Obstacle biliaire tumoral distal (hors ampullome) : quand et comment drainer ?

POST’U (2021)

Obstacle biliaire tumoral distal
(hors ampullome) :
quand et comment drainer ?
 Marine CAMUS
 Service d’Endoscopie Digestive, Hôpital Saint Antoine, 184 rue du Faubourg Saint-Antoine, 75012 Paris
 marine.camus@aphp.fr

 Introduction Étiologie, épidémiologie
 et histoire naturelle
 L’obstruction biliaire distale maligne
 (OBDM) reste un défi diagnostique L’OBDM est le résultat d’une compres-
 et thérapeutique qui nécessite une sion extrinsèque du canal biliaire ou
 approche multidisciplinaire. d’une sténose tumorale intrinsèque
 L’adénocarcinome pancréatique et le du canal biliaire, qu’elle soit primi-
 cholangiocarcinome sont les princi- tive ou secondaire à des métastases
 pales causes d’OBDM. Le diagnostic (2). Les deux principales étiologies
 précoce est difficile à établir car l’obs- de l’OBDM sont l’adénocarcinome
 truction biliaire peut être la première pancréatique (principalement situé
 manifestation de la maladie sous- dans la tête ou le crochet) et le cholan-
 jacente, parfois à un stade avancé. giocarcinome (CC). Les autres causes
 La majorité des patients (70 %) sont représentées par le carcinome
 atteints d’une OBDM ne peut pas ampullaire /duodénal et les maladies
 être opérée au moment du diagnostic métastatiques qui s’infiltrent dans
 (1). L’association des symptômes cli- la tête du pancréas et dans le canal
 niques, de la biologie, de l’imagerie cholédoque (Tableau 1) (3). La prise
 et des examens endoscopiques aide en charge spécifique de l’ampullome
 à identifier la cause sous-jacente. Les ne sera pas abordée dans ce texte.
 nouvelles techniques endoscopiques
 telles que la cholangioscopie, l’écho-
 graphie endobiliaire ou la microsco-
 OBJECTIFS PÉDAGOGIQUES
 pie confocale ont été développées Diagnostic
— Connaître le bilan morphologique avec des résultats prometteurs mais
 avant le drainage biliaire variables. Comme le nombre de
 patients atteints d’OBDM ayant une Caractéristiques cliniques
— Connaître les critères de non-résé- et prise en charge initiale
 cabilité chirurgie curative est limité, l’endos-
 copie a un rôle crucial dans le trai- Les symptômes cliniques les plus fré-
— Connaître les alternatives de drai­
 tement palliatif via l’obtention d’un quents en cas d’OBDM sont l’ictère,
 nage biliaire endoscopique
 drainage biliaire de qualité. La CPRE l’amaigrissement et l’anorexie avec
— Connaître leurs indications et com­
 PANCRÉATOLOGIE

 avec pose de prothèse métallique a un impact significatif sur la qualité
 plications respectives une place centrale dans le drainage de vie, la morbidité et la mortalité
 biliaire. L’échoendoscopie thérapeu- (4) (Tableau 1). Un examen physique
 tique a également évolué au cours des complet est nécessaire à la recherche
 LIEN D’INTÉRÊTS dernières décennies avec un rôle de de l’ictère, la présence d’une organo-
Aucun plus en plus important. mégalie ou de lymphadénopathies.
 Cette revue vise à explorer les causes, Les examens biologiques doivent
 les modalités diagnostiques des inclure la bilirubine totale, la bilirubine
 MOTS-CLÉS
 OBDM, ainsi que les options thérapeu- conjuguée, les phosphatase alcaline
sténose biliaire, cholangiocarcinome, tiques du drainage biliaire, selon le (PAL), la gamma glutamyl transférase
cancer du pancréas type et le stade de la lésion tumorale. (GGT), l’alanine aminotransférase

 289

Tableau 1 : Diagnostic différentiel - Présentation clinique - Modalités d’imagerie et d’obtention de l’histologie
 chez les patients atteints d’OBDM

 Diagnostic Symptômes Imagerie Preuve Diagnostic Critères
 différentiel histologique différentiel avec une de résécabilité
 affection bénigne

 Cancer du pancréas Ictère (prurit) Scanner > EEH + ponction Pancréatite auto- < 180°
 Amaigrissement / IRM/CP-IRM > immune d’envahissement
 anorexie Échographie Pancréatite veineux sur la
 Douleurs épigastriques EEH chronique veine mésentérique
 à irradiation postérieure Pancréatite du sillon supérieur ou la
 Dyspepsie / satiété veine porte
 précoce Absence de contact
 Nausées, vomissements avec l’artère
 Apparition ou mésentérique
 déséquilibre d’un supérieure, le
 diabète tronc cœliaque ou
 Pancréatite aiguë l’artère hépatique
 commune

 Cholangiocarcinome Ictère nu IRM/CP-IRM EEH + ponction Cholangite
 Prurit > Scanner > CPRE + brossage sclérosante primitive
 Douleur de Echographie + biopsies Cholangite à IgG4
 l’hypochondre droit EEH endobiliaire à la Autres cholangites
 Amaigrissement / pince (éosinophiles, VIH,
 anorexie Cholangioscopie ischémique, …)

 Métastases (estomac/ Symptômes liés aux Scanner > EEH + ponction Tuberculose -
 colo/sein/poumon maladies primitives IRM/CP-IRM >
 /mélanome/ Échographie
 rein/carcinome EEH
 hépatocellulaire)

