Diagnostic local Personnes âgées - Territoire de santé Nord/Est - La Réunion Juin 2017 - MAIA Réunion
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Diagnostic local
Personnes âgées
Territoire de santé Nord/Est – La Réunion
Juin 2017
1
INTRODUCTION
Un diagnostic pour qui et pourquoi?
Issu du plan Alzheimer, le dispositif MAIA concerne l’ensemble des acteurs
œuvrant auprès des personnes en perte d’autonomie. Le sigle, signifiant
depuis la promulgation de la loi d’Adaptation de la Société au Vieillissement
(ASV) « Méthode d’Action pour l’Intégration des services et des soins dans le
champ de l’Autonomie ».
Le dispositif vise à améliorer l’offre de services et de soins du territoire et à
fluidifier le parcours. Pour ce faire, il s’appuie sur une démarche de diagnostic
visant à :
• recenser l’offre de service
• repérer les dynamiques partenariales
• identifier les ruptures de parcours
Il s’agit d’un outil à la disposition de l’ensemble des acteurs et au service
d’une dynamique de projet territorial.
Dans une démarche d’amélioration continue de l’offre, l’actualisation
régulière de ce diagnostic est indispensable. Le document présent est donc
amené à être mis à jour pour l’horizon 2019.
Diagnostic MAIA Nord/Est - Mai 2017 2
INTRODUCTION
Un diagnostic dans quel contexte?
Pour diverses raisons, le secteur amorce actuellement des transformations :
• Le évolutions législatives récentes : Les lois de Modernisation du système
des santé du 26/01/2016 et d’Adaptation de la Société au Vieillissement du
28/12/2015
• La mise en œuvre de la déclinaison locale du « Plan Maladie Neuro-
Dégénératives 2014-2019 »
• L’actualisation des schémas directeurs : le Projet Régional de Santé (PRS) et
le Schéma Départemental de l’Offre de Sociale et Médico-Sociale (SDOSMS)
arrivant à échéance fin 2017.
La transformation de ces cadres de références offre l’occasion de questionner
les pratiques en vue de gagner en efficacité, mais aussi de trouver de
nouvelles réponses innovantes. Le présent diagnostic s’inscrit donc dans cette
dynamique de changement.
Diagnostic MAIA Nord/Est - Mai 2017 3
INTRODUCTION
Un diagnostic, mais comment?
Aux vues des finalités de la MAIA, La méthodologie retenue pour le diagnostic
s’articule autour de trois grandes phases superposées :
- La construction d’une base documentaire propre à la méthode MAIA
- La collecte de données quantitatives (chiffres INSEE, ORS,…)
- La collecte de données qualitatives
Ce dernier est l’élément prédominant dans cette réalisation, notamment via
les entretiens semi-directifs, la participation aux colloques et séminaires sur
la question du vieillissement; mais aussi grâce à l’analyse des situations
complexes suivies par le service de Gestion de Cas.
Diagnostic MAIA Nord/Est - Mai 2017 4
SOMMAIRE
❖ LE TERRITOIRE
❖ L’OFFRE DE SOINS
❖ LES MODES D’HEBERGEMENT
❖ LES INTERVENTIONS A DOMICILE
❖ L’OFFRE DE STIMULATION ET DE SOUTIEN
❖ LES SERVICES D’ACTION SOCIALE
❖ LES SERVICES DE COORDINATION
❖ LES DYNAMIQUES TERRITORIALES
❖ LES PROBLEMATIQUES ORGANISATIONNELLES ET RUPTURES IDENTIFIEES
❖ SYNTHESE DES PROPOSITIONS
❖ SIGLES
❖ BIBLIOGRAPHIE
Diagnostic MAIA Nord/Est - Mai 2017 5
LE TERRITOIRE
Diagnostic MAIA Nord/Est - Mai 2017 6
LE TERRITOIRE
La Réunion : contexte socio-économique
D’une superficie de 2 512 kilomètres carrés, la
Réunion est située dans l’archipel des
Mascareignes à environ 700 kilomètres à l’est de
Madagascar et à 170 kilomètres au sud-ouest de
l’île Maurice. Il s’agit d’une île volcanique
créée, par un point chaud: culminant à 3 071
mètres au piton des Neiges, elle présente un
relief escarpé travaillé par une érosion très
marquée. Le piton de la Fournaise, situé dans le
sud-est de l’île, est un des volcans les plus
actifs du monde. Bénéficiant d’un climat
tropical et situé sur la route des cyclones, la
Réunion abrite un endémisme exceptionnel.
Avec 842 767 habitants, la Réunion a une
densité moyenne de population supérieure à
celle de la France métropolitaine. Divisée en
trois territoire de santé: le Nord/Est, l’Ouest et
le Sud.
Diagnostic MAIA Nord/Est - Mai 2017 7
LE TERRITOIRE
La démographie
Au 1er janvier 2014, 842 767 personnes vivent à la Réunion. La population augmente de 0.6% par an
depuis 2009, soit un peu plus qu’en France métropolitaine (+0.5). La réunion abrite 1.3% de la
population française. L’Ile se place au 25eme rang des départements français les plus peuplés.
Chiffres clés à La Réunion et en France en 2013
(Population, naissances, décès, mariages, espérance de vie)
La Réunion France métropolitaine
2007 2012 2013 2013
er
Population au 1 janvier 794 107 833 944 839 640 63 652 034
Naissances vivantes 14 808 14 288 14 002 779 883
Naissances de mères mineures 554 491 460 3 969
Taux de natalité (‰) 18,5 17,1 16,6 12,2
Indicateur conjoncturel de fécondité 2,47 2,42 2,40 1,98
Décès 3 974 4 167 4 258 556 406
Taux de mortalité (‰) 5,0 5,0 5,1 8,7
Taux de mortalité standardisé (‰) 9,7 9,4 9,3 8,7
Taux de mortalité infantile (‰) 6,1 7,4 7,5 3,3
Mariages enregistrés 3 040 3 004 2 791 233 108
Taux de nuptialité (‰) 3,8 3,6 3,3 3,5
Pacs 504 885 976 166 567
Divorces prononcés 1487 1497 1512 121 849
Espérance de vie à la naissance : - hommes 74,7 76,8 77,0 78,8
(années) - femmes 81,9 83,3 83,5 85,0
Source : Insee, estimations de population et statistiques de l'état civil.
