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médecins n° 55 | mai – juin 2018
Le bulletin de l’Ordre national des médecins
Sur le terrain
Prévenir les traumatismes
postopératoires
par le jeu
Entretiens croisés
États généraux
de la bioéthique :
quelles limites entre le
possible et le souhaitable ?
Dossier
www.conseil-national.medecin.fr
Pratique avancée :
lentement,
mais sûrement
sommaire
Retrouvez le bulletin, le webzine
et la newsletter de l’Ordre en ligne sur
www.conseil-national.medecin.fr
04. focus
Médecin, un métier dangereux ?
06. en bref
Solidarité entre soignants : la volonté
d’agir ensemble
08. sur le terrain
Prévenir les traumatismes postopératoires
par le jeu
10. e-santé
Intelligence artificielle : « Notre vision est trop
court-termiste ! »
11. ailleurs
Dossier médical partagé et prescription
électronique : des outils bien rodés
12. entretiens croisés
États généraux de la bioéthique : quelles
limites entre le possible et le souhaitable ?
le guide juridique
16
24. en bref
– Déclaration de votre adresse électronique :
une obligation légale Pratique avancée :
– Un nouveau carnet de santé lentement, mais sûrement
25-27. vos questions/vos réponses À la prochaine rentrée universitaire, plusieurs
– Diffusion de musique : quels droits centaines d’infirmiers devraient prendre le chemin
et redevances ? des amphis pour débuter un master qui
– Vaccination : comment répondre débouchera sur un diplôme de pratique avancée.
aux interrogations des patients ? Avec cette première promotion d’étudiants s’ouvre
une nouvelle ère pour le système de soins français.
28-30. pratique Décryptage d’un sujet aussi complexe que
– La prescription d’activité physique adaptée
par les médecins polémique.
– Soins consécutifs aux sévices sexuels subis
par des mineurs : une prise en charge à 100 %
31. culture médicale
32. rencontre
Dr Christophe Adam, médecin généraliste restons connectés!
à Bordeaux
Sur le Web : www.conseil-national.medecin.fr
Sur Twitter : suivez-nous sur @ordre_medecins
Par mail : conseil-national@cn.medecin.fr
Nous écrire : Conseil national de l’Ordre des médecins,
4, rue Léon Jost, 75855 Paris cedex 17
édito 3
DR
Éthique : une année charnière
2018 sera une année charnière pour la médecine, mais aussi pour l’ensemble
de la société. La révision des lois de bioéthique, dont les textes devraient
être examinés par le Parlement en fin d’année, est chargée d’enjeux.
La consultation publique organisée par le Comité consultatif national
d’éthique (CCNE), de février à avril, a rencontré un grand succès.
Elle a été l’occasion pour nous tous, professionnels mais aussi citoyens,
de nous poser la question : « Quel monde voulons-nous pour demain ? »
Ce temps de réflexion et de débats était
« Nous avons le devoir on ne peut plus nécessaire à l’heure où les
de veiller au respect innovations semblent dépasser la fiction,
des principes éthiques » et où l’on entraperçoit des progrès et des
potentialités susceptibles de bouleverser
en profondeur notre société et ce qui fait notre condition humaine.
La science est-elle libre de tout explorer sans se préoccuper des retombées
sociétales ? Est-ce que tout ce qui est techniquement possible est souhaitable ?
Quelle distinction entre état pathologique et convenances personnelles
dans la prise en charge ? Outre soigner, le médecin a-t-il également vocation
à perfectionner, voire « augmenter » ses patients ? L’Ordre ne peut, et n’a
d’ailleurs pas l’ambition, d’apporter des réponses formelles à toutes
ces questions. Mais nous avons le devoir de nous les poser. C’est d’ailleurs
la mission d’un groupe de travail au sein de la section Éthique et Déontologie,
dont les réflexions feront prochainement l’objet d’un rapport. C’est également
l’objet des entretiens croisés de ce numéro (cf. p.12-15).Nous avons également
le devoir de veiller au respect des principes éthiques et déontologiques.
C’est pourquoi, dans les semaines qui viennent, lors de la rédaction de la loi,
des auditions et des débats aux assemblées, nous aurons à cœur de défendre
avec conviction ces valeurs fondatrices de notre profession : respect
de la personne et de sa dignité, information, consentement, refus de
provoquer délibérément la mort, respect de l’autonomie, principe
de bienfaisance, non-malfaisance, équité et justice.
Dr Patrick Bouet
Président du Conseil national de l’Ordre des médecins
Directeur de la publication : D r Walter Vorhauer - Ordre des Médecins, 4, rue Léon Jost, 75855 Paris Cedex 17. Tél. : 01 53 89 32 00.
E-mail : conseil-national@cn.medecin.fr – Rédacteur en chef : D r Jacques Lucas – Coordination : Évelyne Acchiardi
Conception et réalisation : 48, rue Vivienne, 75002 Paris – Responsables d’édition : Sarah Berrier
Direction artistique : David Corvaisier – Maquette : Nathalie Wegener – Secrétariat de rédaction : Céline de Quéral,
Céline de Quéral Fabrication : Sylvie Esquer – Couverture : iStock – Impression : Imprimerie Vincent – Dépôt légal : Ce document a été réalisé
selon des procédés
à parution – n° 16758 ISSN : 1967-2845. Tous les articles sont publiés sous la responsabilité de leurs auteurs. respectueux
de l’environnement.
médecins n° 55 mai-juin 2018
4
focus
Texte : Émilie Tran-Phong
Médecin, un métier
dangereux ?
Insultes, coups, menaces… En 2017, l’Observatoire de la sécurité
des médecins a recensé 1 035 agressions de confrères dans le cadre de leur
exercice. Un record historique, et qui est sans doute minoré en raison
du caractère déclaratif de ces incidents.