(ALAT), l’aspartate aminotransférase Lorsqu’une lésion maligne du bas tête (12). Lorsque la tumeur mesure
(ASAT). Le taux de bilirubine peut cholédoque est suspectée sur la moins de 3 cm de diamètre, la préci-
être un facteur prédictif de maladie base des antécédents, de l’examen sion diagnostique est plus faible. Le
maligne : plus le taux de bilirubine est physique et des premiers résultats scanner améliore la détection des
élevé au moment de la présentation, de biologie, les examens d’imagerie tumeurs et l’évaluation de l’exten-
plus la probabilité de maladie maligne telles que l’échographie abdominale, sion locale et régionale et de l’enva-
est grande (5). Une vaste étude rétros- la tomodensitométrie ou l’imagerie hissement vasculaire pour établir la
pective portant sur 830 patients a par résonance magnétique (IRM) et résécabilité de la lésion. La sensibilité
montré que les patients présentant la cholangiopancréato-IRM (CP-IRM) du scanner varie de 89 % à 95 % et
un rétrécissement biliaire et des tests constituent l’étape suivante indispen- est actuellement la préférence des
hépatiques normaux sont peu suscep- sable pour établir le diagnostic. Il est cliniciens pour évaluer la résécabilité
tibles de présenter une lésion maligne impératif d’avoir un bilan d’imagerie préopératoire d’un patient atteint
pancréato-biliaire primitive (6). en coupe (TDM +/- IRM) avant toute d’un cancer du pancréas (13, 14). Le
 décision de drainage. scanner est facilement accessible,
L’ictère sévère pouvant être accom- rapide et peu coûteux. L’IRM/CP-IRM
pagné d’une insuffisance rénale ou Diagnostic différentiel, imagerie avec gadolinium ou mangafodipir est
d’une dénutrition, la créatinine et et examens endoscopiques aussi sensible que la tomodensito­
l’albumine sont nécessaires. métrie pour la détection du cancer du
 Cancer du pancréas
 pancréas, le diagnostic et l’évaluation
Les marqueurs tumoraux les plus cou- Dans le cas d’une OBDM secondaire de l’atteinte vasculaire (15).
ramment utilisés en cas d’OBDM sont à un cancer du pancréas, celui-ci est
le CA 19-9 et l’ACE. Un CA 19-9 > 37U/ généralement localisé dans la tête
mL a montré une sensibilité d’environ du pancréas ou dans l’uncus. Environ L’échoendoscopie est un examen clef
74 % chez les patients atteints d’OBDM, 70 % des patients atteints de cancer de la prise en charge des cancers du
mais une très faible spécificité (7,8). du pancréas présentent une OBDM pancréas. Dans une m ­ éta-analyse
En effet, le CA 19-9 peut également (11). C’est la cause la plus fréquente (11 études – 678 patients), l’échoen-
être augmenté en cas de pathologies d’obstruction du bas cholédoque. Pour doscopie a montré une plus grande
non malignes, notamment en cas de établir le diagnostic et le stade de la sensibilité dans la détection des
cholestase, d’angiocholite, de cirrhose, maladie, l’imagerie radiologique et tumeurs que le scanner, ce qui a éga-
de pancréatite aiguë et d’autres can- l’endoscopie sont indispensables pour lement été confirmé pour les tumeurs
cers tels que le cancer de l’estomac ou évaluer la résécabilité et obtenir un de moins de 3 cm de diamètre (16).
du côlon (9). L’ACE a montré 33-68 % diagnostic anatomopathologique. En ce qui concerne la classifica-
de sensibilité et 75-95 % de spécificité tion TNM des cancers du pancréas
pour le diagnostic du CC (7). Bien qu’ils La précision diagnostique de l’écho- (Tableau 2), l’échoendoscopie est
puissent être utiles comme marqueurs graphie abdominale est d’environ supérieure au scanner pour identi-
pronostiques, leur utilité diagnostique 82 à 86 % pour le diagnostic des fier le stade T. Pour la précision du
est limitée (10). tumeurs du pancréas situées dans la stade N, aucune supériorité n’a été

 290

Tableau 2 : Classification TNM (8e édition 2017) des adénocarcinomes du pancréas

 Catégorie T Taille de la tumeur, mesurée dans sa plus grande dimension Modifications par rapport à la 7e classification*

 T1 Tumeur ≤ 2 cm
 T1a Tumeur ≤ 0,5 cm
 T1b Tumeur > 0,5 cm et < 1 cm
 T1c Tumeur > 1 cm et ≤ 2 cm

 T2 Tumeur > 2 et ≤ 4 cm Basée sur la taille et non pas sur l’invasion extra-
 pancréatique (avantage : plus objective, meilleure
 T3 Tumeur > 4 cm corrélation avec la survie)

 T4 Tumeur envahissant l’axe cœliaque l’artère mésentérique Basée sur l’envahissement des artères et non pas la
 supérieure et/ou à l’artère hépatique commune notion de résécabilité

 Catégorie N Adénopathies régionales
 (subdivision dans la nouvelle classification)

 N0 Pas de métastase ganglionnaire régionale

 N1 1 à 3 ganglions régionaux métastatiques Distinction N1/N2.

 N2 ≥ 4 ganglions régionaux métastatiques

 Catégorie M Métastases à distance (pas de changement)