Diagnostic MAIA Nord/Est - Mai 2017 8
LE TERRITOIRE
Données Socio-Economiques
SEUIL DE PAUVRETE 2014 MINIMA SOCIAUX 2011 ILLETRISME 2011
CMU 2014
LE TERRITOIRE
La consommation de soins
En 2013, les Réunionnais ont consulté en moyenne 6 fois sur l’année un médecin
généraliste, 4 fois un masseur kinésithérapeute, 19 fois un infirmier et 1 fois un
chirurgien dentiste, soit davantage que les Métropolitains ou les autres Ultramarins.
En particulier, les Réunionnaises vont plus chez leur généraliste que les Métropolitaines,
notamment entre 19 et 64 ans, probablement en lien avec un nombre moins important
de gynécologues.
Les Réunionnais font appel deux fois qu’en métropole à un infirmier libéral. La bonne
implantation de ces professionnels, la plus forte prévalence de maladies chroniques
(diabète) et la politique de maintien à domicile des personnes âgées expliquent ce
recours plus important aux infirmiers libéraux.
Les Réunionnais consultent davantage lorsqu’ils résident dans les zones où les praticiens
sont les plus nombreux. Les Réunionnais recourent moins fréquemment aux soins
hospitaliers qu’en métropole (170 hospitalisations pour 1 000 habitants contre 216). Cet
écart s’explique en partie par la jeunesse de la population. Entre 40 et 69 ans l’écart
avec la métropole est le plus élevé (177 contre 219 pour 1 000 habitants); à l’inverse, les
personnes âgées de plus de 70 ans ont recours presque aussi fréquemment qu’en
métropole (463 contre 483 pour 1 000 habitants).
Diagnostic MAIA Nord/Est - Mai 2017 10LE TERRITOIRE
Un défi à relever
L’augmentation de la proportion des personnes âgées s’inscrit dans une
dynamique internationale et nationale. Les projections pour la Réunion prévoit
un doublement des personnes âgées dépendante pour 2030. Cette
transformation de la société nécessite de l’anticipation aux vues des
spécificités réunionnaises, à savoir :
• Une dépendance plus importante et précoce qu’en métropole dues
notamment à des maladies chroniques
• Une situation sociale « hors normes » touchant les personnes âgées dont 40%
vivent en dessous du seuil de pauvreté (4 fois plus qu’en métropole)
• Des contraintes géographiques
• Une dépendance majoritairement pris en charge à domicile
Ce défi nécessite un travail en concertation à tous les échelons, ainsi que le
renforcement de l’offre existante notamment via des innovations
organisationnelles. L’actualisation des schémas (PRS, SDOSMS) et l’arrivée de la
Conférence des Financeurs représentent des opportunités.
Diagnostic MAIA Nord/Est - Mai 2017 11LE TERRITOIRE
Le Nord/Est Plusieurs territoires en un
Territoire de santé
Nord/Est ARS Territoires des
9 communes
Territoire d’Action
Sociale Nord
Inter co : CINOR
Territoire d’Action Les 3 bassins de vie
Sociale Est selon l’INSEE
Inter co : CIREST
Diagnostic MAIA Nord/Est - Mai 2017 12LE TERRITOIRE
Le Nord/Est : plusieurs découpage
Le territoire réunionnais est découpé différemment selon l’administration de référence, ce
qui complexifie le parcours et peut générer des iniquités entre les territoires.
L’appel à projet pour une MAIA Est concrétise une démarche de mise en cohérence entre
l’offre et les territoires de vie. Cette dernière est cependant freinée par le découpage
communale. Les services proposés par les CCAS étant variables d’une commune à l’autre,
deux personnes âgées habitant à quelques kilomètres l’une de l’autre peuvent ne pas
bénéficier des mêmes conditions de maintien à domicile.
Le sud de la Réunion est doté d’un Centre Intercommunal d’Action Sociale. La mise en
œuvre d’un CIAS sur le Nord et un sur l’Est contribuerait probablement à améliorer la
cohérence, ou la mutualisation de certains services (type portage de repas).
Diagnostic MAIA Nord/Est - Mai 2017 13L’OFFRE DE SOINS
Diagnostic MAIA Nord/Est - Mai 2017 14PARTIE 2
L’OFFRE
OFFRE DEDESOINS
SOINS
L’offre des établissements hospitaliers
Diagnostic MAIA Nord/Est - Mai 2017 15PARTIE 2
L’OFFRE DE SOINS
OFFRE DE SOINS
L’offre libérale
Nombre de Médecin Infirmier Orthophoniste Kiné Pharmaciens Neurologues Gériatre
professionnels d’officine
St-Denis 152 326 6 184 45 3 2
Ste-Marie 25 49 7 33 11 0 0
Ste-Suzanne 15 35 4 10 8 0 0
St-André 45 143 13 74 16 0 0
Bras-Panon 13 20 6 22 4 0 0
St-Benoit 37 75 10 33 11 0 0
Salazie 5 23 0 3 3 0 0
La Plaine-des- 3 11 0 4 1 0 0
Palmistes
Ste Rose 6 19 0 3 2 0 0
Diagnostic MAIA Nord/Est - Mai 2017 16PARTIE 2
OFFRE DE
L’OFFRE DESOINS
SOINS
AXES D’AMELIORATION
De part la géographie de l’île et le réseau routier, l’accès aux services hospitaliers (notamment
les urgences) peut-être difficile en fonction du lieu de résidence. Cette configuration oblige à la
fois à développer l’offre de premier recours et de l’articuler fortement avec l’offre hospitalière.
Cependant, une iniquité dans la répartition de l’offre libérale est constatée au désavantage
des territoires des hauts et de l’Est; L’attractivité des communes variant pour diverses raisons :
proximité des services, qualité de vie, dispositifs incitatifs tels les « zones franches » ,…
Le développement de dispositifs tels les « Maisons de Santé Pluri-Professionnels » garantirait une
offre pluridisciplinaire de qualité et répondrait pour ces territoires sous-dotés. Cependant, ces
dispositifs doivent tenir compte des projections démographiques, des habitudes prises par la
population et s’appuyer fortement sur les libéraux déjà présents sur ces territoires. Le
développement de l’offre spécialisée libérale semble nécessaire notamment dans l’Est. De même
que l’incitation à l’installation des orthophonistes sur les territoires ruraux de l’Est parait
prioritaire.
