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PHARMACOTHÉRAPIE
Mise à jour dans le traitement des troubles anxieux
Jean-Pierre Bernier, Isabelle Simard
population, puisqu’elle s’étend de 10,4 à 28,8 % selon le
Résumé
type de trouble anxieux1-3. Ils peuvent constituer un grand
Objectif : Discuter de la place des traitements phar- fardeau pour les patients et leurs proches, en plus d’en-
macologiques dans les troubles anxieux les plus traîner des coûts importants pour la société en termes d’u-
fréquents, soit le trouble d’anxiété généralisé, le trou- tilisation accrue des services de santé et de diminution de
ble panique et l’anxiété sociale. la productivité au travail1. Dans le présent article, nous dis-
cuterons de l’anxiété et des médicaments qui permettent
Source des données : Les lignes directrices de de lutter contre cette condition. Les principaux troubles
l’Association des psychiatres du Canada publiées en juil- anxieux qui seront abordés sont le trouble d’anxiété
let 2006 ont été révisées. Une recherche orientée sur le généralisée (TAG), l’anxiété sociale (AS) et le trouble
traitement des troubles anxieux a également été effec- panique (TP). Le syndrome de stress post-traumatique et
tuée dans Medline sur une période allant de 1995 à 2006, le trouble obsessionnel compulsif ne seront pas pris en
en utilisant les mots clés suivants : anxiety disorder, considération ici.
panic disorder, social phobia, antidepressant, benzo-
diazepine. Définition de l’anxiété
Analyse de données : Le traitement de l’anxiété L’anxiété est une émotion normale qui se manifeste
peut être complexe. Il nécessite un diagnostic appro- lorsqu’on se sent menacé. L’anxiété peut être à la fois béné-
prié, et le choix de la thérapie repose sur les facteurs de fique et néfaste selon la situation où elle survient. Ainsi,
risque du patient, ses antécédents et la présence de au-delà de la réponse à une menace réelle, l’anxiété devient
comorbidités. Il importe de bien soulager les patients pathologique lorsqu’elle est excessive en intensité ou dans
atteints puisque, de par leur nature invalidante, ces trou- sa durée et qu’elle interfère avec le fonctionnement de la
bles ont un impact majeur sur leur qualité de vie. personne.
Après avoir abordé la classification et l’étiologie de Les manifestations cliniques de l’anxiété se regroupent
l’anxiété, nous mettrons en lumière les lignes directri- en deux composantes majeures, soit physiques ou soma-
ces de traitement pour ces différents troubles anxieux, tiques (accélération du rythme cardiaque, souffle court,
en précisant la place de chacune des options thérapeu- tremblements, etc.) et mentales (inquiétude, peur, diffi-
tiques, la durée de traitement et les médicaments à culté de concentration, etc.)3,4.
éviter. L’utilisation des benzodiazépines sera également
traitée et leur place dans la thérapie sera précisée. Certains facteurs de risque sont associés aux troubles
anxieux. Les plus importants sont la présence d’antécé-
Conclusion : Les troubles anxieux sont parmi les dents familiaux ou encore d’antécédents personnels d’an-
troubles mentaux les plus répandus. Un diagnostic xiété ou de timidité marquée au cours de l’enfance ou de
approprié est très important, puisque le choix d’un l’adolescence. Le fait d’avoir vécu des événements stres-
médicament devra être fait en fonction du trouble d’an- sants ou traumatisants, comme des mauvais traitements,
xiété présenté par le patient. Des études futures peut également précipiter un trouble anxieux. Enfin, la
devraient guider le développement de nouvelles présence d’un trouble psychiatrique et le fait d’être une
approches thérapeutiques et préciser la durée optimale femme sont identifiés comme étant des facteurs augmen-
de la thérapie. tant le risque de souffrir d’un trouble anxieux1.
Mots clés : troubles anxieux, trouble d’anxiété
généralisé, trouble panique, anxiété sociale, traitement
pharmacologique.
Introduction Jean-Pierre Bernier, B. Pharm, M.Sc., est pharmacien à
l’Hôpital du Saint-Sacrement du Centre hospitalier affilié
Les troubles anxieux, tels qu’ils sont définis dans le universitaire de Québec
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder Isabelle Simard, B. Pharm, M.Sc., est pharmacienne à
(DSM-IV-TR), constituent le groupe de désordres psychia- l’Hôpital du Saint-Sacrement du Centre hospitalier affilié
triques dont la prévalence est la plus élevée dans notre universitaire de Québec
204 Pharmactuel Vol. 40 N° 4 Août - Septembre 2007Classification des troubles anxieux recherchés par le traitement. Les principaux objectifs visés
sont la diminution de l’intensité et de la fréquence des
Le diagnostic différentiel des troubles anxieux offre un symptômes, l’amélioration de la qualité de vie, la diminu-
défi de taille. Un diagnostic précis permettra de mieux tion du risque de récidive et le soulagement des comorbidi-
orienter le traitement. L’évaluation du patient doit com- tés, comme la dépression5,6. Enfin, les caractéristiques du
prendre l’examen physique et mental, puisque les symp- patient, comme son âge, ses antécédents médicaux et psy-
tômes d’anxiété peuvent être une manifestation d’une chiatriques, la gravité de sa maladie, sa réponse antérieure
condition médicale (angine, hypothyroïdie, démence, ma- aux traitements, la prise d’autres médicaments (les inter-
ladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC), anémie, actions médicamenteuses) et son potentiel d’abus vont
etc.) ou psychiatrique (schizophrénie, troubles affectifs, guider le professionnel dans le choix du traitement.
abus de substances, etc.). Près de 75 % des patients ayant
reçu un diagnostic de troubles anxieux souffriront d’un Mesures non pharmacologiques
autre trouble psychiatrique concomitant1.