 M0 Pas de métastase à distance

 M1 Présence de métastase(s) à distance

observée, pour le stade M, le scanner de 72 ans chez l’homme et 76 ans chez plus de 1 cm de longueur, des contours
est évidemment supérieur pour l’éva- la femme. irréguliers. L’IRM a une sensibilité de
luation des métastases à distance. 77 % à 86 % avec une spécificité de
L’échoendoscopie atteint une sensi- En fonction de leur origine anato- 63 % à 98 % (21, 22). La classification
bilité de 92 % et une spécificité de mique, les CC peuvent être classés TNM est décrite Tableau 4.
96 % pour le diagnostic du cancer en trois entités distinctes, d’étiologie
du pancréas. L’échoendoscopie avec et pathogénie différentes : les CC La CPRE joue un rôle important dans
ponction permet surtout d’obtenir une intrahépatiques, les tumeurs hilaires le diagnostic du CC, car les biopsies
preuve histologique avec une sensi­ ou péri-hilaires (tumeur de Klatskin) endobiliaires à la pince et le brossage
bilité de 90 % (17). et les CC distaux développés dans les biliaire peuvent établir le diagnostic.
 voies biliaires extra-hépatiques. Les CC Le rendement de la cytologie par
Des échantillons cytologiques peuvent distaux qui sont l’objet de cette mise brossage varie entre 44 et 80 % pour
également être obtenus au moment au point sur les OBDM représentent le CC. La combinaison de la cytologie
de la CPRE en cas d’indication d’un environ 20 à 40 % de tous les CC. Le par brossage (sensibilité 43-45 %) et
drainage biliaire, celle-ci n’étant plus CC distal apparaît dans la voie biliaire les biopsies endobiliaires (30-48 %)
pratiquée à visée diagnostique. La principale, en position distale par permet d’obtenir un rendement
sensibilité du brossage biliaire varie de rapport à l’insertion du canal cystique diagnostique cumulé de 59,4 à 63 %
30 à 60 % avec une valeur prédictive et en position proximale par rapport à (18, 23). L’aspiration endocanalaire
positive élevée (PPV) mais une valeur l’ampoule de Vater. La grande majorité de la bile après biopsies et brossage
prédictive négative faible (NPV) (18). des CC distaux surviennent de novo pour analyse cytologique de la bile
La ponction sous échoendoscopie est sans facteurs de risque identifiables ; peut aider le pathologiste à compléter
cependant bien supérieure au brossage cependant, quelques facteurs de le diagnostic anatomopathologique.
biliaire obtenu lors de la CPRE dans les risque sont à connaître (Tableau 3).
cancers du pancréas (19). Le rôle de l’échoendoscopie est éga-
 Un CC distal est suspecté sur les lement important avec un taux de
Cholangiocarcinome (CC)
 éléments cliniques (douleurs abdo- détection de la tumeur plus élevé
Introduction - Épidémiologie minales de l’hypochondre droit que le scanner et l’IRM. Le rende-
Le CC est rare (< 1 % de l’ensemble des associé à des signes d’obstruction ment diagnostique est élevé même
cancers), avec un taux d’incidence, en biliaire progressive). L’angiocholite chez les patients sans masse identi-
 PANCRÉATOLOGIE

France, de 1,4 et 0,7 cas /100 000 habi- est une présentation inhabituelle. fiable sur l’imagerie en coupes (19).
tants par an chez l’homme et la femme Bien que l’échographie abdominale et L’échoendoscopie aide à déterminer
respectivement, et représente environ le scanner puissent suggérer un CC, l’étendue de la maladie et lorsque
10 à 15 % des cancers primitifs du l’IRM est la modalité préférée pour c’est possible à ponctionner des
foie. L’incidence varie considéra­ déterminer l’étendue de la maladie. ganglions lymphatiques régionaux.
blement dans le monde, probable- Les séquences d’imagerie pondérées La sensibilité de la ponction sous
ment en raison des différences dans en T2, qui affichent le liquide en forte échoendoscopie est significativement
la prévalence des facteurs de risque; intensité de signal, peuvent définir le plus élevée dans le CC distal que dans
les taux d’incidence les plus élevés niveau d’une sténose biliaire et iden- le CC proximal (81 % contre 59 %, res-
sont observés en Asie du Sud-Est tifier des caractéristiques évoquant pectivement) (24). Dans l’étude de
(20). L’âge moyen au diagnostic est une malignité telles qu’une sténose de Weilert et al. qui compare la ponction

 291

Tableau 3 : Facteurs de risques de cholangiocarcinome distal

 Douves Clonorchis sinensis et Les parasites infectent le foie après la consommation de poisson d’eau douce et provoquent
 Opistorchis viverrini une inflammation chronique des petits canaux intrahépatiques et de la vésicule biliaire.

 Cholangite sclérosante primaire Elle provoque une inflammation diffuse et une fibrose des voies biliaires intrahépatiques
 (CSP) et extrahépatiques. Les patients atteints de CSP ont une incidence de cholangiocarcinome
 d’environ 5 à 10 %.

 Hépatites B et C et cirrhose ont été Plus récemment reconnues comme des facteurs de risque de cholangiocarcinome, mais
 surtout de cholangiocarcinome intrahépatique

 Drainage biliaire-entérique, y Généralement pratiquée pour des maladies bénignes, notamment la cholédocholithiase et
 compris la cholédoduodénostomie, la sténose biliaire bénigne. Associé à des taux de cholangiocarcinome compris entre 1,9 %
 la sphinctéroplastie transduodénale pour les patients après une hépaticojéjunostomie et 5,8 % et 7,9 % pour les patients ayant
 et la reconstruction biliaire avec subi une sphincteroplastie transduodénale et une cholédoduodénostomie, respectivement.
 hépaticocojéjunostomie, On pense que la physiopathologie de ce risque accru est le reflux du contenu entérique dans
 le canal biliaire distal, provoquant des taux croissants de cholangite chronique récurrente,
 conduisant à une hyperplasie et à une atypie de l’épithélium biliaire et, finalement, à une
 transformation. L’apparition du cholangiocarcinome se produit généralement entre 1 et
 2 décennies après la procédure donnée.

 Kyste cholédoque, de type I Incidence de cholangiocarcinome pouvant atteindre 30 %, qui se produit généralement
 (extrahépatique solitaire) et de type chez les jeunes patients. La pathophysiologie de ce risque accru proviendrait d’une
 IV (intrahépatique et la dilatation jonction anormale des canaux pancréatiques et biliaires, permettant le reflux des enzymes
 extra-hépatique impliquant la pancréatiques dans l’arbre biliaire, ce qui entraîne une inflammation chronique et
 confluence canalaire), dégénérescence kystique.

sous échoendoscopie à la CPRE pour cancer de l’estomac, du côlon, du sein, pancréatite auto-immune (PAI), car la
le diagnostic des sténoses biliaires du poumon, du rein, le mélanome et le PAI peut imiter le cancer du pancréas
malignes, la sensibilité des deux tech- carcinome hépatocellulaire. lorsqu’elle se présente sous la forme
niques était similaire (79 %) chez les d’une masse inflammatoire focale
patients atteints de CC distal (19). Les adénopathies malignes sont une
 cause rarissime d’OBDM (25). (26). L’IRM ainsi que des biopsies de
Métastases la papille et l’échoendoscopie avec
 Diagnostic différentiel ponction de la masse pancréatique
De nombreux cancers digestifs et
 des obstructions malignes révélant un infiltrat lymphoplasmo­
non digestifs peuvent métastaser de
manière extrinsèque sous la forme
 par rapport aux obstructions cytaire riche en IgG4 peuvent conduire
d’une adénopathie ou de manière bénignes au bon diagnostic. La PAI peut égale-
intrinsèque dans le canal biliaire. Il peut être difficile de différencier ment impliquer d’autres organes,
Ce sont, par ordre de fréquence, le l’adénocarcinome pancréatique de la comme les voies biliaires, les reins ou

