PRÉVOYANCE GROUPE NOTICE D'INFORMATION SALARIÉS - FRAIS DE SANTÉ - ma PRÉVOYANCE by SAFRAN
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PRÉVOYANCE GROUPE
NOTICE D’INFORMATION SALARIÉS
FRAIS DE SANTÉ
ma PRÉVOYANCE
by SAFRAN
Édition 2016
SOMMAIRE
1. Processus d’adhésion p. 4
2. Les cotisations p. 6
3. Les garanties p. 6
4. Le parcours de soins p. 8
5. Dispositif « Contrat responsable » p. 9
6. Les plus mutualistes p. 10
7. Maintiens de garanties p. 11
8. Contrat d’accueil p. 12
9. Dispositions générales p. 12
10. Liste des mutuelles p. 13
2
PRÉAMBULE
P
ar accord signé en date du 10 février 2009, la Direction et les Organisations
Syndicales du groupe SAFRAN ont institué un régime de Prévoyance
complémentaire au bénéfice de l’ensemble des salariés.
L’assurance du régime complémentaire Frais de Santé est confiée à MUTEX, aux
mutuelles adhérentes à la Mutualité Française listées en page 13 de la présente notice
et à HUMANIS Prévoyance.
La répartition de la coassurance s’effectue à hauteur de 50 % pour le pôle mutualiste
et 50 % pour HUMANIS Prévoyance.
L’apérition est confiée à MUTEX et la gestion aux mutuelles co-assureurs.
MUTEX met à votre disposition la présente notice qui annule et remplace la précédente
version référencée « Edition 2013 ».
Elle a pour but de vous exposer les différentes garanties actualisées au 1er janvier
2016, offertes par ce régime, de vous expliquer les démarches administratives à
accomplir pour obtenir le paiement de vos prestations et bénéficier des services
associés.
Elle est un résumé des conditions générales et particulières du contrat de prévoyance
collective.
3
1. Processus d’adhésion
C. Cas particuliers
LES BÉNÉFICIAIRES
Dispenses d’affiliation
A. Les assurés
Vos ayants droit (conjoints et enfants), qui ne sont pas eux-mêmes
L’ensemble du personnel du groupe SAFRAN salariés des sociétés entrant dans le champ d’application de
l’accord collectif, et qui sont couverts, par ailleurs, par un régime
Dans le cas de familles dont les deux conjoints travaillent dans des obligatoire de remboursement de frais de santé peuvent être
entreprises entrant dans le champ d’application de l’accord dispensés d’adhérer au présent régime Frais de santé.
collectif, l’un des deux membres du couple doit être affilié en
propre au régime, l’autre pouvant l’être en tant qu’ayant droit. Vous devez fournir à votre service Ressources Humaines une
attestation à l’appui de la dispense émanant de l’employeur
Toutefois, certains salariés sous contrats particuliers peuvent, sous souscripteur du régime obligatoire. Cette formalité est à renouveler
certaines conditions, être dispensés d’affiliation au régime Frais de chaque année.
santé :
• Salariés en contrat de travail à durée déterminée ; Cette faculté est également ouverte aux ayants droit des nouveaux
• Salariés à temps très partiel ; embauchés, de même, qu’en cas de changement de la situation de
famille ou administrative, justifiant un changement de catégorie de
• Salariés à employeurs multiples
cotisation.
Nous vous invitons à prendre contact avec votre service Ressources
Adhésion à plusieurs organismes complémentaires
Humaines qui vous précisera les différentes formalités à accomplir.
La Télétransmission NOEMIE n’est possible qu’auprès d’un seul
B. Les ayants droit organisme complémentaire.
Votre conjoint ou assimilé : Si vous êtes adhérent à plusieurs organismes, vous devez choisir
celui auprès duquel vous souhaitez que la connexion soit établie.
• le conjoint marié,
Vous pouvez obtenir le versement des prestations auprès de chaque
• le partenaire lié par un pacte civil de solidarité, organisme et ce, dans la limite des dépenses réellement engagées et
des plafonds d’indemnisation fixés aux articles L871-1, R.871-1 et
• le concubin. R.871-2 du code de la Sécurité sociale.
On entend par concubin, la personne vivant en couple avec une En cas de remboursement préalable d’un autre organisme
autre personne dans le cadre d’une union de fait s’il peut être complémentaire, il est nécessaire de présenter à votre mutuelle
prouvé la vie commune sous la forme d’un justificatif (quittance de l’original du relevé de prestations de cet organisme, les copies des
loyer, facture EDF ou justificatif d’un domicile fiscal commun aux décomptes de Sécurité sociale et tout justificatif des frais réels
deux concubins). engagés.
Notre intervention portera sur la part des dépenses restant à charge
Vos enfants ou ceux de votre conjoint (ou assimilé) :
après la première intervention à concurrence des frais réels et dans
la limite des plafonds de remboursement prévus par nos garanties.
• à charge au sens de la Sécurité sociale et vivant au foyer ;
Le remboursement des frais antérieurs à votre adhésion
• s’ils justifient de la poursuite de leurs études à plein temps et au
plus tard jusqu’à leur 26e anniversaire, ayant leur propre
Les frais de santé concernant les soins antérieurs à votre adhésion
immatriculation ;
au présent régime sont à adresser à votre ancien organisme
complémentaire (mutuelle, assureur…), qui procèdera aux
• s’ils justifient de la poursuite de leurs études à temps partiel, en
règlements de ceux-ci.
contrat d’alternance (apprentissage ou professionnalisation), et au
plus tard jusqu’à leur 26e anniversaire, ayant leur propre
immatriculation ;
LES FORMALITÉS D’ADHÉSION
• de moins de 26 ans ayant terminé leur scolarité, et en recherche L’adhésion au régime est obligatoire pour les salariés, mais vous
d’un premier emploi pendant une durée d’un an au maximum ; devez accomplir certaines formalités.
