PLAN STRATEGIQUE NATIONAL DE LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE A MADAGASCAR

PLAN STRATEGIQUE NATIONAL DE LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE A MADAGASCAR

1 REPOBLIKAN’I MADAGASIKARA Fitiavana-Tanindrazana-Fahafahana MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE DIRECTION GENERALE DE LA SANTE PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE PLAN STRATEGIQUE NATIONAL DE LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE A MADAGASCAR 2012-2016

2 ACRONYMES AC Agent communautaire AT Assistant Technique BCG BAD Bacille de Calmette et Guérin Banque Africaine de Développement CAP Connaissance Attitude Pratique CDT Centre de Diagnostic et de Traitement de la Tuberculose CHRD Centre Hospitalier de Référence de District CHRR Centre Hospitalier Régional de Référence CHU Centre Hospitalier Universitaire CM Centre de Microscopie CNRM COSAN Centre National de Référence des Mycobactéries Comité de Santé CRTL CRPC Coordonnateur Régional Tuberculose Lèpre Centres de Référence et de Prise en Charge CSB CT Centre de Santé de Base Centre de traitement DOTS DGS DPS DirectlyObservedTreatment Short Course Direction Générale de la Santé Domaine de Prestation de Services DRSP DTI Direction Régionale de la Santé Publique Droit et Taxes à l’Importation ECAR Eglise Catholique Apostolique Romaine EDSMD Enquête Démographique de Santé Madagascar EMAD EM Equipe de Management du District Equipe Mobile FJKM Fiangonan’iJesoa Kristy etoMadagasikara FRF GAVI Fondation Raoul Follereau Global Alliance for Vaccination and Immunization GDF GFATM Global DrugsFacility Global Fund against AIDS, Tuberculosis, Malaria GLC Green Light Committee IEC/CCC IDH ILEP Information Education Communication/ Communication pour le Changement de Comportement Indice de Développement Humain International Leprosy

3 INH Isoniazide IPM LNR Institut Pasteur de Madagascar Laboratoire National de Référence LRR Laboratoire Régional de Référence MSANP Ministère de la Santé Publique OMD Objectifs du Millénaire pour le Développement OMS Organisation Mondiale de la Santé ONG Organisme Non Gouvernemental PDSS Plan de Développement du Secteur Santé PEV Programme Elargi de Vaccination PNLT PNLS PR Programme National de Lutte contre la Tuberculose Programme National de Lutte contre les IST et le Sida Principal Récipiendaire PSN PVVIH RSS Plan Stratégique National Personne Vivant avec le VIH Renforcement du système de santé SALFA Sampan’ Asa Loterana momba ny Fahasalamana SDSP Service de District de la Santé Publique SLTL Service de Lutte contre la Tuberculose Lèpre SR TB Sous- Récipiendaire Tuberculose TB-MR Tuberculose Multi Résistante TEP Tuberculose Extra Pulmonaire TPM - Tuberculose Pulmonaire à Microscopie négative TPM + TVA Tuberculose Pulmonaire à Microscopie positive Taxe sur les valeurs ajoutées UICTMR Union Internationale Contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires VIH Virus de l’Immuno Déficience Humaine

4 SOMMAIRE INTRODUCTION . 1 Chapitre 1 : Contexte . 2 1.1.Contexte général . . 2 1.2.Contexte institutionnel et organisationnel . . 4 1.3.Contexte épidémiologique . … 7 1.4.Contexte et acquis … . 9 1.5.Objectifs et stratégies en cours . . 9 Chapitre 2 : Le développement de la lutte contre la TB … … 11 2.1 Historique de la lutte contre la tuberculose à Madagascar . . 11 2.2Evolution des régimes thérapeutiques . . 11 2.3 Organisation de la gestion des médicaments . . 12 2.4. Défis et priorités pour l’action … … 12 Chapitre 3 : Formulation du plan . . 14 3.1. Orientations stratégiques de la lutte contre la tuberculose … .

14 3.2.- Objectifs spécifiques, stratégies et activités génériques . . 15 3.3-Principaux indicateurs … … 19 3.4-Besoins en ressources pour mettre en œuvre le PSN . . 26 Chapitre 4 : Partenariats et financements … … 28 4.1-Partenariats … . 28 4.2-Financements … . 28 Chapitre 5 : Suivi et mise à jour … … 30 5.1-Cadre logique … . 30 5.2-Stratégies … . 30 5.3-Plan de mise en œuvre … … 30 Chapitre 6 : Budgétisation … … 32 6.1 Budgétisation par DPS … . 32 6.2-Budgétisation par rubrique … … 33 CONCLUSION . . 34 Bibliographie et Annexes … … 35

5 INTRODUCTION La tuberculose représente encore un grave problème de Santé Publique à Madagascar, une des principales causes de mortalité hospitalière pour les individus âgés de 15 à 50 ans, c’est-à-dire la classe la plus active et productive de la population [1]. Conscient des répercussions socio-économiques de la tuberculose sur la population, le Gouvernement Malgache a mis en place depuis 1992, le Programme National de Lutte contre la Tuberculose (PNLT). C’est dans ce cadre que Madagascar a souscrit aux différentes initiatives internationales pour la lutte contre cette maladie et en a fait siens des engagements suivants : • Les Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD) en 2000 dont l’objectif 6 vise à accélérer la mise en œuvre des stratégies pour combattre le VIH, la Tuberculose et le Paludisme [2].