Il est aussi nécessaire de souligner que les spécificités locales amènent les différents services de
gériatrie à s’occuper de personnes de moins de 75 ans et que des moyens supplémentaires en
neuropsychologues sont nécessaires pour les consultations mémoires.
Les travaux en cours du Plan Régional de Santé répondra probablement à ces besoins.
Diagnostic MAIA Nord/Est - Mai 2017 17LES MODES D’HEBERGEMENT
Diagnostic MAIA Nord/Est - Mai 2017 18LES MODES D’HEBERGEMENT
Les EHPAD/EHPA
ST-DENIS STE-MARIE
EHPAD Astéria (Oriapa) Etablissement pour Personnes
70 lits dont âgées « La Miséricorde »
12 en unité protégée 24 places ST-ANDRÉ
EHPAD Village 3ème âge USLD du GHER
EHPAD Saint François
109 places dont 55 lits
d’Assise
14 en unité protégée
80 places dont
12 en unité protégée
EHPAD Clovis Hoareau
ST-BENOIT
(Croix-Rouge)
84 places dont EHPAD Le Moutardier
24 en unité protégée 66 places
EHPAD Les Hibiscus
28 places
Informations complémentaires
17 EHPAD à la Réunion
Durée moyenne de séjour : 44 mois
Diagnostic MAIA Nord/Est - Mai 2017 19PARTIE 2
LES MODES D’HEBERGEMENT
OFFRE DE SOINS
2 – Les familles d’accueils
Nombre de St- Ste- Ste- St- Bras- St- Salazie La Plaine Ste
familles d’accueil Denis Marie Suzanne André Panon Benoit des Rose
Palmistes
par commune (au
2nd trim 2017)
29 11 13 54 13 13 16 6 11
Répartition des St Ste Ste St Bras- St- Salazie La Plaine Ste
accueillis par Denis Marie Suzanne André Panon Benoit des Rose
GIRAGE (au 1/12/16) Palmistes
1 11 0 0 0 0 0 0 0 0
2 21 5 2 10 2 7 7 2 5
3 14 3 2 3 1 5 4 0 0
4 9 1 2 3 0 1 2 0 1
Total 55 8 6 26 3 13 13 2 6
Informations complémentaires
Les familles d’accueils agrées par le Conseil Départemental sont habilitées à accueillir des personnes âgées mais aussi des personnes en situation de
handicap. L’accueil est formalisé par un contrat de travail entre la famille et la personne accueillie (ou son représentant légal).
A noter que l’EPSMR dispose de son réseau de familles d’accueil (famille d’accueil thérapeutique).
De plus, des projets de Maisons d’Accueil Familial, sont en cours de développement.
Diagnostic MAIA Nord/Est - Mai 2017 20LES MODES D’HEBERGEMENT
Les résidences-autonomie
STE-MARIE
ST-DENIS
Résidence Cardinal La Réserve
Résidence Proxima
Projet Résidence Les ST-ANDRÉ
Sénoriales
Résidence Corbeil d’or
BRAS-PANON
Résidence le Voilier
ST-BENOIT
Informations complémentaires
Liste non pas exhaustive..
Diagnostic MAIA Nord/Est - Mai 2017 21PARTIE 2
LES MODES D’HEBERGEMENT
OFFRE DE SOINS
AXES D’AMELIORATION
Le territoire est doté d’un éventail de réponses pouvant répondre à plusieurs types de besoins
d’hébergement. Cependant,, la disponibilité des places en EHPAD et l’état des demandes manque de
visibilité. La lourdeur de la procédure, associée à des modalités d’attribution variant d’un EHPAD à l’autre,
rend difficile une vision globale des disponibilités réelles. Les familles exprimant des demandes variées,
certaines souhaitant que l’EHPAD soit à proximité de leur lieu de résidence, d’autres cherchant une place à
tout prix. Une étude sur l’état réel des listes d’attente sera initiée prochainement pour approfondir ces
éléments.
Concernant les Familles d’Accueil agréés par le Conseil Départemental, des disparités de fonctionnement
sont constatés entre le Territoire d’Action Sociale Nord et celui de l’Est, notamment concernant le profil des
personnes accueillis. Un travail d’harmonisation au niveau du Conseil Départemental contribuerait à la mise
en cohérence de l’offre sur le territoire. L’expérimentation de service type astreinte d’IDE ou convention
avec les équipes mobiles contribuerait à renforcer cette offre face au public en grande dépendance.
Les résidences autonomies continuent à se développer pour faire face aux évolutions de la population. Le
maintien des personnes vieillissantes dans leur logement grâce à l’adaptation des logements est aussi mise
en œuvre grâce à des dispositifs du Conseil Départemental, de la CGSS, des CCAS et des bailleurs sociaux.
L’articulation entre ces différentes réponses doit aussi être structurée afin de permettre un parcours fluide,
notamment lorsque les personnes vivant en résidence autonomie perdent en autonomie et nécessite une
institution médicalisée.
La mise en œuvre de ces éléments organisationnels est indispensable pour éviter le recours à des
structures inadaptées type « pension de famille » lors de maintien à domicile impossible.
Diagnostic MAIA Nord/Est - Mai 2017 22LES INTERVENTIONS A
DOMICILE
Diagnostic MAIA Nord/Est - Mai 2017 23LES INTERVENTIONS A DOMICILE
HAD/PSAD/SSIAD/ESA
ESA Croix-Rouge
14 places pour le Nord/Est
HAD ASDR SSIAD St André
Toute l’île Territoire de St André
HAD /PSAD ARAR
Toute l’île
SSIAD Croix-Rouge
Toute les communes du
Nord/Est excepté St André
PSAD Pour Être Bien Chez Soi
Toute l’île
PSAD Seprodom PSAD Axdom
Toute l’île Toute l’île
Informations complémentaires
La liste des PSAD n’est pas exhaustive. Les PSAD cités relèvent du Décret no 2006-1637 du 19 décembre 2006
De plus, les libéraux contribuent aussi au maintien à domicile (médecins, infirmiers, pharmaciens, kiné, etc…) et plusieurs
fournisseurs de matériel médical exercent sur l’île.
