations noses serrées ; néanmoins, ces dernières L’apport lipidique total recommandé
fonctionnelles et imagerie sont rares et surviennent souvent dans est compris entre 25 - 35 % des apports
un contexte polyvasculaire avéré. caloriques totaux chez l’adulte.
En situation de risque intermédiaire, - Acides gras saturés (AGS): ils
la prise en compte de marqueurs de risque Le score calcique coronarien majorent le LDLc et l’apport journalier ne
complémentaires intégrateurs témoignant La quantification des calcifications devrait pas dépasser 8 à 10 % de la ration
d’un athérome infraclinique prématuré coronaires lors d’un scanner sans injection énergétique, ils peuvent être substitués par
peut permettre de reclasser les sujets à est une méthode peu irradiante. Une valeur l’acide oléique.
risque dans la catégorie à risque élevé ou très élevée témoigne d’une charge impor- - Acides gras insaturés «s» : ils favo-
faible. tante en plaques athéromateuses calcifiées risent l’augmentation du LDLc et la dimi-
et sous-entend la présence de plaques non nution du HDLc. Leur apport doit être
Epreuve d’effort calcifiées multiples (sténosantes ou non) aussi faible que possible (< 1%).
Elle n’a pas sa place dans l’estima- correspondant à un niveau de risque qui - Les acides gras mono-insaturés ont
tion du risque cardiovasculaire en popula- peut être équivalent à celui observé en pré- un effet favorable sur le LDLc en substi-
tion générale asymptomatique. Ses indica- vention secondaire. Les résultats doivent tution des AGS, plusieurs études relatives
tions relèvent, dans le cadre de modalités être interprètés à la fois en valeur absolue : aux diètes méditerranéennes suggèrent
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un effet bénéfique de la consommation de l’association établie avec un abaissement Recommandations
d’huile d’olive sur la prévention des évè- modéré du risque CV. L’association n’a thérapeutiques générales
nement CV : des apports de l’ordre de pas fait la preuve d’une causalité mais est
15% de l’apport énergétique total (AET) indépendante du type d’alcool ingéré. Il faut éliminer une hypercholestérolé-
sont préconisés mie secondaire. Il faut traiter les patients
- Les acides gras poly-insaturés Influence du mode de vie adultes qui ont un LDL-cholestérol supé-
abaissent le LDLc et, dans une moindre sur la triglycéridémie rieur à 1,90 g/L malgré des mesures
mesure, le HDLc quand ils remplacent hygiéno-diététiques bien conduites. Le
les acides gras saturés. Apportés en excès Il est recommandé de privilégier un traitement médicamenteux de première
sous forme d’huile végétale (AGn-6), amaigrissement par le biais de l’activité intention est alors une statine : une faible
ils déséquilibrent la balance des apports physique et d’un régime hypocalorique dose est habituellement suffisante. En cas
AGn-3/AGn-6, il est souhaitable que la équilibré en cas de surpoids ou d’obésité. d’intolérance ou de contre-indication aux
ration ne dépasse pas 10% de l’apport L’effet d’une interruption de la consom- statines, les alternatives thérapeutiques
énérgétique total. mation d’alcool sera testé. sont l’ezetimibe et la cholestyramine.
Le niveau de preuve pour les AG à La proportion des glucides par rapport L’efficacité du traitement et l’obser-
longue chaîne n-3, suite à plusieurs essais à l’apport énergétique total sera modérée à vance sont surveillées avec un bilan lipi-
randomisés récents négatifs, s’avère très moins de 50%. Les apports de sucres simples dique à 1-3 mois et à 6 mois, puis annuel
limité : le groupe de travail ne préconise de mono- ou disaccharides et en particulier lorsque le LDL-C est à l’objectif et la
pas le recours à des suppléments alimen- de fructose seront diminués à moins de 10% tolérance clinique satisfaisante. Lors de
taires dès lors que les besoins quotidiens de la ration énergétique. La consommation la phase initiale du traitement les transa-
(AJR) sont couverts par une alimentation de boissons sucrées est à limiter de manière minases et la glycémie seront dosées, les
diversifiée riche en produits marins. drastique. Lors d’hypertriglycéridémies CPK ne le seront qu’en cas de point d’ap-
- Une réduction des apports d’ali- modérées à intenses (> 4 g/l), ce sont seule- pel clinique.