• Les stratégies Stop TB prônant la poursuite du DOTS ou « Directly Observed Treatment Short course » en anglo-saxon, la prise en charge de la co-infection TB/VIH, de la TB MR et des groupes à haut risque, le renforcement du système de santé, l’implication du secteur privé, celle des patients et de la communauté et le développement des recherches [3]. • La Résolution de Maputo en Août 2005 déclarant la Tuberculose comme une urgence dans la région et appelant les Etats membres à mettre en œuvre des actions urgentes pour étendre rapidement la couverture de la « DOTS » et de la prise en charge de la tuberculose multi-résistante (TB- MR) en vue d’améliorer le taux de guérison [4].

• L’appel des chefs d’Etat et de gouvernement africains à Abuja pour l’Accès Universel (AU) aux Services de soins pour le Sida, la Tuberculose et le Malaria, en mai 2006 [5].

Le présent Plan Stratégique est conçu pour une période de cinq ans allant de 2012 à 2016 et les objectifs restent étroitement liés à la Politique Nationale de Santé, au Plan de Développement du Secteur Santé (PDSS) 2007-2011 et aux différentes initiatives précédemment citées. Le but de ce plan est de fournir à tout acteur dans la lutte contre la Tuberculose et aux différents partenaires, des stratégies efficaces, des objectifs clairs et des indicateurs pour le suivi et l’évaluation afin de faciliter la planification, la mise en œuvre, la coordination, le suivi et l’évaluation des activités de la lutte contre la tuberculose à tous les niveaux du système à Madagascar.

Le renforcement du système de santé, ainsi que celui des compétences des acteurs à tous les niveaux de la pyramide sanitaire est étroitement lié à la mise en œuvre de ce plan et doit servir de plate-forme pour la prise en charge des tousseurs chroniques et l’ offre de services de qualité aux patients , parmi lesquels la disponibilité permanente en médicaments antituberculeux et intrants de laboratoire, la dotation en équipements et matériels ,la réhabilitation des infrastructures. La mise en place d’un système d’information de santé approprié, de surveillance épidémiologique, de suivi /évaluation, ainsi que la mise en œuvre d’un programme de gestion efficace en constituent les éléments essentiels.

6 CHAPITRE 1 : CONTEXTE 1.1-Contexte général 1.1.1-Données géographiques Madagascar est une île située dans l’Océan Indien, séparée de l’Afrique par le Canal de Mozambique, bordée d’environ 5 000 kilomètres de côtes. D’une superficie de 596 790 km², elle s’étend sur 1 500 km du Nord au Sud et 500 km d’Est à l’Ouest. En général, le relief du pays est très accidenté, dominé au centre par un ensemble de chaînes de montagnes de direction Nord-Sud avec trois points culminants à plus de 2500 mètres.

Les Hautes Terres centrales possèdent un climat tempéré avec des saisons bien différenciées (été chaud et hiver frais).Les régions côtières sont généralement chaudes toute l’année et le climat est caractérisé par une forte pluviosité.

La région Sud est généralement aride, sujette à la sécheresse et où les conditions du milieu naturel apparaissent comme des facteurs défavorables aux activités agricoles. L’île est périodiquement ravagée par des cyclones, ruinée par des feux de brousse et atteinte par le phénomène de latérisation des sols. Par la faiblesse des infrastructures routières, plus de 60% des régions sont dans une situation d’enclavement pendant la saison de pluie [6].

1.1.2-Données administratives La nouvelle constitution adoptée en décembre 2010 réintroduit les six provinces subdivisées administrativement en 22 Régions, 119Districts et 1 597 Communes elles-mêmes divisées en 17 500 Fokontany. Chaque Fokontany représente une unité administrative de base. Les régions et les communes sont des collectivités territoriales décentralisées [7]. 1.1.3-Données démographiques En 2011, la population malgache est estimée à 21 013 909 habitants (données RGPH 2011) dont 50,3% des femmes et 49, 7% des hommes. La population compte un pourcentage important d’enfants et de jeunes gens et une faible proportion de personnes âgées.

Les moins de 15 ans constituent 45% de la population totale, tandis que les enfants moins de 5 ans en représentent 18% selon l’Enquête Démographique de Santé Madagascar (EDSMD IV 2008-2009). La densité moyenne est de 33 habitants/km², la population est inégalement répartie sur le territoire national, présentant un déséquilibre entre les régions : plus des trois quarts (77%) de la population vivent en milieu rural, environ 5% dans la capitale et 18 % dans les autres milieux urbains.

A Madagascar, la moitié des enfants de moins de 5 ans accusent un retard de croissance, sous forme modérée pour 24% et sous forme sévère pour 26%. Cette forte prévalence présente des écarts importants en fonction des variables sociodémographiques. La population malgache se caractérise par une fécondité encore élevée. L’Indice Synthétique de Fécondité des Femmes est estimé à 5,8 enfants par femmes. La dernière enquête démographique de santé de Madagascar rapporte un taux brut de

7 natalité de 33 pour 1000, un taux de mortalité infantile de 48 pour 1000 et un taux d’accroissement annuel de 2,8 %.