Diagnostic MAIA Nord/Est - Mai 2017 24LES INTERVENTIONS A DOMICILE
SSIAD/HAD/ESA/PSAD
AXES D’AMÉLIORATION
L’ensemble du territoire est couvert par ces services. Cependant, l’éloignement géographique de certains
écarts rend difficile la mise en œuvre à domicile. Une identification précise de l’effectivité de ces
services sur les territoires enclavés (Grand ilet à Salazie, Bois Blanc à Ste Rose,….) semble nécessaire
afin de réfléchir, le cas échéant, à l’adaptation de ces offres. L’organisation « des tournées » ne permet
pas toujours de couvrir des territoires enclavés type « ilets » et/ou autres quartiers « des hauts ».
De plus, le développement sur le territoire de services type Prestataires de Santé A Domicile ou autres
fournisseurs d’équipements densifie incontestablement l’offre de services. Certains ayant des
compétences reconnues, notamment dans la coordination. Cependant, cela génère aussi de la confusion
sur les missions respectives des uns et des autres. L’autorisation d’exercer pour ces structures relève
d’un conventionnement avec la CGSS, alors que les HAD relève d’une autorisation de l’ARS. La mise en
parallèle au niveau stratégique des exigences qualitatives semblent indispensable pour garantir une
équité sur le territoire, éviter les dérives concurrentielles et permettre un cadre d’exercice serein à
l’ensemble des professionnels. Le projet référentiel mission contribuera à apporter de la visibilité aux
acteurs de terrain.
Diagnostic MAIA Nord/Est - Mai 2017 25LES INTERVENTIONS A DOMICILE
Les SAAD
SESAP Réunion SMAPA
CCAS St Denis
St Denis à Ste Suzanne Nord/Est
Territoire de St Denis
Age d’Or
CCAS St André
Territoire de St Denis
Territoire de St André
SIR
Nord/Est
Korbey d’Or
Toute l’île
Au Rayon de Soleil
Est de l’île
PRO.RE.SAP (Proxim)
Toute l’île JML Jour Après Jour
Ste Suzanne et l’Est de l’île
SCOPAD
Toute l’île
Informations complémentaires
Certains SAAD ont limité leur zone d’intervention, mais l’autorisation est en générale plus large. Le mode mandataire?
Diagnostic MAIA Nord/Est - Mai 2017 26PARTIE 2
OFFRE DE SOINS
LES INTERVENTIONS A DOMICILE
Axes d’amélioration
La multiplication et la diversité des SAAD garantie une couverture de l’ensemble du territoire.
Cependant, les SAAD rencontrent parfois quelques difficultés :
• un manque de reconnaissance des métiers : la fonction des aides à domicile est parfois limité aux
activités d’entretien, alors que les salariés formés peuvent proposer des actions de stimulation et ou
d’accompagnement basées sur les actes de la vie quotidienne. Cela génère alors un turn-over, les aides à
domicile qualifiées s’orientant vers d’autres métiers (type aides soignants).
• Un manque de « technicité » face aux situations complexes liés aux troubles cognitifs ou psychiatrique
• Une non prise en compte dans le cadre de l’APA des surcoût liés aux interventions les dimanches et jours
fériés ou la nuit
• Un vieillissement des effectifs avec des risques de maladies professionnelles
De même que le recours en mode mandataire pour l’APA peut s’avérer problématique car nécessite la mise
en place d’’un contrat de travail (les obligations liées ne sont pas toujours bien comprises).
La mise en œuvre de coopérations formalisées avec les professionnels de santé rendrait probablement plus
efficient les prestations. Même si certaines se mettent en place spontanément, elles restent insuffisantes.
L’arrivée prochaine des SPASAD permettra de développer la coopération entre les SSIAD et les SAAD.
De même que les SAAD pourraient enrichir l’offre en développant des nouveaux services : photographie à
domicile, socio-esthétique, livraison de courses, Transport adapté collectif à la demande,… qui seraient très
utiles pour des personnes pouvant difficilement se déplacer.
Diagnostic MAIA Nord/Est - Mai 2017 27L’OFFRE DE STIMULATION
ET DE SOUTIEN
Diagnostic MAIA Nord/Est - Mai 2017 28L’OFFRE DE STIMULATION ET DE SOUTIEN
ESA/Accueil de Jour/Art Thérapie
ST-DENIS
Accueil de Jour Astéria
(ORIAPA)
12 Places ST-ANDRÉ BRAS-PANON ST-BENOIT
Accueil de Jour Est itinérant (ORIAPA)
Accueil de Jour Pavillon
14 Places
Hélène (Croix-Rouge)
12 places
Association France Alzheimer Réunion
Art-thérapie à domicile de St Denis à St
Benoit
Diagnostic MAIA Nord/Est - Mai 2017 29L’OFFRE DE STIMULATION ET DE SOUTIEN
Le soutien
ST-DENIS
Association France Alzheimer Réunion
Groupe de parole, soutien psychologique.