Une bonne hygiène de vie est à conseiller à tous les
Les désordres liés à l’anxiété peuvent être primaires patients atteints d’un trouble anxieux. Il leur est recom-
(troubles anxieux) ou secondaires à une maladie (liés aux mandé de pratiquer une activité physique régulière, d’avoir
médicaments, etc.)4. une bonne alimentation, d’éviter tout stimulant, comme le
tabac et la caféine, et de maintenir des heures de sommeil
Le DSM-IV-TR établit la classification des désordres
régulières3,4. D’autres thérapies, comme la psychothérapie,
anxieux primaires de la façon suivante2 :
la relaxation et la méditation, peuvent être utiles. Toutes
- Le trouble panique (avec ou sans agoraphobie) ces options peuvent aider les patients à soulager leur con-
- L’agoraphobie sans attaque de panique dition, mais elles ne suffiront généralement pas à elles
- Les phobies spécifiques seules à soulager tous les symptômes physiques et men-
- Le trouble d’anxiété sociale ou phobie sociale taux de leurs troubles anxieux. Elles sont donc un complé-
(généralisée ou non) ment au traitement pharmacologique.
- Le trouble obsessionnel compulsif
- Le syndrome de stress post-traumatique À ce jour, la thérapie cognitivo-comportementale (TCC)
- Le syndrome d’anxiété aigu est la forme de psychothérapie la plus étudiée7,8. Elle con-
- Le trouble d’anxiété généralisée siste à apprendre aux patients à reconnaître comment
- Le désordre d’anxiété non spécifique leurs pensées contribuent à l’anxiété et à percevoir leurs
inquiétudes de façon plus rationnelle. La TCC peut se
Neurobiologie de l’anxiété dérouler selon différentes formes, soit individuelles ou en
groupe, et selon différentes approches, soit l’approche par
Un circuit neuronal en provenance du noyau central et exposition, l’approche cognitive, le contrôle des émotions,
de l’amygdale est soupçonné être à l’origine de la peur et de etc. Certaines comparaisons directes entre la TCC et la
l’anxiété. Certaines dysfonctions liées à ce circuit seraient pharmacothérapie indiquent qu’elles sont à peu près équi-
communes dans les désordres anxieux. Non clairement valentes en terme d’efficacité1. À l’heure actuelle, les don-
élucidée à ce jour, la neurobiologie de l’anxiété semble nées sont cependant insuffisantes pour soutenir d’emblée
impliquer différents systèmes de neurotransmetteurs, dont son utilisation en combinaison avec la pharmacothérapie,
l’acide -aminobutyrique (GABA), la sérotonine, la noradré- mais il semble que, pour certains troubles anxieux, l’ajout
naline, le glutamate, les neuropeptides, tels que la cholé- d’une TCC à la médication peut diminuer le taux de rechute
cystokinine, le facteur de relâchement de la corticotrophine lorsque le traitement est interrompu1. Il serait intéressant
(CRF), le neuropeptide Y et la substance P. d’avoir des études à plus long terme qui compareraient la
Davantage de recherches ainsi qu’une meilleure com- TCC à d’autres traitements pharmacologiques. Pour l’ins-
préhension de la pathophysiologie des troubles anxieux tant, on propose que le patient qui participe au choix de
sont nécessaires pour permettre des interventions pharma- traitement y adhère davantage pour ainsi accroître ses
cologiques plus ciblées et de meilleurs résultats cliniques. chances de succès. En effet, un traitement obtenu selon la
préférence du patient accroît la probabilité de la poursuite
L’étiologie des troubles anxieux, quant à elle, semble de ce traitement1.
multifactorielle et aurait des composantes héréditaires et
environnementales, comme des évènements stressants Trouble d’anxiété généralisée
survenant pendant l’enfance3,4. Selon le DSM-IV-TR, le trouble d’anxiété généralisé
Facteurs influençant le choix de la thérapie (TAG) est défini par la présence d’anxiété ou de soucis
excessifs et persistants concernant un certain nombre
Plusieurs options thérapeutiques s’offrent aux praticiens d’événements ou d’activités pendant une période d’au
lorsqu’un traitement doit être instauré. Le choix de la moins six mois2. Les symptômes du TAG peuvent s’accom-
thérapie peut être facilité par l’identification des buts pagner de symptômes somatiques (agitation, fatigue, diffi-
Pharmactuel Vol. 40 N° 4 Août - Septembre 2007 205culté de concentration, irritabilité, tension musculaire et 24 % des patients sous placebo après huit semaines de
perturbation du sommeil) ou physiques (tremblements, traitement12. De même, une autre étude ayant effectué un
sudation, nausées, diarrhée, mains moites, xérostomie, suivi de 24 semaines a démontré un taux de rémission de
etc.)9. Environ 5 % des Canadiens en seront affectés au 73 % des patients randomisés dans le groupe paroxétine
cours de leur vie, et la maladie surviendra habituellement contre 34 % des patients dans le groupe placebo13.
avant l’âge de 25 ans8. L’incidence chez les femmes est deux L’escitalopram a également fait l’objet de publications
fois plus élevée que chez les hommes8. Parmi les facteurs nombreuses, et des données probantes appuient son utili-
de risque figurent des antécédents familiaux de troubles sation dans le traitement du TAG1. Les effets secondaires
anxieux, une exposition au stress, des antécédents de trau- des ISRS sont généralement de moindre intensité que ceux
matisme physique ou émotif et le tabagisme. Les adoles- des ADT, et ils se résument à des nausées, la bouche sèche,
cents et les jeunes adultes qui fument courraient un risque de la sédation, des maux de tête, des troubles sexuels et
cinq à six fois plus élevé de souffrir du TAG que les non- du gain de poids (tableau I).
fumeurs8.