Selon le rapport annuel PNUD 2010, l’espérance de vie à la naissance moyenne est de 61, 2 ans pour les hommes et 63 ans pour les femmes. Les niveaux de fécondité et de mortalité commencent à diminuer et constitueraient ainsi un des signes d’une amorce de transition démographique.[6] Concernant la connaissance sur la tuberculose, 86% des femmes et 91% des hommes ont déclaré en avoir déjà entendu parler. En outre, 59% des femmes et des hommes savent que la maladie se propage par voie aérienne, lorsqu’on tousse par exemple et la quasi-majorité des femmes et des hommes (90%) savent que la tuberculose peut être guérie.

[6].

Le taux d’alphabétisation des adultes est de 63%. Alors que l’écart entre les milieux urbain et rural est considérable, la différence dans l’approche genre est relativement faible. En termes de prise en charge de la santé, les écarts sont flagrants entre les milieux urbains et ruraux [6]. La population est composée de 18 ethnies unies par une même langue, mais diversifiée par leurs cultures. Diverses religions sont librement pratiquées dans le pays dont la religion traditionnelle, chrétienne et musulmane [6] 1.1.4- Contexte politique Des crises politiques successives (1972, 1991, 2002 et 2009) ont sévi dans le pays et entraîné une instabilité institutionnelle ayant des incidences tant sur la gouvernance que sur l’aide internationale, l’affaiblissement de l’économie, et des dégradations des conditions sociales.

Tout dernièrement, la crise politique de 2009 affecte la population et se transforme en crise économique génératrice de récession et de dégradation de l’économie [8]. Pour le secteur santé, la crise institutionnelle engendre des baisses de financement dont : - la réduction de 25 à 50% du budget de l’Etat entraînant une diminution des budgets programmatiques ; - la suspension partielle des subventions allouées par les partenaires techniques et financiers tout en priorisant les actions humanitaires ; - le changement de Gouvernement a entraîné une instabilité des ressources humaines au niveau du Ministère de la Santé ayant un impact sur la performance du programme.

1.1.5- Contexte économique Pays à vocation essentiellement agricole, Madagascar est caractérisé par une économie vulnérable aggravée par les différentes crises.

Les problèmes d’accès au financement et aux ressources en énergie freinent le développement des entreprises, tandis que les difficultés inhérentes au transport (accessibilité, coût du carburant, infrastructures routières) handicapent les échanges commerciaux. Cette situation économique limite l’accès aux soins et entrave la qualité des services offerts à la population [9]. Le ratio de pauvreté est estimé à 68,7 % avec des disparités entre le milieu urbain et le milieu rural. 6

8 Si Madagascar est connu comme étant un pays riche en faune et en flore rares, en pierres précieuses, en main d’œuvre abondante le revenu annuel moyen par habitant soit 348 USD en 2009.

IDH 2010 classe Madagascar au 135ème rang sur 169 (Rapport PNUD 2010). Ainsi le pays doit faire face à un défi majeur qui est la réduction de la pauvreté [9]. 1.2 -Contexte institutionnel et organisationnel 1.2.1. Les institutions A Madagascar le système de santé s’articule avec la structure administrative. Il a quatre niveaux bien distincts dont les domaines de compétence sont clairement définis dans l’organigramme [10]: le niveau central, le niveau régional et le niveau périphérique.et le niveau communautaire(DECRET N° 2011-0737).

1- Au niveau central La Direction Générale de la Santé (DGS) rattachée au Secrétariat Général, regroupe toutes les directions techniques dont le PNLT, facilitant la coordination intra sectorielle. Toutes ces Directions veillent à l’application de la Politique Nationale de Santé, depuis la conception, la planification stratégique, la mise en œuvre, la coordination jusqu’à l’évaluation de la mise en œuvre. (Organigramme du MSANP)Annexe 1. 2-Au niveau régional A ce niveau, les 22 Directions Régionales de la Santé Publique (DRSP)ont pour principales attributions de coordonner l’exécution de la Politique Nationale de Santé et la mise en œuvre, d’identifier les besoins, de planifier les activités et d’apporter un appui technique aux 112Services de District de la Santé Publique Sanitaires (SDSP) dans la planification, la mise en œuvre, le suivi et l’évaluation des activités.

3-Au niveau périphérique Le District Sanitaire constitue la l’unité opérationnelle de la politique de décentralisation.

Il assure la coordination et le suivi évaluation de la mise en œuvre de toutes les activités de santé au niveau des Centres Hospitaliers de Référence de District (Niveau 1 et 2) et des Centre de Santé de Base (Niveau 1 et 2) et veille ainsi à la qualité des prestations préventives, curatives et promotionnelles menées par les formations sanitaires publiques et privées se trouvant dans sa zone de juridiction. 4-Au niveau communautaire Le niveau communautaire constitue une plaque incontournable dans la mise en œuvre de la politique de santé, tout en étant à la fois acteur et bénéficiaire. Par ailleurs la Politique Nationale de Santé Communautaire [11] assoit l’ancrage des 2 systèmes par le biais des agents communautaires (AC) recrutés à travers le Comité de Santé (COSAN).

9 1.2.2. Les organisations 1-Les établissements de soins [12]. Les établissements de soins sont répartis en trois catégories : Les Centres de Santé de Base (CSB) : Ces centres constituent les unités les plus proches de la population et assurent ainsi les premiers contacts avec celle-ci. Ils sont tenus, soit par des paramédicaux (CSB1), soit par des médecins (CSB 2). Les CSB 2 sont implantés en priorité au niveau des chefs- lieux des communes. Les CSB assurent la prise en charge des cas simples et les activités de prévention. Selon la Statistique 2009, on compte 3240 CSB, soit un ratio de 1 CSB pour 7 812 habitants.