638 attaques verbales, 239 vols ou ten- tement n’est épargné. En outre, « la ter plainte. Ces actes constituent des
tatives de vol, 88 actes de vandalisme violence envers les médecins n’éclate délits pénaux. « Contrairement à ce
et 75 agressions physiques : tels sont les pas que dans les cités, précise le que conseillent certains policiers, le
chiffres enregistrés par l’Observatoire Dr Boissin. Aujourd’hui, même dans dépôt d’une main courante ne sert à
de la sécurité des médecins en 2017. les “beaux quartiers”, on peut se faire rien, insiste le Dr Boissin. Il est aussi
Mais, « en réalité, il y en a eu cer- insulter ou taper par un patient qui très important de remplir une fiche
tainement plus, estime le Dr Hervé n’a pas apprécié d’attendre ou de se de signalement d’incident via le site
Boissin, coordonnateur de cet obser- voir refuser un arrêt de travail. » Internet du Cnom. Cela nous permet
vatoire au sein du Conseil national d’avoir des statistiques qui font poids
de l’Ordre des médecins (Cnom). Nos Toujours porter plainte auprès des pouvoirs publics. Mais
résultats s’appuient sur les déclara- Seuls 48 % des incidents déclarés ont surtout, cela permet à nos instances
tions volontaires de nos confrères. fait l’objet d’une démarche judiciaire. départementales d’en être informées
Or beaucoup, à force d’être la cible Or le Cnom tient à le rappeler qu’en et d’apporter leur aide aux médecins
d’insultes ou de harcèlements, ne cas d’agression, qu’elle soit physique agressés, notamment en se portant
prennent même plus la peine de les ou verbale, tout comme en cas de vol partie civile lors du dépôt de plainte,
signaler. Certains ont aussi peur des et de dégradation de biens, il faut por- pour en renforcer la portée. »
représailles… » Bien qu’ils ne repré-
sentent que les quelque 20 % émer-
gés de l’iceberg, les 1 035 incidents
répertoriés constituent un record Point de vue de l’Ordre
jamais enregistré. « Ils confirment
Dr Hervé Boissin, coordonnateur de l’Observatoire
ce sur quoi nous alertons les pouvoirs de la sécurité des médecins
publics depuis plusieurs années : les
médecins doivent faire face à une
hausse importante des violences de « Il faudrait d’avoir peur de se retrouver isolés
toute nature à leur encontre », pour- que les pouvoirs et surchargés de travail, ils craignent
de se faire agresser ? Même s’il
suit le Dr Boissin. publics s’emparent ne s’agit “que” d’une attaque
Pas que dans les quartiers
du problème ! » verbale, les conséquences sont
toujours importantes, au moins
sensibles « Ces incidents n’ont pas qu’un psychologiquement. Certes, des
Les généralistes sont les premières impact sur la santé des médecins. protocoles de sécurité ont été signés
cibles des attaques (61 % des décla- Ils contribuent aussi à la désertification entre l’Ordre des médecins et les
rations), suivis des ophtalmologistes médicale de certains territoires. préfectures dans la plupart des
(6 %) et des dermatologues (2 %). Dans Les cas de praticiens hospitalisés départements. Mais s’ils améliorent
51 % des cas, les médecins victimes suite à une agression sont de plus la prise en charge par les services
en plus médiatisés, tout comme les de police des médecins victimes
de ces violences sont des femmes. Et
témoignages de confrères qui ferment d’agression, ils ne permettent pas de
76 % exerçaient en libéral. leur cabinet, exaspérés d’être réduire le nombre de ces agressions.
Si le Nord et les Bouches-du-Rhône la cible d’insultes et de harcèlement. En outre, de nombreuses plaintes
sont particulièrement problématiques Comment, dans ce contexte, peut-on restent sans suite judiciaire, du fait
(on y dénombre respectivement 108 et demander à de jeunes médecins de l’inertie des autorités. Ce n’est
107 incidents déclarés), aucun dépar- de s’installer alors que, en plus pas normal… »
médecins n° 55 mai-juin 2018
focus 5
Témoignage Témoignage
Dr Bernard Le Douarin, président du Conseil départemental Dr Thomas
du Val-de-Marne de l’Ordre des médecins Cartier,
médecin
généraliste
« Le nombre d’agressions est passé ses limites. Lorsqu’il à Bobigny (93)
reçoit le signal, le centre
de 35 à 9 entre 2010 et 2017 » 15 analyse la situation et
« Nous avons été l’un communes de prendre prévient les secours, si « Cette agression n’a
des premiers conseils en charge la présence nécessaire. Mais la fait que confirmer
départementaux de d’un vigile de 20 heures plupart du temps, les mon choix de partir »
l’Ordre à avoir décliné à minuit dans les douze médecins, quand ils sont
le protocole national maisons médicales de agressés par surprise, « Le 5 mars dernier, un père
signé avec les ministères garde du département. tentent de se protéger de famille est arrivé sans
de la Santé, de la Justice Compte tenu de et sont dans l’incapacité rendez-vous au cabinet.
et de l’Intérieur en 2011, la féminisation de de sortir le beeper de En rage, les poings levés vers
pour la sécurité des la profession, c’était leur poche. De plus, mon visage et prêt à frapper,
professionnels de santé. important de rassurer quand les secours il m’a ordonné d’examiner
Nous avons signé nos consœurs, pour les arrivent, les agresseurs immédiatement son enfant.
