PLAN STRATEGIQUE NATIONAL DE LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE A MADAGASCAR
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REPOBLIKAN’I MADAGASIKARA
Fitiavana-Tanindrazana-Fahafahana
MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE
DIRECTION GENERALE DE LA SANTE
PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE
PLAN STRATEGIQUE NATIONAL
DE LUTTE CONTRE
LA TUBERCULOSE
A MADAGASCAR
2012-2016
1ACRONYMES
AC Agent communautaire
AT Assistant Technique
BCG Bacille de Calmette et Guérin
BAD Banque Africaine de Développement
CAP Connaissance Attitude Pratique
CDT Centre de Diagnostic et de Traitement de
la Tuberculose
CHRD Centre Hospitalier de Référence de
District
CHRR Centre Hospitalier Régional de
Référence
CHU Centre Hospitalier Universitaire
CM Centre de Microscopie
CNRM Centre National de Référence des
Mycobactéries
COSAN Comité de Santé
CRTL Coordonnateur Régional Tuberculose
Lèpre
CRPC Centres de Référence et de Prise en
Charge
CSB Centre de Santé de Base
CT Centre de traitement
DOTS DirectlyObservedTreatment Short Course
Direction Générale de la Santé
DGS Domaine de Prestation de Services
DPS
DRSP Direction Régionale de la Santé Publique
DTI Droit et Taxes à l’Importation
ECAR Eglise Catholique Apostolique Romaine
EDSMD Enquête Démographique de Santé
Madagascar
EMAD Equipe de Management du District
EM Equipe Mobile
FJKM Fiangonan’iJesoa Kristy
etoMadagasikara
FRF Fondation Raoul Follereau
GAVI Global Alliance for Vaccination and
Immunization
GDF Global DrugsFacility
GFATM Global Fund against AIDS, Tuberculosis,
Malaria
GLC Green Light Committee
IEC/CCC Information Education Communication/
Communication pour le Changement de
Comportement
IDH Indice de Développement Humain
ILEP International Leprosy
2INH Isoniazide
IPM Institut Pasteur de Madagascar
LNR Laboratoire National de Référence
LRR Laboratoire Régional de Référence
MSANP Ministère de la Santé Publique
OMD Objectifs du Millénaire pour le
Développement
OMS Organisation Mondiale de la Santé
ONG Organisme Non Gouvernemental
PDSS Plan de Développement du Secteur Santé
PEV Programme Elargi de Vaccination
PNLT Programme National de Lutte contre la
Tuberculose
PNLS Programme National de Lutte contre les
IST et le Sida
PR Principal Récipiendaire
PSN Plan Stratégique National
PVVIH Personne Vivant avec le VIH
RSS Renforcement du système de santé
SALFA Sampan’ Asa Loterana momba ny
Fahasalamana
SDSP Service de District de la Santé Publique
SLTL Service de Lutte contre la Tuberculose
Lèpre
SR Sous- Récipiendaire
TB Tuberculose
TB-MR Tuberculose Multi Résistante
TEP Tuberculose Extra Pulmonaire
TPM - Tuberculose Pulmonaire à Microscopie
négative
TPM + Tuberculose Pulmonaire à Microscopie
positive
TVA Taxe sur les valeurs ajoutées
UICTMR Union Internationale Contre la
Tuberculose et les Maladies Respiratoires
VIH Virus de l’Immuno Déficience Humaine
3SOMMAIRE
INTRODUCTION………………….………………………………………...……….……. 1
Chapitre 1 : Contexte……………….…………………………………………………........ 2
1.1.Contexte général ……………………………………………….….......…………............2
1.2.Contexte institutionnel et organisationnel………………………..……………….…..…..4
1.3.Contexte épidémiologique……………………………… ………………………….….…7
1.4.Contexte et acquis…………………………………………………….………………..….9
1.5.Objectifs et stratégies en cours……………………………………….………….………..9
Chapitre 2 : Le développement de la lutte contre la TB……………………….…………11
2.1 Historique de la lutte contre la tuberculose à Madagascar…………….………………....11
2.2Evolution des régimes thérapeutiques …………………………..……………….…….....11
2.3 Organisation de la gestion des médicaments……………………………………………..12
2.4. Défis et priorités pour l’action………………………………………...…………………12
Chapitre 3 : Formulation du plan……………………………………………………..…...14
3.1. Orientations stratégiques de la lutte contre la tuberculose…………………...………….14
3.2.- Objectifs spécifiques, stratégies et activités génériques……… ……….….…………...15
3.3-Principaux indicateurs …………………………………………...………………………19
3.4-Besoins en ressources pour mettre en œuvre le PSN…………………..………………...26
Chapitre 4 : Partenariats et financements……………………………….………..………28
4.1-Partenariats ………………………..………………………………………….………….28
4.2-Financements ……….………………………...……………………….…………...…….28
Chapitre 5 : Suivi et mise à jour……………………………………………………………30
5.1-Cadre logique …………………………………………………………………………….30
5.2-Stratégies………………………………………………………………………………….30
5.3-Plan de mise en œuvre………………………….…………..……...…………..…………30
Chapitre 6 : Budgétisation…………………………………….……………………………32
6.1 Budgétisation par DPS……………………………………..………………………….….32
6.2-Budgétisation par rubrique……………………………………….……………........……33
CONCLUSION…………………………………………………….………………………...34
Bibliographie et Annexes……………………………………………………………………35
4INTRODUCTION
La tuberculose représente encore un grave problème de Santé Publique à
Madagascar, une des principales causes de mortalité hospitalière pour les individus
âgés de 15 à 50 ans, c’est-à-dire la classe la plus active et productive de la population
[1].