 Tableau 4 : Classification TNM-UICC-AJCC (8e édition 2017) des cholangiocarcinomes extra-hépatiques distaux
 (au-delà de l’insertion du canal cystique)

 T Critères

 TX Non évaluable

 T0 Pas de tumeur primitive

 Tis Carcinome in situ / dysplasie de haut grade

 T1 Tumeur envahissant la paroi de la voie biliaire sur moins de 5 mm de profondeur

 T2 Tumeur envahissant la paroi de la voie biliaire sur plus de 5 mm et moins de 12 mm de profondeur

 T3 Tumeur envahissant la paroi de la voie biliaire sur plus de 12 mm de profondeur

 T4 Atteinte du tronc cœliaque, de l’artère mésentérique supérieure et/ou de l’artère hépatique commune

 N

 NX Non évaluable

 N0 Pas de métastase ganglionnaire régionale

 N1 1 à 3 métastases ganglionnaires régionales

 N2 ≥ 4 métastases ganglionnaires régionales

 M

 M0 Pas de métastase à distance

 M1 Métastase à distance

 292

le rétropéritoine. Une corticothérapie Diagnostic endoscopique une cholangioscopie directe avec un
d’épreuve peut également permettre avancé endoscope de petit calibre (naso-gas-
de différencier la PAI de la tumeur troscope) en l’avançant directement
 En cas de suspicion d’OBDM basée sur
maligne pancréatique. dans le système canalaire biliaire (29)
 la clinique, l’imagerie ou l’endoscopie
 (Tableau 5 - Figure 1). La cholangios-
Le diagnostic différentiel peut égale- (CPRE, échoendoscopie) sans preuve
 copie, quelle que soit la technique
ment être un vrai challenge chez histologique via les techniques stan-
 utilisée, permet la visualisation directe
les patients atteints de pancréatite dards d’échoendoscopie ponction ou
 de l’arbre biliaire et s’avère utile pour
chronique due à une inflammation de CPRE (brossage, biopsies endobi-
 distinguer les affections bénignes et
récurrente de la tête du pancréas liaires), des techniques innovantes
 malignes en fonction de l’évaluation
entraînant une fibrose parenchyma- telles que la cholangioscopie, l’écho-
 du réseau vasculaire (vaisseaux irré-
teuse. Parfois, les techniques d’ima- graphie endo-canalaire par mini-
 guliers et tortueux), et de la surface
gerie telles que la tomodensitométrie, sonde ou l’endomicroscopie confocale
 muqueuse endobiliaire (30). Les
l’IRM ou l’EUS ne permettent pas de ont été développées. Ces procédures
 biopsies guidées par cholangioscopie
différencier facilement le cancer du endoscopiques pouvant être réalisées
 avec des pinces dédiées permettent
pancréas de la pancréatite chronique. pendant la CPRE ne sont pas dispo-
 un prélèvement de tissu ciblé appor-
L’échoendoscopie avec ponction sera nibles en routine et sont plus ou moins
 tant un avantage indéniable à la tech-
cruciale pour la gestion thérapeu- accessibles.
 nique. Les études utilisant le Spyglass
tique +/-associé à l’échoendoscopie de
 La cholangioscopie permet une visua- DS™ ont fait état de sensibilités de
contraste (27), bien que cet examen
 lisation directe de l’arbre biliaire. 85 % et 57 % et de spécificités de
puisse aussi être pris en défaut (calcifi-
 Historiquement, elle était réalisée avec 100 % dans le diagnostic des sténoses
cations), et les biopsies avoir un moins
 un « baby-endoscope » réutilisable, indéterminées (31).
bon rendement dans ce contexte.
 passé dans un duodénoscope théra-
De même, le diagnostic différentiel peutique (« mother-endoscope »). L’échographie endo-canalaire par
entre les cholangiopathies inflam- Plus récemment, un cholangio- mini-sonde implique l’introduction
matoires bénignes (telles que la CSP, pancréatoscope à usage unique a été d’une sonde ultrasonore radiale spéci-
la cholangiopathie liée au VIH, la développé, d’abord à partir de fibres fique à travers le duodénoscope sur un
cholangite éosinophiles et celle liée optiques puis en version numérique fil guide pendant la CPRE. Les carac-
aux IgG4) et le cholangiocarcinome (Spyglass DSII™, Boston Scientific, téristiques des sténoses malignes
du bas cholédoque peut être difficile Marlborough, Massachusetts, USA). comprennent un épaississement
(Tableau 1) (28). Il est également possible de réaliser hypoéchogène asymétrique de la

 Tableau 5 : Différents types de cholangioscopie

 Cholangioscopie per orale à double Cholangioscopie per orale à Cholangioscopie directe
 opérateurs avec système “mother- opérateur unique avec système
 baby” endoscope “mother-baby” endoscope

 Equipement Duodénoscope SpyglassDSII (Boston Scientific) Nasogastroscope
 Cholangioscope réutilisable Générateur dédié
 2 colonnes d’endoscopie

 Avantage Réutilisable 4 directions Coût réduit
 Canal d’irrigation indépendant Disponibilité
 Opérateur unique Canal opérateur plus large
 Opérateur unique

 Limitations 2 opérateurs Usage unique Manœuvrabilité
 Fragilité du matériel Moniteur dédié Exploration exclusive de la VBP
 Désinfection du matériel difficile Coût Risque d’embolie gazeuse PANCRÉATOLOGIE

 Figure 1 : Exemples d’images de cholangioscopie
A : Voie biliaire principale normale avec fil guide ; B et C : Sténose tumorale maligne de la voie biliaire principale

 293

Obstruction biliaire probable
 - Clinique
 - Biologie
 - Echographie abdominale

 Scanner +/- IRM

 Masse tumorale Absence de masse tumorale

 EEH +/- ponction si cible accessible
 Résécable Non-résécable

 CPRE avec brossage + biopsies endo biliaires
 EEH +/-ponction (néo-adjuvant) EEH + ponction
 Exclure PAI - Chirurgie d’emblée
 peut être discutée Cholangioscopie avec biopsies