La venlafaxine a aussi été étudiée dans le traitement du
Traitement pharmacologique de première ligne TAG et aurait une efficacité et des effets indésirables sem-
du TAG blables aux ISRS (tableau I). Des études à court terme
(8 semaines) et à long terme (6 mois) ont démontré son
Les antidépresseurs sont maintenant recommandés en efficacité par rapport au placebo7,9,11. Elle a également reçu
première ligne pour le traitement du TAG. Comme le TAG l’indication officielle dans le traitement du TAG au Canada
survient fréquemment en association avec la dépression, et demeure une excellente solution de remplacement des
les antidépresseurs offrent l’avantage de pouvoir traiter à la ISRS lorsque ceux-ci sont inefficaces ou moins bien
fois les symptômes dépressifs et les symptômes anxieux5,7. tolérés. De plus, elle semble être particulièrement béné-
Tous les antidépresseurs ayant un effet sur la sérotonine fique pour soulager les symptômes psychiques, comme
ont la capacité de soulager les symptômes psychiques du l’inquiétude avec rumination1.
TAG, comme l’appréhension et l’inquiétude4. Ils ont tous
un délai d’action d’environ quatre à six semaines, et cer- Durée de traitement avec un antidépresseur
tains patients peuvent présenter une exacerbation tempo-
Les patients qui répondent bien au traitement devraient
raire de leurs symptômes anxieux lorsque l’on entreprend
le poursuivre pendant au moins douze mois afin de réduire
le traitement3,7. Ainsi, il est plus avantageux de commencer
le risque de rechute1,3,9,12. Si le soulagement des symptômes
le traitement à des doses plus faibles que celles recom-
n’est que partiel après quatre à six semaines de traitement,
mandées pour la dépression et de les augmenter plus lente-
la dose de l’antidépresseur pourrait être augmentée. Si le
ment selon la tolérance. Les doses initiales suggérées au
traitement est inefficace à des doses optimales après huit
tableau I devraient être réduites de moitié lorsqu’il s’agit
semaines, un traitement avec un autre ISRS ou la venlafa-
d’entreprendre un traitement chez une personne souffrant
xine pourrait être tenté1,9,12. La substitution ou l’ajout d’un
de TAG.
second médicament (association) devrait être envisagé
Les premiers antidépresseurs à avoir été étudiés dans chez les patients qui ne répondent pas à la monothérapie
cette indication sont les antidépresseurs tricycliques (figure1).
(ADT). Dans une étude comparative, l’imipramine a
Benzodiazépines dans le TAG
démontré une efficacité supérieure au diazépam, à la tra-
zodone et au placebo5,7,10. Puisque les ADT sont associés à Les benzodiazépines (BZD) ont plusieurs avantages,
des effets indésirables importants, comme l’hypotension dont celui de soulager rapidement et efficacement les
orthostatique, la tachycardie et des effets anticholi- patients, tout en ayant peu d’effets secondaires9. Elles peu-
nergiques, et qu’ils sont potentiellement létaux en cas de vent aider à réduire la gravité, la durée et la fréquence des
surdosage, on leur préfère les nouveaux agents mieux symptômes4. Pour ces raisons, elles demeurent un traite-
tolérés, tels les inhibiteurs sélectifs du recaptage de la séro- ment à privilégier comme thérapie complémentaire en
tonine (ISRS) 7,9,11. début de traitement, avant que l’efficacité de l’antidé-
presseur commence à se manifester adéquatement1.
De par leur innocuité et leur profil d’effets indésirables,
Il semble que les personnes susceptibles de tirer le
les ISRS sont maintenant le traitement de choix du TAG. meilleur parti d’un traitement à l’aide d’une BZD sont celles
Bien qu’ils n’aient pas été comparés entre eux, les ISRS ayant des symptômes somatiques aigus, chez qui il est
sont probablement d’efficacité semblable4,7. Ils ont tous nécessaire d’obtenir un effet anxiolytique rapide5,7,9. La
été étudiés pour cette indication, mais la paroxétine a fait place des BZD en monothérapie est controversée et devrait
l’objet de publications plus nombreuses, et c’est le seul être réservée à un traitement à court terme en l’absence de
ISRS à avoir reçu l’indication officielle au Canada. symptômes dépressifs ou d’autres comorbidités1,5,7. Il faut
Comparée au placebo, la paroxétine a amélioré de façon garder à l’esprit qu’entre 33 et 50 % des patients n’auront
significative les symptômes des patients, et une rémission pas de rémission avec une BZD seule et qu’il y a un
a été obtenue chez 42 % d’entre eux comparativement à risque de récurrence plus élevé qu’avec un autre type
206 Pharmactuel Vol. 40 N° 4 Août - Septembre 2007Tableau I : Comparaison des antidépresseurs (adapté de Fricchione8)
Médicaments Doses usuelles
(Présentation) Dose Aug. Cible Max Effets indésirables
initiale*
Escitalopram 5-10 mg A5-10 mg 10-20 mg 20 mg Effets indésirables communs des ISRS
Co rég : 10 mg, 20 mg q1-2 sem après • Troubles gastro-intestinaux :
4-6 sem à la Diarrhées/constipation/nausées/vomissements
dose initiale • Système nerveux central :
Anxiété/agitation/insomnie/réactions extrapyramidales
Citalopram 10-20 mg A10-20 mg/j q 20-40 mg 80 mg (REP)/sédation
Co rég : 20 mg, 40 mg 1-2 sem après • Troubles sexuels : 30 à 50 %