Conscient des répercussions socio-économiques de la tuberculose sur la population,
le Gouvernement Malgache a mis en place depuis 1992, le Programme National de
Lutte contre la Tuberculose (PNLT). C’est dans ce cadre que Madagascar a souscrit
aux différentes initiatives internationales pour la lutte contre cette maladie et en a fait
siens des engagements suivants :
• Les Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD) en 2000 dont
l’objectif 6 vise à accélérer la mise en œuvre des stratégies pour combattre
le VIH, la Tuberculose et le Paludisme [2].
• Les stratégies Stop TB prônant la poursuite du DOTS ou « Directly
Observed Treatment Short course » en anglo-saxon, la prise en charge de
la co-infection TB/VIH, de la TB MR et des groupes à haut risque, le
renforcement du système de santé, l’implication du secteur privé, celle des
patients et de la communauté et le développement des recherches [3].
• La Résolution de Maputo en Août 2005 déclarant la Tuberculose comme
une urgence dans la région et appelant les Etats membres à mettre en
œuvre des actions urgentes pour étendre rapidement la couverture de la
« DOTS » et de la prise en charge de la tuberculose multi-résistante (TB-
MR) en vue d’améliorer le taux de guérison [4].
• L’appel des chefs d’Etat et de gouvernement africains à Abuja pour
l’Accès Universel (AU) aux Services de soins pour le Sida, la Tuberculose
et le Malaria, en mai 2006 [5].
Le présent Plan Stratégique est conçu pour une période de cinq ans allant de 2012 à
2016 et les objectifs restent étroitement liés à la Politique Nationale de Santé, au Plan
de Développement du Secteur Santé (PDSS) 2007-2011 et aux différentes initiatives
précédemment citées.
Le but de ce plan est de fournir à tout acteur dans la lutte contre la Tuberculose et
aux différents partenaires, des stratégies efficaces, des objectifs clairs et des
indicateurs pour le suivi et l’évaluation afin de faciliter la planification, la mise en
œuvre, la coordination, le suivi et l’évaluation des activités de la lutte contre la
tuberculose à tous les niveaux du système à Madagascar.
Le renforcement du système de santé, ainsi que celui des compétences des acteurs à
tous les niveaux de la pyramide sanitaire est étroitement lié à la mise en œuvre de ce
plan et doit servir de plate-forme pour la prise en charge des tousseurs chroniques et
l’ offre de services de qualité aux patients , parmi lesquels la disponibilité
permanente en médicaments antituberculeux et intrants de laboratoire, la dotation en
équipements et matériels ,la réhabilitation des infrastructures. La mise en place d’un
système d’information de santé approprié, de surveillance épidémiologique, de suivi
/évaluation, ainsi que la mise en œuvre d’un programme de gestion efficace en
constituent les éléments essentiels.
5CHAPITRE 1 : CONTEXTE
1.1-Contexte général
1.1.1-Données géographiques
Madagascar est une île située dans l’Océan Indien, séparée de l’Afrique par le Canal
de Mozambique, bordée d’environ 5 000 kilomètres de côtes. D’une superficie de
596 790 km², elle s’étend sur 1 500 km du Nord au Sud et 500 km d’Est à l’Ouest.
En général, le relief du pays est très accidenté, dominé au centre par un ensemble de
chaînes de montagnes de direction Nord-Sud avec trois points culminants à plus de
2500 mètres.
Les Hautes Terres centrales possèdent un climat tempéré avec des saisons bien
différenciées (été chaud et hiver frais).Les régions côtières sont généralement
chaudes toute l’année et le climat est caractérisé par une forte pluviosité. La région
Sud est généralement aride, sujette à la sécheresse et où les conditions du milieu
naturel apparaissent comme des facteurs défavorables aux activités agricoles.
L’île est périodiquement ravagée par des cyclones, ruinée par des feux de brousse et
atteinte par le phénomène de latérisation des sols. Par la faiblesse des infrastructures
routières, plus de 60% des régions sont dans une situation d’enclavement pendant la
saison de pluie [6].
1.1.2-Données administratives
La nouvelle constitution adoptée en décembre 2010 réintroduit les six provinces
subdivisées administrativement en 22 Régions, 119Districts et 1 597 Communes
elles-mêmes divisées en 17 500 Fokontany. Chaque Fokontany représente une unité
administrative de base. Les régions et les communes sont des collectivités
territoriales décentralisées [7].
1.1.3-Données démographiques
En 2011, la population malgache est estimée à 21 013 909 habitants (données RGPH
2011) dont 50,3% des femmes et 49, 7% des hommes. La population compte un
pourcentage important d’enfants et de jeunes gens et une faible proportion de
personnes âgées. Les moins de 15 ans constituent 45% de la population totale, tandis
que les enfants moins de 5 ans en représentent 18% selon l’Enquête Démographique
de Santé Madagascar (EDSMD IV 2008-2009). La densité moyenne est de 33
habitants/km², la population est inégalement répartie sur le territoire national,
présentant un déséquilibre entre les régions : plus des trois quarts (77%) de la
population vivent en milieu rural, environ 5% dans la capitale et 18 % dans les autres
milieux urbains.
A Madagascar, la moitié des enfants de moins de 5 ans accusent un retard de
croissance, sous forme modérée pour 24% et sous forme sévère pour 26%. Cette
forte prévalence présente des écarts importants en fonction des variables
sociodémographiques.
La population malgache se caractérise par une fécondité encore élevée. L’Indice
Synthétique de Fécondité des Femmes est estimé à 5,8 enfants par femmes. La
dernière enquête démographique de santé de Madagascar rapporte un taux brut de
6natalité de 33 pour 1000, un taux de mortalité infantile de 48 pour 1000 et un taux
d’accroissement annuel de 2,8 %.