 Figure 2 : Algorithme diagnostique proposé pour la gestion des OBDM

paroi biliaire et des contours irrégu- sur l’interprétation de l’image, que d’une intervention chirurgicale dès le
liers (32). Cette modalité d’imagerie la classification développée est peu début de leur traitement, de ceux qui
semble utile pour définir une étendue facile d’utilisation et que l’interpré- auront besoin d’un traitement néoad-
longitudinale et l’invasion d’autres tation des images est rendu difficile juvant ou d’un traitement palliatif
structures (parenchyme pancréatique, en cas de prothèse biliaire (35). en cas de maladie avancée. Les
veine porte, artère hépatique droite), critères de résécabilité sont résumés
mais ne permet pas de réaliser des Proposition d’algorithme dans le Tableau 1. Pour l’adénocar-
prélèvements endobiliaires directs. de prise en charge cinome pancréatique comme pour le
Les études ont montré une bonne diagnostique cholangiocarcinome de la voie biliaire
sensibilité et spécificité (98 %) et La première étape dans la gestion distale, il est requis un envahissement
une méta-analyse de 5 études a d’une OBDM consiste à établir le veineux sur la veine mésentérique
montré une précision de l’IDUS pour diagnostic et à identifier le stade de supérieur ou la veine porte < 180°, et
les obstructions malignes atteignant la maladie. Selon la disponibilité des l’absence de contact de la tumeur avec
84 %-95 % (33, 34) avec cependant modalités d’imagerie, le scanner et / l’artère mésentérique supérieure, le
une faible précision dans l’évaluation ou l’IRM sont les deux principales tronc cœliaque ou l’artère hépatique
de l’envahissement ganglionnaire techniques d’imagerie pour évaluer commune.
(69 %), en raison d’une profondeur l’extension de la tumeur, établir l’en-
de pénétration limitée des ultrasons. Un algorithme pratique pour la prise
 vahissement vasculaire et la présence en charge des patients chez lesquels
Cette technique a une applicabilité de métastases. Il est indispensable
extrêmement limitée et n’est quasi- on soupçonne une OBDM, et basé
 de passer par cette étape d’imagerie sur la littérature, est proposé dans la
ment plus utilisée en raison de son en coupes avant toute décision de
coût élevé, de la fragilité et durée de Figure 2.
 drainage.
vie des mini-sondes utilisées et de
l’absence de biopsies possibles avec La deuxième étape est axée sur l’ob-
cette technique. tention d’une preuve histologique :
 Prise en charge
L’endomicroscopie confocale est - L’échoendoscopie avec ponction est
 réalisée, en première intention, de endoscopique (Figure 3)
réalisée à l’aide d’une minisonde
endobiliaire dédiée réutilisable, qui la tumeur pancréatique, mais aussi
est également passée au travers des ganglions lymphatiques envi- Patients atteints d’un cancer
du duodénoscope dans la lumière ronnants, de l’ascite ou des métas-
 résécable : drainage biliaire
d’un cathéter lors de la CPRE, après tases lorsqu’elles sont accessibles
 préopératoire
l’admi­nistration de 2,5 ml à 5 ml de à la ponction (par exemple : lésion
colorant fluorescent à 10 % par voie du foie gauche ou le péritoine). Indications
intraveineuse. Elle produit des images - La CPRE est utile avec brossage Le drainage biliaire préopératoire
dynamiques de l’épithélium biliaire à biliaire, biopsies à la pince +/- (DBP) chez les patients atteints
une échelle histologique. Initialement cholangioscopie, si aucune masse d’OBDM est un sujet de controverse.
prometteuse, cette technique coûteuse n’est identifiée. Des études antérieures ont suggéré
est peu disponible, et son utilité dans que l’hyperbilirubinémie était asso-
le diagnostic a été supplantée par la Ces deux étapes visent à distinguer ciée à une morbidité et une morta-
cholangioscopie, notamment parce les patients atteints d’une maladie lité postopératoires accrues, et ont
qu’elle nécessite un apprentissage résécable qui peuvent bénéficier donc plaidé en faveur du DBP (36).

 294

Lésion maligne bilio-pancréatique

 Résécable Non-résécable

 Chirurgie Traitement palliatif

 Si : Drainage biliaire
 Angiocholite CPRE avec CPRE avec prothèse biliaire métallique
 Ictère sévère, bilirubine > 250 mol/l. prothèse biliaire En cas d’échec de la CPRE : drainage par voie
 Chirurgie retardée métallique échoendoscopique ou radiologique
 Traitement néo-adjuvant

 Figure 3 : Prise en charge endoscopique des patients présentant une OBDM avec preuve histologique