Les Centres Hospitaliers de Référence de District(CHRD) : Ce sont des centres de référence de premier recours. Ils sont en général installés au niveau des chefs-lieux de district. Il existe 2 niveaux: - les CHRD I (63 publics et 3 privés) qui assurent la prise en charge des références médicales provenant des CSB ; - les CHRD II (32 publics et 41 privés) qui prennent en charge en outre les références chirurgicales.

Les Centres Hospitaliers Régionaux de Référence et les Centres Hospitaliers Universitaires : Ils représentent les centres de référence de deuxième recours. On compte actuellement 17 Centres Hospitaliers Régionaux de Référence (CHRR) et6 Centres Hospitaliers Universitaires (CHU).

2-. L’organisation de la lutte contre la tuberculose. L’organisation générale de la lutte contre la tuberculose au sein du MSAN est issue du Décret «2009-1228 ».

La surveillance épidémiologique de la tuberculose est un suivi longitudinal qui calcule à partir des données sanitaires disponibles le taux d’incidence déclaré, le taux de mortalité, le taux de succès au traitement, le taux de perdus de vus, le taux d’échec. Les rapports trimestriels de dépistage et de résultats de traitement des malades traités 12 à 15 mois auparavant sont établis par les CDT, vérifiés et exploités par le district. Ils sont envoyés et exploités au niveau régional et central. Des revues sont tenues périodiquement au niveau des districts sanitaires et des régions. Alors qu’une revue du programme est réalisée annuellement, à chaque fin d’année, impliquant toutes les parties prenantes afin de mieux planifier et coordonner les activités.

L’utilisation des technologies de communication (internet, téléphonie mobile, informatisation des données…) a permis d’améliorer la promptitude et la complétude des rapports d’activités La lutte contre la tuberculose s’articule sur 3 niveaux opérationnels : niveau central, régional et périphérique.

Rôles de chaque niveau : - Le niveau central assure la conception et la diffusion des documents stratégiques nationaux (Politique Nationale de Lutte contre la Tuberculose, plan stratégique, des directives techniques, l’appui technique, la coordination, le suivi évaluation du

10 programme à tous les niveaux et l’opérationnalisation des Comités de coordination au Niveau National (CCN). Le Programme National de Lutte contre la Tuberculose à travers les différents services rattachés :  assure l’administration du Programme et le représente auprès des structures du Ministère de la Santé et des partenaires ;  veille au bon déroulement et à la qualité de la prise en charge des patients tuberculeux à tous les niveaux, y compris la co-infection TB-VIH, la tuberculose multi résistante (TB MR), ainsi que la tuberculose dans les groupes à haut risque (zones minières, prisons, zones enclavées…), la sensibilisation et la communication pour le Changement de comportement ;  assure la disponibilité permanente des médicaments, consommables de laboratoire, réactifs, et outils de gestion à tous les niveaux du système ainsi que le suivi régulier des commandes ;  assure la coordination et l’appui du réseau de laboratoires par l’élaboration et la diffusion des directives techniques afin de standardiser les techniques de la bacilloscopie, la formation initiale et la remise à niveau des techniciens, la dotation en équipements de laboratoire, la supervision des laboratoires périphériques et la conduite de recherches opérationnelles .

Il jouera un rôle majeur dans le contrôle de la TB MR. Le LNR étant la référence en bacilloscopie et le laboratoire de l’IPM assure la culture et les tests de sensibilité aux antituberculeux.

le niveau régional sous tutelle de la DRSP, assure la coordination et le suivi évaluation des activités dans sa juridiction par le biais des 22 Coordonnateurs Régionaux et l’opérationnalisation des Comités de coordination au Niveau Régional (CCR). le niveau périphérique sous tutelle des SDSP, assure la mise en œuvre des activités de lutte contre la tuberculose qui font partie intégrante des activités des CSB ou CHRD ou CHRR ou CHU dénommés ainsi Centres de Diagnostic et de Traitement (CDT). Par ailleurs, compte tenu du rapprochement des soins aux patients, les Centres de Traitement(CT) représentés par d’autres formations sanitaires jouent le rôle de relais des CDT pour le suivi du traitement des patients tuberculeux.

Tous les districts disposent au moins d’un CDT. En collaboration étroite avec les formations sanitaires, les Agents Communautaires (AC) contribuent à la mise en œuvre des activités planifiées en vue de l’atteinte des objectifs du programme. Actuellement, 207 CDT publics et privés (Annexe 2) répartis dans 22 régions et 112 districts sont fonctionnels, soit 1 CDT pour 100 000 habitants, conforme aux recommandations de l’OMS.

Pour le diagnostic de la tuberculose, un Centre National de Référence des Mycobactéries (CNRM), 20 laboratoires régionaux de référence(LRR) et 190 laboratoires périphériques sont actuellement fonctionnels soit 1 à 2 laboratoires pour 100 000 habitants, conforme aux recommandations de l’OMS. Un système de circuit de lames a été instauré pour les localités ne disposant pas de laboratoire.