ments riches en cholestérol : l’impact est ment des apports importants d’AG LC n-3 (> Objectifs de LDL-C et risque CV en
inconstant sur le LDLc, moindre que celui 4 g/j) qui ont montré un effet hypertriglycéri- prévention primaire:
obtenu par la modulation de la compo- démiant. Globalement un traitement par statine
sition des acides gras, une modération à En cas d’hypertriglycéridémie majeure est rarement justifié en cas de bas risque
moins de 300 mg/j est une mesure de bon avec menace pancréatique potentielle (risque (inefficience), est possible en cas de risque
sens en particulier lors d’apport mixtes modéré si TG >10 g/l, risque élevé si TG >30 intermédiaire et se trouve le plus sou-
riches en AG saturés et cholestérol et NaCl g/l), la mise en place d’une diète hydrique est vent nécessaire en cas de haut risque. Les
(charcuterie). une urgence, avec avis spécialisé pour explo- mesures diététiques ont été mises en place
- L’utilisation des phytostérols reste ration complémentaire et choix de la moda- au préalable.
discutée du fait de l’absence d’étude d’in- lité diététique ultérieure : discussion d’un Les seuils de déclenchements sont
tervention portant sur les évènements car- régime drastiquement hypolipidique vs un confondus avec la cible à atteindre
diovasculaires. A dose efficace : 2 g/j, ils régime hypocalorique équilibré. (Figure 1).
abaissent de 10% le LDLc. Il n’y a pas Risque cardiovasculaire faible selon
de consensus au sein du groupe de travail Prise en charge le calcul SCORE ou Framingham (risque
sur leur utilisation systématique chez les de décès CV à 10 ans inférieur à 1% ou
des hypercholéstérolémies
malades hypercholestérolémiques ou à risque d’évènement CV à 10 ans inférieur
risque CV. et des hyperlipidémies à 10%).
mixtes en prévention primaire Le seuil de déclenchement se situe à
L’apport en fibres 1,9 g/l et une faible dose de statine est en
Un apport quotidien de 30 à En présence d’une hypercholestéro- général suffisante pour l’atteindre.
45 grammes de fibres dont 5 à 15 g de lémie familiale de l’enfant ou de l’adulte, Risque cardiovasculaire intermé-
fibres solubles par jour, est recommandé. les abaques de calcul de risque sont ino- diaire (risque d’évènement CV à 10 ans
Il est préconisé de privilégier la consom- pérantes et les indications thérapeutiques entre 10% et 20% ou risque de décès CV à
mation de fruits (2U) et de légumes (3U) relèvent de recommandations spécifiques. 10 ans compris entre 1 et 5%).
chaque jour. Des apports élevés en fruits/ En prévention primaire, en popula- Le seuil de déclenchement se situe
jus de fruits peuvent majorer les hypertri- tion générale, la décision thérapeutique à 1,3 g/l (voire 1.15 g/l en fonction des
glycéridémies. dépend de l’évaluation du risque cardio- circonstances selon les recommandations
vasculaire à 10 ans, estimée d’après le ESC/EAS).
La consommation d’alcool, dés lors qu’elle cumul de facteurs de risque et la prise en En pratique après 40 ans, si le LDL est
se situe à des niveaux de consommation compte éventuelle d’un athérome infracli- supérieur à 1,6 g/L, on atteint un niveau du
faible à modéré (0,5 à 2 U/j) n’est pas nique dans les situations de risque inter- risque intermédiaire avec au moins trois
déconseillée en prévention CV, compte tenu médiaire. facteurs de risque majeur (exemple de fac-
Janvier-Février 2016 VOL 80 MCED www.mced.fr 15mise au point
Prévention primaire : seuils de déclenchement fixes, au vu de l’essai clinique « Improve
it » (intensification via l’adjonction d’eze-
Risque intermédiaire Risque faible timibe), en prenant en compte l’extrapola-
tion de méta-analyses et l’analyse de sous-
Risque élevé groupes extrêmes (Figure 1).