Néanmoins, en 2010, un essai compa- une survie plus longue des patients gnostic. De plus, l’ODBM est souvent
ratif randomisé comparant le DBP à et une récidive péritonéale ou hépa- associé à une angiocholite, des symp-
l’absence de DPB (202 patients atteints tique moins fréquente dans le groupe tômes liés à la cholestase (prurit),
d’OBDM) a fait état de taux plus élevés endoscopique (41). une perte d’appétit, des nausées,
de complications graves chez les une dénutrition ou une insuffisance
 Quel type de prothèse ?
patients ayant un DBP (74 % contre rénale. Dans ce contexte, la pose
39 %) sans effet bénéfique du DBP Les guidelines de l’ESGE recom- d’une endoprothèse biliaire palliative
(37). Depuis, de nombreuses études mandent la mise en place d’une pro- soulage les symptômes et améliore la
et méta-analyses ont été publiées ; la thèse métallique auto-expansible de qualité de vie (47).
dernière méta-analyse, comprenant 10 mm de diamètre pour le DBP (39).
 Toutes les études disponibles sont Voie d’abord
32 études sur des patients atteints de
 en faveur de la prothèse métallique et type de prothèses
cancer du pancréas ayant un DBP, a
suggéré que l’abstention était associée par rapport à la prothèse plastique, Les guidelines de l’ESGE recom-
à un meilleur résultat (38). Les guide- avec moins de ré-intervention endos- mandent le drainage biliaire par CPRE
lines actuels publiés par l’ESGE recom- copiques et moins de complications comme première voie d’abord, plutôt
mandent de ne pas pratiquer de DBP y compris en situation néo-adju- que la chirurgie ou la voie percutanée
de routine chez les patients présen- vante pour le cancer du pancréas et (Figure 4) (39). En effet, bien que la
tant une OBDM (39). Les indications sans surcoût (42-45). Les prothèses dérivation chirurgicale bilio-diges-
reconnues du DBP sont l’angiocholite, métalliques, en évitant si possible les tive ait montré un plus faible taux de
le prurit invalidant, l’ictère sévère en prothèses trop longues, ne compro- récidive de l’ictère (2-5 %) par rapport
cas de bilirubine élevée (bilirubine mettent pas la résection R0. à la CPRE avec mise en place d’une
sérique totale > 250 ou 300 μmol/l), prothèse biliaire, elle présente une
 Pour le type de prothèse métallique, morbidité et une mortalité postopé-
la chirurgie retardée (> 2 semaines),
 un essai randomisé multicentrique ratoires significatives plus élevées,
et chez les patients ayant une indica-
 publié en 2019, montre que les allant jusqu’à 25 % dans certaines
tion de chimiothérapie néoadjuvante
 prothèses métalliques couvertes ou séries (48). L’endoprothèse biliaire
pour éviter les effets hépatotoxiques
 non-couvertes assurent un DBP simi- par CPRE est également préférée au
potentiels de la chimiothérapie.
 laire chez les patients atteints d’un drainage radiologique en raison d’un
Voie d’abord cancer du pancréas (119 patients) taux global plus faible d’événements
Le drainage endoscopique est préféré (46). Une occlusion tumorale de la indésirables (8,6 contre 12,3 %), d’un
à la voie percutanée (39). Le drainage prothèse était plus fréquemment en nombre moins élevé d’interventions
 PANCRÉATOLOGIE

percutané présente une morbidité cas de prothèse non couverte (0 vs. répétées, d’une hospitalisation plus
plus élevée en raison du risque d’hé- 16,7 % ; p < 0,01) mais les prothèses courte, de coûts moindres et de l’ab-
morragie liée à la ponction, d’infec- couvertes présentaient un risque sence de drain biliaire externe (49).
tion cutanée et de risque d’essaimage de migration plus élevé (6 vs. 0 % ; Plus récemment, le drainage biliaire
tumoral sur le trajet de ponction. p = 0,03). guidé par échoendoscopie est apparu
L’ensemencement tumoral secondaire Lésions non résécables : comme un outil utile dans le traite-
sur le trajet de la voie percutané est drainage biliaire palliatif ment des affections bilio-pancréa-
une préoccupation majeure et peut tique, mais il est actuellement
compromettre des cas potentiellement Indications effectué dans les cas où le drainage
résécables (5,2 %) (40). Les données La majorité des ODBM (70 %) ne sont biliaire par les techniques standard de
de 3 études rétrospectives ont montré pas opérables au moment du dia- CPRE a échoué (39).

 295

Figure 4 : exemple d’OBDM
Vue en CPIRM (A), avant (B) et après (C) la mise en place d’une prothèse biliaire métallique lors d’une CPRE

En ce qui concerne le type de prothèse Drainage biliaire guidé lyse incluant 9 études (483 patients),
mise en place lors de la CPRE, les par voie échoendoscopique aucun différence n’a été mise en
données actuelles recommandent évidence concernant le succès tech-
l’insertion d’une prothèse métallique Dans les centres experts, le drainage nique du drainage (radiologique vs.
pour le drainage palliatif (39). Les biliaire par voie échoendoscopique échoendoscopique OR 1.78 ; 95 %CI
prothèses métalliques sont associées (DBE) est une méthode évoluée de 0,69-4,59), mais le DBE était associé à
à une plus longue perméabilité, à des drainage biliaire chez les patients un meilleur succès clinique (OR 0,45 ;
taux de complications plus faibles, atteints d’OBDM pour lesquels la CPRE 95 %CI 0,23-0,89), moins de compli-
à moins de réinterventions et à une a échoué (39). cations (OR 0,23 ; 95 %CI 0,12-0,47),
plus longue survie des patients que et un taux moins élevé de réinterven-
 Les différentes techniques de DBE
les prothèses plastiques (50, 51). De tions (OR 0,13 ; 95 %CI 0,07-0,24)
 comprennent 1) la technique du
plus, en termes de qualité de vie, les (55).
 rendez-vous (l’accès canalaire est créé
prothèses métalliques ont de meil- via une ponction sous échoendoscopie
leurs résultats. Bien que la prothèse Fort de ces arguments, le DBE pour­
 des voies biliaires intra-hépatiques rait apparaître comme une option
métallique soit plus coûteuse que avec passage antérograde d’un fil
la prothèse plastique, aucune diffé- de drainage de première ligne dans
 guide au travers de la papille dans le la décompression biliaire maligne
rence significative de coûts n’a été duodénum, ce fil guide étant ensuite en particulier depuis l’apparition
observée sur le long terme (52). Le récupéré par un duodénoscope) ou des prothèses d’apposition biliaire
choix d’utiliser des prothèses métal- 2) la création d’un accès direct non type HotAxios (Boston Scientific,
liques couvertes plutôt que des non-­ anatomique reliant l’arbre biliaire à Marlborough, Massachusetts, USA).
couvertes reste controversé. Bien que l’estomac (hépatogastrostomie) ou Cette prothèse permet la réalisation
la prothèse couverte ait été développé au duodénum (cholédoduodénos- d’une cholédoduodénostomie en
dans le but de prolonger la perméa- tomie) (Figure 5). La technique du un temps, sans fil guide, grâce un
bilité de la prothèse, cela n’a pas rendez-vous est généralement tentée cystostome intégré au cathéter de la
été démontré de manière définitive. en premier si la papille est accessible prothèse.
Les prothèses couvertes présentent car elle offre une voie anatomique de
théoriquement un risque d’occlusion drainage avec la mise en place d’une Dans une méta-analyse récente
par croissance tissulaire tumorale prothèse biliaire transpapillaire. incluant 5 études comparatives dont
intra-prothétique plus faible, mais Cependant, cet accès peut échouer 3 essais randomisés (396 patients), le
elles ont des taux de migration plus en raison d’une papille inaccessible succès technique était similaire entre
élevés. Aucune des huit méta-analyses ou de l’incapacité à faire avancer le fil le DBE et la CPRE (RR0,98 ; 95 %CI
comparant les prothèses métalliques guide au travers de la papille dans le 0,93-1,03) et sans différence signifi-
couverte et non-couverte n’a démontré duodénum (anatomie altérée, obstruc- cative sur les événements indésirables
de différence significative concernant tion duodénale, sténose duodénale ou (RR0,84 ; 95 %CI 0,35-2,01) (56).
les résultats cliniques (53). En ce qui présence d’une prothèse duodénale). Le temps de procédure et le risque
concerne le risque théorique de cholé- Chez ces patients, l’hépatogastros- d’occlusion de la prothèse étaient
cystite ou de pancréatite aiguë après tomie ou la cholédoduodénostomie similaires. Le DBE est donc une alter-
l’insertion d’une métallique couverte, sont des techniques de drainage native à la CPRE en cas d’OBDM, mais
aucune étude n’a démontré un risque possibles. Quatre méta-analyses ont d’autres études prospectives bien
plus élevé qu’avec une prothèse non rapporté que le DBE était clinique- conçues (essai randomisé contrôlé)
couverte. En résumé, il n’y a actuel- ment efficace dans 87 à 94 % des cas, avec un plus grand nombre de
lement aucun consensus concernant avec des effets indésirables rapportés patients sont nécessaires pour déli-
le choix entre couvert et non couvert dans 16 à 29 % des cas (54). En miter plus clairement les différences
en cas de malignité prouvée, chacun comparaison avec le drainage par voie potentielles en termes d’événements
ayant ses avantages et ses inconvé- radiologique, le DBE est une option indésirables et de coûts en situation
nients. intéressante. Dans une méta-ana- palliative (57).