Au siège de l’association à Ste Clotilde et
Maison des Aidants (GIPSAP)
à la Maison Cœur Alzheimer de Ste Marie
Café des aidants, ateliers, groupe
de parole à l’espace Reydellet
Bas de la Rivière
Rond Ker (CRC)
Groupe de parole
ST-ANDRÉ
Association France Alzheimer Réunion
Groupe de parole, soutien psychologique
à l’EHPAD Village 3ème âge
Diagnostic MAIA Nord/Est - Mai 2017 30PARTIE
L’offre de soutien
Association France Alzheimer
Accueil de jour GIP-SAP
Réunion
• EHPAD Astéria (ORIAPA) Bourse d’heures
Permanence
• EHPAD Croix-Rouge Française Séjour Gran’R
Groupe de parole
Café des aidants
Consultations individuelles • Itinérant dans l’Est (ORIAPA)
Groupe de parole
Formation des aidants familiaux
Soutien psychologique
Atelier d’Art-thérapie /Stimulation
cognitive au domicile ALMA (Allo Maltraitance)
Actions de sensibilisation Ecoute téléphonique
Prévention
Association France Parkinson
Visite à domicile
Informations complémentaires :
Action de sensibilisation
• 2000 personnes touchée par la maladie de Parkinson à la Réunion
Financement activités adaptées
• 6400 PA de + de 75 ans touchées par la maladie d’Alzheimer
• 400 malades jeunes de – de 60 ans atteints de troubles démentiels en
2014
• 88 signalements en 2015 par ALMA Réunion
• 772 aidants en 2015 ont bénéficié d’au moins une solution proposées par
le GIPSAP
De nombreuses associations œuvrent dans le bien-vieillir des personnes âgées : SOS Solitude, SOS
gramoune isolés, Respa Seul, SOS Suicide, les maisons des séniors, Réunion en Forme…
Allon deor intervient auprès des personnes atteintes de troubles psychiatriques. L’ORIAPA accompagne les
associations de PA
Diagnostic MAIA Nord/Est - Mai 2017 31PARTIE 2
OFFREDEDE
L’OFFRE SOINS ET DE SOUTIEN
STIMULATION
Axes d’amélioration
L’offre de stimulation s’articule fortement avec l’offre de soutien : les activités proposées de
stimulation offre du répit à l’aidant. De part leurs interventions, les professionnels apportent aussi
des éclairages et des solutions qui permettent à l’aidant de mieux jouer son rôle.
Cependant, deux éléments centraux restent problématiques : le coût de l’accueil de jour et la mise
en œuvre des solutions au domicile. Concernant le coût, il est dû au reste à charge et aussi au
transport. En effet, le reste à charge peut-être lourd pour certaines familles (dans le cadre d’une APA
en mode mandataire, la réévaluation APA pour financer l’accueil de jour peut générer une perte
financière pour l’aidant). De même qu’il est observé une différence de tarif entre les accueils de jour
Nord et celui de l’Est. Le transport est parfois un frein pour les familles. Le territoire Nord est pourvu
d’un service de transport adapté proposé par la collectivité (Cityker). Ce n’est pas le cas pour le
territoire Est. Le recours à d’autres modalités (taxi, aide à domicile) peut entraîner un surcoût
important, rendant alors inaccessible la prestation.
Pour le deuxième élément, il est nécessaire que l’offre de soutien puisse arriver au domicile car les
aidants ont parfois besoin dans un premier temps d’être écoutés dans leur environnement avant de
pouvoir envisager d’aller vers des espaces dédiés. Cela concerne aussi la prise en charge
orthophoniste, où pour des situations de personnes atteintes de troubles cognitifs, une intervention à
domicile serait davantage adaptée.
Diagnostic MAIA Nord/Est - Mai 2017 32LES SERVICES D’ACTION
SOCIALE
Diagnostic MAIA Nord/Est - Mai 2017 33LES SERVICES D’ACTION SOCIALE
Cartographie des CCAS,MD, CGSS et service social CRC
STE-
SUZANNE
STE-
ST-DENIS MARIE
ST-ANDRÉ
BRAS-PANON
SALAZIE
ST-BENOIT
PLAINE DES PALMISTES
STE-ROSE
Maison Départementale Service d’Action Sociale CRC
CCAS Service d’Action Sociale de la CGSS
Diagnostic MAIA Nord/Est - Mai 2017 34PARTIE 2
OFFRE DE SOINS
LES SERVICES D’ACTION SOCIALE
Focus sur les CCAS
Les CCAS ont une mission d’Aide Sociale Légale et facultative. En s’appuyant sur l’Analyse des Besoins Sociaux
de leur population, certains ont développé des services qui répondent aux besoins des personnes en perte
d’autonomie
CCAS Portage Aide à Domicile Agent de Soutien
de repas convivialité administratif
Service d’aide à Service Aide Service
à domicile
domicile ménagère mandataire
St-Denis oui oui oui non non non
Ste-Marie (70 ans, ou oui non Non non Les livreurs Maison des
carte invalidité, courrier, du portage séniors
de repas
Ste-Suzanne non non non non non oui
St-André Oui oui oui Non Non
Bras-Panon Oui non non Non Non Non
St-Benoit Oui à non non Non Oui Oui
vérifier
Salazie Non non Non Non Non
La Plaine-des-Palmistes Oui Non Non NON Les livreurs Oui
du portage
Ste Rose non non non non oui oui
Diagnostic MAIA Nord/Est - Mai 2017 35LES SERVICES D’ACTION SOCIALE
Les services d’actions sociales
AXES D’AMÉLIORATION
Les lieux d’accueils « sociaux » couvrent l’ensemble du territoire. Les communes de La Plaine des
Palmistes, Ste Rose, Salazie sont éloignés géographiquement des services personnes âgées du
Conseil Départemental. Notons cependant que les CCAS en fonction de leur moyens n’offrent pas
tous les mêmes services.
La construction d’un Guichet Intégré, c’est-à-dire offrir à toute personne âgée quelques soit le lieu
d’accueil qu’elle sollicite, la possibilité d’avoir une réponse complète et harmoniser contribuera à
renforcer les coopérations existantes entre ces lieux d’accueil. Ce chantier ne pourra débuter
qu’une fois les deux MAIA Nord et Est effectives et devra s’articuler avec la mise en œuvre de la
Plateforme Territoriale d’Appui.
Diagnostic MAIA Nord/Est - Mai 2017 36LES SERVICES DE COORDINATION Diagnostic MAIA Nord/Est - Mai 2017 37
LES SERVICES DE COORDINATION
Pour le public personne âgé, deux types de réseaux prédomine au niveau national :
• Les Comités Locaux d’Information et de Coordination (CLIC), relevant du code d’action
sociale et des familles
• Les Réseaux Gérontologique (Réseau de santé) relevant du code de la Santé Publique
Le Nord/Est était doté d’un CLIC qui exerçait sur le Nord. Celui –ci a cessé son activité.
