Post-ASTRO 2019 Sénologie - 15 octobre 2019 C. Chira Institut Universitaire du Cancer de Toulouse - Oncopole - Onco-Occitanie

Post-ASTRO 2019
            Sénologie

               15 octobre 2019
                     C. Chira
Institut Universitaire du Cancer de Toulouse –
                   Oncopole

ASTRO sénologie – Chicago 2019

• Essais phase I

• Essais phase IIa-b non–randomisés nécessitant validation
  en phase III

• Nombreux études rétrospectives sur thématiques de
  toxicité, hypoF, séquence RMI, « biologie vs histologie »,
  ABPI – protons, palliatif avancé etc

• Take home messages

ASTRO sénologie – Chicago 2019

• Essais phase I

• Essais phase IIa-b non–randomisés nécessitant validation
  en phase III

• Nombreux études rétrospectives sur thématiques de
  toxicité, hypoF, séquence RMI, « biologie vs histologie »,
  ABPI –protons, palliatif avancé etc

• Take home messages

Radio-chimiothérapie K triples négatives (phase I)

  Std II ou III (T0-   CT néoadj ou adj   RTE sein/paroi   1. MTD (Dose
  T4 N0-N3 M0)         (sans sels de      et ggls          Maximale tolérée)
                       platine)
                                                           2. LC à 5 ans
  RH-, HER2-                                               3. Toxicité tardive
                       Si CT néo=> pas    +
                                                           à 5 ans
                       de pCR             CDDP hebdo
  Tumorectomie
  ou Mastectomie
                                          avec escalade

Radio-chimiothérapie K triples négatives (phase I)

• Protocole radiothérapie         • Protocole d’escalade de CDDP
   – tt conservateur                 – Schéma 3 X 3 de Fibonacci et al.
       • sein (50-50.4 Gy)
       • GGLS (46 -50.4 Gy)               •   Niv 1: 10 mg/m2/sem
       • boost (10 Gy)                    •   Niv 2: 20 mg/m2/sem
       • Pas de bolus                     •   Niv 3: 30 mg/m2/sem
                                          •   Niv 4: 40 mg/m2/sem
   – tt non conservateur
       • Paroi (50-50.4 Gy)
       • Nodal RT (46 -50.4 Gy)
       • boost (6-10 Gy)
       • Bolus 0,5cm

Radio-chimiothérapie K triples négatives (phase I)

• Dose Limitante Toxique (DLT) sur 8 sem (6 sem de tt et 2 sem de suivi)

    – Peau :
        • Gr III => gr II en 2 semaines après RTE
        • Gr IV

    – Hématologique:
       • Neutropénie gr ≥ III
       • thrombopénie gr III avec hémorragie ou gr IV

    – CDDP
         • Report de CDDP de > 2 sem

    – RT
         • Arrêt de > 2 jours
         • Réduction des doses

Radio-chimiothérapie K triples négatives (phase I)

                                                 (29 ptes)

        MTD: 30 mg/m2 (neutropénie, inf. urinaire,
        acouphènes

  17%

                                                                             (26 ptes)

                                                       MTD: 40 mg/m2 (acouphènes)
                                        1,8%

Radio-chimiothérapie K triples négatives (phase I)

 Littérature
• Capecitabine (CREATE-X) –
    triples négatives
      • DFS à 5 ans = 69,8 % vs 56%
      • OS à 5 ans = 78,8% vs 70%

RTE péropératoire: Targit E (phase II)

                                     20 Gy (12-20 Gy)

                               21%                      73%

1. Taux de RL à 2.5, 5 et 7.5 ans (hypothèse : 3 /4 / 6% à 2.5/5/7.5 ans)
2. Survie globale

RTE péropératoire: Targit E (phase II)

                                     Median follow-up: 3 years (2 – 79 months)

Caractéristiques (majoritaires):
    • pT1
    • age median =74 ans
    • CI NST
    • R0 et unifocal
    • RH+, HER2-
    • SBR II
    • Sans chimio

RTE péropératoire: Targit E (phase II)