Remplissez le bulletin d’adhésion qui vous a été remis, pour vous-
• quel que soit leur âge, atteints de maladies chroniques ou même ainsi que pour vos ayants droit, en précisant (case Connexion
incurables les mettant dans l’impossibilité permanente de se livrer Noémie) si vous souhaitez bénéficier de la Télétransmission entre
à une activité rémunérée et qui continuent à percevoir les votre Caisse Primaire d’Assurance Maladie et votre mutuelle.
allocations prévues par la loi du 30 juin 1975 relative aux personnes
handicapées - y compris les enfants handicapés ayant un taux Après avoir complété ce document, il vous appartient de le remettre
d’incapacité supérieur ou égal à 80 %, s’ils justifient d’une à votre responsable Ressources Humaines accompagné des pièces
rémunération inférieure au Smic (sur une base annualisée). justificatives suivantes :
4Pièces à joindre
Attestation d’immatriculation à la Sécurité sociale (Vitale).
Adhérent + Copie du livret de famille, s’il y a des enfants non à charge Sécurité sociale.
+ Relevé d’Identité Bancaire du compte sur lequel vous désirez recevoir les prestations.
Conjoint Attestation d’immatriculation à la Sécurité sociale (Vitale), s’il est lui-même assuré social.
Justificatif de vie commune sous la forme d’une quittance de loyer, facture EDF,
Concubin d’un avis d’imposition.
+ Attestation d’immatriculation Sécurité sociale (Vitale), s’il est lui-même assuré social.
Pacte Civil de Solidarité ou attestation d’inscription au registre du greffe
Partenaire de Pacs du Tribunal d’Instance.
+ Attestation d’immatriculation Sécurité sociale (Vitale), s’il est lui-même assuré social.
Attestation d’immatriculation à la Sécurité sociale (Vitale) du salarié ou de son
Enfant à charge au sens de la Sécurité sociale
conjoint ou concubin, justifiant de la qualité d’ayant droit.
Certificat de scolarité ou copie carte d’étudiant.
Enfant de moins de 26 ans, étudiant
+ Attestation d’immatriculation à la Sécurité sociale (Vitale) du régime étudiant.
Enfant de moins de 26 ans, en contrat Contrat d’apprentissage ou de formation en alternance
d’apprentissage ou formation en alternance + Attestation d’immatriculation à la Sécurité sociale (Vitale).
Enfant de moins de 26 ans ayant terminé ses Certificat de scolarité de la dernière année d’études
études et en recherche d’un premier emploi, + Attestation d’inscription au Pôle Emploi.
dans la limite de 12 mois + Attestation d’immatriculation à la Sécurité sociale (Vitale).
Enfant atteint d’une infirmité l’empêchant de
Notification d’invalidité ou décision de la CDAPH.
se livrer à une activité rémunérée
Enfant atteint d’une infirmité et ayant une Notification d’invalidité ou décision de la CDAPH.
activité rémunérée + Dernier bulletin de salaire.
Attestation d’immatriculation à la Sécurité sociale (Vitale).
Enfant salarié + Avis d’imposition de l’enfant ou du parent si rattachement fiscal.
+ Attestation d’inscription au Pôle Emploi.
* Certaines pièces justificatives ont une durée de validité d’un an. Votre mutuelle vous demandera de lui transmettre les justificatifs afin de prolonger les droits de vos enfants à charge.
Elle se réserve par ailleurs le droit de réclamer toute autre pièce justificative complémentaire.
A. L’admission dans le régime Le régime optionnel proposé, peut être choisi librement, à votre
initiative, dans les conditions suivantes :
L’admission prend effet à la date d’embauche et est matérialisée
par la remise d’une carte de tiers payant valant adhésion pour
• L ’adhésion doit être effectuée dans le mois de l’embauche ;
l’assuré et ses ayants droit.
• L ’adhésion concerne le salarié et ses ayants droit inscrits au
B. Choix du niveau de garantie et durée régime de référence à adhésion obligatoire.
Le régime frais de santé médico-chirurgical comprend : Tous les deux ans, au 1er janvier, il vous sera laissé la possibilité
d’abandonner l’option pour revenir au régime de référence ou
• Un régime de référence à adhésion obligatoire : inversement d’y souscrire, sous réserve d’en effectuer la demande
« Ma Prévoyance Santé » avant le 31 octobre de l’année précédente.
• Un régime optionnel à adhésion facultative : La prochaine échéance est donc fixée au 01/01/2018 (demande à
« Ma Prévoyance Santé + » effectuer avant le 31/10/2017).
Par dérogation à ces périodes de deux ans, l’adhésion ou la
résiliation de l’option est possible dans le mois suivant un
évènement dans la situation de famille ou administrative du salarié,
justifiant un changement de catégorie de cotisation.
5C. Modification de votre situation familiale
• La part de cotisation proportionnelle au salaire TA, TB, TC, est
Votre état civil a évolué : mariage, naissance, concubinage… calculée sur la base du salaire réellement versé au cours du mois.
Remplissez un bulletin individuel de modification, disponible
auprès du service Ressources Humaines, accompagné des pièces • En cas d’affiliation avant le 16 du mois, ou de radiation après 15
justificatives. du mois, la part forfaitaire au titre du régime de référence et du
régime optionnel, s’il est souscrit, est due intégralement.
D. M
odification de votre situation administrative • En cas d’affiliation après le 15 du mois, ou de radiation avant le
16 du mois, la part forfaitaire au titre du régime de référence et du
Signalez rapidement à votre mutuelle tout changement relatif à la régime optionnel, s’il est souscrit, n’est pas due.
gestion de votre dossier (changement d’adresse, de CPAM, de
• Le changement de catégorie de cotisation, lié à une modification
coordonnées bancaires, de perte ou de vol de votre carte
de situation de famille, et se traduisant par un changement de la
d’adhérent…).
part forfaitaire, y compris au titre du régime optionnel, est appliqué
au 1er du mois suivant l’événement.