un protocole local avec convaincre de revenir ont déjà pris la fuite. Impossible de le raisonner,
le préfet et l’Agence vers le système de garde. Reste un autre souci : même en lui proposant un
régionale de santé (ARS) Résultat, nous avons une les forces de sécurité rendez-vous surnuméraire en
la même année, ce qui bonne permanence des sont souvent très début d’après-midi. J’ai donc
nous a notamment soins. En revanche, l’outil réticentes à prendre été obligé de m’exécuter.
permis de mettre que nous avons mis à les dépôts de plainte Cette menace de mort,
en place une liste de disposition des médecins et se limitent survenue quelques semaines à
référents de police, effecteurs de visites dans à l’enregistrement peine après le vol de mon
que les médecins du les quartiers sensibles d’une main courante. portable dans un car-jacking
Val-de-Marne peuvent – des boîtiers d’alerte Nous sommes intervenus et la dégradation de mon
appeler directement s’ils géolocalisables sur récemment auprès cabinet, n’a fait que confirmer
ont besoin de porter lesquels ils peuvent de la procureure du la décision que j’avais déjà
plainte. Nous avons appuyer pour alerter Val-de-Marne pour prise de partir. Pourtant,
également réussi le Samu en cas de insister sur l’importance quand je me suis installé à
à convaincre les problème – a montré de déposer plainte. » Bobigny, il y a trois ans, j’avais
envie de faire bouger les
choses. Je souhaitais monter
une maison pluridisciplinaire
Témoignage de santé (MSP) pour attirer
d’autres confrères dans ce
Dr Corinne Joyeux, médecin généraliste à Châtellerault (86) quartier où il devient difficile
d’exercer seul en toute
« Après les manifestations de soutien, il y a même eu une sécurité. Malgré un gros
grande manifestation. problème de densité
le soufflé est retombé » Mais depuis, finalement, médicale en Seine-Saint-
« En 2016, j’ai passé quatre stress post-traumatique. rien n’a changé. Nos Denis, je n’ai reçu aucun
jours à l’hôpital, pour un D’ailleurs, depuis que je secrétaires médicales soutien des autorités locales
traumatisme crânien : un suis revenue au cabinet, continuent de se faire pour créer cette structure.
père de famille m’a je ne propose plus insulter tous les jours Il faudrait que le département
frappée au visage et, en de rendez-vous sur parce que les patients et la ville sortent de leur
tombant, je me suis cogné des créneaux peu ne supportent pas qu’on inertie s’ils veulent faire
la tête contre un meuble. fréquentés, comme les ne leur donne pas tout revenir des médecins
J’ai ensuite été en arrêt de soirs ou le samedi matin. de suite tout ce qu’ils volontaires sur leur territoire.
travail pendant quatre Je ne veux plus me veulent. Les mesures Compte tenu du prix des
mois. La raison de sa mettre en danger. Nous envisagées par la consultations, les praticiens
colère ? Arrivé trente sommes six médecins collectivité et le cabinet ne peuvent pas financer
minutes en retard pour regroupés dans une (vidéosurveillance, vigile, eux-mêmes la présence d’un
la consultation de maison de santé, et nous etc.) n’ont pas été mises vigile à l’entrée de leur
son enfant, il n’a pas travaillons tous au en œuvre car personne cabinet ou maison médicale.
supporté qu’on lui maximum des capacités ne veut les payer. Si l’insécurité s’ajoute à leur
dise de patienter de nos agendas. En revanche, surcharge de travail et à la
un peu, le temps Pourtant, même dans le soutien de l’Ordre lourdeur de leurs tâches
qu’on s’occupe d’autres notre quartier, qui n’est a été précieux : ils se sont administratives, rien ne les
personnes là avant pas particulièrement portés partie civile au incite à s’installer ici. »
lui. Heureusement, je sensible, les relations tribunal et se sont
n’ai pas conservé de avec les patients se sont déplacés pour
séquelles physiques de dégradées. Sur le coup, m’y accompagner.
+ d’infos : retrouvez l’infographie
cette agression. Mais mon agression a choqué L’agresseur a été des chiffres-clés de l’Observatoire
je souffre encore de la population, condamné. » de la sécurité sur le site du Cnom
www.conseil-national.medecin.fr
médecins n° 55 mai-juin 2018
6
en bref
Permanence des soins ambulatoires
les Réorganiser la PDSA
tweets
@ordre_medecins – 11 avril
Observatoire des initiatives
en fonction des territoires
réussies : partagez vos
expériences pour organiser La 15e enquête annuelle dispositif reposant essentiellement,
l’accès aux soins dans les sur la permanence des dans un certain nombre de
territoires ! https://www. soins ambulatoires (PDSA) territoires, sur des généralistes
conseil-national.medecin.fr/ a confirmé la tendance installés déjà très fortement
observatoire #AccèsAuxSoins constatée depuis plusieurs sollicités pose question.
années de sa dégradation lente « Il est urgent de réorganiser
@ordre_medecins - 17 avril et progressive. La situation, la permanence des soins en se
Notre enquête ne démontre déjà critique dans certains fondant sur un diagnostic précis
pas de lien de corrélation entre départements, le deviendra des besoins de la population
la santé des médecins et la dans d’autres territoires si et des ressources médicales
démographie médicale https:// aucun changement n’intervient disponibles, a déclaré le
www.conseil-national.medecin. en termes d’organisation Dr Jean-Yves Bureau, président
fr/sites/default/files/cnom_ ou de fonctionnement. de la commission PDSA de l’Ordre
rapport_sante_des_medecins.