Cependant, il existe sur le territoire réunionnais des Réseaux de Santé dédiés :
REUCARE : pour les patients à risque cardiovasculaire et rénal
SAOME : Réseau régional d’addictologie
ONCORUN : Pour les patients atteints de la maladies cancéreuses
De plus, le territoire réunionnais est doté de 2 services composés de coordonnateurs :
• Le service de Gestion de Cas MAIA (3 pour le Nord/Est)
• Le services de Coordinatrices d’Appui Territorial (CAT) porté par OIIS Appui émanant de
l’expérimentation Territoire de Santé Numérique (TSN). Deux CAT pour le Nord/Est
Une Plate Forme Territoriale d’Appui (PTA) visant à intégrer l’ensemble de ces opérateurs est en
cours de construction.
Diagnostic MAIA Nord/Est - Mai 2017 38LES DYNAMIQUES PARTENARIALES Diagnostic MAIA Nord/Est - Mai 2017 39
LES DYNAMIQUES PARTENARIALES
Le territoire réunionnais est riche en démarches collaboratives.
Ces collaborations se traduisent sous plusieurs formes :
• regroupements formalisés de partenaires
• Instance de concertation
• Conventionnement entre opérateurs
• Fonctionnement sous forme de réseau informel
La dynamique de recherche est aussi importante. Généralement porté par les organismes de recherche ou de
formation (Institut de Recherche et Développement, l’Université de la Réunion, Institut Régional en Travail
Social), elle intègre les acteurs et offre, via les séminaires ou colloques, des temps d’échanges réguliers aux
partenaires facilitant les collaborations.
Diagnostic MAIA Nord/Est - Mai 2017 40LES DYNAMIQUES PARTENARIALES
Les regroupements de partenaires
Les fédérations d’employeurs
Ces associations ont pour objectif d’accompagner les employeurs. Le regroupement s’opère généralement
par type d’activité. Sont présents à la Réunion :
• La Fédération des Etablissements Hospitaliers et d’Aide à la Personne privés non lucratifs (FEHAP OI)
• La Fédération de l’Hospitalisation Privée (FHP)
• L’Union Régionale Interfédérale des Organismes Privés Sanitaires et Sociaux (URIOPSS)
• L’Union Départementale des Centres Communaux d’Actions Sociales (UDCASS)
Concernant le secteur de l’aide à domicile, il semble coexister plusieurs fédérations : La Fédération des
Particuliers Employeurs de France(FEPEM), la Fédération du Service au Particulier (FSEP OI) et autres.
Les professionnels libéraux sont regroupés au seins des Union Régionale des Professionnels de Santé.
Ces fédérations offre un cadre à leurs adhérents pour traiter de problématiques communes et se veulent
force de proposition pour les politiques publiques.
Diagnostic MAIA Nord/Est - Mai 2017 41LES DYNAMIQUES PARTENARIALES
Les regroupements de partenaires
Les Groupements
Ces personnes morales regroupant des partenaires publics et/ou privés ont pour objectif de traiter une
problématique. Les partenaires suivants sont amenés à traiter de question autour de la thématique « personne
âgée » :
• Le Groupement d’Intérêt Public Service A la Personne (GIP SAP) met en œuvre la politique envers les aidants
familiaux et contribue à la structuration de la filière d’aide à domicile. Il propose plusieurs services de répit
aux aidants : bourses d’heures, séjour,…
• Le Groupement d’Intérêt Economique Vieillissement Actif (GIE VA) réunit la CNAV, le RSI et la MSA dans une
logique d’interrégime. L’action se situe autour de la prévention et la préservation de l’autonomie :
financement de plan d’aide personnalisé, programmation d’atelier de prévention,…
• Le Groupement de Coopération Sanitaire TESIS (GCS TESIS) a pour vocation de développer la e-santé, c’est-à-
dire l’usage du numérique dans la santé. Plusieurs projets sont en cours de développement : dossier de
coordination, messagerie sécurisée,….
Diagnostic MAIA Nord/Est - Mai 2017 42LES DYNAMIQUES PARTENARIALES
Les instances de coordination et réseau informel
Les Instances de Coordination d’Intervention Sociale (ICIS)
Les CCAS de St Benoit, St André et Ste Suzanne proposent des ICIS. Ces réunions mensuelles réunissent les
travailleurs sociaux exerçant sur le territoire communal et permettent la présentation de dispositifs
d’aide. Elles sont aussi l’occasion de traiter des cas complexes repérés sur le territoire communal,
quelques soit le public.
D’autres instances de coordination existent sur le territoire Nord/Est telles l’instance de
coordination ville/hôpital.
Les conventions entre opérateurs
Afin de faciliter le parcours de la personnes âgées, plusieurs conventions existent : EHPAD/EHPA,
EHPAD/HAD, SAAD/HAD, Service Tutélaire/SAAD, etc….
Le réseau informel
Le territoire Nord/Est témoigne d’un travail en réseau informel. Son efficacité est constaté sur des temps
telles les sorties d’hospitalisation, les entrées en EHPAD d’urgence, ou pour la gestion d’autres situations
complexes.
Diagnostic MAIA Nord/Est - Mai 2017 43PARTIE 2
OFFRE DE SOINS PARTENARIALES
LES DYNAMIQUES
Axes d’amélioration
Les dynamiques partenariales sont certaines sur le territoire. Cependant, elles peuvent gagner
davantage en efficacité. Pour exemple l’étroitesse du territoire motive pour une seule fédération
pour les services d’aides à domicile. La participation des fédérations en Table Stratégique serait
aussi pertinente et facilitatrice pour la mise en œuvre de décisions à échelle départementale.
D’un point de vie technique, les SAAD et éventuellement les CCAS pourraient s’appuyer sur
l’expertise du GCS TESIS pour développer des applications numériques. La participation ponctuelle
de professionnels de santé au ICIS permettrait de développer l’interconnaissance et construire des
pratiques de décloisonnement du social et du sanitaire.
Une formalisation à une échelle raisonnée des fonctionnements en réseau, dans le respect du secret
partagé, permettrait de consolider le travail effectif et de le valoriser. Cela éviterait aussi les
retombées de dynamique en cas de turn-over.
Enfin, l’arrivée prochaine de la Conférence des Financeurs offrira un levier supplémentaire à
l’articulation entre les politiques de prévention. La complémentarité avec le Table Stratégique doit
être lisible pour tous.