2. Les cotisations
3. Les garanties
Les cotisations du régime de référence obligatoire sont exprimées
en valeur mensuelle, avec une partie forfaitaire en euros et une Les garanties frais de santé telles que prévues par la présente
partie en pourcentage des tranches A, B et C du salaire brut. notice, consistent à vous faire bénéficier ainsi qu’à vos ayants droit
de la prise en charge des frais médicaux et chirurgicaux occasionnés
Les cotisations du régime optionnel sont exprimées sur la base d’un par une maternité, une maladie ou un accident, prescrits par une
forfait mensuel en euros. autorité médicale qualifiée et remboursés par la Sécurité sociale,
sous réserve de l’application des frais non pris en charge dans le
Les cotisations varient et sont payées en fonction de votre situation cadre du « contrat responsable ».
réelle de famille, selon les définitions suivantes :
Certains frais inscrits à la Nomenclature ou à la Classification
Cotisation « Isolé » : Commune des Actes Médicaux, mais non pris en charge par la
sécurité sociale, peuvent donner lieu cependant à un remboursement
• Pour les salariés seuls (célibataires, veufs, divorcés ou séparés de dans les conditions fixées dans le tableau des garanties ci-après.
corps) déclarant ne pas avoir d’ayants droit ;
• Pour les salariés ayant des ayants droit mais dont le conjoint et Les prestations sont dues au titre des actes de santé prescrits et des
les enfants sont déjà couverts par un régime obligatoire de frais correspondants engagés à compter de la date d’adhésion et
remboursement de frais de santé. pendant la période durant laquelle le bénéficiaire adhère au
régime.
Dans ce cas, vous devez produire, à l’appui de votre demande
d’adhésion « Isolé », une attestation de l’employeur de votre Les prestations mentionnées dans le tableau des garanties déclinent
conjoint. Ce document sera à renouveler chaque année et à la part prise en charge par :
remettre à votre service du personnel. • l’Assurance maladie
• le remboursement au titre du régime de référence
• le remboursement au titre du régime de référence incluant
Cotisation « Duo + » :
l’option facultative.
• Pour les salariés mariés, pacsés ou vivant en concubinage sans
Le montant des prestations est dans tous les cas limité pour chaque
enfant à charge ; acte aux frais réels restant à la charge du bénéficiaire (après
• Pour les salariés seuls (célibataires, veufs, divorcés ou séparés de intervention de la Sécurité sociale et, le cas échéant, d’un autre
corps) et qui ont un ou plusieurs enfants à charge. organisme complémentaire) et des plafonds d’indemnisation fixés
aux articles L871-1, R.871-1 et R.871-2 du code de la Sécurité
Cotisation « Famille » : sociale.
• Pour les salariés ayant un conjoint (concubin ou partenaire de Pacs) A l’exception des forfaits indiqués en pourcentage du plafond
et déclarant comme ayant droit un ou plusieurs enfants à charge. mensuel de la Sécurité sociale (3 170 € au 1er janvier 2015), les
prestations sont exprimées en pourcentage de la Base de
Cotisation régime optionnel : Remboursement de l’assurance maladie (BR) ou en euros (€).
En cas d’adhésion au régime optionnel facultatif, le salarié doit Le taux de remboursement indiqué pour la Sécurité sociale s’entend
cotiser dans la même catégorie (Isolé ou Duo + ou Famille) que seulement en cas de respect du parcours de soins.
pour le régime de référence obligatoire.
Paiement de la cotisation Attention : les soins engagés à l’étranger ne sont pas
couverts par le présent régime (cas notamment des prothèses et
Votre part de cotisation est précomptée directement par votre implants) dès lors qu’ils n’ont pas fait l’objet d’une prise en
employeur sur votre bulletin de salaire. charge par la Sécurité sociale.
De même, les achats effectués sur internet, n’offrant aucune
Pour les adhérents dont l’affiliation prend effet ou cesse en cours garantie de qualité ou de conformité sanitaire, ne sont pas
de mois, le montant des cotisations est calculé de la manière remboursés.
suivante :
6GARANTIE FRAIS DE SANTÉ DU GROUPE SAFRAN
Sécurité sociale Ma Prévoyance Santé Ma Prévoyance Santé +
(hors remboursement S.S.) (hors remboursement S.S.)
Nature des Garanties Régime Ticket Ticket
Régime Dépassements Dépassements
Alsace / Modérateur Modérateur
général Honoraires Honoraires
Moselle ( TM ) ( TM )
MÉDECINE COURANTE
Consultation généraliste CAS 70 % BR 90% BR TM 70 % BR TM 120% BR
Consultation généraliste HORS CAS 70 % BR 90% BR TM 50 % BR TM 100% BR
Consultation spécialiste CAS 70% BR 90% BR TM 120 % BR TM 220% BR
Consultation spécialiste HORS CAS 70% BR 90% BR TM 100 % BR TM 100% BR
Actes techniques médicaux et chirurgie CAS 70% BR 90% BR TM 120 % BR TM 220% BR
Actes techniques médicaux et chirurgie HORS CAS 70% BR 90% BR TM 100 % BR TM 100% BR
Auxiliaires médicaux 60% BR 90% BR TM 60 % BR TM 60% BR
Radiologie CAS 70% BR 90% BR TM 70 % BR TM 70% BR
Radiologie HORS CAS 70% BR 90% BR TM 50 % BR TM 50% BR
Analyses laboratoires 60% BR 90% BR TM 60 % BR TM 60% BR
PHARMACIE
Pharmacie « vignette blanche » 65% BR 90% BR TM - TM -
Pharmacie « vignette bleue » 30% BR 80% BR TM - TM -
Pharmacie « vignette orange » 15% BR 15% BR TM - TM -
HOSPITALISATION MÉDICALE ET CHIRURGICALE (Y COMPRIS MATERNITÉ)
Frais de séjour / Etablissement conventionné 80% BR 100% BR TM 380% BR TM 480% BR
Frais de séjour / Etablissement non conventionné 80% BR 100% BR TM 100 % BR TM 100 % BR
Honoraires médicaux et chirurgicaux CAS 80% BR 100% BR TM 380% BR TM 480% BR
Honoraires médicaux et chirurgicaux HORS CAS 80% BR 100% BR TM 100 % BR TM 100 % BR
Forfait hospitalier Néant 100% BR - 100% FR - 100% FR
Chambre particulière Néant Néant - 3% PMSS / jour - 5% PMSS / jour
Lit accompagnant (enfant - 16 ans) Néant Néant - 3% PMSS / jour - 3% PMSS / jour
Transport en ambulance 65% BR 90 % / 100 % BR TM 265% BR TM 265% BR
DENTAIRE PRIS EN CHARGE PAR LA SÉCURITÉ SOCIALE
Soins (AXI, END, SDE, TDS) 70 % BR 90 % BR TM 70 % BR TM 120 % BR
Inlay-Onlay (INO) 70 % BR 90 % BR TM 70 % BR TM 120 % BR
Prothèses (ICO, IMP, PAM, PAR, PDT, PFC, PFM, RPN) 70 % BR 90 % BR TM 440 % BR TM 530 % BR
Orthodontie 100 % BR 100 % BR - 250 % BR - 350 % BR
DENTAIRE NON PRIS EN CHARGE PAR LA SÉCURITÉ SOCIALE
50% FR, prestation 50% FR, prestation
complémentaire limitée complémentaire limitée
à 600 €/ dent. Prise en à 600 €/ dent. Prise en
charge totale limitée charge totale limitée
à 2 dents par an, avec à 2 dents par an, avec
Implants-Pilier (IMP) Néant Néant - -
possibilité d’avance possibilité d’avance
sur 4 ans pour 8 dents sur 4 ans pour 8 dents
en cas de nécessité en cas de nécessité
dûment justifiée par un dûment justifiée par un
acte médical. acte médical.