Prévention cardio-vasculaire
< 0,7 < 1,0 < 1,3 < 1,9 g/l secondaire
LDLc Recommandation basée sur les études
< 1,8 < 2,6 < 3,4 < 4,9 mmol/l RCT :
Le groupe de travail recommande
l’utilisation d’emblée d’une forte dose de
statine en prévention secondaire (atorvas-
Prévention secondaire/ prévention primaire risque équivalent tatine 40-80 mg) sauf en cas de LDLc ini-
tialement peu élevé. Une cible de LDLc
Prévention secondaire : cible thérapeutique < 0.70 g/l est préconisée. Si elle n’est pas
atteinte sous monothérapie avec une dose
Figure 1. Repères thérapeutiques conduisant à introduire/intensifier un traitement. maximale tolérée de statine, l’adjonction
d’ezetimibe sera envisagée (Figure 1).
En cas d’effets secondaires avec une
teur de risque majeur : décennie d’âge en de facteurs de risque majeurs. En cas d’hé- forte dose de statine ou une association
plus, sexe masculin, tabac, HTA, diabète, modialyse ou de greffe rénale, il n’y a pas statine-ezetimibe, l’utilisation d’une dose
HDLc < 0,40 g/L). d’indication à introduire une statine ou à modérée de statine avec une cible de
Il ne s’agit pas d’indication priori- arrêter une statine. En cas d’insuffisance LDLc < 1 g/l est préconisée (IA). En cas
taire et la décision finale doit prendre en cardiaque hors cardiomyopathie isché- d'intolérance aux statines, une monothéra-
compte les éléments suivants : mique, il n’y a pas d’indication à intro- pie par ezetimibe sera employée.
Le choix du patient. duire une statine ou à arrêter une statine.
1) Un athérome infra clinique plus Prise en charge
important que celui attendu pour l’âge. Prise en charge
des hypertriglycéridémies
2) Les antécédents familiaux précoces des hypercholestérolémies
de maladie CV au premier degré (55 ans et des hyperlipidémies mixtes isolées
chez l’homme et 65 ans chez la femme), en prévention secondaire Les mesures diététiques et l’activité
3) L’existence d’une maladie associée physique jouent un rôle particulièrement
à un sur-risque : maladie inflammatoire Aucune étude randomisée contrô- important pour contrôler les hypertriglycé-
chronique, apnée du sommeil, radiothéra- lée (RCT) avec les statines n’a été réali- ridémies.
pie incluant le territoire cardiaque sée avec une stratégie de titration de dose Les données épidémiologiques les
4) L’existence d’autres facteurs de pour atteindre une cible LDLc spécifique plus récentes suggèrent que l’hypertri-
risque non conventionnels (élévation de en prévention secondaire, que ce soit pour glycéridémie a une action pro-athérogène
la Lp(a), obésité abdominale), facteurs un seuil de LDLc < 1g/l ou pour un seuil < indépendante, même en l’absence d’un
psychosociaux (dépression, stress majeur 0,70 g/l. Cependant, la concentration plas- diabète ou d’un syndrome métabolique.
chronique). matique du LDLc initial et celle obtenue Globalement l’athérogènicité des hypertri-
sous traitement lors des essais cliniques glycéridémies est moins intense que celle
Risque cardiovasculaire élevé (risque fournissent des repères objectifs permet- des hypercholestérolémies
d’évènement CV > 20%, risque de décès tant de guider les traitements. En métaré-
CV > 5%. gression d’études d’intervention, la rela- Devant une hypertriglycéridémie
Chez ces patients l’objectif du traite- tion entre l’amplitude de la baisse du LDLc modérée entre 2 et 5 g/l :
ment en prévention primaire est de main- et la réduction du risque relatif d’évène- • Si LDL-C non à l’objectif :
tenir un LDL-c inférieur à 1 g/L. ments ischémiques majeurs est linéaire. - La priorité est d’atteindre l’objectif
Des catégories particulières de patient Le seuil de 0,70 g/l a été considéré sur de LDLc en employant une statine :
à très haut risque peuvent justifier d’un la base des résultats de RCT qui ont testé - Si malgré statine à dose optimale et
objectif plus ambitieux (LDLmise au point
- avec TG 2 g/l et HDL-C 0,4 g/l et • La mise en évidence d’une hypercho- Le diabète et la prise en charge de la
patient à haut risque cardiovasculaire : du lestérolémie chez un sujet âgé sans antécé- dyslipidémie diabétique font également
fénofibrate sera adjoint à la statine après dent cardiovasculaire doit faire rechercher une l’objet de recommandations spécifiques de
avis spécialisé. éventuelle hyperlipidémie secondaire (IIa C). la SFD et de l’EASD.