Selon le rapport annuel PNUD 2010, l’espérance de vie à la naissance moyenne est de
61, 2 ans pour les hommes et 63 ans pour les femmes. Les niveaux de fécondité et de
mortalité commencent à diminuer et constitueraient ainsi un des signes d’une amorce de
transition démographique.[6]
Concernant la connaissance sur la tuberculose, 86% des femmes et 91% des hommes
ont déclaré en avoir déjà entendu parler. En outre, 59% des femmes et des hommes
savent que la maladie se propage par voie aérienne, lorsqu’on tousse par exemple et la
quasi-majorité des femmes et des hommes (90%) savent que la tuberculose peut être
guérie. [6].
Le taux d’alphabétisation des adultes est de 63%. Alors que l’écart entre les milieux
urbain et rural est considérable, la différence dans l’approche genre est relativement
faible.
En termes de prise en charge de la santé, les écarts sont flagrants entre les milieux
urbains et ruraux [6].
La population est composée de 18 ethnies unies par une même langue, mais diversifiée
par leurs cultures. Diverses religions sont librement pratiquées dans le pays dont la
religion traditionnelle, chrétienne et musulmane [6]
1.1.4- Contexte politique
Des crises politiques successives (1972, 1991, 2002 et 2009) ont sévi dans le pays et
entraîné une instabilité institutionnelle ayant des incidences tant sur la gouvernance que
sur l’aide internationale, l’affaiblissement de l’économie, et des dégradations des
conditions sociales.
Tout dernièrement, la crise politique de 2009 affecte la population et se transforme en
crise économique génératrice de récession et de dégradation de l’économie [8].
Pour le secteur santé, la crise institutionnelle engendre des baisses de financement dont
:
- la réduction de 25 à 50% du budget de l’Etat entraînant une diminution des budgets
programmatiques ;
- la suspension partielle des subventions allouées par les partenaires techniques et
financiers tout en priorisant les actions humanitaires ;
- le changement de Gouvernement a entraîné une instabilité des ressources humaines au
niveau du Ministère de la Santé ayant un impact sur la performance du programme.
1.1.5- Contexte économique
Pays à vocation essentiellement agricole, Madagascar est caractérisé par une économie
vulnérable aggravée par les différentes crises.
Les problèmes d’accès au financement et aux ressources en énergie freinent le
développement des entreprises, tandis que les difficultés inhérentes au transport
(accessibilité, coût du carburant, infrastructures routières) handicapent les échanges
commerciaux. Cette situation économique limite l’accès aux soins et entrave la qualité
des services offerts à la population [9].
Le ratio de pauvreté est estimé à 68,7 % avec des disparités entre le milieu urbain et le
milieu rural. 6
7Si Madagascar est connu comme étant un pays riche en faune et en flore rares, en
pierres précieuses, en main d’œuvre abondante le revenu annuel moyen par habitant soit
348 USD en 2009. IDH 2010 classe Madagascar au 135èmerang sur 169 (Rapport PNUD
2010).
Ainsi le pays doit faire face à un défi majeur qui est la réduction de la pauvreté [9].
1.2 -Contexte institutionnel et organisationnel
1.2.1. Les institutions
A Madagascar le système de santé s’articule avec la structure administrative. Il a quatre
niveaux bien distincts dont les domaines de compétence sont clairement définis dans
l’organigramme [10]: le niveau central, le niveau régional et le niveau périphérique.et le
niveau communautaire(DECRET N° 2011-0737).
1- Au niveau central
La Direction Générale de la Santé (DGS) rattachée au Secrétariat Général, regroupe
toutes les directions techniques dont le PNLT, facilitant la coordination intra
sectorielle.
Toutes ces Directions veillent à l’application de la Politique Nationale de Santé, depuis
la conception, la planification stratégique, la mise en œuvre, la coordination jusqu’à
l’évaluation de la mise en œuvre. (Organigramme du MSANP)Annexe 1.
2-Au niveau régional
A ce niveau, les 22 Directions Régionales de la Santé Publique (DRSP)ont pour
principales attributions de coordonner l’exécution de la Politique Nationale de Santé et
la mise en œuvre, d’identifier les besoins, de planifier les activités et d’apporter un
appui technique aux 112Services de District de la Santé Publique Sanitaires (SDSP)
dans la planification, la mise en œuvre, le suivi et l’évaluation des activités.
3-Au niveau périphérique
Le District Sanitaire constitue la l’unité opérationnelle de la politique de
décentralisation.
Il assure la coordination et le suivi évaluation de la mise en œuvre de toutes les
activités de santé au niveau des Centres Hospitaliers de Référence de District (Niveau
1 et 2) et des Centre de Santé de Base (Niveau 1 et 2) et veille ainsi à la qualité des
prestations préventives, curatives et promotionnelles menées par les formations
sanitaires publiques et privées se trouvant dans sa zone de juridiction.
4-Au niveau communautaire
Le niveau communautaire constitue une plaque incontournable dans la mise en œuvre
de la politique de santé, tout en étant à la fois acteur et bénéficiaire.
Par ailleurs la Politique Nationale de Santé Communautaire [11] assoit l’ancrage des 2
systèmes par le biais des agents communautaires (AC) recrutés à travers le Comité de
Santé (COSAN).
81.2.2. Les organisations
1-Les établissements de soins [12].
