2014 COTISATIONS - PRESTATIONS 2020 - COTISATIONS - PRESTATIONS - Apemme
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COTISATIONS - PRESTATIONS 2020
2014
www.apemme.fr
13, rue Eugène Kloster 2, rue du Général de Gaulle 33, rue Eugène Kloster
57800 Freyming-Merlebach 57500 Saint-Avold 57800 Freyming-Merlebach
N° ORIAS 07 001 655 N° ORIAS 12 068 786
ÉDITO
Chers adhérentes et adhérents,
Les nouvelles mesures décidées par les pouvoirs publics en matière de couverture santé dans le cadre du
reste à charge zéro ont entraîné une hausse tarifaire généralisée des cotisations santé.
Les prises en charge supplémentaires imposées aux complémentaires santé nous obligent à ajuster les tarifs
des cotisations qui ont évolué de 3 à 7 % selon les contrats.
Néanmoins, ces mêmes mesures entraînent une amélioration appréciable des remboursements pour
les prestations entrant dans le cadre du reste à charge zéro.
Pour rappel, seuls les contrats dits responsables
sont concernés par le reste à charge zéro.
Le reste à charge zéro a été décidé dans l’objectif de favoriser l’accès aux Français à certains soins dentaires,
optiques et auditifs, souvent onéreux.
Pour en bénéficier, la présentation d’un devis de soin auprès des équipes d’Uniassur est obligatoire.
De ce fait, avant tout engagement, demandez à votre praticien d’établir un devis sans reste à charge.
Vous pourrez éventuellement demander une autre proposition de devis en fonction de vos choix.
Par ailleurs, vous constaterez dans les pages qui suivent que le contenu et la présentation des contrats
concernés par le reste à charge zéro ont été modifiés. Les changements ont été réalisés conformément à la
nouvelle réglementation.
Autres nouveautés, la garantie Apemme protection juridique santé est désormais étendue à tous
les contrats santé et le montant de la cotisation mensuelle a été réévalué et passe de 0,95 € à 1 €.
Une modification des conditions générales a été enregistrée avec notamment l’exclusion de la faute
inexcusable de l’employeur.
N’hésitez pas à contacter les équipes d’Uniassur pour toutes précisions complémentaires relatives à
vos contrats.
Je profite de cet édito pour vous annoncer que la prochaine réunion publique de l’Apemme aura lieu en mai
prochain à Forbach. Les adhérents du secteur de Forbach seront avertis de la date et du lieu par courrier.
Chacun de ces rendez-vous avec nos adhérents est pour nous l’occasion d’être au plus près de vos attentes
et d’entendre vos interrogations. Ces rapprochements sont essentiels à notre mission de veille et nous
permettent de travailler à l’évolution des contrats en place.
À votre écoute tout au long de l’année, l’ensemble du Conseil d’Administration de l’Apemme et moi-même
vous souhaitons de joyeuses fêtes de fin d’année et vous présentons nos meilleurs vœux pour 2020.
Votre Président, Léon VALIN
Directeur de la publication : M. Léon Valin, président de l’Apemme.
sommaire
apemme Nous parlons le même langage, cultivons les mêmes valeurs.