11 Les autres investigations utiles pour le diagnostic de la tuberculose consistent en la radiographie, l’examen anatomo- pathologique, la culture, la fibroscopie, le diagnostic moléculaire par GeneXpert, … Le développement du partenariat public privé, le renforcement de la collaboration multisectorielle seront largement pris en compte pour apporter des soutiens spécifiques aux groupes à risques et aux populations vulnérables à savoir l’implication :  des médecins de campagne (Santé Sud, Tealongo ) pour les zones enclavées,  des médecins de la santé au travail pour les entreprises,  de la société civile : associations de femmes, scouts, etc  des organisations communautaires  des tradipraticiens,  des départements ministériels : Justice, Mines, Education nationale, Population, …  des ONG confessionnels ou non  des leaders traditionnels, communautaires, religieux, politiques 1.3 -Contexte épidémiologique.

La prévalence de la Tuberculose estimée par l’OMS est de 489 pour 100 000 et une incidence estimée à 266/100 000 toutes formes confondues (Global Tuberculosis Control 2011)[13].En 2011, 26 296 cas ont été dépistés dont 17 927 nouveaux cas TPM. Après une période de stabilisation entre 2006 et 2009, une légère augmentation du taux d’accroissement du dépistage de 7% a été observée en 2010 (source : fichier central PNLT), tandis que le taux de guérison et de succès au traitement ne cessent de s’améliorer avec pour la cohorte 2010, un taux de succès au traitement supérieur à 82% chez les nouveaux cas TPM+[14].Le taux de détection des TPM+ a largement atteint l’objectif du «Partenariat Halte à la Tuberculose » qui est de maintenir ce taux à plus de 70%.

L’effort doit se poursuivre pour le dépistage des autres formes de tuberculose par la capitalisation des acquis et l’amélioration du diagnostic des autres formes. L’incidence diffère d’une région à une autre et d’un district à un autre, en raison de divers facteurs socio-économiques, culturels, environnementaux, climatiques, géographiques dont l’accessibilité des formations sanitaires … La tuberculose est plutôt alimentée par la pauvreté structurelle que par l’infection à VIH. En effet, le taux d’infection à VIH dans la population générale est estimé à 0.13 % et inférieur à 1% chez les tuberculeux [15].

La surveillance de la co-infection TB/VIH figure parmi les priorités des 2 programmes PNLS/PNLT [16]. A cet effet, 11 CDT répartis dans quatre régions où la prévalence du VIH semble plus élevée, ont été érigés en centres «pilotes» pour une stratégie de prise en charge et de suivi de la tendance de la co-infection [17]. Tous les CDT doivent mettre en œuvre le programme conjoint TB/VIH. Le dépistage systématique de la tuberculose chez les PVVIH dans tous les centres de référence des PVVIH doit être effectif selon les directives nationales. Le renforcement de la collaboration et de la coordination des 2 programmes à tous les niveaux permettrait d’améliorer la gestion des données.

L’étude de la résistance aux antituberculeux à Madagascar est régulièrement conduite par le CNRM (SLM/IPM). En 2006, la dernière étude effectuée montre un taux de résistance primaire à 0.2% et un taux de résistance secondaire à 3.4 %, ce qui situe Madagascar dans les pays à faible niveau de résistance [18].

12 Néanmoins, un certain nombre de cas chroniques sont déjà identifiés et justifie la mise en place d’une stratégie de prise en charge de la Tuberculose Multi Résistante (TB- MR), priorité du Programme [19]. Figure 1 : Evolution de la tendance de la notification des tuberculeux notifiés à Madagascar entre 1997- 2011 L’analyse de la cohorte 2010 (figure.2) confirme l’augmentation du dépistage de la tuberculose toute forme confondue. Les directives du Programme sur la priorité du diagnostic des formes à frottis positif s’avèrent globalement respectées puisque 91% des tuberculeux pulmonaires sont TPM+, et les cas de retraitement TPM- et TEP ne concernaient que 1,2% de la cohorte.

Ces proportions reflètent également la très faible accessibilité aux investigations paracliniques de la tuberculose à Madagascar comme la radiographie, l’examen anatomo-pathologique, la culture, la fibroscopie, le diagnostic moléculaire par GeneXpert, etc.

5000 10000 15000 20000 25000 30000 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Nr de cas Evolution du nombre annuel de cas de tuberculose Nouv.TPM+

13 Figure 2 : Evolution de la composition des cohortes de tuberculeux notifiés à Madagascar depuis 1996 à 2010. Source : PNLT 1.4 -Contexte et acquis Le plan stratégique national 2005-2009 a été financé par le Ministère de la Santé, l’OMS, la FRF/ILEP, l’IPM, la Banque Africaine de Développement(BAD) et le Fonds Mondial Round 4. Ce plan a servi de cadre de référence pour la continuité de la mise en œuvre du Round 8[20].

Les différentes missions d’évaluation annuelle du programme TB par l’UNION dans la cadre du Partenariat Halte à la Tuberculose, met l’accent sur la nécessité de la disponibilité du PSN 2012-2016 en tenant compte des différentes recommandations émises [21]. 1.5 -Objectifs et stratégies Le but du programme est deréduire la charge de la Tuberculose dans la population, en particulier au niveau des plus pauvres. D’ici 2016, les objectifs consistent à :  atteindre un taux de guérison de 85%,  maintenir le taux de détection supérieur à 70%  réduire le taux de perdus de vue à moins de 7%. 555 628 621 702 651 610 586 543 892 1068 1162 861 1233 1297 989 73 75 66 52 107 83 81 63 102 68 50 57 59 40 30 35 23 45 19 18 34 20 25 42 44 17 15 24 25 66 66 70 88 100 94 59 59 99 116 122 94 95 115 110 162 142 190 174 173 161 141 103 222 202 197 116 163 157 126 60 54 70 80 66 77 59 18 78 109 98 60 71 56 53 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 % de la cohorte Evolution des résultats du Retraitement TPM+ Transf ert PDV Decès