Les établissements de soins sont répartis en trois catégories :
Les Centres de Santé de Base (CSB) :
Ces centres constituent les unités les plus proches de la population et assurent ainsi les
premiers contacts avec celle-ci. Ils sont tenus, soit par des paramédicaux (CSB1), soit
par des médecins (CSB 2). Les CSB 2 sont implantés en priorité au niveau des chefs-
lieux des communes. Les CSB assurent la prise en charge des cas simples et les
activités de prévention. Selon la Statistique 2009, on compte 3240 CSB, soit un ratio de
1 CSB pour 7 812 habitants.
Les Centres Hospitaliers de Référence de District(CHRD) :
Ce sont des centres de référence de premier recours. Ils sont en général installés au
niveau des chefs-lieux de district. Il existe 2 niveaux:
- les CHRD I (63 publics et 3 privés) qui assurent la prise en charge des références
médicales provenant des CSB ;
- les CHRD II (32 publics et 41 privés) qui prennent en charge en outre les références
chirurgicales.
Les Centres Hospitaliers Régionaux de Référence et les Centres Hospitaliers
Universitaires :
Ils représentent les centres de référence de deuxième recours. On compte actuellement
17 Centres Hospitaliers Régionaux de Référence (CHRR) et6 Centres Hospitaliers
Universitaires (CHU).
2-. L’organisation de la lutte contre la tuberculose.
L’organisation générale de la lutte contre la tuberculose au sein du MSAN est
issue du Décret «2009-1228 ».
La surveillance épidémiologique de la tuberculose est un suivi longitudinal qui calcule à
partir des données sanitaires disponibles le taux d’incidence déclaré, le taux de
mortalité, le taux de succès au traitement, le taux de perdus de vus, le taux d’échec.
Les rapports trimestriels de dépistage et de résultats de traitement des malades traités 12
à 15 mois auparavant sont établis par les CDT, vérifiés et exploités par le district. Ils
sont envoyés et exploités au niveau régional et central. Des revues sont tenues
périodiquement au niveau des districts sanitaires et des régions.
Alors qu’une revue du programme est réalisée annuellement, à chaque fin d’année,
impliquant toutes les parties prenantes afin de mieux planifier et coordonner les
activités. L’utilisation des technologies de communication (internet, téléphonie mobile,
informatisation des données…) a permis d’améliorer la promptitude et la complétude
des rapports d’activités
La lutte contre la tuberculose s’articule sur 3 niveaux opérationnels : niveau central,
régional et périphérique.
Rôles de chaque niveau :
- Le niveau central assure la conception et la diffusion des documents stratégiques
nationaux (Politique Nationale de Lutte contre la Tuberculose, plan stratégique, des
directives techniques, l’appui technique, la coordination, le suivi évaluation du
9programme à tous les niveaux et l’opérationnalisation des Comités de coordination au
Niveau National (CCN).
Le Programme National de Lutte contre la Tuberculose à travers les différents services
rattachés :
assure l’administration du Programme et le représente auprès des structures du
Ministère de la Santé et des partenaires ;
veille au bon déroulement et à la qualité de la prise en charge des patients
tuberculeux à tous les niveaux, y compris la co-infection TB-VIH, la
tuberculose multi résistante (TB MR), ainsi que la tuberculose dans les groupes
à haut risque (zones minières, prisons, zones enclavées…), la sensibilisation et
la communication pour le Changement de comportement ;
assure la disponibilité permanente des médicaments, consommables de
laboratoire, réactifs, et outils de gestion à tous les niveaux du système ainsi que
le suivi régulier des commandes ;
assure la coordination et l’appui du réseau de laboratoires par l’élaboration et la
diffusion des directives techniques afin de standardiser les techniques de la
bacilloscopie, la formation initiale et la remise à niveau des techniciens, la
dotation en équipements de laboratoire, la supervision des laboratoires
périphériques et la conduite de recherches opérationnelles . Il jouera un rôle
majeur dans le contrôle de la TB MR. Le LNR étant la référence en
bacilloscopie et le laboratoire de l’IPM assure la culture et les tests de
sensibilité aux antituberculeux.
le niveau régional sous tutelle de la DRSP, assure la coordination et le suivi évaluation
des activités dans sa juridiction par le biais des 22 Coordonnateurs Régionaux
et l’opérationnalisation des Comités de coordination au Niveau Régional (CCR).
le niveau périphérique sous tutelle des SDSP, assure la mise en œuvre des activités de
lutte contre la tuberculose qui font partie intégrante des activités des CSB ou CHRD ou
CHRR ou CHU dénommés ainsi Centres de Diagnostic et de Traitement (CDT). Par
ailleurs, compte tenu du rapprochement des soins aux patients, les Centres de
Traitement(CT) représentés par d’autres formations sanitaires jouent le rôle de relais des
CDT pour le suivi du traitement des patients tuberculeux. Tous les districts disposent au
moins d’un CDT. En collaboration étroite avec les formations sanitaires, les Agents
Communautaires (AC) contribuent à la mise en œuvre des activités planifiées en vue de
l’atteinte des objectifs du programme. Actuellement, 207 CDT publics et privés
(Annexe 2) répartis dans 22 régions et 112 districts sont fonctionnels, soit 1 CDT pour
100 000 habitants, conforme aux recommandations de l’OMS.
Pour le diagnostic de la tuberculose, un Centre National de Référence des
Mycobactéries (CNRM), 20 laboratoires régionaux de référence(LRR) et 190
laboratoires périphériques sont actuellement fonctionnels soit 1 à 2 laboratoires pour
100 000 habitants, conforme aux recommandations de l’OMS. Un système de circuit de
lames a été instauré pour les localités ne disposant pas de laboratoire.