Diagnostic MAIA Nord/Est - Mai 2017 44LES SERVICES TUTELAIRES
Diagnostic MAIA Nord/Est - Mai 2017 45LES SERVICES TUTELAIRES
L’UDAF
Ste Marie
La Croix-Marine
Antenne de St Denis
Antenne de St Benoit
La Croix-Rouge Française
Antenne à Bras-Panon
Informations complémentaires :
• 7132 mesures en cours au 30 septembre 2015 à la Réunion
• 7 médecins aptes a apprécier l’altération des facultés mentales ou corporelles dans le cadre des demandes de mesures de
protection juridique des majeurs sur le secteur Nord/Est
Diagnostic MAIA Nord/Est - Mai 2017 46PARTIE 2
LES SERVICES
OFFRE TUTELAIRES
DE SOINS
Axes d’amélioration
Les personnes en perte d’autonomie nécessite parfois une protection juridique. L’évolution de la société
précédemment décrite augmentera probablement le nombre de demandes. En l’absence de ressources
familiales pouvant remplir cette mission, des mandataires judiciaires sont désignés. La mise sous protection
manque parfois de fluidité rendant alors l’exercice des mandataires difficile. Est constaté :
• Une image inexacte du rôle du mandataire, créant alors des attentes qui ne pourront être satisfaites : Les
tuteurs sont parfois supposés « pleins pouvoirs » alors que le respect des libertés individuelles guident
leurs actions
• Le coût de l’expertise ne facilite les demandes
• La charge en mesure qui rend difficile l’accompagnement pour les situations
• Un manque de maîtrise de la procédure par certains professionnels faisant que les délais de traitement
sont rallongés à cause de demandes incomplètes (absence de pièces indispensable, signalement
incomplet nécessitant alors une note sociale du département, etc…). Générant alors un contexte plus
difficile lorsque le mandataire désigné débute son intervention.
Des travaux sont en cours dans le cadre du schéma Régional des Mandataires Judiciaires à la Protection des
Majeurs et des Délégués aux Prestations Familiales 2016-2021, avec des actions telles « Elaboration
participative d’un guide des bonnes pratiques dans l’accompagnement des personnes protégées » ou encore
« Favoriser les coopérations et la complémentarité pour la cohérence des parcours de vie des majeurs ». La
restitution de ces travaux en Table Tactique serait un avantage pour le territoire.
Diagnostic MAIA Nord/Est - Mai 2017 47LES PROBLEMATIQUES ORGANISATIONNELLES
ET RUPTURES IDENTIFIEES
Diagnostic MAIA Nord/Est - Mai 2017 48LES PROBLEMATIQUES ET RUPTURES
Fluidifier les délais d’attente : la consultation mémoire
Constat :
Pour un premier rendez-vous en consultation mémoire, un patient peut attendre plusieurs
mois. Cette situation peut s’avérer délétère pour la personne âgée, surtout si des troubles du
comportement sont constatés.
Dans la logique de sectorisation engendrée par l’appel à projet MAIA Est, une Consultation
Mémoire Est labélisée semble indispensable. Cependant, des Consultations Mémoires de ville
par secteur permettraient aussi de fluidifier les listes d’attentes.
Proposition :
Repérer les acteurs souhaitant expérimenter une consultation mémoire de ville et l’articuler
avec la Consultation Mémoire hospitalière.
Diagnostic MAIA Nord/Est - Mai 2017 49LES PROBLEMATIQUES ET RUPTURES
Fluidifier les délais d’attente : la mise en œuvre des services et soins à domicile
Constat :
Plusieurs services ou soins peuvent attendre plusieurs mois avant d’être mis en place :
• portage de repas
• Intervention de l’Equipe Spécialisée Alzheimer
• Prise en charge orthophoniste
• Traitement du dossier d’Aide Sociale à l’Hébergement
Réfléchir à des alternatives en cas de liste d’attente et développer des procédures partagées de
priorisation pourrait limiter la dégradation des situations. De même que sur les situations nécessitant
une solution rapide d’hébergement, un traitement prioritaire serait nécessaire.
Proposition :
Co-construire une instance de gestion des situations urgentes et co-construire des procédures de
priorisation partagées.
Diagnostic MAIA Nord/Est - Mai 2017 50LES PROBLEMATIQUES ET RUPTURES
Adapter les réponses
Constat :
L’isolement de certaines personnes âgées engendre parfois une exclusion progressive du parcours de
santé. Cette isolement peut être dû à la volonté de la personne, à la faiblesse du réseau relationnel, aux
conditions économiques, à l’éloignement géographique voire au cumul de deux ou plusieurs de ces
éléments. L’isolement devient un facteur important dans la complexification des situations, notamment
lors de dégradation de l’état de santé.
Pour exemple, l’HAD nécessite la présence d’un aidant et une certaine accessibilité au logement.
L’impossibilité de mettre en œuvre ces services limite parfois le maintien à domicile, contraignant alors
la personne à un hébergement. De même que la précarité de certains logements (insalubrité, absence
d’électricité ou d’eau chaude) freinent l’intervention de certains services.
Garantir un accès à l’offre équitable sur l’ensemble du territoire nécessite de penser l’adaptation des
services pour les personnes isolées, notamment dans les hauts (10% de la population de l’Est réside au
delà de 400m d’altitude) ou vivant dans des situations précaires.
Cela ne peut s’imaginer sans la participation des acteurs de proximité : les CCAS et les professionnels de
santé libéraux exerçant sur ces zones (Ste Rose et la Plaine des Palmistes témoignent de coopérations
importantes entre ces acteurs de par le faible nombres de libéraux). L’expérience des professionnels de
la coordination volontaire ne peut-être qu’un plus à ce genre de projet.
Proposition :
Lancer un groupe de travail proposant des expérimentations de services pour les situations atypiques
(éloignement géographique, précarité,..) qui seront remontées en Table Stratégique.
Diagnostic MAIA Nord/Est - Mai 2017 51LES PROBLEMATIQUES ET RUPTURES
Repérer pour mieux prévenir
Constat :
La méthode MAIA vise la population en perte d’autonomie. Cependant, les acteurs remontent
l’importance de travailler la prévention et plus particulièrement le repérage de la fragilité. Plusieurs
outils nationaux existent : outil de repérage de l’ANESM, Grille FRAGIRE de la CNAV, grille de repérage
de l’HAS. Cette multiplication témoigne encore du cloisonnement.