Prothèses provisoires (PDT) Néant Néant - 50 € / prothèse - 50 € / prothèse
Prothèses (PFC, RPN) Néant Néant - 350 % BR* - 450 % BR*
100 % FR dans la 100 % FR dans la
Parodontologie (TDS) Néant Néant - limite de 250 € / an / - limite de 250 € / an /
bénéficiaire bénéficiaire
AUTRES SOINS
Chirurgie de la myopie Néant Néant - 25 % PMSS / œil - 25 % PMSS / œil
610 % BR / prothèse 660 % BR / prothèse
Appareils auditifs 60 % BR 90 % BR TM limite : 100 % PMSS / TM limite : 100 % PMSS /
an / prothèse an / prothèse
460 % BR / prothèse 660 % BR / prothèse
Orthopédie et autres prothèses 60 % BR 90 % BR TM limite : 100 % PMSS / TM limite : 100 % PMSS /
an / prothèse an / prothèse
Cures thermales 65 % BR 90 % BR TM 10 % PMSS TM 10 % PMSS
Forfait maternité (y compris adoption) Néant Néant - 10 % PMSS - 10 % PMSS
Acte de prévention : substituts nicotiniques 80 % FR dans la limite 80 % FR dans la limite
Néant Néant - -
(sur prescription médicale et facture) de 150 € / an de 150 € / an
Prise en charge à Prise en charge à
concurrence de concurrence de
3 séances / an 3 séances / an
Ostéopathie ou Chiropractie Néant Néant - / bénéficiaire, - / bénéficiaire,
sur la base d’un sur la base d’un
remboursement de remboursement de
25 € / séance 25 € / séance
BR : Base de Remboursement de la Sécurité sociale CAS : contrat d’accès aux soins
FR : Frais Réels TM : Différence entre la base de remboursement (BR) et le remboursement de la sécurité sociale
PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité sociale (3 170 € en 2015) * : BR reconstituée
Le contrat prend en charge le forfait de 18 € pour les actes médicaux lourds d’un montant supérieur à 120 €.
7DÉTAIL DU POSTE “OPTIQUE”
Ma Prévoyance Ma Prévoyance
Sécurité sociale
Santé Santé +
(hors remboursement S.S.) (hors remboursement S.S.)
Nature des Garanties Régime
Régime Total Total
Alsace /
général Remboursement Remboursement
Moselle
complémentaire complémentaire
sphère de -6 à +6 105,00 € 160,00 €
Verre blanc simple sphère de -6,25 à -10 ou
60 % BR 90 % BR 146,00 € 228,00 €
Sphérique de +6,25 à +10
hors zone - 10,00 à + 10,00 227,00 € 300,00 €
cylindre < + 4,00
136,00 € 160,00 €
Sphère de - 6,00 à + 6,00
cylindre < + 4,00
Sphère hors zone de - 6,00 209,00 € 300,00 €
Verre blanc simple à + 6,00
60 % BR 90 % BR
Sphéro-cylindrique cylindre > + 4,00
195,00 € 285,00 €
Sphère de - 6,00 à + 6,00
cylindre > + 4,00
Sphère hors zone de - 6,00 268,00 € 300,00 €
à + 6,00
de - 4,00 à + 4,00 220,00 € 300,00 €
Verre blanc progressif
60 % BR 90 % BR
Sphérique
hors zone - 4,00 à + 4,00 300,00 € 350,00 €
de - 8,00 à + 8,00 290,00 € 300,00 €
Verre blanc progressif
60 % BR 90 % BR
Sphéro-cylindrique hors zone - 8,00 à + 8,00 350,00 € 350,00 €
Monture 60 % BR 90 % BR 150,00 € 150,00 €
Lentilles refusées Néant Néant 8 % PMSS /an / bénéficiaire 10 % PMSS / an / bénéficiaire
Lentilles acceptées
60 % BR 90 % BR 8 % PMSS /an / bénéficiaire 10 % PMSS / an / bénéficiaire
(cas rare)
Pour les seuls bénéficiaires âgés de 18 ans et plus, le remboursement est limité à un équipement (monture + verres)
tous les 2 ans, sauf modification de la correction visuelle (période de 1 an). L’appréciation des périodes se fait de date
à date à compter de l’achat du dernier équipement d’optique.
4. Le parcours de soins
UNE NOUVELLE MANIÈRE DE CONSULTER
Le médecin traitant choisi librement par le patient âgé de plus de 16 ans, a désormais un rôle central dans l’orientation et le suivi tout au long
de son parcours de soins dont il assure la coordination.