Suivi Median = 3 ans (2–79 mois)

RTE péropératoire: Targit E (phase II)

Suivi Median = 3 ans (2 – 79 mois)

Abstention de RT pour le K infiltrats favorables (phase I-II)

                                                 Hypothèse: 5-y LRR ≤ 6 %

Analyse intermédiaire février 2019

Abstention de RT pour le K infiltrats favorables (phase I-II)

Résultats :
• 200 ptes (06/2015 – 10/2018)
• Suivi médian = 1,9 ans (0,5 -18 mois)
• 1 rechute/200 pts (rpN axillaire isolée, 2N+/5)
• 11 ptes (5,5%) ont interrompu l’anti-aromatase avant 5 ans

RT hypofractionnée de sein/paroi et ggls (phase II)

• Tumorectomie ou mastectomie (+/-prothese) +/- CT néoadj
  ou adj
• RT sein/paroi : 40Gy/15F +/- 10,68Gy/4F boost
• Objectif :
   – Toxicité (lymphœdème, raideur épaule, fracture costale,
     ischémie, pneumopathie, plexite
   – Non infériorité (< 40% cumulé à un an)
• 58% tumorectomie et 42% mastectomie
• 45% SLN et 55% curage

RT hypofractionnée de sein/paroi et ggls (phase II)

ASTRO sénologie – Chicago 2019

• Essais phase I

• Essais phase IIa-b non–randomisés nécessitant validation
  en phase III

• Nombreux études rétrospectives sur thématiques de
  toxicité, hypoF, séquence RMI, « biologie vs histologie »,
  ABPI –protons, palliatif avancé etc

• Take home messages

Reconstruction et RT pariétale après CT néoadjuvate ?

Reconstruction et RT pariétale après CT néoadjuvate ?

• Méthode/objectif :

   – Essai rétrospectif, observationnel et analytique

   – Objectifs de toxicité, incidence cumulée à 5 ans

   – Comparer les modalités de reconstruction après CT néoadj
     avant RT pariétale +/- ggls

   – RMI avec prothèse vs lambeau vs RM en 2 temps (expandeur
     puis prothèse définitive)

   – Pas d’objectif de PFS ou OS ; toxicté

Reconstruction et RT pariétale après CT néoadjuvate ?

                                              Caractéristiques rapportées *
                                              •   BMI (< 25 vs > 25)
                                              •   Tabac (actif vs sevrée)
                                              •   Diabète
                                              •   Age médian
                                              •   Durée follow_up
                                              •   Stade pTNM
                                              •   Curage axillaire vs GS
                                              •   RMI ou retardée
                                              •   CT adjuvante vs pas de CT
                                              •   Préservation PAM vs 0
                                              •   Boost RT vs pas de Boost

*Comparaison appariée (Wilcoxone) ? ou non-appariée (Mann-Whitney ?)

Reconstruction et RT pariétale après CT néoadjuvate ?

Reconstruction et RT pariétale après CT néoadjuvate ?

• Complications (tout confondu) : incidence cumulée à 5 ans :
   – 29,7% RM en 2 temps (éxpandeur puis implant)
   – 19,4 % RMI
   – 14 % lambeau g. dorsal

•   Multivariée :
    – Taux d’infection plus élevée RM 2 temps vs lambeau (OR: 8 :1,
       p=0,009)
    – Taux de dépose de prothèse plus élevée avec RM 2 temps vs RMI
       (OR: 3.3, p=0.001)
    – Délai d’attente pour la RT : 10sem avec RMI et 12 sem avec RM 2
       temps (p=0,01)

ASTRO sénologie – Chicago 2019

• Essais phase I

• Essais phase IIa-b non–randomisés nécessitant validation
  en phase III

• Nombreux études rétrospectives sur thématiques de
  toxicité, hypoF, séquence RMI, « biologie vs histologie »,
  ABPI –protons, palliatif avancé etc

• Take home messages

ASTRO sénologie – Chicago 2019

• Escalade ↔ déscalade des irradiations (et tt systémiques)

