Pic monoclonal - Myélome Prise en charge - Docteur Adrien Trebouet Service d'Hématologie du GHBS - Armoris
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Pic monoclonal – Myélome
Prise en charge
Docteur Adrien Trebouet
Service d’Hématologie du GHBS
Maladies à pic monoclonal
Deux situations devant un pic
• Découverte attendue
– Intégration de la découverte du pic au contexte clinique
• Découverte fortuite (fréquent), évoquer alors:
– Myélome multiple actif (1/3 des myélomes)
– Hémopathies malignes lymphoïdes (LLC, …)
– Gammapathie d’accompagnement (néoplasie, VIH, SMP...)
– Gammapathie de signification clinique
– Gammapathie de signification indeterminée (diagnostic
d’exclusion)
Gammapathies de signification clinique
• Expression de l’Ig de façon indépendante à la masse tumorale
« Petit clone B avec des symptômes diverses »
• Pathologies très diverses avec différentes classifications:
• Activité liée à l’Ig elle même • Organes cibles principaux
– Par dépôt – Rein (MGRS)
• Sous forme d’Ig: Randall • Glomérule: Amylose AL, Randall
• Sous forme d’agrégat: amylose et • Tubule proximal: Fanconi, …
cryoglobuline • Tubule distal: néphropathie myélomateuse
• Sous forme de complexe: xanthome (pas une MGRS car liée à la masse tumorale)
– Par activité auto anticorps – Peau (MGCS)
• Anti MAG – Nerf périphérique (MGNS)
• MAF • Par dépôt
• Cryoglobuline de type II • Par ischémie: Cryo
• IgM: activité anti-MAG
• Liée à une action périphérique • IgA et IgG: POEMS
– VEGF et POEMS • Par infiltration (pas une MGRS)
• Mécanisme complexe – Autres
– Schnitzler, Cutis laxa, … • Cœur (Amylose AL)
• Hémostase (Willebrand acquis)
Myélome multiple actif
Epidémiologie • Incidence en augmentation • Pathologie du sujet âgé (médiane de 73 ans)
Diagnostic • Infiltration médullaire > 10% (Anémie >> cytopénies) • Pic monoclonale (insuf. rénale, …) • « Syndrome tumorale » (ostéolyse, hypercalcémie, …)
Nouveaux critères diagnostiques
• Infiltration médullaire > 60%
– 655 patients
– 21 patients avec infiltration
massive (3,2%)
Diagnosis of smoldering multiple myeloma, Rajkumar, Larson, Kyle et al. NEJM, 2011Nouveaux critères diagnostiques
• Rapport K/L > 100
– 586 patients
– 90 patients (15%)
– TTP: 15 vs. 55 mois
Serum free light chain ratio as a biomarker for high-risk smoldering multiple myeloma, Larsen, Kumar, Kyle et al. Leukemia, 2012Nouveaux critères diagnostiques
• Lésions IRM de 5mm > 1
– 149 patients
– 23 patients (15%)
Prognostic significance of focal lésions in Whole Body MRI in patients wih asymtomatic multiple myeloma, Hillengass et al. JCO, 2010Histoire de la maladie
• Pas de guérison mais vers une maladie chronique
• Survie: 5 à 7 ans de médiane avec 20% survivant > 10 ans
• Cependant, 10% décèdent dans les 2 ans
• Objectif: obtenir la période de rémission complète (RC) la + longue
possible avec le moins d’effet secondaireHistorique
Survie 33 mois 5 à 7 ans
Nouveaux
critères IMWG
2010 2020
Anti CD38
AntiPD1
Pomalidomide
IxazomibPrincipaux traitements disponibles • Les « historiques » – Alkylants : melphalan, cyclophophamide, bendamustine – Anthracyclines – Corticoïdes: prednisolone, dexamethasone • Les « récents » – Inhibiteurs du protéasome : bortézomib, carfilzomib, ixazomib – Imids : thalidomide, lenalidomide, pomalidomide • Les « innovants » – Anticorps monoclonaux: daratumumab (anti CD38), elotuzumab – HDAC inhibiteurs : panobinostat – Anticorps anti-PD1
Traitement du myélome actif • Sujets jeunes éligibles à l’intensification-autogreffe – Thérapie combinée – Proposer le meilleur traitement de 1ère ligne (intensification) – Vivre > 10 ans avec un MM: une nouvelle réalité! • Sujets non éligibles à l’intensification-autogreffe – Therapeutic layering (« en couche ») – Contrôler la maladie et les symptômes – 2/3 des patients • Dans un contexte économique… – Balance bénéfices/coûts
Traitement de 1ère ligne du sujet « fit »
• Objectif: RC (voire stringente) car corrélée à la survie +++
• Principe du traitement
4 VTD Recueil
Intensification
Consolidation
Induction
? Entretien ?
2 VTD
- Associaiton de - De cellules - Chimio lourde
Velcade – souches
Thalidomide - - Suivie d’une
circulantes réinjection de
Dexamethasone
- après forte CSP
mobilisation
=> 90% de
réponses
• Questions ?
– Intérêt d’une immunothérapie par Daratumumab en 1ère ligne ?
– Intérêt de l’entretien: Revlimid ? Daratumumab ?
– Intérêt d’une seconde autogreffe ?Traitement de 1ère ligne du sujet « unfit »
• Objectifs
– Allonger la survie et les périodes de rémissions
– En préservant la qualité de vie et en limitant les toxicités
• Plusieurs protocoles
– Melphalan Prednisone Thalidomide (MPT) > MP
– Melphalan Prednisone Velcade (MPV) > MP (essai VISTA)
– Lenalidomid – dexamethasone (RD) > MPT (essai FIRST)
• 50 à 59 % de survie à 5 ans
• Questions ?