 296

Figure 5 : Mise en place d’une prothèse d’apposition par voie échoendoscopique – cholédocoduodénostomie
A : mise en place du dispositif de largage de la prothèse en face de la voie biliaire principale dilatée à 17 mm
B : ponction de la voie biliaire au moyen du cystotome intégré
C : largage sous contrôle échoendoscopique de la colleret proximale de la prothèse d’apposition
D : largage sous contrôle endoscopique de la colleret distal de la prothèse d’apposition dans la lumière duodénlae :
issue de bile en abondance.
E et F : vue échoendoscopique et endoscopique finale de la prothèse, après retrait du dispositif de largage,
entre la voie biliaire principale et le duodénum

L’ablation de RF introduite sur un fil guide dans tanée. Dans le groupe RF, on a observé
par radiofréquence (RF) la voie biliaire peut être utilisée sur un allongement significatif de la per-
 des lésions non résécables avant la méabilité de la prothèse (50 contre
Nous n’aborderons pas le traitement
 PANCRÉATOLOGIE

 pose d’une prothèse pendant la CPRE. 37 jours, p< 0,002) et de la survie
par photothérapie dynamique qui (285 contre 248 jours, p< 0,001). La
 De rares études, avec de petits effec-
n’est plus réalisé à ce jour. douleur abdominale est le seul évène-
 tifs, ont été publiées jusqu’à présent
La RF agit en délivrant de l’énergie avec un bon résultat clinique et une ment indésirable plus fréquent dans
à une fréquence « radio » conduisant possible amélioration de la survie (60, le groupe RF (61).
à une coagulation thermique des 61). Une méta-analyse de 9 études
 Cas particuliers
tissus, entraînant ainsi une nécrose comprenant 505 patients atteints
et une mort cellulaire. Des sondes de d’OBDM chez qui la pose d’une pro- Drainage d’une sténose biliaire
RF dédiées à une application endo-bi- thèse biliaire métallique était réalisée indéterminée
liaire au travers du duodénoscope est avec ou sans application préalable de Dans le cas d’une sténose d’origine
disponible (58, 59). La sonde biliaire la RF par voie endoscopique ou percu- indéterminée, les recommandations