10Les autres investigations utiles pour le diagnostic de la tuberculose consistent en la
radiographie, l’examen anatomo- pathologique, la culture, la fibroscopie, le diagnostic
moléculaire par GeneXpert, …
Le développement du partenariat public privé, le renforcement de la collaboration
multisectorielle seront largement pris en compte pour apporter des soutiens spécifiques
aux groupes à risques et aux populations vulnérables à savoir l’implication :
des médecins de campagne (Santé Sud, Tealongo, ….) pour les zones enclavées,
des médecins de la santé au travail pour les entreprises,
de la société civile : associations de femmes, scouts, etc
des organisations communautaires
des tradipraticiens,
des départements ministériels : Justice, Mines, Education nationale, Population,
…
des ONG confessionnels ou non
des leaders traditionnels, communautaires, religieux, politiques
1.3 -Contexte épidémiologique.
La prévalence de la Tuberculose estimée par l’OMS est de 489 pour 100 000 et une
incidence estimée à 266/100 000 toutes formes confondues (Global Tuberculosis
Control 2011)[13].En 2011, 26 296 cas ont été dépistés dont 17 927 nouveaux cas TPM.
Après une période de stabilisation entre 2006 et 2009, une légère augmentation du taux
d’accroissement du dépistage de 7% a été observée en 2010 (source : fichier central
PNLT), tandis que le taux de guérison et de succès au traitement ne cessent de
s’améliorer avec pour la cohorte 2010, un taux de succès au traitement supérieur à 82%
chez les nouveaux cas TPM+[14].Le taux de détection des TPM+ a largement atteint
l’objectif du «Partenariat Halte à la Tuberculose » qui est de maintenir ce taux à plus de
70%. L’effort doit se poursuivre pour le dépistage des autres formes de tuberculose par
la capitalisation des acquis et l’amélioration du diagnostic des autres formes.
L’incidence diffère d’une région à une autre et d’un district à un autre, en raison de
divers facteurs socio-économiques, culturels, environnementaux, climatiques,
géographiques dont l’accessibilité des formations sanitaires …
La tuberculose est plutôt alimentée par la pauvreté structurelle que par l’infection à
VIH. En effet, le taux d’infection à VIH dans la population générale est estimé à 0.13 %
et inférieur à 1% chez les tuberculeux [15].
La surveillance de la co-infection TB/VIH figure parmi les priorités des 2 programmes
PNLS/PNLT [16]. A cet effet, 11 CDT répartis dans quatre régions où la prévalence du
VIH semble plus élevée, ont été érigés en centres «pilotes» pour une stratégie de prise
en charge et de suivi de la tendance de la co-infection [17].
Tous les CDT doivent mettre en œuvre le programme conjoint TB/VIH.
Le dépistage systématique de la tuberculose chez les PVVIH dans tous les centres de
référence des PVVIH doit être effectif selon les directives nationales.
Le renforcement de la collaboration et de la coordination des 2 programmes à tous les
niveaux permettrait d’améliorer la gestion des données.
L’étude de la résistance aux antituberculeux à Madagascar est régulièrement conduite
par le CNRM (SLM/IPM). En 2006, la dernière étude effectuée montre un taux de
résistance primaire à 0.2% et un taux de résistance secondaire à 3.4 %, ce qui situe
Madagascar dans les pays à faible niveau de résistance [18].
11Néanmoins, un certain nombre de cas chroniques sont déjà identifiés et justifie la mise
en place d’une stratégie de prise en charge de la Tuberculose Multi Résistante (TB-
MR), priorité du Programme [19].
Evolution du nombre annuel de cas de tuberculose
30000
25000
20000
Nr de cas
15000
Nouv.TPM+
10000
5000
0
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Figure 1 : Evolution de la tendance de la notification des tuberculeux notifiés à
Madagascar entre 1997- 2011
L’analyse de la cohorte 2010 (figure.2) confirme l’augmentation du dépistage de la
tuberculose toute forme confondue. Les directives du Programme sur la priorité du
diagnostic des formes à frottis positif s’avèrent globalement respectées puisque 91% des
tuberculeux pulmonaires sont TPM+, et les cas de retraitement TPM- et TEP ne
concernaient que 1,2% de la cohorte. Ces proportions reflètent également la très faible
accessibilité aux investigations paracliniques de la tuberculose à Madagascar comme la
radiographie, l’examen anatomo-pathologique, la culture, la fibroscopie, le diagnostic
moléculaire par GeneXpert, etc.
12Evolution des résultats du Retraitement TPM+
100% 18 56 53
60 54 70 80 66 77 59 78 109 98 60 71
90% 103 116 163 157 126
142 173 141 222 202 197
162 190 174 161 115
94 95 110
80% 59 122 15 24
66 59 116 17 57 59 25
66 88 100 20
0 99 44 50 40
35 70 94 34 42 68
70% 19 25 102
30 75 23 45 18 63
52 107 81
73 66 83
% de la cohorte
60% Transf
ert
50% PDV
40% Decès
543 861 1233 1297 989
30% 628 702 586 892 1068 1162
555 621 651 610
20%
10%
0%
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Figure 2 : Evolution de la composition des cohortes de tuberculeux notifiés à Madagascar
depuis 1996 à 2010.
Source : PNLT
1.4 -Contexte et acquis
Le plan stratégique national 2005-2009 a été financé par le Ministère de la Santé,
l’OMS, la FRF/ILEP, l’IPM, la Banque Africaine de Développement(BAD) et le Fonds
Mondial Round 4. Ce plan a servi de cadre de référence pour la continuité de la mise en
œuvre du Round 8[20].