En 2017, la PDSA n’était pas des médecins. C’est au plus
pdf … #DirectCNOM
assurée en nuit profonde dans près des territoires que doit être
19 territoires supplémentaires. définie l’organisation de la PDSA,
@ordre_medecins - 19 avril
tout comme l’organisation
Commission d’enquête
sur l’égal #AccèsAuxSoins
Déséquilibres territoriaux des soins dans son ensemble. »
des Français sur l’ensemble De manière globale, le volontariat
du territoire : le Dr Arnault, des médecins s’est maintenu
délégué général aux relations en 2017, mais il est très disparate,
+ d’infos
internes du CNOM, et le avec, par exemple, un taux de 90 % https://www.conseil-national.medecin.
Dr Simon, président de la dans la Nièvre contre 10 % à Paris. fr/sites/default/files/cnom_enquete_
section Exercice professionnel, Aujourd’hui, la pérennité d’un pds_2017_0.pdf
auditionnés par la #ComAfSoc
ce matin #DirectAN
Protection des données : de nouvelles dispositions
Le règlement européen sur la à prendre dans les diverses du patient et celles qui sont
protection des données (RGPD) situations d’exercice. Cette directement ou indirectement
est applicable dans tous les États publication s’inscrira en soutien relatives à sa santé. Que vous
membres de l’Union, à compter des contenus propres aux utilisiez un dossier patient papier
du 25 mai 2018. La CNIL voit ses publications de la CNIL. ou un dossier patient informatisé,
pouvoirs accrus et a indiqué que Tous les médecins, dans tous les le RGPD s’applique. Peut-être
les contrôles qu’elle serait conduite secteurs de soins et de modalités avez-vous opté pour une
à effectuer auront les premiers d’exercice, sont concernés. plateforme en ligne pour gérer
mois une fonction pédagogique de Vous l’êtes parce que vous êtes la prise de rendez-vous ? Peut-être
rappel à la loi, avant qu’elle use de amenés à recueillir et à traiter réalisez-vous ponctuellement
ses pouvoirs de sanction financière. de nombreuses informations ou à titre habituel des actes de
Le Conseil national de l’Ordre sur vos patients : des données télémédecine ? Vous êtes concerné
publiera très prochainement d’identification (nom, prénom, par l’application du RGPD, et dans
un guide dans lequel seront adresse, numéro de téléphone), bien d’autres situations pratiques
recensées, sous forme de fiches mais aussi des informations dites que le guide exposera pour vous
pratiques, toutes les dispositions sensibles sur la vie personnelle informer et vous accompagner.
médecins n° 55 mai-juin 2018
en bref 7
CertifMed.fr :
tous les modèles en ligne
Élections
Conçu dans le cadre d’une thèse de médecine générale, Le Dr René-Pierre
le site CertifMed.fr est un outil d’aide à la décision concernant les Labarrière a été élu
demandes de certificats médicaux. Il propose, selon le cas auquel vous le 29 mars 2018,
êtes confronté, le modèle de certificat correspondant, et rappelle à l’occasion
les principales règles pour le rédiger (certifmed.fr). de l’élection
complémentaire
+ d’infos : http://www.certifmed.fr/certificat-7-72-i.html au Conseil national
de l’Ordre des
médecins pour la
région Rhône-Alpes.
Entraide confraternelle
Solidarité entre soignants :
la volonté d’agir ensemble
« Toutes nos professions
sont marquées par des moments
de pénibilité, de difficulté
voire de détresse, qui peuvent
intervenir à tout moment de notre
carrière… » a rappelé le Dr Patrick
Bouet, président de l’Ordre des
médecins le 10 avril, en préambule
d’un débat organisé par l’Ordre
intitulé « Quelle solidarité
pour les soignants ? ». Devant
une centaine de personnes,
les invités ont pris la parole :
Rachel Bocher, présidente
de l’Intersyndicat national des
praticiens hospitaliers (INPH) ; le
Pr Éric Galam, responsable du DIU
« Soigner les soignants » à l’UFR
Paris-VII ; Jean-Baptiste Bonnet, des médecins n’ont pas de médecin terrain », a ajouté le Dr Patrick Bouet.
président de l’InterSyndicale traitant autre qu’eux-mêmes. Ils ne La mise en service d’un numéro
nationale des internes (ISNI) ; se soignent pas aussi bien qu’ils le vert d’écoute et d’assistance aux
Nicolas Revel, directeur recommandent à leur patient… », médecins, professionnels de santé et
général de la Cnamts ; le Dr Donata a relevé le Dr Jacques Morali, internes en difficulté (0800 800 854),
Marra, psychiatre ; et Patrick président de la commission accessible gratuitement 7 jours sur 7
Chamboredon, président de d’entraide du Cnom. « Nous avons et 24 heures sur 24, en est l’une des
l’Ordre national des infirmiers. compris, avec les autres ordres premières traductions concrètes.
des professions de santé, acteurs de
Prendre soin des soignants l’entraide confraternelle, qu’il fallait
L’un des principaux problèmes structurer un réseau afin de pouvoir + d’infos : https://www.conseil-
réside dans le fait que « la plupart agir en amont et au plus près du national.medecin.fr/node/2722
médecins n° 55 mai-juin 2018
8
sur le terrain
Texte : Sarah Berrier | Photos : Julian Renard
Pédiatrie
Prévenir les traumatismes
postopératoires par le jeu
Depuis janvier 2013, l’hôpital pédiatrique Robert-Debré (AP-HP) propose
des ateliers ludiques pour préparer les enfants et adolescents âgés de
4 à 18 ans à l’opération. Un moyen efficace pour dédramatiser ce moment…
Nous avons suivi un de ces ateliers destiné aux plus jeunes patients.
Dans une salle baignée de lumière,
juste à côté du couloir qui mène au
bloc de chirurgie de l’hôpital de jour,
Lucas, 4 ans et demi, accompagné
de sa maman, semble un peu perdu.