 297

de l’ESGE déconseillent l’utilisation Clin Gastroenterol Hepatol Off Clin
d’une prothèse biliaire métallique non Bibliographie Pract J Am Gastroenterol Assoc 2006; 4:
 717–725; quiz 664
couverte car on sait que ce type de
prothèse présente une faible perméa- 17. Cheng B, Zhang Y, Chen Q, et al. Analysis
 1. Boulay BR, Birg A. Malignant biliary of Fine-Needle Biopsy vs Fine-Needle
bilité à long terme dans les maladies obstruction: From palliation to treatment. Aspiration in Diagnosis of Pancreatic
bénignes et qu’il est difficile, voire World J Gastrointest Oncol 2016; 8: and Abdominal Masses: A Prospective,
impossible, de la retirer (39). 498–508 Multicenter, Randomized Controlled
 2. Pu LZCT, Singh R, Loong CK, et al. Trial. Clin Gastroenterol Hepatol Off Clin
Obstruction duodénale Malignant Biliary Obstruction: Evidence Pract J Am Gastroenterol Assoc 2018; 16:
associée à l’obstruction biliaire for Best Practice. Gastroenterol Res Pract 1314–1321
Aujourd’hui, aucune étude n’a com- 2016; 2016: 3296801 18. Navaneethan U, Njei B, Lourdusamy V, et
paré l’approche endoscopique à l’ap- 3. Singh A, Gelrud A, Agarwal B. Biliary al. Comparative effectiveness of biliary
 brush cytology and intraductal biopsy for
proche chirurgicale pour l’obstruction strictures: diagnostic considerations and
 approach. Gastroenterol Rep 2015; 3: detection of malignant biliary strictures:
biliaire et duodénale associée chez a systematic review and meta-analysis.
 22–31
un même patient. Les recommanda- Gastrointest Endosc 2015; 81: 168–176
tions de l’ESGE suggèrent la pose de 4. Fogel EL, Shahda S, Sandrasegaran K,
 et al. A Multidisciplinary Approach to 19. Weilert F, Bhat YM, Binmoeller KF, et al.
prothèses biliaire et duodénale métal- EUS-FNA is superior to ERCP-based tissue
 Pancreas Cancer in 2016: A Review. Am
liques (39). J Gastroenterol 2017; 112: 537–554 sampling in suspected malignant biliary
 obstruction: results of a prospective,
 5. Garcea G, Ngu W, Neal CP, et al. Bilirubin single-blind, comparative study. Gastro-
 levels predict malignancy in patients intest Endosc 2014; 80: 97–104
 with obstructive jaundice. HPB 2011; 13:
Conclusion 426–430 20. Lee RM, Maithel SK. Approaches and
 Outcomes to Distal Cholangiocar-
 6. Thomasset SC, Saunders D, Holland A, et cinoma. Surg Oncol Clin N Am 2019; 28:
 al. Malignant biliary strictures in patients 631–643
Malgré les progrès récents, le dia- with a normal bilirubin and/or normal
gnostic et la prise en charge des liver enzymes. HPB 2015; 17: 969–974 21. Park MS, Kim TK, Kim KW, et al. Differenti-
 ation of extrahepatic bile duct cholan-
OBDM reste un défi clinique. Tant
 7. Nehls O, Gregor M, Klump B. Serum and giocarcinoma from benign stricture:
un diagnostic correct qu’une gestion bile markers for cholangiocarcinoma. findings at MRCP versus ERCP. Radiology
thérapeutique appropriée nécessitent Semin Liver Dis 2004; 24: 139–154 2004; 233: 234–240
une approche multidisciplinaire. La 22. Rösch T, Meining A, Frühmorgen S, et
 8. Kim HJ, Kim MH, Myung SJ, et al. A new
combinaison des paramètres cli- strategy for the application of CA19-9 al. A prospective comparison of the
niques et biologiques, des caracté- in the differentiation of pancreaticobi- diagnostic accuracy of ERCP, MRCP, CT,
ristiques d’imagerie et d’endoscopie, liary cancer: analysis using a receiver and EUS in biliary strictures. Gastrointest
 operating characteristic curve. Am J Endosc 2002; 55: 870–876
ainsi que de l’anatomopathologie
 Gastroenterol 1999; 94: 1941–1946
par le biais de prélèvements biop- 23. Ponchon T, Gagnon P, Berger F, et al.
siques, permet de définir la cause 9. Marrelli D, Caruso S, Pedrazzani C, et Value of endobiliary brush cytology and
 al. CA19-9 serum levels in obstructive biopsies for the diagnosis of malignant
sous-jacente. Le développement de la bile duct stenosis: results of a prospective
 jaundice: clinical value in benign and
cholangioscopie est prometteur, avec malignant conditions. Am J Surg 2009; study. Gastrointest Endosc 1995; 42:
la possibilité de pratiquer des biop- 198: 333–339 565–572
sies ciblées en cas d’échec des tech- 24. 
 Mohamadnejad M, DeWitt JM,
 10. Hasan S, Jacob R, Manne U, et al.
niques standards. L’endoscopie est Advances in pancreatic cancer Sherman S, et al. Role of EUS for preoper-
la pierre angulaire du traitement de biomarkers. Oncol Rev 2019; 13: 410 ative evaluation of cholangiocarcinoma:
ces patients, permettant le drainage a large single-center experience. Gastro-
 11. Hidalgo M. Pancreatic cancer. N Engl J intest Endosc 2011; 73: 71–78
biliaire chez des patients sélectionnés Med 2010; 362: 1605–1617
en cas de tumeur résécable, ainsi que 25. American Society for Gastrointestinal
 12. 
 Grossjohann HS, Rappeport ED, Endoscopy (ASGE) Standards of Practice
le drainage biliaire palliatif. En cas Jensen C, et al. Usefulness of contrast-en- Committee, Anderson MA, Appalaneni
de drainage bilaire pré-opératoire, la hanced transabdominal ultrasound for V, et al. The role of endoscopy in the
pose d’une prothèse métallique est tumor classification and tumor staging in evaluation and treatment of patients
recommandée. En ce qui concerne the pancreatic head. Scand J Gastroen- with biliary neoplasia. Gastrointest
 terol 2010; 45: 917–924 Endosc 2013; 77: 167–174
le drainage des patients en situation
palliative, le choix entre une prothèse 13. Pietryga JA, Morgan DE. Imaging preop- 26. Takuma K, Kamisawa T, Gopalakrishna R,
métallique couverte et non couverte eratively for pancreatic adenocar- et al. Strategy to differentiate
 cinoma. J Gastrointest Oncol 2015; 6: autoimmune pancreatitis from pancreas
est toujours débattu, chaque type de 343–357 cancer. World J Gastroenterol 2012; 18:
prothèse ayant ses propres avantages 1015–1020
et inconvénients. Enfin, le drainage 14. Yousaf MN, Chaudhary FS, Ehsan A, et
 al. Endoscopic ultrasound (EUS) and the 27. Gincul R, Palazzo M, Pujol B, et al.
biliaire sous échoendoscopie des management of pancreatic cancer. BMJ Contrast-harmonic endoscopic ultra-
OBDM est une technique en pleine Open Gastroenterol 2020; 7 sound for the diagnosis of pancreatic
expansion, notamment grâce à l’arri- adenocarcinoma: a prospective multi-
 15. Treadwell JR, Zafar HM, Mitchell MD, et center trial. Endoscopy 2014; 46: 373–379
vée des prothèses d’apposition, bien al. Imaging Tests for the Diagnosis and
qu’il ne s’agisse pas pour le moment Staging of Pancreatic Adenocarcinoma: 28. Ma MX, Jayasekeran V, Chong AK.
d’une thérapie de première ligne. A Meta-Analysis. Pancreas 2016; 45: Benign biliary strictures: prevalence,
 789–795 impact, and management strategies.
 Clin Exp Gastroenterol 2019; 12: 83–92
 16. Dewitt J, Devereaux BM, Lehman GA,
 et al. Comparison of endoscopic ultra- 29. Parsa N, Khashab MA. The Role of Peroral
 sound and computed tomography Cholangioscopy in Evaluating Indeter-
 for the preoperative evaluation of minate Biliary Strictures. Clin Endosc 2019;
 pancreatic cancer: a systematic review. 52: 556–564

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