Un consensus doit donc être trouvé localement pour un outil unique et partagé par l’ensemble des
acteurs : libéraux, CCAS, SAAD, bailleurs sociaux, etc…. Cet outil de repérage des « signaux faibles »
(qui ne substitue pas à une consultation fragilité) permettrait d’améliorer la prévention, de faciliter
l’anticipation des démarches et le respect de choix de vie de la personne. La systématisation du
repérage éviterait que des personnes se retrouvent hors circuit.
Proposition :
Lancer un groupe de travail pour sélectionner un outil et proposer les modalités de diffusion à la Table
stratégique.
Diagnostic MAIA Nord/Est - Mai 2017 52LES PROBLEMATIQUES ET RUPTURES
Développer la coopération avec les services administratifs de droit commun
Constat :
La perte d’autonomie peut rendre difficile les déplacements extérieurs, ajoutant alors une difficulté dans
la réalisation des démarches. Certains CCAS proposent la réalisation des démarches administratives à
domicile. Dans le cadre de l’APA, les Aides à Domicile peuvent réaliser ces actions. Les mandataires
judiciaires lorsqu’ils sont nommés compensent aussi ces besoins.
Dans certaines situations en l’absence des ressources ci-dessus, les travailleurs sociaux peuvent être
amenés à entrer en contact avec les administrations pour obtenir des documents que ne possède plus la
personne âgée. Ils rencontrent alors parfois des résistances de la part d’agents administratifs, bloquant
alors l’avancée des démarches. La mise en œuvre de relais identifiés dans ces administrations seraient un
gain de temps incontestable.
Proposition :
Lancer un groupe de travail identifiant les partenariats clés (impôts, mairie,…) faire remonter au niveau
stratégique
Diagnostic MAIA Nord/Est - Mai 2017 53LES PROBLEMATIQUES ET RUPTURES
Maintenir la visibilité de l’offre pour mieux orienter
Constat :
Faciliter la visibilité de l’offre (fonctionnement des différentes organisations, disponibilité et délais) évite « une perte
temps et d’ énergie » pour les professionnels mais aussi une mauvaise orientation. Le projet de référentiel mission
permettra en partie de répondre à ce besoin. Cependant, le secteur évolue en permanence. Les modalités de
fonctionnement, à une périodicité moins importantes, sont aussi amené à évoluer. Pour garantir une efficacité
systémiques, les services doivent communiquer dès que les changements organisationnels « impactent le parcours » :
modification des conditions d’attributions,…
Avec une fréquence trimestrielle, la Table Tactique MAIA offre la possibilité aux partenaires de communiquer sur leurs
projets en cours ou leurs évolutions récentes. Ainsi que d’avoir un retour de l’ensemble des acteurs, qu’ils soient du
sanitaire, du social ou du médicosociale afin d’ajuster au mieux le service proposé.
De plus, même si cette visibilité doit être assurée pour tous les professionnels, une attention particulière doit être
apporté aux médecins traitants, pivot du parcours de santé. La formation continue peut-être un levier en développant
un module spécifique sur le secteur social médico-social.
Proposition :
Faire de la Table Tactique un moyen de communication externe pour l’ensemble des partenaires du territoire.
Réfléchir avec les URPS sur la formation continue.
Diagnostic MAIA Nord/Est - Mai 2017 54LES PROBLEMATIQUES ET RUPTURES
Développer un outil d’évaluation
Constat :
Chaque service ou professionnel arrivant sur une situation réalise une évaluation. Cette dernière fait
référence au cadre d’expertise du professionnel. Cependant, il semble y avoir un tronc commun aux
différentes évaluations à travers la collecte de certaines données : informations administratives, droits
ouverts, intervenants présents…
Dans les situations où plusieurs services sont mis en place en même temps (c’est le cas lors des
dégradations soudaines de l’état de santé), ces évaluations peuvent être redondantes pour les familles
contraintes de répéter plusieurs fois la même chose. Même si des pratiques de collaboration existent et
facilite la transmission d’information, elles ne semblent pas généralisées. La mise en parallèle des
différentes grilles d’évaluation permettrait d’en dégager l’essence commune et d’envisager un outil
d’évaluation multidimensionnelle partagé répondant aux besoins communs des professionnels.
Evaluation EMS du
Evaluation EMG en
Conseil Evaluation HAD à la
Evaluation du SAAD Evaluation SSIAD cas Etc,…
Départemental sortie
d’hospitalisation
pour APA
Proposition :
Co-Construire un outil d’évaluation multidimensionnel respectueux des spécificités en vue d’éviter les doublons
d’évaluation et de faciliter le partage d’informations.
Diagnostic MAIA Nord/Est - Mai 2017 55LES PROBLEMATIQUES ET RUPTURES
Le manque de lisibilité sur l’action des professionnels : développer le travail en équipe
Constat :
Les professionnels remontent qu’il manque parfois de visibilité sur l’action des uns et des autres domicile.
C’est le cas pour les Aides à Domicile, mais cela arrive aussi sur l’action des Infirmiers Libéraux.
« On ne sait pas ce qui se passe ». Cette situation peut être source de « quiproquos » sur l’action des uns et
des autres. Les professionnels sollicitent alors les aidants, ce qui peut être source d’épuisement lorsqu’elles
sont multiples.
IDE IDE
MT Aidant AVS MT Aidant AVS
Kiné Kiné
Le groupe de travail lancé autour de l’harmonisation des cahiers de liaison à pour objectif en partie
d’améliorer la lisibilité. Cependant, cela souligne un manque de communication directe entre les
professionnels, probablement due au fait que les temps de coordination au domicile ne sont pas protocolisés et
difficile à mettre en œuvre vu les divergences de fonctionnement. L’équivalent des « réunions de staff »
existante en structure hospitalière pourrait s’avérer utile pour les situations de crise et/ou complexes,
d’autant plus que la loi de Modernisation du Système de Santé créé la notion « d’équipe de soins ».
Proposition :
Evaluer avec chaque acteur les freins à la mise en œuvre de réunion de concertation
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