Les différentes missions d’évaluation annuelle du programme TB par l’UNION dans la
cadre du Partenariat Halte à la Tuberculose, met l’accent sur la nécessité de la
disponibilité du PSN 2012-2016 en tenant compte des différentes recommandations
émises [21].
1.5 -Objectifs et stratégies
Le but du programme est deréduire la charge de la Tuberculose dans la population, en
particulier au niveau des plus pauvres.
D’ici 2016, les objectifs consistent à :
atteindre un taux de guérison de 85%,
maintenir le taux de détection supérieur à 70%
réduire le taux de perdus de vue à moins de 7%.
13Les stratégies visant à consolider les acquis se résument en :
• l’amélioration de la qualité des services DOTS ;
• la lutte contre la co-infection TB-VIH, la tuberculose multi résistante et la
tuberculose dans les groupes à haut risque;
• la contribution au renforcement du système de santé ;
• renforcement de l’implication de la communauté dans la lutte contre la
tuberculose ;
• renforcement du partenariat public-privé ;
• développement des recherches.
Les Domaines de prestations de service consistent à:
• Renforcer le cadre juridique pour un environnement favorable à la lutte contre la
Tuberculose.
• Renforcer la collaboration PNLS-PNLT : mise en œuvre du programme conjoint
TB VIH, disponibilité du plan conjoint PNLT /PNLS, enquête nationale de
prévalence du VIH chez les tuberculeux disponible tous les deux ans.
• Renforcer la mise en œuvre du programme TB MR : fonctionnalité des centres
de prise en charge de la TB-MR, enquête nationale sur la prévalence de la TB-
MR à effectuer tous les 5 ans.
• Assurer la disponibilité des intrants : médicaments, intrants de laboratoires, de
tests de sensibilité, moléculaire et culture.
• Renforcer les interventions dans les zones pauvres notamment celles touchées
par l’insécurité alimentaire et des populations enclavées.
• Améliorer l’accès au dépistage et traitement des populations à haut risque
notamment dans les établissements pénitenciers et les zones minières.
• Renforcer l’implication effective de tous les intervenants dans la lutte contre la
tuberculose (Société Civile, médecine privée, médecine d’entreprise,…).
• Mettre en œuvre les activités communautaires intégrées conformément à la
politique nationale de santé communautaire.
• Assurer la disponibilité des ressources humaines, financières et matérielles des
ressources humaines (agents de santé, assistants sociaux,…).
• Développer les activités de recherche Activités de recherche développées.
Résultats attendus :
D’ici fin 2016, les principaux résultats attendus de ce plan sont :
• taux de guérison augmenté à 85% ;
• - taux de détection maintenu à plus de 70% ;
• - taux de perdus de vue réduit à moins de 7%
14Chapitre 2 : Le développement de la lutte contre la TB
2.1-Historique de la lutte contre la tuberculose à Madagascar [22].
Fin de la première guerre mondiale : extension de l’endémie tuberculeuse à
Madagascar à cause des soldats rapatriés de la guerre.
1947 – 1948 : premières recherches valables sur l’endémie de la tuberculose à
Madagascar
1955 : création du Service Antituberculeux au sein de L’Institut d’Hygiène et de
prophylaxie de Tananarive.
1962 : Convention N°7-C-62 du 5 Juin 1962 entre l’OMS et le Gouvernement de la
République Malgache avec l’appui de la Mission Permanente d’Aide et de Coopération
pour une campagne de vaccination massive et dépistage massif.
1979 : mise en place du Programme National de Lutte contre la Tuberculose avec le
schéma thérapeutique de 12 mois.
1988 : début de la modernisation et de la normalisation du Service selon les directives.
OMS/UICTMR, étude de faisabilité faite par Dr AUREGAN.
1991 : signature de la convention 53/91 par la Coopération Française et le Ministère de
la Santé avec une allocation de 1 million d’euros : mise en place du schéma court,
redynamisation et extension du Programme National Tuberculose (PNT).
1994 : prolongement de la convention et octroi de 916.666 euros supplémentaires.
1997 : prolongement du projet FAC (Fonds d’aide et de Coopération), dernière
allocation d’un montant de 500.000 euros.
2004 : approbation de la soumission auprès du Global Fonds Round 4 d’une valeur de
8.779.041 USD.
2004 : appui FIDELIS pour la mise en place des CT/circuits de lames d’une valeur de
168.000 USD.
2009 : approbation de la soumission auprès du Global Fonds Round 8.
2.2 Evolution des régimes thérapeutiques : [23-24].
1979- 1991 : 2 STH/ 10 TH ;
1992 : Les médicaments combinés ont été introduits en 1992 et généralisés en
1995 :2SRHZ/6HT avec l’utilisation de la forme RH, et EH pour les intolérances ;
1994-1995 : l’enquête E versus S a prouvé que les deux médicaments ont la même
efficacité d’où l’adoption du schéma 2 [ERHZ]/6HT par le Programme ;
1996-1997 : mise à l’échelle du régime 2 [ERHZ] / 6HT ;
2005 /introduction des 4FDCs et adoption du EH en 2ème phase suite au résultat obtenu
par la surveillance de l’intolérance au TH (source PNT), avec l’utilisation de la forme
[RH], [EH], [RHZ], [EHRZ] combinée. Le TDO est effectif à plus de 80%.
Le régime standardisé de traitement actuel est de 8 mois pour les nouveaux cas adultes
et les cas de retraitement, de 6 mois pour les enfants. Les médicaments sont dispensés
gratuitement dans les unités de prise en charge aussi bien publiques que privées.