14 Les stratégies visant à consolider les acquis se résument en : • l’amélioration de la qualité des services DOTS ; • la lutte contre la co-infection TB-VIH, la tuberculose multi résistante et la tuberculose dans les groupes à haut risque; • la contribution au renforcement du système de santé ; • renforcement de l’implication de la communauté dans la lutte contre la tuberculose ; • renforcement du partenariat public-privé ; • développement des recherches. Les Domaines de prestations de service consistent à: • Renforcer le cadre juridique pour un environnement favorable à la lutte contre la Tuberculose.

• Renforcer la collaboration PNLS-PNLT : mise en œuvre du programme conjoint TB VIH, disponibilité du plan conjoint PNLT /PNLS, enquête nationale de prévalence du VIH chez les tuberculeux disponible tous les deux ans. • Renforcer la mise en œuvre du programme TB MR : fonctionnalité des centres de prise en charge de la TB-MR, enquête nationale sur la prévalence de la TB- MR à effectuer tous les 5 ans. • Assurer la disponibilité des intrants : médicaments, intrants de laboratoires, de tests de sensibilité, moléculaire et culture.

• Renforcer les interventions dans les zones pauvres notamment celles touchées par l’insécurité alimentaire et des populations enclavées.

• Améliorer l’accès au dépistage et traitement des populations à haut risque notamment dans les établissements pénitenciers et les zones minières. • Renforcer l’implication effective de tous les intervenants dans la lutte contre la tuberculose (Société Civile, médecine privée, médecine d’entreprise,…). • Mettre en œuvre les activités communautaires intégrées conformément à la politique nationale de santé communautaire.

• Assurer la disponibilité des ressources humaines, financières et matérielles des ressources humaines (agents de santé, assistants sociaux,…). • Développer les activités de recherche Activités de recherche développées. Résultats attendus : D’ici fin 2016, les principaux résultats attendus de ce plan sont : • taux de guérison augmenté à 85% ; • - taux de détection maintenu à plus de 70% ; • - taux de perdus de vue réduit à moins de 7%

15 Chapitre 2 : Le développement de la lutte contre la TB 2.1-Historique de la lutte contre la tuberculose à Madagascar [22].

Fin de la première guerre mondiale : extension de l’endémie tuberculeuse à Madagascar à cause des soldats rapatriés de la guerre. 1947 – 1948 : premières recherches valables sur l’endémie de la tuberculose à Madagascar 1955 : création du Service Antituberculeux au sein de L’Institut d’Hygiène et de prophylaxie de Tananarive.

1962 : Convention N°7-C-62 du 5 Juin 1962 entre l’OMS et le Gouvernement de la République Malgache avec l’appui de la Mission Permanente d’Aide et de Coopération pour une campagne de vaccination massive et dépistage massif. 1979 : mise en place du Programme National de Lutte contre la Tuberculose avec le schéma thérapeutique de 12 mois. 1988 : début de la modernisation et de la normalisation du Service selon les directives. OMS/UICTMR, étude de faisabilité faite par Dr AUREGAN. 1991 : signature de la convention 53/91 par la Coopération Française et le Ministère de la Santé avec une allocation de 1 million d’euros : mise en place du schéma court, redynamisation et extension du Programme National Tuberculose (PNT).

1994 : prolongement de la convention et octroi de 916.666 euros supplémentaires. 1997 : prolongement du projet FAC (Fonds d’aide et de Coopération), dernière allocation d’un montant de 500.000 euros. 2004 : approbation de la soumission auprès du Global Fonds Round 4 d’une valeur de 8.779.041 USD. 2004 : appui FIDELIS pour la mise en place des CT/circuits de lames d’une valeur de 168.000 USD. 2009 : approbation de la soumission auprès du Global Fonds Round 8. 2.2 Evolution des régimes thérapeutiques : [23-24]. 1979- 1991 : 2 STH/ 10 TH ; 1992 : Les médicaments combinés ont été introduits en 1992 et généralisés en 1995 :2SRHZ/6HT avec l’utilisation de la forme RH, et EH pour les intolérances ; 1994-1995 : l’enquête E versus S a prouvé que les deux médicaments ont la même efficacité d’où l’adoption du schéma 2 [ERHZ]/6HT par le Programme ; 1996-1997 : mise à l’échelle du régime 2 [ERHZ] / 6HT ; 2005 /introduction des 4FDCs et adoption du EH en 2ème phase suite au résultat obtenu par la surveillance de l’intolérance au TH (source PNT), avec l’utilisation de la forme [RH], [EH], [RHZ], [EHRZ] combinée.

Le TDO est effectif à plus de 80%. Le régime standardisé de traitement actuel est de 8 mois pour les nouveaux cas adultes et les cas de retraitement, de 6 mois pour les enfants. Les médicaments sont dispensés gratuitement dans les unités de prise en charge aussi bien publiques que privées. Jusqu’au premier semestre 2012, le régime thérapeutique adopté est : - pour les catégories I et III : 2[ERHZ]/ 6[HE] ; - pour la catégorie II : 2S [ERHZ]/6[ERHZ] et pour les enfants 2[RHZ]/4[RH] (début en 2008).