« Choisis un personnage qui va te
représenter, puis choisis ton doudou »
lui demande Nancy Pracros, infirmière
anesthésiste diplômée d’État (IADE),
en l’amenant devant un bac rempli de
Playmobil. Lucas esquisse un sourire
et se prête volontiers au jeu. « Pour te
préparer à ton opération lundi, nous
allons te raconter comment ça va se pas-
ser… » lui explique Clauthilde Choffrut,
auxiliaire de puériculture. À l’aide des
Playmobil, d’une maquette représen-
tant l’accueil, le bloc, la salle de réveil
mais aussi d’un livre photo et de tous
les accessoires utilisés avant l’opération,
Lucas va découvrir « la fabuleuse aven-
ture » de l’opération.
Une approche par le jeu
Après avoir enfilé sa « combinaison de
cosmonaute » (la blouse), l’IADE teste la L’un des moments forts de l’atelier : la manipulation des accessoires, l’essayage de la tenue
et la découverte des différents instruments médicaux qui peuvent faire peur.
force de Lucas grâce au « biscotomètre »
(tensiomètre). Capteurs, oscilloscope,
perfusion, tenue des médecins, masque de la maquette. « À la base, Lucas est un comment ça allait se dérouler dans les
pour l’anesthésie, tous les objets et enfant assez angoissé, confie Mathilde, détails. Cet atelier permet de lui expli-
toutes les étapes, avant et après l’opé- sa maman, en le regardant du coin de quer. Je pense que grâce à ça, il sera
ration, ont été minutieusement trans- l’œil. Cela fait plusieurs jours qu’il com- beaucoup moins anxieux le jour J. »
posés dans une histoire fantastique, mence à poser des questions sur com-
adaptée aux enfants. ment va se passer l’opération... Mais Pour les enfants… mais pas que !
Lucas est désormais parfaitement jusqu’à aujourd’hui, je ne savais pas Pour cet atelier, il est demandé qu’au
détendu, il fait circuler son avatar et son trop comment lui répondre parce que moins un des parents accompagne
doudou à travers les différentes pièces je ne savais moi-même pas vraiment l’enfant. « Parfois, nous avons aussi le
médecins n° 55 mai-juin 2018
sur le terrain 9
Le film, réalisé grâce à un mécénat, permet
à Lucas et à sa maman de réviser ensemble
toutes les étapes. Un moyen de vérifier
qu’il n’y a plus de questions en suspens…
L’atelier se termine par une vraie visite des lieux.
Grâce à la maquette du service, Lucas a rapidement compris quelles étaient Dans cinq jours, Lucas reviendra rassuré pour
les différentes étapes d’une opération. son opération.
frère ou la sœur, précise Joëlle Kinderf,
IADE qui a activement participé à la Témoignage
création de ce projet au sein du CHU. La Dr Anne-Laure Hörlin, chef de clinique assistante
perspective d’une opération peut être et Joëlle Kinderf, IADE, service anesthésie réanimation,
traumatisante pour le jeune patient, hôpital universitaire Robert-Debré (AP-HP).
mais aussi pour toute la famille. Donc
même emporter la
l’atelier est également un moyen de « Rendre les enfants acteurs blouse et le masque
rassurer les parents et la fratrie. »
L’atelier s’achève par la projection
de leur opération » à la maison pour
“s’entraîner”… On essaie
d’une vidéo, récapitulant toutes les « Une opération peut Notre idée est de les rendre le plus
étapes, puis par la visite de l’accueil générer des troubles d’informer mais possible acteurs de leur
et de la salle de réveil. Lucas est fin prêt importants chez aussi de positiver. Par opération. Aujourd’hui,
pour son opération. « Ce sera toi qui les enfants et les exemple, on explique nous avons un peu de
seras là ? » demande-t-il à Nancy avant adolescents. Cela aux enfants qu’ils ne recul sur cette initiative.
de partir, sa blouse et son masque peut aller de la colère pourront pas prendre Nous avons réalisé
à l’anorexie… Nous de petit déjeuner plusieurs études et une
d’anesthésie sous le bras. « Pas for-
avons donc travaillé le matin, mais qu’ils thèse qui ont permis
cément, mais ne t’inquiète pas, nous pendant un an, avec pourront amener leur de montrer que grâce
sommes tous des aventuriers de l’es- des psychologues goûter préféré pour à l’atelier, les troubles
pace », le rassure-t-elle. Ici, médecins, sur un scénario de film, l’après-midi. Et puis on du comportement
infirmiers, auxiliaires, psychologues… sur l’album photo et sur leur fait manipuler tous postopératoires
tout le monde joue le jeu. la maquette Playmobil. les objets. Ils peuvent diminuent de 30 %. »
médecins n° 55 mai-juin 2018
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e-santé
Propos recueillis par Marine Loyen
Intelligence artificielle
« Notre vision est trop
court-termiste ! »
Alors que la Commission européenne a constitué un groupe d’experts
sur le sujet et que le rapport de Cédric Villani sur l’intelligence artificielle
laisse une large place aux questions éthiques, que le Cnom a abordées
dans sa dernière publication1, nous avons interrogé Laurence Devillers,
membre de la Commission de réflexion sur l’éthique de la recherche
en sciences et technologies du numérique d’Allistene (CERNA).