– Association RD au Daratumumab, aux nouvelles thérapies (Ixazomib, Kiprolis, …) ?
– Intérêts d’un traitement séquentiel ou alterné ?
– Intérêts d’un traitement d’entretien ?Rechute: définition
• Rechute clinique
– Apparition de lésion(s) osseuse(s) et/ou plasmocytome(s)
– Augmentation de la taille des plasmocytomes > 50% et d’au moins 1cm
– Critères CRAB
• Rechute biologique
– Doublement du composant monoclonal sur 2 mesures consécutives dans un intervalle
deRechute: traitements
• Plusieurs associations possibles
– Imids, chimiothérapie conventionnelle, immunothérapie, …
– Intérêts d’une seconde autogreffe démontrée chez les patients « fit » si réponse après
1ère ASCT > 18-24 mois
– Essais cliniques
– Désormais, facilement 5 à 6 lignes de traitement possibles
• Questions ?
– Faut il traiter la rechute biologique ?
– Peut on retraiter avec un traitement précédemment utilisé ?
– Place de l’allogreffe de moelle osseuse ?HIER Traitements d’hier
Traitement de 1ère ligne Traitement de 2àme ligne Traitement de 3ème ou 4ème ligne
Daratumumab
Panobinostat – Bortezomib - Dexamethasone
Bortezomib Pomalidomide - Dexamethasone
et/ou
Thalidomide/ Bortezomib Autres
100 Lenalidomide ou
Lenalidomide
monoclonal (g/L)
Composant
50
Plateau de
rémission
20
Temps
1ère ligne 1ère rechute 2ème rechute 3ème rechute Rechute
réfractaireAUJOURD’HUI
Traitements d’aujourd’hui
Traitement de 1ère ligne Traitement de 2àme ligne Traitement de 3ème ou 4ème ligne
Daratumumab
Panobinostat – Bortezomib - Dexamethasone
Carfilzomib – Revlimid - Dexamethasone
Pomalidomide - Dexamethasone
Bortezomib
et/ou Bortezomib Autres
100 Thalidomide/ ou
Lenalidomide Lenalidomide
monoclonal (g/L)
Composant
Ixazomib – Revlimid - Dexamethasone
50
Plateau de
rémission
Elotuzumab – Revlimid - Dexamethasone
20
Temps
1ère ligne 1ère rechute 2ème rechute 3ème rechute Rechute
Thérapie de 3e ligne réfractaireDEMAIN Traitements de demain
Traitement de 1ère ligne Traitement de 2àme ligne Traitement de 3ème ou 4ème ligne
Daratumumab
Panobinostat – Bortezomib - Dexamethasone
Carfilzomib – Revlimid - Dexamethasone
Pomalidomide - Dexamethasone
Bortezomib
et/ou Daratumumab
Bortezomib Autres
100 Thalidomide/ + inhibiteur
ou du protéasome
Lenalidomide Lenalidomide
Daratumumab
monoclonal (g/L)
+ Imids
Composant
50
Plateau de
rémission
Ixazomib – Revlimid - Dexamethasone
20
Elotuzumab – Revlimid - Dexamethasone
Temps
1ère ligne 1ère rechute 2ème rechute 3ème rechute Rechute
Thérapie de 3e ligne réfractaireTraitements adjuvants • Antibiotiques • Vaccinations • Facteurs de croissance : érythropoïétine • Biphosphonates, calcium, vitamine D • Radiothérapie • Kyphoplastie • Anticoagulants • Antidouleurs • Nephro-protection, éducation, soutien psychologique, social et professionnel…
Myélome multiple indolent
Myélome indolent • Pas de traitement recommandé à ce jour • Myélome à haut risque désormais classés dans les myélomes actifs • Études positives prenaient en compte des (désormais) myélomes actifs • Nouvelles études nécessaires • Surveillance superposable à celle des GMSI • Tous les 6 mois les deux premières années • Puis une fois par an si stabilité
GMSI
GMSI
• Pas de traitement recommandé à ce jour
• Surveillance à vie
– Clinique: douleurs, nerfs, peau, BU
– Biologique:
• Proteinurie sur échantillon
• NFS, ionogramme, urée, créatinémie, calcémie, albumine, quantification du pic connu
• Recommandations
• Pic de risque faible (IgG, pic < 15g/L, et K/L normales): contrôle à 6 mois puis une fois
tous les ans à 2 ans
• Pic de risque intermédiaire (pas IgG, pic > 15g/L, et/ou K/L anormal): contrôle à 6 mois
puis une fois tous les ans tant que stablePic monoclonal le point de vue du clinicien
Spécificité du Daratumumab • Le Daratumumab est parfois détectable à l’EPS et IF • Positive le Test de Coombs direct Recommandation de l’IFM pour l’harmonisation de l’analyse des EPS et U dans le diagnostic et suivi du myélome multilple
Dosage du pic monoclonal
• Le dosage pondérale ne doit pas être utilisé dans le suivi (intérêt uniquement
dans la recherche d’un hypogamma associée).
• Suivi des CLL que si
pic non quantifiable
• Antériorités indispensables
• Quantification du pic
Recommandation de l’IFM pour l’harmonisation de l’analyse des EPS et U dans le diagnostic et suivi du myélome multilpleMerci
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