Vous êtes adhérent à l’Apemme,
retrouvez toutes les informations sur votre contrat :
l AEM SANTÉ R - CEM SANTÉ R. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pages 4-5
lO
PTIMA R - INNOVATION R - EXCELLENCE R. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pages 6-7
RÉGIME MINIER UNIQUEMENT
lA
PEMME 100 - 125 - 150 - 200 - 250 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pages 8-9
RÉGIMES LOCAL ET GÉNÉRAL UNIQUEMENT
BONUS FIDÉLITÉ APEMME 100 - 125 - 150 - 200 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 10
l E SSENTIELLE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 11
RÉGIME MINIER UNIQUEMENT
l AEM SANTÉ - CEM SANTÉ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pages 12-13
l EXCELLENCE - OPTIMA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pages 14-15
l ENVOL - CONFORT - SÉRÉNITÉ - EXCELLIMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pages 16-17
l CEM SANTÉ PLUS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pages 18-19
l ASSISTANCE SANTÉ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 20
l APEMME PROTECTION JURIDIQUE SANTÉ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 21
l AEM PRÉVOYANCE - CEM PRÉVOYANCE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 22
l APEMME PRÉVOYANCE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 23
l PRÉVOYANCE : pièces à fournir en cas de décès ou d’invalidité . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 24
l AEM HOSPITALISATION - CEM HOSPITALISATION. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 25
l INFORMATIONS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . page 26
3 www.apemme.fr
Les prestations du présent contrat respectent l’ensemble des obligations liées aux contrats « solidaires et responsables » fixées à l’article L.871-1 du
AEM SANTÉ R Code de la Sécurité sociale et ses textes d’application. Les remboursements sont limités aux frais réels engagés et le cas échéant aux prix limites de vente
et dans la limite des planchers et plafonds du contrat responsable. Dans le tableau des garanties, les prestations sont exprimées soit en pourcentage, soit en
CEM SANTÉ R forfait. Les prestations exprimées en pourcentage s’appliquent à la base de remboursement fixée par la Sécurité sociale et incluent le remboursement du régime
obligatoire à l’exception des honoraires en secteur non conventionné qui s’appliquent sur la base des tarifs d’autorité. La participation forfaitaire de 1 €, les
franchises médicales et les pénalités en cas de non-respect du parcours de soins coordonnés sont laissées à la charge du patient. L’ensemble des forfaits est
Prestations appliqué par année civile et par bénéficiaire sauf mention contraire.
Sécurité sociale incluse sauf forfait
HOSPITALISATION(1) AEM SANTÉ R CEM SANTÉ R
Forfait journalier hospitalier Illimité Illimité
Médecin DPTAM 200 % BR 300 % BR
Honoraires secteur conventionné
Médecin non DPTAM 180 % BR 200 % BR
Honoraires secteur non conventionné 180 % BR 200 % BR
Frais de séjour secteur conventionné 300 % BR 300 % BR
Frais de séjour secteur non conventionné 270 % BR 270 % BR
45,73 € par jour ou 12,20 €
Chambre particulière ou allocation journalière* (par jour) -
à compter du 2e jour
Chambre particulière* (par jour) - 100 €
* Illimitée en chirurgicale - Limitation durée : médecine/soins de suite/psychiatrie 90/90/30 jours 90/90/30 jours
Frais accompagnant (par jour) 19,06 € 30 €
Limitation : âge/durée < 12 ou > 65 ans/30 jours < 12 ou > 65 ans/30 jours
Forfait de 24 € sur les actes dits lourds > 120 € FR FR
Transport 150 % BR 130 % BR
SOINS COURANTS
Honoraires médicaux
Médecin DPTAM 150 % BR 130 % BR
Consultations, Visites, Généralistes, Spécialistes
Médecin non DPTAM 125 % BR 100 % BR
Radiologie, actes de spécialité, de chirurgie, Médecin DPTAM 150 % BR 130 % BR
actes techniques médicaux Médecin non DPTAM 130 % BR 110 % BR
Honoraires paramédicaux : infirmier, kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste, pédicure-podologue, masseurs-kinésithérapeutes 150 % BR 130 % BR
Analyses et examens de laboratoire 150 % BR 130 % BR
Médicaments
Médicaments remboursés par le RO 100 % BR 100 % BR
Matériel médical
Autres prothèses 200 % BR 300 % BR
Petit appareillage, pansements, accessoires 200 % BR 300 % BR
Orthopédie 200 % BR 300 % BR
OPTIQUE
Un équipement (monture + 2 verres)
Le renouvellement de la prise en charge de l'équipement s'effectue tous les 2 ans, sauf pour les enfants de moins de 16 ans ou en cas d'évolution de la vue (renouvellement annuel). La période
de 2 ans (ou 1 an) s'apprécie à compter de la dernière facturation de l'équipement ayant fait l'objet d'une prise en charge de la Sécurité sociale, conformément à l'article L.165-1 du Code de
la Sécurité sociale. Les montures sont limitées à 30 € en Classe A et 100 € en Classe B. Les forfaits optiques incluent le TM. La grille optique (définition des verres simples, complexes et très
complexes) et les conditions de renouvellement sont détaillées dans le Règlement mutualiste.