Médecin traitant Médecin correspondant
Soins de premier recours Soins de second recours
(généraliste ou spécialiste) (généraliste ou spécialiste)
Il participe à la mise en place et à la gestion du dossier médical Il reçoit les patients adressés par le médecin traitant, pour un avis
personnel. ponctuel ou pour un suivi régulier.
Il adresse le patient, si nécessaire et avec son accord, vers le Il tient informé, avec l’accord du patient, le médecin traitant de ses
médecin le plus apte à traiter sa situation spécifique, dit médecin constatations et lui transmet tous les éléments se rapportant aux
correspondant. séquences de soins sur lesquelles il intervient.
Suivi régulier Avis ponctuel - Expertise
• Le médecin traitant peut orienter le patient vers un médecin
• Le médecin traitant oriente son patient vers un médecin corres- correspondant pour un avis ponctuel (consultation unique).
pondant pour des soins répétés. • Dans ce cas, le médecin correspondant ne devra pas avoir vu le
• Le médecin traitant et le médecin correspondant définissent patient dans les six mois précédant la consultation, et il ne devra
alors un plan de soins en termes de contenu et de périodicité, pas le revoir dans les six mois qui suivent.
ou un protocole d’ALD (affection longue durée). • Il ne donnera pas de soins continus au patient et laissera au
• Le patient n’a plus à passer systématiquement par son médecin médecin traitant la charge de surveiller l’application de ses
traitant dans le cadre de soins réguliers. prescriptions.
8LES EXCEPTIONS LE CONTRAT NE PREND PAS EN CHARGE
Ces dispositions ne s’appliquent pas aux consultations en accès • la majoration de la participation de l’assuré et le cas échéant, de
direct Gynécologues – Psychiatres (pour les moins de 26 ans) – ses ayants droit (ticket modérateur) prévue à l’article L162-5-3 du
Ophtalmologistes - Urgences – et en cas d’éloignement du domicile Code de la Sécurité sociale (non désignation d’un médecin
(congés…). Les enfants de moins de 16 ans ne sont pas concernés traitant ou consultation d’un médecin en dehors du parcours de
par le parcours de soins coordonnés et leurs consultations soins) et des actes et prestations pour lesquels le patient n’a pas
médicales sont également exonérées de la participation forfaitaire accordé l’autorisation mentionnée à l’article L.1111-15 du Code
de 1 euro. de la Santé Publique ;
• les dépassements autorisés d’honoraires pratiqués par certains
5. Dispositif « Contrat responsable » spécialistes lorsque l’assuré et ses ayants droit consultent sans
prescription du médecin traitant et ce sur les actes cliniques et
Les prestations définies dans la présente notice s’inscrivent dans le techniques pris en application du 18° de l’article L162-5 du Code
cadre de la règlementation fiscale et sociale des « Contrats de la Sécurité sociale, à hauteur au moins du montant du
responsables » définis à l’article L871-1 du Code de la Sécurité dépassement autorisé sur les actes cliniques (soit à titre indicatif
sociale et à l’ensemble de ses textes d’application. au minimum 8 euros) ;
Conformément aux dispositions des textes précités : • la participation forfaitaire obligatoire prévue au II de l’article
L.322.2 du Code de la Sécurité sociale fixée à 1 euro par
consultation, acte médical ou de biologie. Toutefois, lorsque pour
LE CONTRAT PREND EN CHARGE un bénéficiaire, plusieurs actes ou consultations sont effectués
par un même professionnel au cours de la même journée, le
• la participation de l’assuré et le cas échéant, de ses ayants droit nombre de participations forfaitaires supportées ne peut être
dûment affiliés, pour l’ensemble des prestations de prévention supérieur à quatre. Le total des contributions forfaitaires ne peut
définies par arrêté ministériel du 8 juin 2006 et considérées être supérieur à 50 euros par année civile ;
comme prioritaires au regard de certains objectifs de Santé
Publique et figurant sur la liste des prestations fixées par ledit • la franchise forfaitaire obligatoire prévue au III de l’article L322-2
arrêté pris après avis de la Haute Autorité de Santé et de l’Union du Code de la Sécurité sociale, applicable dans les conditions et
Nationale des Organismes d’Assurance Maladie Complémentaire limites prévues par l’article D322-5 du Code de la Sécurité sociale,
(UNOCAM) ; aux prestations et produits suivants remboursables par
l’assurance maladie, soit à ce jour :
• la prise en charge au moins des minima suivants : - 0,50 euro par boîte de médicaments mentionnés aux articles
- 30 % du tarif opposable des consultations du médecin traitant L5111-2, L5121-1 et L5126-4 du Code de la Santé Publique, à
ou de celles effectuées sur la prescription de celui-ci ; l’exception de ceux délivrés au cours d’une hospitalisation ;
- 30 % du tarif servant de base au calcul des prestations - 0,50 euro pour les actes effectués par des auxiliaires médicaux,
d’assurance maladie pour les médicaments prescrits par le à l’exclusion des actes pratiqués au cours d’une hospitalisation ;
médecin traitant ou par un médecin consulté dans le cadre du - 2,00 euros pour les transports effectués en véhicule sanitaire
parcours de soins (ne bénéficient pas de cette prise en charge terrestre ou en taxi, à l’exception des transports d’urgence.
minimale systématique les spécialités homéopathiques, les
médicaments destinés au traitement des troubles ou affections Les montants et plafonds indiqués ci-avant sont susceptibles
sans caractère habituel de gravité et les médicaments dont le d’évoluer en fonction des textes en vigueur.
service médical rendu n’a pas été classé comme majeur ou Ainsi toute contribution forfaitaire, franchise, majoration de
important) ; participation ou autre mesure dont la prise en charge serait exclue
- 35 % du tarif servant de base au calcul des prestations
par l’article L871-1 du Code de la Sécurité sociale et ses textes
d’assurance maladie pour les frais d’analyses ou de laboratoires
d’application ne sera pas remboursée au titre du contrat.
prescrits par le médecin traitant ou par un médecin consulté sur
prescription du médecin traitant.