4-6 sem à la • Autres :
dose initiale Céphalées/gain de poids/sécheresse de la bouche/sudationA
Paroxétine 20 mg die A10 mg/j q 1-2 20-40 mg 60 mg Particularités des différents ISRS
Co rég : 10 mg, 20 mg, 30 mg sem après 4-6 Fluoxétine Antidépresseur stimulant
Forme CR : 12,5 mg, 25 mg sem à la dose Anxiété, insomnie, troubles sexuels
ISRS
initiale Non recommandé pour les personnes âgées
(pas un bon choix)
Sertraline 50 mg die A50 mg/j q 1-2 50-150 mg 200 mg
Sertraline Antidépresseur stimulant
Capsules : 25 mg, 50 mg, 100 mg sem après 4-6 Effets anticholinergiques (bouche sèche,
sem à la dose constipation)
initiale Prendre avec un repas (souper), car nourriture
augmente absorption de 30 à 50 %
Fluoxétine 20 mg die A20 mg/j q 20-40 mg 80 mg
Citalopram Antidépresseur généralement stimulant
Capsules : 10 mg, 20 mg mois après 4-6
Le plus sélectif des ISRS, donc génère moins
Sln buvable : 20 mg/5 ml sem à la dose d’effets indésirables
initiale
Paroxétine Antidépresseur sédatif
Fluvoxamine 50 mg die A50 mg/j q 100-200 mg 300 mg Effets anticholinergiques ++ pas recommandé
Co rég : 50 mg, 100 mg sem après pour personnes âgées
4-7 jours ad Troubles sexuels +++, gain de poids ++ (le plus
marqué)
100 mg die
Fluvoxamine Antidépresseur sédatif ++
Beaucoup d’interactions médicamenteuses
Venlafaxine 37,5-75 mg A37,5-75 mg/j 75-225 mg 375 mg • Hypotension/Hypertension
Capsules libération prolongée (XR) : die q 4-7 jours • Nausées
37,5 mg, 75 mg, 150 mg • Sudation
• Céphalées
• Agitation/Insomnie
• Sécheresse de la bouche
• Constipation
• Troubles sexuels
Mirtazapine 15-30 mg A7,5-15 mg/j q 30-45 mg 60 mg • Somnolence +++
Co rég : 30 mg HS 1-2 sem • Augmentation de l’appétit, Gain de poids
Forme RD : 15 mg, 30 mg, 45 mg • Sécheresse de la bouche
• Constipation
• Étourdissements
• Rêves anormaux
Pas de troubles gastro-intestinaux, peu ou pas de céphalées
et peu ou pas de troubles sexuels
Bupropion 100-150 mg A à 150 mg 150-300 mg 300 mg • Agitation/anxiété/insomnie/cauchemars
AUTRE ANTIDÉPRESSEURS
Co SR : 100 mg, 150 mg die BID après 2-4 autre • Prurit/urticaire/éruptions cutanées
Co XL 150 et 300 mg sem • Nausées
• Convulsions
• Céphalées
Son rôle reste à définir dans le TP et l’AS
Non utilisé dans le TAG
Peu ou pas de troubles sexuels, pas de gain de poids
Buspirone 7,5 mg bid A5 mg/jr 15 mg bid 60 mg/j • Étourdissements, céphalées
Co rég : 10 mg q 2-4 j • Insomnie, excitabilité
• Nausées
• REP
• Engourdissements, paresthésies
Ne doit pas être utilisé sur une base prn.
Note:
* : Réduire les doses de départ de moitié en présence d’un trouble d’anxiété généralisée
Aug : augmentation ; ISRS : inhibiteur sélectif du recaptage de la sérotonine ; Co : comprimé ; TP : trouble panique ; AS : anxiété sociale ;
TAG : trouble d’anxiété généralisée ; REP : réaction extrapyramidale.
Pharmactuel Vol. 40 N° 4 Août - Septembre 2007 207Figure 1 : Algorithme du traitement du trouble d’anxiété généralisée
(adapté de Rynn et Brawman-Mintzer12)
DIAGNOSTIC :
Trouble anxiété généralisée
BZD OUI Soulagement rapide nécessaire
NON
Réponse adéquate ISRS ou venlafaxine ou buspirone
après 1-2 semaines ? NON ET/OU TCC
Réponse adéquate après 8 semaines
OUI à des doses optimales ? OUI
Continuer la thérapie
NON
pendant au moins 12 mois
Continuer la thérapie à 1- Changer contre un autre agent de 1e ligne
court terme ou thérapie 2- Ajouter BZD ou remplacer par un agent
intermittente pour les de 2e recours
patients avec problèmes 3- Remplacer par un agent de 3e recours
épisodiques.
LÉGENDE
ISRS : Inhibiteurs du recaptage de la sérotonine
TCC : Thérapie cognitivo-comportementale
BZD : Benzodiazépines
d’anxiolytique lorsqu’on cesse le traitement5. Les patients férences au niveau de leurs propriétés pharmacocinétiques
qui ne répondent pas à une BZD après deux semaines de et pharmacodynamiques, comme leur rapidité d’action,
traitement devraient recevoir un autre type de thérapie9 leur durée d’action et leur métabolisme (tableau II). Ces
(figure 1). propriétés permettent à la fois de comprendre l’action des
BZD ainsi que d’orienter le clinicien dans la sélection du
Les BZD sont à proscrire pour les personnes chez qui médicament. Ainsi, plus un médicament est lipophile, plus
une diminution de l’acuité mentale et psychomotrice est à il se distribuera rapidement dans le système nerveux cen-
éviter, pour les patients qui risquent d’en abuser ainsi que tral et aura un début d’action rapide. C’est ce qui se pro-
pour ceux dont une dépression du système nerveux cen-
duit avec des molécules, comme le diazepam, le
tral est à craindre (ex. : alcooliques, personnes âgées)7.
flurazépam et le triazolam. Ces trois médicaments sont
En effet, une augmentation de certains effets secondaires
cependant transformés en plusieurs métabolites actifs
des BZD, tels que la sédation, les troubles cognitifs, le
ayant une longue demi-vie d’élimination, ce qui peut
trouble de la concentration et de la mémoire, l’anxiété,
entraîner une accumulation et se traduire par de la séda-
l’agitation paradoxale et la dépression, est à craindre chez
tion, des troubles de mémoire, des difficultés de concen-
ces types de patients.