16 A compter du deuxième semestre 2012, un changement de régime de 6 mois (2[ERHZ]/4[RH]) est préconisé selon la recommandation internationale de l’UNION et l’OMS. Le schéma thérapeutique pour les nouveaux cas sera 2[ERHZ] / 4 [RH] et le régime de retraitement 2 S [ERHZ] /1[ERHZ]/5 [RHE] pour les adultes. 2.3-Organisation de la gestion des médicaments L’acquisition des médicaments antituberculeux, forme séparée dont l’isoniazide (H) 100, la tuberculine, certains réactifs et consommables de laboratoire, incombe à l’Etat. Les médicaments achetés jusqu’alors sont délivrés sous forme combinée à dose fixe et ne sont disponibles qu’à travers le PNLT.

Ils sont stockés dans un magasin central sécurisé (SALAMA). Les approvisionnements réguliers se font semestriellement du niveau central vers les Régions, et trimestriellement des Régions vers les CDT sur la base des cas déclarés dans les rapports en tenant compte du stock de sécurité. La quantification des besoins tenant compte d’un niveau de stock de sécurité aux différents niveaux du système, les spécifications techniques ainsi que l’état de répartition selon les besoins des Régions et CDT, reviennent au PNLT.

Madagascar dispose d’un système national d’approvisionnement en médicaments des formations sanitaires par le biais de la Centrale d’Achats SALAMA avec laquelle le programme a établi un contrat de prestation de service sur l’acheminement jusqu’au niveau régional. 2.4. Défis et priorités pour l’action [25-26]. 2.4.1-Défis : • Amélioration les ressources humaines, matérielles, financières, et infrastructures.

• Disponibilité permanente en intrants de santé : Zéro rupture • Développement de stratégies innovantes • Recherche de partenariat local et international • Fiabilité des données • Développement des recherches • Lutter contre la co-infection TB-VIH, la Tuberculose Multi-Résistante et la Tuberculose dans les groupes à haut risque ; • Lutter contre l’infection • Contribuer au renforcement du système de santé ; • Renforcer l’implication de la communauté dans la lutte contre la Tuberculose ; • Diffusion des informations sur la situation de la tuberculose aux acteurs de terrain et aux différents partenaires • Impliquer les Services de District de Santé (SDS) dans le système de suivi- évaluation, notamment la disponibilité des données (Tuberculeux, tousseurs chroniques, patients co-infectés TB/VIH) • Améliorer le système de suivi évaluation du volet technique et du volet communautaire

17 2.4.2-Priorités: Le PNLT accorde une importance à certains groupes cibles dont les tousseurs chroniques, les enfants, les contacts TPM+, les personnes détenues, les populations des zones enclavées et dans les zones d’extraction minière, PV VIH, patrons et employés des grandes entreprises ; et les populations issues de régions priorisées en fonction de l’indice de pauvreté et de sous nutrition. Chapitre 3 : Formulation du plan 3.1 – ORIENTATIONS STRATEGIQUES DE LA LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE 3.1.1- JUSTIFICATION L’analyse de la situation et les différentes missions de l’UICTMR ont permis de dégager les forces mais également les faiblesses du programme dans l’application de la stratégie DOTS et de définir les nouveaux axes stratégiques pour sa consolidation [21].

Le présent plan vise essentiellement aussi bien à la capitalisation des acquis et à l’accroissement des efforts déjà entrepris.

3.1.2- BUT ET OBJECTIF GENERAL Le but est de réduire la charge de la Tuberculose dans la population, en particulier au niveau des plus pauvres, afin de contribuer au développement socio-économique du pays. L’objectif général du PNLT est de réduire la morbidité liée à la Tuberculose en diminuant la circulation des bacilles tuberculeux, sources de contagion dans la collectivité, et de réduire en conséquence l'incidence de la maladie, considérée aujourd’hui comme un problème majeur de santé publique.

3.1.3- GRANDES ORIENTATIONS STRATEGIQUES La lutte contre la Tuberculose s’articule autour des grands axes stratégiques suivants: Promotion et soutien aux interventions efficaces pour la prévention, le diagnostic et le traitement de la tuberculose : • Lutte contre la co-infection tuberculose-VIH, la tuberculose-MR et la tuberculose parmi les groupes à haut risque ; • Renforcement du partenariat multisectoriel décentralisé et harmonieux dans les activités de lutte contre la tuberculose à tous les niveaux • Renforcement du système de santé • Développement des recherches opérationnelles.

3.1.4- POPULATION CIBLE Les cibles prioritaires des interventions sont constitués par: - les tousseurs chroniques : toux plus de trois semaines ; - les enfants de 0 à 14 ans - les tuberculeux à microscopie positive, sources d’infection ainsi que leurs contacts;

18 - la population générale vivant dans les régions dites « prioritaires », c’est-à-dire sujettes à la malnutrition, à forte incidence de la tuberculose et où le taux d’abandon est élevé, de ce fait, plus vulnérable à l’infection tuberculeuse ; - les sous-groupes spécifiques les plus vulnérables à l’infection dont PVVIH, les détenus, les mineurs dans les sites d’extraction minière informelle et ceux dans les zones enclavées.

- les patients tuberculeux TPM – et TEP - les patients TB-MR 3.2-OBJECTIFS SPECIFIQUES, STRATEGIES ET ACTIVITES GENERIQUES Le plan stratégique 2012-2016 comporte sept objectifs spécifiques qui visent à atteindre les objectifs généraux.