Pour les membres participants et les ayants droit relevant du
LIMITES ET PLAFONNEMENTS DE
dispositif local d’assurance maladie en vigueur en Alsace REMBOURSEMENTS
Moselle, ces minimas sont réduits afin que la prise en charge
de la participation du membre participant ou de ses ayants Conformément au décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014, les
droit ne puisse conduire à une indemnisation totale excédant dépassements tarifaires des médecins n’ayant pas adhéré au
le montant des frais exposés. contrat d’accès aux soins prévu par la convention nationale
mentionnée à l’article L. 162-5 du Code de la Sécurité sociale, sont
En tout état de cause, en cas d’évolution des règles des contrats pris en charge dans la double limite de 100 % du tarif de
« responsables » prévoyant de nouvelles obligations de prise en responsabilité et du montant pris en charge pour les dépassements
charge ou de nouvelles interdictions, le présent contrat se trouverait des médecins ayant adhéré au contrat d’accès aux soins, minoré
automatiquement modifié par voie d’avenant. d’un montant égal à 20 % du tarif de responsabilité.
9• Non Conventionné : un médecin est dit non conventionné s’il a
Contrat d’accès aux soins choisi de ne pas adhérer à la convention. Dans ce cas, il peut
pratiquer les tarifs qu’il souhaite mais le remboursement de
Le contrat d’accès aux soins (CAS) créé par l’avenant n° 8 du l’Assurance Maladie est minime.
25 octobre 2012 à la convention nationale médicale, entre la
Sécurité sociale, les syndicats de médecins libéraux et l’orga-
nisme représentant les complémentaires Santé, vise à limiter
les dépassements d’honoraires pratiqués par les médecins de EN CAS D’HOSPITALISATION,
secteur à honoraires libres (secteur 2). DES HONORAIRES SUPPLÉMENTAIRES SONT-
En signant le contrat d’accès aux soins, les médecins de ILS DEMANDÉS ? SI OUI, À QUELLE HAUTEUR ?
secteur 2 s’engagent à limiter leurs dépassements pendant
3 ans, en contrepartie de nouvelles formes de rémunération. Pour plus d’informations, le site internet de l’assurance maladie
Des praticiens de secteur 1 peuvent aussi, sous certaines condi-
http://ameli-direct.ameli.fr propose un annuaire des professionnels de
tions, y adhérer.
Ainsi, la prise en charge des dépassements d’honoraires des santé vous permettant de trouver l’adresse d’un praticien avec mention
médecins qui n’ont pas adhéré au CAS est plafonnée dans les de son mode d’exercice, des tarifs généralement pratiqués et de savoir
conditions déterminées au tableau de garanties, conformément s’il accepte la carte vitale.
à la nouvelle réglementation applicable aux contrats respon-
sables issue du décret du 18 novembre 2014.
6. Les plus mutualistes
QU’IL SOIT TRAITANT OU CORRESPONDANT,
ACCÈS AUX RÉALISATIONS SANITAIRES
VOUS AVEZ TOUJOURS LE CHOIX DE VOTRE
ET SOCIALES
MÉDECIN : SECTEUR 1 OU SECTEUR 2,
RENSEIGNEZ-VOUS ! En tant qu’adhérent, vous bénéficiez de l’accès aux réalisations
sanitaires et sociales du réseau de soins, gérées par la Mutualité :
• Conventionné secteur 1 : les médecins appliquent les tarifs
les centres d’optique, les centres de santé dentaire, les centres
fixés dans la convention nationale sans dépassements
d’appareillage médical, les services pour personnes handicapées…
d’honoraires (dits tarifs conventionnels, opposables ou de secteur
1). Ces tarifs servent de base au remboursement de l’Assurance
Toutes les réalisations sanitaires et sociales sont répertoriées par
Maladie. Des dépassements d’honoraires ne peuvent être
type de spécialité (optique, dentaire…) et par zone géographique
facturés qu’à titre exceptionnel, pour des motifs liés, par exemple
en consultant le site Internet www.mutualite.fr.
à des exigences de temps ou de lieu du patient. Ces dépassements
ne sont pas remboursés par l’Assurance Maladie, que vous soyez Vous pouvez également vous adresser auprès de votre mutuelle.
dans le parcours de soins ou non.
•
Conventionné secteur 1 avec droit permanent à ASSISTANCE A DOMICILE
dépassement : certains médecins, bien qu’en secteur 1,
bénéficient d’un droit permanent à dépassement lié à la Votre mutuelle vous fait bénéficier de la garantie d’assistance à
reconnaissance de leur pratique. Ces médecins fixent librement domicile en cas d’hospitalisation ou d’accident suivant les
leurs tarifs et peuvent donc pratiquer des dépassements caractéristiques des services prévus par son contrat d’assistance.
d’honoraires avec tact et mesure. L’Assurance Maladie rembourse
les consultations et actes réalisés par ces médecins sur la base
des tarifs fixés dans la convention (tarifs applicables au médecin
de secteur 2), le montant des éventuels dépassements
PRIORITE SANTE MUTUALISTE
d’honoraires reste à votre charge.
Priorité Santé Mutualiste est un service, créé par les mutuelles de la
• Conventionné secteur 2 avec contrat d’accès aux soins : Mutualité Française pour leurs adhérents.
s’ils ont adhéré au contrat d’accès aux soins, les médecins se sont
engagés à pratiquer des dépassements d’honoraires modérés Au travers de Priorité Santé Mutualiste vous pouvez vous informer,
pour les actes cliniques et les actes techniques. L’Assurance trouver de l’aide pour vous orienter, du soutien pour vous
Maladie vous rembourse sur la base des tarifs fixés dans la accompagner dans vos démarches de santé, et notamment si vous
convention (tarifs secteur 1), le montant des éventuels êtes confronté à la maladie ou à celle d’un proche.
dépassements d’honoraires reste à votre charge.