tration et une dépendance physique. Pour limiter la toxicité
Choix d’une BZD dans le traitement du TAG des BZD, on utilise plutôt des agents ayant une liposolubi-
lité faible à modérée et une demi-vie d’élimination
Toutes les BZD sont d’efficacité semblable dans le traite- moyenne de 24 heures et moins. Il est également préférable
ment du TAG4,7,10. Le choix d’une BZD repose sur leurs dif- de choisir une BZD ayant une bonne vitesse d’absorption
208 Pharmactuel Vol. 40 N° 4 Août - Septembre 2007et qui atteigne rapidement un pic plasmatique afin sation d’une molécule comme le lorazépam est à privilé-
d’obtenir un soulagement rapide des symptômes. Le clona- gier puisqu’elle possède une demi-vie d’élimination plus
zépam, le lorazépam et l’alprazolam sont des molécules courte et n’a pas de métabolites actifs.
qui présentent ces caractéristiques, et elles sont des
options thérapeutiques intéressantes pour le traitement Choix d’une BZD pour la personne âgée
du TAG. Le clonazépam est fréquemment utilisé dans la
pratique clinique, car sa demi-vie prolongée offre l’avan- Les BZD ne sont pas une première ligne de traitement
tage de réduire l’anxiété rebond. Quant à l’oxazépam et au optimale pour les personnes âgées souffrant d’un TAG. En
temazépam, leur vitesse d’absorption plus lente en fait des effet, les BZD les exposent à des troubles cognitifs et psy-
molécules moins attrayantes pour cette indication, étant chomoteurs et peuvent causer une somnolence diurne
donné leur plus long délai d’action. Cependant, comme excessive et ainsi augmenter le risque de chute14. Le lorazé-
elles ont un plus faible volume de distribution se traduisant pam, l’oxazépam et le temazépam, de par leur pharma-
par une durée d’action plus longue, elles peuvent devenir cocinétique, ne s’accumulent pas et ne sont pas éliminés
des options thérapeutiques intéressantes pour les patients par oxydation, une voie métabolique qui s’épuise avec
qui nécessitent un effet anxiolytique plus soutenu. l’âge. Ils sont donc à privilégier lorsqu’une BZD doit être
utilisée pour une personne âgée.
Toutes les BZD ont un métabolisme hépatique. La plu-
part subiront une première oxydation suivie d’une conju- Durée de traitement avec une BZD
gaison. Beaucoup de métabolites obtenus par oxydation
ont une activité pharmacologique et une demi-vie d’élimi- Le TAG tend à être une maladie chronique avec ou sans
nation plus longue que leur molécule mère. Il peut parfois périodes de rémission12,14. Lorsqu’une BZD est utilisée en
en résulter une dépression du système nerveux central et monothérapie, les rechutes à l’arrêt du traitement survien-
une somnolence diurne. Afin d’éviter ces problèmes, l’utili- nent chez 50 à 80 % des patients3. Il y a peu de données sur
Tableau II : Comparaison des benzodiazépines (adapté des références 3,40)
NOMS DOSE DÉBUT DEMI-VIE VOIE MÉTABOLITES DOSES DOSE
(générique) ÉQUIVALENTE D’ACTION MOYENNE MÉTABOLIQUE ACTIFS USUELLES MAXIMUM
(mg) (MIN) (H) (mg/j) (mg)
DURÉE D’ACTION COURTE À INTERMÉDIAIRE
ALPRAZOLAM
Co rég : 0,25 – 0,5 mg, 1 mg 0,5 15-60 12 OXYDATION MINEUR 0,25-4 4-10
TS 2 mg (9-20) (CYP 3A4)
BROMAZEPAM 3 30-60 20 OXYDATION MINEUR 3-30 30
Co rég : 1,5 mg, 3 mg, 6 mg (8-30)
LORAZEPAM CONJUGAISON
Co rég : 0,5 mg, 1 mg, 2 mg 1 30-60 15 (SÉCURITAIRE CHEZ LA NON 0,5-8 10
Co S/L : 0,5 mg, 1 mg, 2 mg (8-24) PERSONNE ÂGÉE)
OXAZEPAM 8 CONJUGAISON
Co rég : 10 mg, 15 mg, 30 mg 15 60-90 (3-25) (SÉCURITAIRE CHEZ LA NON 10-45 120
PERSONNE ÂGÉE)
TEMAZEPAM CONJUGAISON
Caps: 15 mg, 30 mg 10 60-90 11 (SÉCURITAIRE CHEZ LA NON 15-30 30
(3-25) PERSONNE ÂGÉE)
TRIAZOLAM 0,25 15-30 2 OXYDATION NON 0,125-0,25 0,5
Co rég : 0,125 mg, 0,5 mg (1,5-5) (CYP 3A4)
DURÉE D’ACTION LONGUE
CHLORDIAZEPOXIDE
Caps : 5 mg, 10 mg, 15 mg 25 15-45 100 OXYDATION OUI 5-100 200
CLONAZEPAM
Co rég : 0,25 mg, 0,5 mg, 1 mg, 0,25 30-60 34 OXYDATION
2 mg (19-60) RÉDUCTION AZOTÉE NON 0,25-8 10
CHLORAZEPATE
Caps : 3,75 mg, 7,5 mg, 15 mg 10 30-60 100 OXYDATION OUI 3,75-60 90
DIAZEPAM
Co rég : 2 mg, 5 mg, 10 mg 5 15-30 100 OXYDATION OUI 2-40 40
FLURAZEPAM 15 30-60 100 OXYDATION OUI 15-30 30
Caps : 15 mg, 30 mg (40-250)
NITRAZEPAM 2,5 60-120 30 RÉDUCTION
Co rég : 5 mg, 10 mg (15-48) AZOTÉE NON 5-10 10
Pharmactuel Vol. 40 N° 4 Août - Septembre 2007 209la durée de traitement optimale du TAG, mais une BZD ne Les -bloqueurs, comme le propranolol, peuvent aider à
doit pas être utilisée sur le long terme afin d’éviter la dépen- soulager certains symptômes physiques de l’anxiété, tels
dance. Idéalement, elle devrait être utilisée pour couvrir la les tremblements, les bouffées congestives et la tachy-
période où l’antidépresseur n’a pas encore atteint sa pleine cardie. Par contre, les -bloqueurs ne sont pas aussi effi-
efficacité, soit les deux à quatre premières semaines de caces que les benzodiazépines, et ils ne sont plus
thérapie1,8,9,12,15. Il est possible cependant que certains recommandés pour le traitement du TAG1,3.