Jusqu’au premier semestre 2012, le régime thérapeutique adopté est :
- pour les catégories I et III : 2[ERHZ]/ 6[HE] ;
- pour la catégorie II : 2S [ERHZ]/6[ERHZ] et pour les enfants 2[RHZ]/4[RH]
(début en 2008).
15A compter du deuxième semestre 2012, un changement de régime de 6 mois
(2[ERHZ]/4[RH]) est préconisé selon la recommandation internationale de l’UNION et
l’OMS. Le schéma thérapeutique pour les nouveaux cas sera 2[ERHZ] / 4 [RH] et le
régime de retraitement 2 S [ERHZ] /1[ERHZ]/5 [RHE] pour les adultes.
2.3-Organisation de la gestion des médicaments
L’acquisition des médicaments antituberculeux, forme séparée dont l’isoniazide (H)
100, la tuberculine, certains réactifs et consommables de laboratoire, incombe à l’Etat.
Les médicaments achetés jusqu’alors sont délivrés sous forme combinée à dose fixe et
ne sont disponibles qu’à travers le PNLT. Ils sont stockés dans un magasin central
sécurisé (SALAMA). Les approvisionnements réguliers se font semestriellement du
niveau central vers les Régions, et trimestriellement des Régions vers les CDT sur la
base des cas déclarés dans les rapports en tenant compte du stock de sécurité. La
quantification des besoins tenant compte d’un niveau de stock de sécurité aux différents
niveaux du système, les spécifications techniques ainsi que l’état de répartition selon les
besoins des Régions et CDT, reviennent au PNLT.
Madagascar dispose d’un système national d’approvisionnement en médicaments des
formations sanitaires par le biais de la Centrale d’Achats SALAMA avec laquelle le
programme a établi un contrat de prestation de service sur l’acheminement jusqu’au
niveau régional.
2.4. Défis et priorités pour l’action [25-26].
2.4.1-Défis :
• Amélioration les ressources humaines, matérielles, financières, et
infrastructures.
• Disponibilité permanente en intrants de santé : Zéro rupture
• Développement de stratégies innovantes
• Recherche de partenariat local et international
• Fiabilité des données
• Développement des recherches
• Lutter contre la co-infection TB-VIH, la Tuberculose Multi-Résistante et la
Tuberculose dans les groupes à haut risque ;
• Lutter contre l’infection
• Contribuer au renforcement du système de santé ;
• Renforcer l’implication de la communauté dans la lutte contre la Tuberculose ;
• Diffusion des informations sur la situation de la tuberculose aux acteurs de
terrain et aux différents partenaires
• Impliquer les Services de District de Santé (SDS) dans le système de suivi-
évaluation, notamment la disponibilité des données (Tuberculeux, tousseurs
chroniques, patients co-infectés TB/VIH)
• Améliorer le système de suivi évaluation du volet technique et du volet
communautaire
162.4.2-Priorités:
Le PNLT accorde une importance à certains groupes cibles dont les tousseurs
chroniques, les enfants, les contacts TPM+, les personnes détenues, les populations des
zones enclavées et dans les zones d’extraction minière, PV VIH, patrons et employés
des grandes entreprises ; et les populations issues de régions priorisées en fonction de
l’indice de pauvreté et de sous nutrition.
Chapitre 3 : Formulation du plan
3.1 – ORIENTATIONS STRATEGIQUES DE LA LUTTE CONTRE LA
TUBERCULOSE
3.1.1- JUSTIFICATION
L’analyse de la situation et les différentes missions de l’UICTMR ont permis de
dégager les forces mais également les faiblesses du programme dans l’application de la
stratégie DOTS et de définir les nouveaux axes stratégiques pour sa consolidation [21].
Le présent plan vise essentiellement aussi bien à la capitalisation des acquis et à
l’accroissement des efforts déjà entrepris.
3.1.2- BUT ET OBJECTIF GENERAL
Le but est de réduire la charge de la Tuberculose dans la population, en particulier au
niveau des plus pauvres, afin de contribuer au développement socio-économique du
pays.
L’objectif général du PNLT est de réduire la morbidité liée à la Tuberculose en
diminuant la circulation des bacilles tuberculeux, sources de contagion dans la
collectivité, et de réduire en conséquence l'incidence de la maladie, considérée
aujourd’hui comme un problème majeur de santé publique.
3.1.3- GRANDES ORIENTATIONS STRATEGIQUES
La lutte contre la Tuberculose s’articule autour des grands axes stratégiques suivants:
Promotion et soutien aux interventions efficaces pour la prévention, le diagnostic et le
traitement de la tuberculose :
• Lutte contre la co-infection tuberculose-VIH, la tuberculose-MR et la
tuberculose parmi les groupes à haut risque ;
• Renforcement du partenariat multisectoriel décentralisé et harmonieux dans les
activités de lutte contre la tuberculose à tous les niveaux
• Renforcement du système de santé
• Développement des recherches opérationnelles.
3.1.4- POPULATION CIBLE
Les cibles prioritaires des interventions sont constitués par:
- les tousseurs chroniques : toux plus de trois semaines ;
- les enfants de 0 à 14 ans
- les tuberculeux à microscopie positive, sources d’infection ainsi que leurs
contacts;
17- la population générale vivant dans les régions dites « prioritaires », c’est-à-dire
sujettes à la malnutrition, à forte incidence de la tuberculose et où le taux
d’abandon est élevé, de ce fait, plus vulnérable à l’infection tuberculeuse ;
- les sous-groupes spécifiques les plus vulnérables à l’infection dont PVVIH, les
détenus, les mineurs dans les sites d’extraction minière informelle et ceux dans
les zones enclavées.