Pour accéder aux services proposés par Priorité Santé Mutualiste, il
• Conventionné secteur 2 : les médecins fixent librement leurs suffit de composer le 39 35 (prix d’un appel local à partir d’un
tarifs et peuvent donc pratiquer des dépassements d’honoraires poste fixe au tarif défini par votre opérateur, du lundi au vendredi
avec tact et mesure. L’Assurance Maladie rembourse les de 9 h à 19 h) et de communiquer le code d’accès fourni par votre
consultations et actes réalisés par ces médecins sur la base des mutuelle.
tarifs fixés dans la convention (tarifs applicables aux médecins de
secteur 2), le montant des éventuels dépassements d’honoraires Pour plus d’information sur ce service, vous disposez également du
reste à votre charge. site Internet : www.prioritesantemutualiste.fr
10PASSERELLE SANTÉ Le maintien s’effectue en contrepartie du versement d’une
cotisation globale identique à celle des salariés en activité et selon
N° D’APPEL : 0 805 500 020 la même répartition entre l’entreprise et le salarié que celle prévue
Appel gratuit depuis un poste fixe pour les salariés actifs.
Passerelle Santé est une plate-forme de services téléphoniques, mise Les garanties sont maintenues pendant la durée de l’incapacité ou
à la disposition des adhérents, avec un numéro d’appel spécifique invalidité, jusqu’à la reprise d’une activité professionnelle et au
aux salariés du Groupe SAFRAN. Elle a pour but de vous apporter, au plus tard jusqu’à la liquidation de la retraite.
quotidien, des informations, des conseils en matière de dépenses de
santé, et plus généralement sur notre système de santé. En dehors de ce cas précis, vous avez la possibilité de rester
couvert en remplissant une demande de maintien de
Une équipe de conseillers-santé, disponibles du lundi au samedi de garanties au moyen d’un imprimé spécifique disponible
8 heures à 20 heures répond à toutes les questions portant sur : auprès de votre service du personnel, dans les cas suivants :
• L’information santé : information générale sur les maladies, les
examens médicaux, les médicaments, les grands thèmes
(handicap, lutte anti-tabac…) ANCIENS SALARIES EN INCAPACITÉ
• L’information sociale : information, démarches, orientations TEMPORAIRE OU EN INVALIDITÉ
vers des organismes spécialisés dans tous les domaines touchant
à la santé.
Après rupture du contrat de travail :
• La recherche de professionnels de santé et d’établissements
de soins : permettre aux assurés de trouver le professionnel de
santé selon les critères de son choix (établissements mutualistes, Vous pouvez continuer à bénéficier de la couverture Frais de Santé,
spécialité exercée, localisation géographique…). dans les conditions prévues ci-dessus. La cotisation étant toutefois
• L’analyse des devis en dentaire, optique et audioprothèses : intégralement à votre charge.
des explications, des conseils, une estimation des montants de
remboursements, une comparaison du devis proposé par rapport
aux prix moyens observés. SALARIES EN SITUATION DE SUSPENSION DU
CONTRAT DE TRAVAIL
COMMENT PROCÉDER :
Les salariés en suspension de contrat de travail énoncés ci-dessous
• Demandez un devis précis à votre dentiste, opticien ou peuvent continuer à bénéficier du contrat en vigueur :
audioprothésiste. • Congé parental d’éducation visé à l’article L.1225-47 à L.1225-51
• Faites envoyer ce devis par le dentiste, l’opticien ou et R.1225-13 du Code du travail ;
l’audioprothésiste par courrier ou par courriel à Passerelle Santé • Congé sans solde tel que convenu entre l’employeur et le salarié ;
(dont vous trouverez les coordonnées ci-après). Vous pouvez • Congé pour création d’entreprise visé à l’article L.3142-78 à
également vous charger vous-même de l’envoi de ce devis. L.3142-80 du Code du travail ;
• Vous recevrez rapidement par courrier ou par courriel une
•C ongé individuel de formation ;
information tarifaire de référence sur les actes prescrits détaillant
• Congé sabbatique visé à l’article L.3142-91 et suivants du Code
le remboursement de la Sécurité sociale et de la mutuelle.
du travail ;
• Si les prix proposés sont supérieurs aux prix moyens pratiqués
dans votre région, Passerelle Santé pourra vous proposer plusieurs • Congé de présence parentale.
adresses de professionnels de santé ayant la même expertise. Et d’une manière générale, tous les cas de suspension du contrat de
travail acceptée par l’entreprise.
De plus, en demandant des devis, nous contribuons tous à la
modération des prix pratiqués par les professionnels de santé. Le maintien s’effectue en contrepartie du versement de cotisations
globales identiques à celles des salariés en activité et selon la
Vous ferez des économies et pourrez continuer à bénéficier d’un même répartition entre l’entreprise et le salarié que celles prévues
régime frais de santé de qualité. pour les salariés actifs, pendant une période de 12 mois.
Au-delà de 12 mois, les cotisations sont intégralement à la charge
PASSERELLE SANTE SAFRAN du salarié.
328, bureaux de la Colline
BP 147 – 92215 SAINT CLOUD Cedex ANCIENS SALARIES BÉNÉFICIAIRES DU
Mail : safran@passerelle-sante.info
Télécopie : 0 811 010 486
DISPOSITIF NATIONAL DE PRÉRETRAITE
AMIANTE
Les salariés entrant dans le cadre du dispositif National de
7. Maintiens de garanties Préretraité Amiante peuvent bénéficier du maintien des garanties
du régime de référence et, dans le cas où elles ont été souscrites
pendant la période d’activité précédent la rupture du contrat de
SALARIES EN INCAPACITÉ TEMPORAIRE OU travail, les garanties optionnelles, et ce, au plus tard jusqu’à l’âge
EN INVALIDITÉ AVEC MAINTIEN DU CONTRAT de la liquidation de la retraite.
DE TRAVAIL
Ce maintien s’effectue en contrepartie du versement de cotisations
Les garanties, et dans le cas où elles ont été souscrites pendant la identiques à celles des salariés en activité et selon la même
période d’activité précédant l’arrêt de travail, les garanties répartition entre l’entreprise et le salarié que celles prévues pour
optionnelles sont maintenues aux salariés indemnisés au titre les salariés actifs.
d’une incapacité ou d’une invalidité.
11ANCIENS SALARIES PRIVES D’EMPLOI ET Cette faculté est également offerte aux ayants droit du salarié décédé,
INDEMNISES PAR LE POLE EMPLOI et à l’issue de la période de maintien prévu à l’article 7 ci-dessus.