Quelle définition donnez-vous nez-moi bien : on ne court pas le risque habitants a été mis en place qui, dès
de l’intelligence artificielle ? de voir les machines prendre le pouvoir, 2020, conditionnera jusqu’à leur droit
Est-ce qu’il n’y a pas méprise, mais celui de voir certaines catégories à acheter un billet d’avion. Il incombe à
dans le terme même ? d’êtres humains devenir esclaves des l’État, aux chercheurs, aux enseignants
Une machine ne peut pas être intelli- machines. Il est important de s’en et à tous les professionnels de cet écosys-
gente comme on l’entend pour les êtres prémunir. Qu’on délègue des tâches tème d’agir, par la formation d’abord. Les
humains. Par intelligence artificielle, on simples à des machines est tout à fait citoyens doivent être en capacité de com-
désigne un ensemble de techniques et de pertinent. En revanche, dès qu’une prendre, pour se donner les moyens de ne
recherches qui ont pour objectif de don- décision importante est à prendre, elle pas subir. Je milite également pour que
ner à des machines des capacités cogni- doit impérativement être prise avec un les chercheurs en sciences numériques
tives qui ont trait à trois domaines : la homme dans la boucle, si on veut éviter reçoivent une formation spécifique
perception, la décision et l’action. Ainsi, des dérives. Des expérimentations ont – c’est déjà le cas pour les doctorants en
une machine peut reconnaître des été faites dans le domaine juridique : on sciences du numérique.
images, trier des informations, traduire s’est aperçu qu’une intelligence artifi-
un texte voire prendre des décisions sur cielle avait tendance à condamner plus Quels sont les risques associés
certains sujets. Ces machines peuvent facilement les personnes de couleur aux robots sociaux ?
être plus performantes que les êtres en raison des précédents qu’elle avait Il y a peu de robots sociaux qui se
humains dans des domaines très par- enregistrés, mais on peut aussi trouver déplacent pour l’instant, mais les agents
ticuliers. En médecine, une intelligence de nombreux biais dans le jugement conversationnels (chatbots) arrivent
artificielle peut par exemple repérer humain. La complémentarité entre dans notre quotidien. Prenez Google
un cancer de la peau mieux qu’un être les deux intelligences doit être trouvée. Home : pour que ce service soit rentable,
humain, mais la machine n’est pas pour il doit se nourrir de données privées, que
autant intelligente comme un homme. Peut-on envisager une nous allons lui livrer ; nous recevrons
éthique « a priori », alors que donc chez nous des publicités ciblées
La commission européenne a les intelligences artificielles et des informations présélectionnées.
constitué un groupe d’experts sont en plein développement Il est important de s’interroger sur les
pour travailler sur l’éthique et que l’on n’en connaît pas données que nous transmettrons à ces
et l’intelligence artificielle. encore toutes les applications ? machines sociales douées de conver-
Qu’en pensez-vous ? On nous accuse souvent d’être « anti-bu- sation, qui peuvent être très privées.
C’est fondamental, parce que ces sys- siness ». C’est faux ! Un grand nombre Par ailleurs, si ces robots sont conçus
tèmes d’intelligence artificielle dif- d’industriels sont conscients de ces pour s’adapter à l’être humain, il faudra
fusent dans tous les domaines. Il est sujets, demandeurs d’un guide de bonnes être vigilant à la manière dont celui-ci
indispensable de déterminer quelles pratiques et prêts à coopérer. L’intelli- s’adapte à cette « humanité feinte ».
seront les règles de bien vivre ensemble gence artificielle est déjà là et nous avons
avec ces machines, sinon nous risquons une vision trop court-termiste. En Chine, 1. Le médecin et le patient dans le monde des data,
un déséquilibre. Attention, compre- par exemple, un système de notation des des algorithmes et de l’intelligence artificielle.
médecins n° 55 mai-juin 2018ailleurs 11
Texte : Émilie Tran-Phong
DANEMARK
DOSSIER MÉDICAL PARTAGÉ ET PRESCRIPTION
ÉLECTRONIQUE : DES OUTILS BIEN RODÉS
Alors qu’en France, le dossier médical partagé (DMP) et l’ordonnance électronique
sont encore en expérimentation, cela fait plusieurs années que les médecins danois
utilisent de tels outils. Présentation…
Entre 2009 et 2016, les régions et municipalités
danoises, qui gèrent de façon décentralisée
le système de santé du pays, se sont organisées
les unes après les autres pour déployer le projet
de dossier médical partagé sur leurs territoires.
Aujourd’hui, tous les citoyens et résidents du
Danemark ont le leur. Ce Fælles Medicinkort
(FMK) est associé à leur numéro d’identification
personnel – équivalent de notre identifiant
national de santé (INS) – qui est lui-même lié
à leur carte de sécurité sociale. Ainsi, lors d’une
consultation, il suffit au patient de présenter
sa carte au professionnel pour lui donner accès
à toutes ses données médicales : traitements
en cours, historique des consultations,
vaccinations, allergies, etc. Les médecins sont personnel, un mot de passe et un code fourni
obligés de consulter ce carnet de santé digital par un générateur automatique. En revanche,
avant de prescrire un nouveau médicament, impossible pour le patient de masquer lui-
puis de le mettre à jour. Depuis peu, ils doivent même une ordonnance qu’il n’aurait pas envie
même y rédiger directement leurs ordonnances de voir apparaître dans son dossier. Il doit
sous forme électronique. Cela facilite les pour cela passer par un médecin, dont le
échanges avec les pharmaciens et l’organisme devoir est de l’éclairer sur les risques induits par
de sécurité sociale, mais surtout garantit une telle décision. Une mention indique alors
que la liste des traitements pris par le patient l’existence de « traitements cachés ». Les autres
est complète. Car l’objectif premier du FMK est professionnels de santé devront demander
de réduire les interactions médicamenteuses le consentement du patient pour y accéder,
et les redondances de prescription. Il doit s’ils pensent que cela est pertinent. Dans le
en outre faciliter la coordination des soins cas où la personne est amenée inconsciente
autour du patient, le médecin traitant ayant à l’hôpital, les médecins urgentistes sont
accès à tous les soins prescrits et réalisés autorisés à faire une « recherche extraordinaire
par des spécialistes ou des infirmiers. d’urgence », donc à lire les ordonnances
cachées, s’ils estiment que c’est nécessaire.