- les patients tuberculeux TPM – et TEP
- les patients TB-MR
3.2-OBJECTIFS SPECIFIQUES, STRATEGIES ET ACTIVITES GENERIQUES
Le plan stratégique 2012-2016 comporte sept objectifs spécifiques qui visent à atteindre
les objectifs généraux. Chaque objectif spécifique comprend différentes stratégies
traduites en activités génériques définies sur la base de l’analyse de la situation et des
résultats acquis lors de la mise en œuvre du précédent plan.
3.2.1- Analyse de la situation
Le but des missions conjointe OMS/GDF/UNION à Madagascar en 2007 et 2010 a pour
buts de : faire le point sur le progrès de la mise en œuvre du premier draft du Plan
Stratégique National 2008-2012, son articulation avec les mécanismes de la Politique
Nationale de Développement du Secteur Santé et des perspectives ouvertes par le Round
8 du Fonds Mondial, constater les progrès sur terrain par des descentes ; faire le point de
la surveillance de la résistance aux antituberculeux ; assurer le suivi de la gestion des
médicaments : planification des besoins, commande, approvisionnement et stockage.
Au terme de ces missions, des recommandations ont été émises, parmi lesquelles figure
la nécessité de la disponibilité d’un plan stratégique national de lutte contre la
Tuberculose 2012- 2016 (Rapport de mission OMS-UNION-GDF) [21].
3.2.2- Objectifs spécifiques, stratégies
Objectif stratégique 1 : AMELIORER LA QUALITE DES SERVICES DOTS
Cet objectif vise à améliorer la détection des cas en favorisant l’accès à un dépistage de
qualité par l’amélioration de la performance des laboratoires ; du réseau de microscopie
pour le dépistage des TPM+, l’amélioration du diagnostic des formes TEP et TPM-, le
rapprochement aux sites de traitement, l’implication de tous les soignants dans la lutte
contre la Tuberculose, la qualité de la prise en charge des patients le renforcement des
capacités en suivi évaluation.
Les Stratégies adoptées et à mettre en œuvre concernent les domaines de prestations de
service (DPS) suivants:
• Amélioration du diagnostic
• Soutien aux patients/ Amélioration de la prise en charge des cas
• Achat et gestion des intrants de santé
• Suivi Evaluation, mesure des résultats
• Gestion et supervision du programme
18Objectif stratégique 2 : LUTTER CONTRE LA CO-INFECTION TB-VIH, LA
TUBERCULOSE-MR, LA TUBERCULOSE DANS LES GROUPES A HAUT
RISQUE [27, 28]
La lutte contre la co-infection TB-VIH est basée sur la situation épidémiologique de
faible prévalence du VIH (0.14% en population générale adulte) et inférieure à 5% chez
les tuberculeux. Elle privilégie la prévention, le diagnostic et la prise en charge de la
Tuberculose chez les PVVIH, mais s’attache aussi à la surveillance épidémiologique de
cette co-infection, et la prévention du VIH chez les Tuberculeux même si tous les CDT
n’intègrent pas aujourd’hui un Service de Dépistage du VIH. L’approche des centres
sentinelles pour la surveillance TB-VIH a sensiblement évolué, et aux 11centres
Sentinelles dans les zones suspectes de plus forte séroprévalence se sont associés en
2011, 85CDT ayant effectué des tests en s’appuyant sur des CDVA en place au niveau
des districts sanitaires.
Les principales stratégies consistent en :
La stratégie consiste en plusieurs éléments :
• Lutte contre la co-infection TB-VIH
A.1.Développer des activités conjointes tuberculose/VIH en collaboration entre les deux
programmes (PNLS et PNLT).Il s’agit principalement de faire fonctionner un système
de coordination des activités conjointes tuberculose/VIH au niveau national. Un groupe
de travail déjà en place assurera la planification, la coordination et de la mise en œuvre
des activités conjointes tuberculose/VIH et la mobilisation des ressources financières.
Les programmes de lutte anti-VIH et les programmes de lutte antituberculeuse
définissent conjointement les indicateurs et les formulaires standards de notification et
d’enregistrement pour recueillir les informations nécessaires au suivi et à l’évaluation
des activités conjointes tuberculose/VIH.
A.2. Suivre l’évolution de la prévalence du VIH chez les patients tuberculeux et la
prévalence de la tuberculose chez les personnes vivant avec le VIH.
A Madagascar l’épidémie de VIH est faible mais certaines zones géographiques
présentent une prévalence significativement supérieure à la moyenne nationale. Onze
sites sentinelles ont été développés qui pratiquent systématiquement l’offre de
« conselling » dépistage pour le VIH auprès des Tuberculeux. Ces sites constituent la
base de la surveillance pour le suivi des tendances de la Co-infection TB/VIH.
Parallèlement des enquêtes ponctuelles en zone de prévalence mal connue ou de faible
prévalence connue constitueront un appui pour observer l’évolution des tendances
épidémiologiques.
B. A Madagascar la faible prévalence du VIH et la forte prévalence de la TB pousse à
avoir comme priorité absolue de Réduire la charge de la tuberculose chez les
personnes vivant avec le VIH et commencer rapidement le traitement antirétroviral
(les trois I de la lutte contre le VIH et la tuberculose). Cela consiste à :
-Intensifier le dépistage des cas de tuberculose et assurer un traitement antituberculeux
de haute qualité aux PVVIH, notamment par un meilleur accès à la radiographie
pulmonaire.
-Prévenir la tuberculose par l’Isoniazide (H) et le commencement rapide du traitement
antirétroviral.
-Lutter contre la transmission de l’Infection tuberculeuse dans les services de santé et
les établissements collectifs notamment ceux prenant en charge des PV VIH.
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