• La poursuite d’un traitement par sta- Après une phase de décroissance des
Devant une hypertriglycéridémie 5 g/l : tine ou son introduction doit s’intégrer en coûts du traitement des dyslipidémies,
• Si persistance hyperTG 5 g/l mal- fonction des comorbidités de la personne consécutive à l’apparition des statines géné-
gré MHD : âgée et du gain potentiel que peut consti- riques, l’apparition de nouvelles molécules
- Fibrate en monothérapie de première tuer le traitement. onéreuses telles que les anticorps monoclo-
intention. • Il est conseillé de poursuivre un traite- naux anti PCSK9 va conduire à rediscuter
• Si persistance hyperTG 5 g/l mal- ment par statines après 75 ans chez les sujets certaines indications dans la perspective
gré MHD et fibrate à dose optimale : déjà traités et supportant le traitement. d’une efficience suffisante.
- Ajout d’acides gras -3 à forte dose • En prévention secondaire, il est
(4g/j) au fibrate après avis spécialisé recommandé de traiter les sujets âgés
• Si TG < 5 g/l sous MHD et fibrate à par statines, avec un objectif de LDL-
dose optimale et LDL-C non à l’objectif : cholestérol < 1 g/l (I B) Correspondance
Philippe Moulin
- Ajout d’une statine au fénofibrate • En prévention primaire, un traitement Fédération d’Endocrinologie, Maladies Métaboliques,
après avis spécialisé. par statine à faible dose peut être introduit Diabète, et Nutrition, Hôpital Louis Pradel, Hospices
en cas de facteurs de risque cardiovascu- Civils de Lyon, 69677 Bron Cedex, France
e-mail : philippe.moulin@chu-lyon.fr
Devant un HDL-C 0,4 g/l survenant laire associés et d’athérome non compli- Bruno Vergès
sans facteur secondaire : qué évolué, en évitant les fortes doses et en Service Endocrinologie-Diabétologie, CHU Dijon, 14 rue
Gaffarel 21000 Dijon,
• Avis spécialisé l’absence de comorbidités sévères. Tel : 03 80 29 34 53, Fax 03 80 29 35 19,
• Statine si haut risque cardiovascu- Email : bruno.verges@chu-dijon.fr
laire, avec un niveau de preuve limité. Conclusions Références
1. Catapano AL, et al. Atherosclerosis 2011;
Cas des personnes âgées Ce consensus s’appuie sur des élé- 217:3e46.
ments dont le niveau de preuve est hétéro- 2. Perk J, et al. Atherosclerosis 2012;223:1e68.
3. Expert Panel on Dyslipidemia. Atherosclerosis
Lorsque les études épidémiologiques gène, il repose sur l’analyse d’une littéra- 2014;232: 410e413.
sont réalisées en ajustant sur les indica- ture en évolution continue. 4. Stones NJ et al. Circulation. 2014;129(25 Suppl
teurs de l’état de santé (albumine, fer..), Les dyslipidémies génétiques rares, 2):S49-73.
5. G u i d e l i n e D e v e l o p m e n t G r o u p B M J
l’association positive entre cholestérol relèvent de recommandations spécifiques et 2014;349:g4356.
et risque cardiovasculaire est retrouvée de centres référents car l’estimation du risque 6. Nordestgaard BG et al. Eur Heart J 2010;
même dans les populations âgées. et les enjeux thérapeutiques sont différents. 31:2844–2853.
Janvier-Février 2016 VOL 80 MCED www.mced.fr 17Vous pouvez aussi lire