patients n’arrivent pas à cesser de prendre la BZD et néces-
sitent une thérapie au long cours. Une thérapie intermit- Quelques anticonvulsivants ont été étudiés dans le traite-
tente avec une interruption de traitement toutes les six à ment de divers troubles anxieux. Le gabapentin et le
huit semaines peut alors être envisagée pour éviter la lévétiracetam ont fait l’objet de quelques rapports de cas,
dépendance aux BZD4,12. mais seule la prégabaline a fait l’objet d’études ran-
domisées18-20. Elle a démontré une efficacité supérieure au
Traitement pharmacologique de deuxième placebo et équivalente aux BZD sur des suivis de quatre à
et troisième ligne du TAG six semaines18-20. Elle possède un début d’action rapide et
un profil d’effets indésirables plus favorable que les BZD.
La buspirone, un agoniste partiel des récepteurs séro- Elle n’a cependant pas reçu d’indication officielle au
toninergiques 5-HT1A, peut être une solution de remplace- Canada pour le traitement du TAG, et des études à long
ment intéressante des benzodiazépines. Elle possède terme sont nécessaires.
l’avantage de ne pas entraîner de dépendance physique, de
symptômes de sevrage ou de troubles cognitifs. Plusieurs Les antipsychotiques, dont la quétiapine, la rispéridone
études ont démontré que son efficacité était supérieure à et l’olanzapine, ont fait l’objet de quelques rapports de cas
celle du placebo et semblable à celle des benzodia- et d’une petite étude randomisée en double-aveugle1,21,22.
zépines3,9,16. Cependant, à l’inverse de ceux-ci, la buspirone Même si les résultats ont été positifs, des études supplé-
serait plus efficace pour traiter les symptômes psychiques mentaires sont nécessaires pour établir leur utilité, et ils
plutôt que somatiques et pourrait être envisagée chez les doivent être réservés aux cas réfractaires, comme traite-
patients ayant des symptômes dépressifs associés à l’an- ment adjuvant à ceux de premier ou de deuxième recours1.
xiété9,16. Son début d’action est cependant plus lent et se
rapproche de celui des antidépresseurs, soit environ deux Des rapports de cas et de petites études ont évalué l’effi-
semaines9. Elle doit être administrée de façon régulière en cacité de la mirtazapine et de la trazodone dans le traite-
trois doses quotidiennes (tableau I). Il semblerait que les ment du TAG1. Bien que les résultats aient été positifs, leur
patients récemment traités (< 1 mois) avec une benzo- utilisation est réservée à un traitement de troisième
diazépine répondraient moins bien à la buspirone et recours étant donné le manque de données probantes.
auraient plus d’effets secondaires9,17. On peut cependant Des recherches sont présentement en cours pour met-
éviter cette situation en diminuant très lentement la ben- tre au point de nouveaux médicaments. On pourrait voir
zodiazépine lorsqu’on envisage l’administration de bus- apparaître dans les prochaines années des antagonistes de
pirone3. Son profil d’effets secondaires avantageux la cholécystokinine et des neurokinines (NK), qui sont des
(tableau I) fait de la buspirone un choix de traitement neurotransmetteurs peptidiques favorisant l’apparition de
intéressant lorsque la dépendance physique et l’altération symptômes anxieux. D’autres agonistes des récepteurs
des fonctions psychomotrices et cognitives sont préoccu- sérotoninergiques 5-HT1A font également l’objet de
pantes, mais elle n’offre pas d’avantages cliniques par rap- recherches. Le rôle de ces différents médicaments reste à
port aux antidépresseurs en plus d’être considérée comme définir.
étant moins efficace que la venlafaxine1.
Trouble panique
Le bupropion peut être envisagé comme traitement de
deuxième recours. Il s’est avéré plus efficace que l’escitalo- Le trouble panique (TP) se définit par la récurrence d’at-
pram dans un essai contrôlé randomisé, où il a obtenu des taques de panique survenant de façon inattendue et qui se
taux de rémission de 63 % contre 39 % pour l’escitalopram1. présentent par l’apparition soudaine et intense d’un senti-
ment de peur ou d’anxiété23. Pour une description plus
L’hydroxyzine, un antihistaminique, a démontré une cer- complète, le lecteur est invité à se référer aux critères dia-
taine utilité dans le traitement du TAG. Son effet sédatif gnostiques du DSM-IV-TR2.
pourrait être une explication à son effet anxiolytique, mais
rien n’a été clairement démontré. Tout comme les antidé- Les attaques de panique sont accompagnées d’anxiété
presseurs, il aurait une efficacité à long terme, mais son anticipatoire incommodante et souvent, mais non systé-
début d’action serait encore plus lent3,5. Ses effets anti- matiquement, d’agoraphobie. En effet, entre le tiers et la
cholinergiques en font un choix de traitement peu intéres- moitié des patients présentant un TP ont également des
sant pour les personnes âgées. Des études comparatives symptômes d’agoraphobie1. Le TP est une condition sou-
contrôlées seraient nécessaires pour définir sa place dans vent chronique et affecte la qualité de vie du patient tant
la thérapie, et il demeure une option de troisième recours1. au niveau social qu’occupationnel.