OBLIGATOIRE ET EXHAUSTIF Pour de nombreux experts, l’atout du système
Les patients peuvent accéder, où ils veulent et danois est son caractère obligatoire et exhaustif.
quand ils le souhaitent, à leur dossier médical Mais sa mise en œuvre a été facilitée par le fait
et aux ordonnances qu’il contient. Il leur suffit que les Danois étaient déjà habitués à voir leurs
de se rendre sur le site www.fmk-online.dk, données personnelles collectées par l’État.
géré par l’Agence nationale des données de
santé. La connexion est sécurisée puisqu’elle + d’infos : https://sundhedsdatastyrelsen.dk/da/registre-og-
nécessite, en plus du numéro d’identification services/om-faelles-medicinkort
médecins n° 55 mai-juin 201812
rubrique
entretiens croisés
Texte : Sarah Berrier | Photos : DR
États généraux de la bioéthique
Quelles limites
entre le possible
et le souhaitable ?
Le 18 janvier 2018, étaient lancés les états généraux de la bioéthique.
Organisés par le Comité consultatif national d’éthique (CCNE), ils ont
vocation à recueillir de la façon la plus objective possible l’ensemble
des avis de la société sur les grandes questions de bioéthique, en vue
de la révision, à la fin de l’année, des lois de bioéthique.
« Quel monde voulons-nous pour d’experts et comité citoyen, la consulta-
demain ? » C’est avec cette interroga- tion a revêtu diverses formes pour recueil-
832 773 tion que le Comité consultatif national
d’éthique (CCNE) a ouvert les états géné-
lir le plus d’avis possible. Le périmètre des
sujets abordés était étendu, allant au-delà
votes raux de la bioéthique. La question est
vaste, mais elle illustre parfaitement la
même du programme de la nouvelle loi :
cellules-souches et recherche sur l’em-
complexité de la problématique, à savoir : bryon, examens génétiques et médecine
quel équilibre entre progrès scienti- génomique, dons et transplantations d’or-
et 64 985
contributions ont été fiques et évolutions sociétales ? Quelle ganes, neurosciences, données de santé
postés sur le site des limite entre le possible et le souhaitable ? et numérique, intelligence artificielle et
états généraux lors Les innovations technologiques et médi- robotique, santé et environnement, pro-
de la consultation cales se sont considérablement dévelop- création et société, et, enfin, accompagne-
grand public en ligne. pées ces dernières années, ouvrant la ment de la fin de vie.
voie à des solutions jusqu’alors inen- Aujourd’hui, la consultation est achevée. Le
visageables. Certaines portent autant CCNE est en train de finaliser son rapport
d’espoirs pour vaincre des maladies que exposant les arguments et les différents
de risques de dérives. points de vue portés par la société. En
attendant la publication de ce document,
Débats et contributions le Conseil national de l’Ordre des méde-
Site Web sur lequel chacun a pu s’expri- cins vous propose un échange de réflexions
mer, événements en régions, auditions d’experts sur ces questions éthiques…
médecins n° 55 mai-juin 201813
Pr Jean François Delfraissy, Dr Jean-Marie Faroudja, Damien Le Guay,
président du Comité consultatif président de la section Éthique philosophe, enseignant à l’Espace
national d’éthique (CCNE) et Déontologie du Cnom éthique IDF, président du Comité
national d’éthique du funéraire
Pr Jean-François Delfraissy Dr Jean-Marie Faroudja
La bioéthique est un équilibre difficile à trouver entre Il y a dans ce projet de révision de la loi
les avancées de la science et leur prise en compte ou non de bioéthique le souci de répondre à des
par la société, qui elle-même évolue. Le modèle français est problèmes anciens, ou nouveaux, qui relèvent
particulier car il passe par une révision de la loi ! Je dirais à la fois du sociétal et du médical. Mais
qu’en fait il y a deux options dans une révision de loi : surtout du sociétal… La pratique des sondages
conserver une loi qui définit précisément des limites et des permet d’afficher des chiffres récoltés à vif
interdits, ou bien ouvrir davantage les possibilités puis et souvent sans grande réflexion préalable.
laisser les personnes concernées faire leur choix. Je pense Les questions posées d’une certaine façon
qu’il faut d’abord informer le public. Il est beaucoup plus aux interlocuteurs font que l’interprétation
intéressé par ces questions qu’on ne le pense et, finalement, de la réponse est parfois aléatoire. Il serait
puisqu’il décide, il a son avis à donner. À partir du moment dommage que ces sondages, aux côtés
où on prend le temps d’expliquer, les citoyens sont capables d’autres consultations plus averties telles
de poser de bonnes questions et ils sont beaucoup plus que les états généraux organisés par le CCNE,
« sages » qu’on ne le pense. Sur les débats sur la génomique puissent peser face au législateur. Il faut
par exemple, j’ai entendu des réflexions riches et de bon également prendre garde au lobbying des
sens. Mais il faut être conscient que, quoi qu’il en soit, politiques et autres formations qui défendent
il y aura des déceptions pour certains concitoyens qui ne leurs idées. Ceux qui se penchent sur ces
se retrouveront pas dans la loi qui sera adoptée après les questions sensibles depuis des années, et
états généraux. C’est le jeu de la démocratie : les citoyens nous en sommes, butent au quotidien sur des
s’expriment mais, au final, c’est le politique qui décide. aspects juridiques et humains jusque-là non
Néanmoins, plus les états généraux aboutiront à des évoqués ou inattendus. Et même les recours
positions fortes, plus ils auront été visibles et participatifs, devant les juridictions suprêmes n’apportent
plus il sera difficile aux politiques d’aller à leur encontre. pas forcément l’éclairage et les réponses que
peuvent souhaiter les médecins. Je pense par
exemple aux affaires Lambert, Marwa, Inès…
La tenue de ces
états généraux Damien Le Guay
Tout est là : quelle place accorder à l’émotion dans les sujets
a mis en lumière bioéthiques ? Faut-il l’entendre et y répondre au cas par cas,
un certain nombre au risque de céder sur ses principes éthiques, ou, au contraire,
injecter de la raison dans l’émotion pour la remettre dans une
de sujets sur perspective éthique ? De toute évidence, sur bien des sujets (GPA,
PMA, euthanasie), certains groupes de pression mettent en avant
lesquels la société des cas particuliers tous chargés d’émotion pour mieux faire
est très divisée.