• Anatomie/histologie versus biologie (intégration des test
  génomiques)

• no « one-size-fits-all approach » : pas d’approche unique pour les
  projets thérapeutiques complexes avec reconstruction
    – essai MARTA-Tomothérapie (IUCT / C.Massabeau)

• Minimiser la toxicité pour les long-survivants

Post-ASTRO 2019
    Oncodermatologie

          15 octobre 2019
              C. Chira
Institut Universitaire du Cancer de
       Toulouse – Oncopole

ASTRO oncodermatologie – Chicago 2019

• Avant-première des recommandations de l’ASTRO pour la PEC
  des CBC et CE cutanés

• Cas-cliniques CBC et CE cutané (techniques, schéma de
  fractionnement)

• Phase I : SBRT et immunothérapie dans le mélanome
  métastatique

À paraître dans le IJROBP …. en attendant => GEC-ESTRO, RECORAD-
SFRO, SFD, DEGO

Mélanome std IV: SBRT + immunothérapie (Phase I)

Mélanome std IV: SBRT + immunothérapie (Phase I)

• Rationnel :
   – Synergisme
   – Effets pro-immunogènes de la SBRT
   – Toxicité de la SBRT + immuno ? Comment délivrer la SBRT?

• Objectifs :
   – Déterminer la MTD (dose maximale tolérée)
   – Quel impact de la dose et timing SBRT sur l’efficacité et
     toxicité ?

Mélanome std IV: SBRT + immunothérapie (Phase I)

• Pts :
   – Mélanome std IV (≥ 2 M+ )
   – Esperance de vie > 3 mois
   – Au moins une M+ symptomatique ou potentiellement
     symptomatique
   – Au moins une M+ accessible à une SBRT

• Méthodes :
  – Schéma d’escalade de dose d’irradiation pallier 3 +3 de
    Fibonacci et al.

Mélanome std IV: SBRT + immunothérapie (Phase I)

SBRT ( 3+3):               Schéma de l’étude :
10Gy (avant C1)
15G (avant C2)
20Gy (avant C3)
                                                 Immunothérapie :
                                                 3 Protocoles :
                                                 • Anti-PD1
                                                 • Anti-CTLA4
DLT :                                            • Les deux
Gr III (J1 - 3 mois post
SBRT)
MTD :
Dose à laquelle la tox <
33% de chaque
groupe/niv.

Mélanome std IV: SBRT + immunothérapie (Phase I)

Mélanome std IV/ Phase I: SBRT + immunothérapie

Mélanome std IV/ Phase I: SBRT + immunothérapie

 Résultats :
• DLT chez 3 pts (12,5%)
• Toutes en dehors des sites
  irradiés
• Pas d’association avec le timing
  de la SBRT ni la combinaison SBRT
  + Immunothérapie

                                      MTD établie (comité
                                       externe) à 10Gy

Mélanome std IV/ Phase I: SBRT + immunothérapie

    Pas de bénéfice sur la PFS et OS entre 10 et 15Gy

Mélanome std IV/ Phase I: SBRT + immunothérapie

   Tendance vers un bénéfice en PFS (HR : 0,22, p=0,06) et OS (HR :
   0,16, p=0,09) avec le C3

ASTRO onco-dermatologie – Chicago 2019

• Rédaction du référentiel ASTRO concernant l’irradiation des CBC et
  CE cutané est en cours
   – pas changement attendu des pratiques RECORAD, GEC-ESTRO, SFD, DEGRO

• Nombre grandissant d’études de phase I-II de radio-immuno dans le
  mélanome std IV (frontline ou « rechallenge »)
   –   Quelle MDT ?
   –   Timing de la SBRT par rapport à l’immunothérapie ?
   –   Quelles modalités de SBRT => effets non ciblés (abscopal ou bystander) ?
   –   trouver de biomarquers sériques de réponse au tt ? (lymphocytes T CD8+ mémoire)

   Essai phase I-II BOOSTER MELANOMA (IUCT-Oncopole, Lille, Bordeaux, Rennes )