210 Pharmactuel Vol. 40 N° 4 Août - Septembre 2007Étant donné la présence de symptômes somatiques non Le choix de l’agent se fera essentiellement selon le pro-
spécifiques l’établissement d’un diagnostic de TP pose un fil de tolérance, le coût, la médication concomitante, les
défi de taille. Le médecin doit prendre en considération antécédents médicaux et la préférence du patient. Les
les autres conditions médicales pouvant simuler une doses suggérées sont les mêmes que pour le traitement de
attaque de panique, comme les maladies cardiovasculaires la dépression, mais il faut souvent cibler la portion élevée
ou pulmonaires. Le TP peut aussi être le symptôme d’une de la zone thérapeutique pour obtenir les résultats recher-
autre condition psychiatrique, comme l’anxiété sociale ou chés (tableau I). Les patients souffrant de TP sont particu-
le trouble obsessionnel compulsif. En effet, la présence lièrement sensibles aux effets indésirables de la
de comorbidités psychiatriques est fréquente et le TP se médication, et il est recommandé de commencer le traite-
retrouve rarement isolé3,4,23. ment à faible dose et de l’ajuster selon la tolérance toutes
les une à deux semaines23.
Le TP atteint deux fois plus de femmes que d’hommes.
Le groupe d’âge à risque s’étend de 25 à 44 ans. Bien que la Les benzodiazépines dans le traitement
prévalence moyenne soit établie entre 1 à 4 % de la popu- du trouble panique
lation générale, le TP non compliqué ou subsyndromique
Les BZD sont particulièrement utiles pour le soulage-
serait probablement plus fréquent3. Le TP est une maladie
ment rapide d’une attaque de panique. L’utilisation opti-
chronique récurrente, oscillant entre rechutes et rémis-
male d’une BZD devrait se faire sur une base non régulière
sions. On rapporte que seulement 10 à 35 % des patients
soit en début de traitement avec un antidépresseur ou en
traités atteindront une rémission complète3.
adjuvant à celui-ci lors de crises aiguës23.
Symptômes associés au trouble panique
Bien qu’elles aient été démontrées aussi efficaces que
Les symptômes associés à une attaque de panique com- les antidépresseurs dans plusieurs essais cliniques, leur
prennent, entre autres : de la tachycardie, des douleurs utilisation à long terme peut causer un problème de phar-
thoraciques, de la sudation, des tremblements, le souffle macodépendance et entraîner l’apparition de symptômes
court, une sensation d’étouffement, des nausées, des de sevrage à l’arrêt du traitement. De plus, un retour des
malaises abdominaux, des étourdissements, des troubles symptômes du TP peut survenir à la cessation d’une BZD,
de la posture, une dépersonnalisation, la peur de perdre le et ce, indépendamment de l’agent utilisé et de la durée de
contrôle ou de devenir « fou », la peur de mourir, des fris- traitement23.
sons et des bouffées de chaleur. À ceux-ci peuvent L’alprazolam et le clonazépam sont les BZD les plus
s’ajouter des symptômes somatiques d’origine cardiaque, étudiées pour cette indication27. Jusqu’ici, aucune étude
gastro-intestinale ou neurologique2,23. n’a démontré de supériorité d’une BZD en particulier. La
Traitement pharmacologique de première ligne plus longue durée d’action du clonazépam favoriserait
cette molécule par rapport à l’alprazolam, qui peut être
du trouble panique
associé à des symptômes rebonds étant donné sa plus
Les objectifs du traitement du TP consistent à diminuer courte durée d’action. Les doses usuelles sont présentées
la fréquence et la gravité des attaques de panique ainsi qu’à au tableau II, mais il faut noter que des doses plus élevées
réduire l’anxiété d’anticipation, l’évitement phobique lié à sont souvent nécessaires pour soulager une attaque de
la panique et l’incapacité fonctionnelle liée à l’anxiété1. panique. Le choix de l’agent réside donc dans l’analyse du
profil du patient et du profil pharmacocinétique de la
Entre 70 à 90 % des patients trouveront un soulagement molécule3,4,23.
significatif à l’aide de la pharmacothérapie23. Elle soulage
initialement les attaques de panique, mais ses effets sur Le traitement pharmacologique de deuxième
les comportements d’évitement se font sentir plus tardi- ligne du trouble panique
vement. Les ISRS ainsi que la venlafaxine sont les pre- Au cours d’essais cliniques, les ADT se sont avérés
miers choix de traitement du TP24,25. Bien que seules la efficaces pour le traitement du TP. Bien qu’ils aient une
paroxétine et la sertraline soient officiellement indiquées, efficacité comparable aux ISRS, leur profil défavorable
les autres membres de cette classe ont tout de même d’effets indésirables et leur potentiel toxique en surdosage
démontré leur efficacité au cours de nombreux essais font en sorte qu’on les réserve désormais à une deuxième
cliniques23. Entre autres, le citalopram a eu des effets com- ligne de traitement3,4,23.
parables à ceux d’un placebo dans une étude randomisée
Bien que peu de données soient disponibles sur son
en double aveugle. Le citalopram, à raison de 20 à 60 mg
utilisation dans cette indication, il semblerait que la mir-
par jour, s’est avéré supérieur au placebo (p < 0,05) après tazapine pourrait être une solution de remplacement
huit semaines de traitement sur les échelles d’évaluation, intéressante à envisager28,29.
dont l’Hamilton Anxiety Scale (HAM-A)26. Des données
récentes appuient également l’utilisation de l’escitalopram Les résultats parfois contradictoires des études portant
pour cette indication1. sur les inhibiteurs de l’enzyme monoamine oxydase
Pharmactuel Vol. 40 N° 4 Août - Septembre 2007 211(IMAO) (exemple : phénelzine) pour cette indication ainsi lisée implique toute situation sociale potentiellement
que le mauvais profil de tolérance de ces médicaments les embarrassante, comme parler, manger et écrire en public,
relèguent au dernier rang des options pharma- utiliser les toilettes publiques et parler aux étrangers ou à
cologiques3,4,23. La buspirone et le bupropion n’ont, quant à une figure d’autorité. La forme non généralisée implique
eux, pas démontré d’efficacité pour cette indication en un malaise associé seulement à une ou deux situations pré-
monothérapie3,4,23. De petites études ouvertes indiquent que cises. Parler en public est probablement la forme d’anxiété
les antipsychotiques atypiques peuvent avoir une certaine sociale non généralisée la plus répandue3,30.
efficacité dans le traitement des patients atteints de TP
résistants1. L’impact de cette maladie, sur le plan occupationnel,
affectif et social, est majeur pour la personne qui en est
La durée du traitement pharmacologique atteinte. Une corrélation inversement proportionnelle
du trouble panique existe entre l’intensité de l’anxiété sociale et le degré occu-
pationnel ainsi que le revenu de la personne qui en souffre30.