Chaque objectif spécifique comprend différentes stratégies traduites en activités génériques définies sur la base de l’analyse de la situation et des résultats acquis lors de la mise en œuvre du précédent plan. 3.2.1- Analyse de la situation Le but des missions conjointe OMS/GDF/UNION à Madagascar en 2007 et 2010 a pour buts de : faire le point sur le progrès de la mise en œuvre du premier draft du Plan Stratégique National 2008-2012, son articulation avec les mécanismes de la Politique Nationale de Développement du Secteur Santé et des perspectives ouvertes par le Round 8 du Fonds Mondial, constater les progrès sur terrain par des descentes ; faire le point de la surveillance de la résistance aux antituberculeux ; assurer le suivi de la gestion des médicaments : planification des besoins, commande, approvisionnement et stockage.

Au terme de ces missions, des recommandations ont été émises, parmi lesquelles figure la nécessité de la disponibilité d’un plan stratégique national de lutte contre la Tuberculose 2012- 2016 (Rapport de mission OMS-UNION-GDF) [21].

3.2.2- Objectifs spécifiques, stratégies Objectif stratégique 1 : AMELIORER LA QUALITE DES SERVICES DOTS Cet objectif vise à améliorer la détection des cas en favorisant l’accès à un dépistage de qualité par l’amélioration de la performance des laboratoires ; du réseau de microscopie pour le dépistage des TPM+, l’amélioration du diagnostic des formes TEP et TPM-, le rapprochement aux sites de traitement, l’implication de tous les soignants dans la lutte contre la Tuberculose, la qualité de la prise en charge des patients le renforcement des capacités en suivi évaluation.

Les Stratégies adoptées et à mettre en œuvre concernent les domaines de prestations de service (DPS) suivants: • Amélioration du diagnostic • Soutien aux patients/ Amélioration de la prise en charge des cas • Achat et gestion des intrants de santé • Suivi Evaluation, mesure des résultats • Gestion et supervision du programme

19 Objectif stratégique 2 : LUTTER CONTRE LA CO-INFECTION TB-VIH, LA TUBERCULOSE-MR, LA TUBERCULOSE DANS LES GROUPES A HAUT RISQUE [27, 28] La lutte contre la co-infection TB-VIH est basée sur la situation épidémiologique de faible prévalence du VIH (0.14% en population générale adulte) et inférieure à 5% chez les tuberculeux. Elle privilégie la prévention, le diagnostic et la prise en charge de la Tuberculose chez les PVVIH, mais s’attache aussi à la surveillance épidémiologique de cette co-infection, et la prévention du VIH chez les Tuberculeux même si tous les CDT n’intègrent pas aujourd’hui un Service de Dépistage du VIH.

L’approche des centres sentinelles pour la surveillance TB-VIH a sensiblement évolué, et aux 11centres Sentinelles dans les zones suspectes de plus forte séroprévalence se sont associés en 2011, 85CDT ayant effectué des tests en s’appuyant sur des CDVA en place au niveau des districts sanitaires.

Les principales stratégies consistent en : La stratégie consiste en plusieurs éléments : • Lutte contre la co-infection TB-VIH A.1.Développer des activités conjointes tuberculose/VIH en collaboration entre les deux programmes (PNLS et PNLT).Il s’agit principalement de faire fonctionner un système de coordination des activités conjointes tuberculose/VIH au niveau national. Un groupe de travail déjà en place assurera la planification, la coordination et de la mise en œuvre des activités conjointes tuberculose/VIH et la mobilisation des ressources financières. Les programmes de lutte anti-VIH et les programmes de lutte antituberculeuse définissent conjointement les indicateurs et les formulaires standards de notification et d’enregistrement pour recueillir les informations nécessaires au suivi et à l’évaluation des activités conjointes tuberculose/VIH.

A.2. Suivre l’évolution de la prévalence du VIH chez les patients tuberculeux et la prévalence de la tuberculose chez les personnes vivant avec le VIH. A Madagascar l’épidémie de VIH est faible mais certaines zones géographiques présentent une prévalence significativement supérieure à la moyenne nationale. Onze sites sentinelles ont été développés qui pratiquent systématiquement l’offre de « conselling » dépistage pour le VIH auprès des Tuberculeux. Ces sites constituent la base de la surveillance pour le suivi des tendances de la Co-infection TB/VIH. Parallèlement des enquêtes ponctuelles en zone de prévalence mal connue ou de faible prévalence connue constitueront un appui pour observer l’évolution des tendances épidémiologiques.

B. A Madagascar la faible prévalence du VIH et la forte prévalence de la TB pousse à avoir comme priorité absolue de Réduire la charge de la tuberculose chez les personnes vivant avec le VIH et commencer rapidement le traitement antirétroviral (les trois I de la lutte contre le VIH et la tuberculose). Cela consiste à : -Intensifier le dépistage des cas de tuberculose et assurer un traitement antituberculeux de haute qualité aux PVVIH, notamment par un meilleur accès à la radiographie pulmonaire.

-Prévenir la tuberculose par l’Isoniazide (H) et le commencement rapide du traitement antirétroviral.

-Lutter contre la transmission de l’Infection tuberculeuse dans les services de santé et les établissements collectifs notamment ceux prenant en charge des PV VIH.

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