En application de l’article L911-8 du Code de la Sécurité sociale, les Nous vous invitons en cas de besoin, à prendre contact avec
anciens salariés bénéficient à titre gratuit du maintien des garanties votre service Ressources Humaines qui vous apportera de plus
collectives définies dans la présente notice, sous réserve qu’ils amples précisions sur ce sujet.
satisfassent aux conditions cumulatives suivantes :
• le contrat de travail doit avoir pris fin : l’ensemble des motifs de
rupture du contrat de travail sont concernés (licenciement à titre 9. Dispositions générales
individuel ou pour motif économique, rupture conventionnelle, fin
de contrat à durée déterminée, démission pour motif reconnu
légitime par l’Assurance chômage, convention de reclassement PRESCRIPTION
personnalisé, etc…), à l’exception du licenciement pour faute
lourde ; Toutes les actions dérivant des opérations mentionnées au contrat
• l’ancien salarié doit justifier auprès de sa mutuelle sa prise en sont prescrites par deux ans à compter de l’événement qui y donne
charge par le régime d’Assurance chômage, à l’ouverture et au naissance.
cours de la période de maintien des garanties ; Ainsi, ce délai ne court :
• les droits à prestations doivent avoir été ouverts chez le dernier • en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le
employeur, c’est-à-dire que l’ancien salarié bénéficie, à la date de risque couru, du fait de l’adhérent, que du jour où la mutuelle en a
cessation de son contrat de travail, du régime de frais de santé eu connaissance ;
prévu au contrat. • en cas de réalisation du risque, que du jour où les intéressés en ont
eu connaissance, s’ils prouvent qu’ils l’ont ignoré jusque-là.
Le maintien des garanties prend effet dès le lendemain de la date de Quand l’action de l’adhérent ou de ses ayants droit contre la mutuelle
cessation du contrat de travail de l’ancien salarié (terme du délai de a pour cause le recours d’un tiers, le délai de prescription ne court
préavis, effectué ou non), et se prolonge pendant une durée égale à que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre l’adhérent
la période d’indemnisation chômage, dans la limite de la durée du ou l’ayant droit, ou a été indemnisé par celui-ci.
dernier contrat de travail ou le cas échéant, des derniers contrats de
travail lorsqu’ils sont consécutifs chez le dernier employeur. Cette FAUSSE DÉCLARATION
durée est appréciée en mois, le cas échéant arrondie au nombre
supérieur, sans pouvoir excéder douze mois. En cas de fraude ou de fausse déclaration intentionnelle de la part
d’un adhérent, sa mutuelle peut prononcer l’annulation des droits
Toutes les modifications éventuelles apportées aux dispositions aux prestations qui ont fait l’objet de la fraude, sans préjudice des
contractuelles applicables aux salariés en activité (modification du éventuelles poursuites à engager pour le recouvrement des sommes
niveau des prestations notamment) pendant la période de maintien des indûment payées.
droits, seront opposables dans les mêmes conditions aux bénéficiaires
de la portabilité, ainsi qu’à leurs ayants droit le cas échéant. SUBROGATION
Le bénéfice du maintien des garanties est étendu aux ayants droit Votre mutuelle est subrogée de plein droit aux adhérents victimes
des anciens salariés, dès lors qu’ils ont été déclarés et dûment affiliés d’un accident dans leur action contre les tiers responsables et dans la
au contrat, au plus tard avant la date de cessation du contrat de limite des dépenses supportées.
travail.
MÉDIATION
AYANTS DROIT D’UN SALARIE DÉCÉDÉ
En cas de difficultés liées à l’application ou à l’interprétation de votre
Les garanties « Ma Prévoyance Santé » ou « Ma Prévoyance garantie, vous pouvez avoir recours au médiateur de votre mutuelle.
Santé + » peuvent être maintenues au conjoint d’un salarié décédé
en activité et à ses ayants droit bénéficiaires du régime au moment ORGANISME DE CONTRÔLE / INFORMATIQUE
du décès. ET LIBERTÉS
Ce maintien s’effectue jusqu’à la liquidation de la retraite du conjoint L’organisme de contrôle de la mutuelle est l’Autorité de Contrôle
survivant et au plus tard jusqu’à 65 ans, et en contrepartie du Prudentiel et de Résolution (ACPR) située au 61 rue Taitbout – 75009
versement d’une cotisation globale identique à celle des salariés en Paris.
activité répartie de la même façon entre l’entreprise et l’ayant droit En vertu des dispositions de la loi Informatique et Libertés du
que celle prévue pour les salariés actifs. 6 janvier 1978, vous disposez, de même que vos ayants droit, d’un
droit d’accès et de rectification des informations nominatives qui
s’exercent auprès de la mutuelle ayant recueilli l’adhésion.
8. Contrat d’accueil DÉFAUT DE PAIEMENT DE LA COTISATION
Le non-paiement de la cotisation entraîne la suspension des garanties
Tout ancien salarié, à la date de liquidation de sa pension vieillesse et, à défaut, de régularisation, la cessation des garanties.
de la Sécurité sociale, a la faculté de rester couvert en souscrivant à
titre individuel au contrat d’accueil médico-chirurgical de MUTEX, FIN DE LA GARANTIE
sous réserve d’avoir été bénéficiaire du contrat Frais de santé des
actifs du Groupe SAFRAN et d’en faire la demande au plus tard dans Les garanties cessent :
les six mois suivant son départ à la retraite. • à la date de rupture de votre contrat de travail, en dehors, des
dispositions prévues en matière de maintien des garanties au
Par ailleurs peuvent également adhérer au contrat, les enfants du chapitre 7 et par le contrat d’Accueil au chapitre 8 de la présente
salarié ou ceux de son conjoint (ou assimilé), qui ne sont plus notice,
étudiants, exerçant une activité donnant lieu à une rémunération au • à la date de résiliation du contrat d’assurance collective,
plus égale au Smic (sur une base annualisée), jusqu’à 26 ans. • en cas de non-paiement des cotisations prévu ci-dessus.
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