plier les « résistances » et infléchir l’éthique – qu’ils considèrent
comme trop « conservatrice ». Par ailleurs, les médias et les
Est-il possible politiques, et donc l’opinion publique, sont tous de plus en plus
sensibles à l’émotion. L’éthique doit-elle s’adapter à l’émotion
de trouver ou l’émotion à l’éthique ? De toute évidence, le « consensus »
doit tenir compte de nombreux facteurs – les plus pérennes et
un consensus sur aussi ceux qui sont le plus en surface, en émotion, en actualité.
des thèmes aussi Et en même temps, le consensus, par principe, doit être un
processus de mise en tension entre des demandes et des
sensibles ? exigences contradictoires. L’éthique est un art de l’ajustement
et non une chambre d’enregistrement des émotions sociétales
– qui ont toutes leur légitimité.
médecins n° 55 mai-juin 201814
entretiens croisés
Pr Jean-François Delfraissy
Lors de la consultation, les trois
thématiques les plus abordées ont été la
procréation, la fin de vie et la génomique.
Le succès de ce dernier sujet a été une
surprise pour moi. Je ne pensais pas
qu’il susciterait un tel intérêt parce que
Dr Jean-Marie Faroudja
Quelques chapitres méritent notre réflexion. Dans
la génomique regroupe des notions très
le cadre de la bioéthique : la procréation, la recherche
compliquées. L’ouverture du diagnostic
sur l’embryon et les cellules-souches, le don d’organes
anténatal et préimplantatoire a été
ou de tissus ; et dans le cadre de la déontologie et de
une question qui a passionné les Français.
l’éthique : la fin de vie, l’euthanasie et le suicide assisté.
Ils se rendent compte qu’il y a désormais
Autant les questions relatives à l’assistance médicale
des possibilités diagnostiques, voire
à la procréation (AMP) font bien partie du domaine
même peut-être thérapeutiques, sur
des lois de bioéthique, autant celles liées à la fin
des cellules embryonnaires in vitro,
de vie, si elles devaient être annexées au programme
mais ces possibilités posent des questions
des travaux parlementaires, s’inscriraient dans un autre
sociétales importantes. En revanche,
débat sociétal et éthique auquel nous devrons forcément
des sujets ont été moins « populaires »,
être associés. Quoi qu’il en soit, il s’agit là de demandes
comme l’intelligence artificielle ou le big
sociétales auxquelles adhèrent et participent certains
data. Je peux le comprendre car nous
médecins. Et il faut être bien conscient que l’unanimité
avons un recul beaucoup plus court que
ne se fera jamais ni au sein de la société, ni même
sur les autres thèmes. C’est un sujet
au sein du corps médical. Devant ces conflits de valeurs,
probablement moins « mature », il faut
l’Ordre, aussi bien pour l’élargissement de l’AMP
que le grand public s’en empare.
que pour la fin de vie, loin de vouloir se poser
en moralisateur mais en gardien de la déontologie,
en défenseur de l’éthique médicale, devra réclamer
pour le médecin le droit de se récuser ou d’exciper
une clause de conscience qui devra être inscrite dans
la loi. Sur les autres sujets, comme par exemple data
Quels sont les sujets et intelligence artificielle, nul doute que les acquis
de la science s’imposent désormais avec leur lot d’espoirs,
les plus chargés en de curiosité et d’incertitudes…
enjeux selon vous ?
Damien Le Guay
Il nous faut, d’une manière transversale, pour tous les sujets
abordés, et avant les solutions médicales, poser une question
d’éthique politique : voulons-nous tous ensemble protéger
la vulnérabilité, accompagner le fragile, le défendre (y compris
contre lui-même) ou, au contraire, faire prévaloir les droits de
l’individu sur le sens collectif – celui qui donne sens au monde
commun ? Soit un collectif solidaire, soit un individu qui veut
affirmer sa liberté sans tenir compte des autres. Telle est la
thématique transversale de ces états généraux. Deux exemples
illustrent cette polarité. Est-il possible d’imaginer que le « droit
Damien Le Guay d’avoir un enfant » (droit individuel) puisse aller jusqu’à avoir
des enfants sans père – par la PMA ouverte aux lesbiennes
« Peut-on aller jusqu’à ou par la « location » du ventre d’une autre femme ? Peut-on
rompre l’équilibre d’une aller jusqu’à rompre l’équilibre d’une vie accompagnée jusqu’à
vie accompagnée jusqu’à la mort par la légalisation de l’euthanasie ? Ces questions-là
la mort par la légalisation ne sont pas techniques mais nous engagent tous. Et si le CCNE
venait à passer d’une conception solidaire à une conception
de l’euthanasie ? » individualiste, comme il est tenté de le faire, nous ne serions pas
dans un aménagement, une adaptation, mais un basculement
anthropologique. Ne nous y trompons pas.
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