Le traitement initial devrait durer environ douze
semaines. À ce moment, le patient devrait ressentir un Symptômes de l’anxiété sociale
soulagement significatif de ses symptômes. Bien que cer-
taines améliorations puissent être constatées dès la pre- Le rougissement est probablement le symptôme spéci-
mière semaine, des progrès significatifs devraient être fique qui caractérise le mieux l’anxiété sociale. Parmi les
observés sur une période de six à huit semaines1. Si la autres symptômes, se trouvent les tremblements, la suda-
réponse obtenue n’est que partielle après huit à douze tion, la tachycardie, le fait d’être figé ou l’utilisation de
semaines, il faut alors envisager d’augmenter la dose de stratégies d’évitement. Souvent, l’enjeu pour le clinicien
l’agent en cours ou de le remplacer par un autre (figure 2). consiste à différencier l’anxiété sociale du TP, étant donné
Le traitement doit alors être poursuivi pendant douze à la similitude des symptômes présentés. L’anxiété sociale
dix-huit mois supplémentaires et l’arrêt du traitement doit diffère du trouble panique par le fait qu’elle implique davan-
être tenté seulement après l’obtention de la rémission com- tage la peur de l’humiliation et du regard des autres plutôt
plète. L’arrêt de la médication devrait se faire graduelle- que la peur de l’apparition des symptômes d’anxiété ou
ment sur deux à six mois. Les patients qui sont d’une attaque de panique. Le fait que le TP puisse se présen-
partiellement soulagés ou qui présentent une recrudes- ter sans situation sociale embarrassante constitue égale-
cence de leurs symptômes à l’arrêt du traitement devraient ment un bon indice. Dans le diagnostic différentiel, le
envisager une pharmacothérapie à long terme. En général, clinicien doit aussi envisager la présence d’un trouble de
près de 30 % des patients atteindront une rémission alors la personnalité cherchant l’évitement, qui pourrait être une
que 40 à 50 % auront une réponse partielle et que 20 à manifestation différente d’anxiété sociale2,30.
30 % seront résistants au traitement3,4,23.
Prévalence de l’anxiété sociale
Résistance au traitement pharmacologique
L’anxiété sociale est le troisième désordre psychiatrique
Avant de considérer un patient résistant au traitement, en importance après la dépression et l’abus de substances,
on doit d’abord s’assurer d’avoir atteint la dose maximale ce qui en fait le plus fréquent des troubles anxieux. En
tolérée de l’agent et poursuivi la médication pendant une effet, sa prévalence se situerait à 13 %30. Elle affecterait
période suffisamment longue. C’est alors seulement que la davantage les femmes que les hommes dans une propor-
substitution du produit par un autre agent de première tion de trois femmes pour deux hommes30. Une autre
ligne est envisageable. caractéristique de cette maladie est son début précoce,
puisqu’elle apparaît en moyenne durant l’adolescence, vers
À la suite d’un échec avec un second agent de première quinze à dix-huit ans30. Une des problématiques majeures
ligne, on pourrait tenter l’utilisation d’un agent de deu- liée à cette condition est que seule une faible proportion
xième ligne, la combinaison ou encore l’ajout d’un agent des patients consultent un spécialiste avant l’apparition de
potentialisateur. Malheureusement, peu d’agents de poten- comorbidités, ce qui complique le diagnostic et le traite-
tialisation sont reconnus pour le traitement du TP. Des ment3,30,31.
données préliminaires mentionnent la buspirone ou
encore des anticonvulsivants, tels l’acide valproïque ou le Pharmacothérapie de première ligne de l’anxiété
gabapentin3,4. sociale généralisée
Anxiété sociale (phobie sociale) Les antidépresseurs de la classe des ISRS constituent la
première ligne du traitement de l’anxiété sociale généra-
L’anxiété sociale (AS) est associée à une peur intense et lisée. Leur efficacité et leur innocuité ont été démontrées
non rationnelle du jugement et de l’observation d’autrui et au cours d’essais cliniques contrôlés. Bien que seule la
implique la crainte de l’humiliation lors des contacts paroxétine possède l’indication officielle au Canada, un
sociaux ou dans une situation où il faut se montrer perfor- effet de classe des ISRS est reconnu31,32. Un essai a démon-
mant. Elle peut être généralisée ou non. La forme généra- tré l’efficacité de l’escitalopram, le plus récent ISRS mis
212 Pharmactuel Vol. 40 N° 4 Août - Septembre 2007Figure 2 : Algorithme du traitement du trouble panique (Adapté des références 4,5)
DIAGNOSTIC :
Trouble Panique
Envisager une BZD
Symptômes aigus présents OUI
à court terme
NON
Considérer traitement de
1e ligne : antidépresseur (ISRS/ven-
lafaxine et/ou TCC
Maintien OUI Rémission
Tenter sevrage si NON
BZD présente
Substituer pour autre agent
Traitement avec de 1e ligne
pharmacothérapie
durant 12-18 mois
et tenter arrêt Rémission
Si TCC : 4-12 NON
sessions, visite
contrôle q mois par
la suite
Considérer agent 2e ligne ou
combinaisons d’agents
OUI Rémission
NON
LÉGENDE
BZD : Benzodiazépines
TCC : Thérapie cognitivo-comportementale
Agent 1e ligne: - ISRS (inhibiteurs sélectifs de recaptage de la sérotonine)
• Parozétine • Citalopram
• Fluvoxamine • Escitalopram
• Sertraline
Agents 2e ligne : - IMAO (phenelzine)
- Mirtazapine
- antidépresseurs tricycliques
Agents potentialisateurs : - Pindolol et autres
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