100% Santé - Équipement Classe A y compris suppléments applicables pour les verres avec filtres et prestations d'appairage dans la limite des Prix Limites de Vente (PLV)
Monture + Verres 100 % FR
Offre Libre - Équipement Classe B
Monture + 2 verres 215 € 276 €
Prestation d'adaptation de la correction visuelle 100% BR 100 % BR
Autres suppléments (prisme, système antiptosis, verres iséiconiques, verres à filtre) 100 % BR 100 % BR
1 monture Classe A 100 % FR (dans la limite des PLV)
Équipement mixte Se reporter aux forfaits « Offre Libre - Équipement Classe B » ci-dessus, sous
2 verres Classe B déduction du remboursement de la monture Classe A
Se reporter aux forfaits « Offre Libre – Équipement Classe B » ci-dessus, sous
1 monture Classe B
Équipement mixte déduction du remboursement des verres de classe A et dans la limite de 100 €
2 verres Classe A 100 % FR (dans la limite des PLV)
Autres prestations optiques
Lentilles remboursées ou non par le RO (2) 40 € 45 €
DENTAIRE
La mise en place du 100 % Santé pour les prothèses dentaires est progressive entre 2020 et 2021. Certaines prothèses qui intégreront l'offre 100 % Santé au 1er janvier 2021 seront prises en
charge au titre des prothèses de l'offre modérée ou libre au cours de l'année 2020.
100% Santé - dans la limite des Honoraires Limites de Facturation (HLF)
Soins et Prothèses dentaires remboursés par le RO 100% FR
Offre Modérée et Libre - Prise en charge selon les prestations définies ci-dessous dans la limite des Honoraires Limites de Facturation pour l'Offre Modérée
Soins dentaires, parodontologie 210 % BR 185 % BR
Inlay onlay, endodontie 230 % BR 240 % BR
Inlay Core 230 % BR 240 % BR
Prothèses dentaires remboursées par le RO 250 % BR 260 % BR
Prothèses dentaires non remboursées par le RO 100 % BR -
Orthodontie remboursée le RO 210 % BR 260 % BR
Plafond dentaire (prothèses et orthodontie remboursées par le RO, hors offre 100 % Santé et offre modérée) (3) - 2 280€ tous les 2 ans
AIDES AUDITIVES
GARANTIES APPLIQUÉES JUSQU'AU 31/12/2020
Prothèses auditives 200 % BR 300 % BR
GARANTIES APPLIQUÉES À COMPTER DU 01/01/2021
Le renouvellement de la prise en charge des aides auditives s'effectue tous les 4 ans (par oreille). La période de 4 ans s'apprécie à compter de la dernière facturation d'un appareil ayant fait
l'objet d'une prise en charge par la Sécurité sociale. Pendant 4 ans, le suivi est assuré par votre audioprothésiste, à raison d'au moins une séance tous les 6 mois au-delà de la première année.
Lors de ces séances, l'audioprothésiste vérifie l'efficacité de l'aide auditive, effectue les réglages et l'entretien nécessaires. Les aides auditives de classe II sont limitées à 1700 € par oreille
(hors prestations annexes telles que les consommables, piles et accessoires).
100 % Santé - dans la limite des Prix Limites de Vente (PLV)
Aides auditives de Classe I 100 % FR
Offre libre
Aides auditives de Classe II dont piles, accessoires 200 % BR 300 % BR
4
Prestations (suite)
Sécurité sociale incluse sauf forfait
PRÉVENTION AEM SANTÉ R CEM SANTÉ R
Cures Thermales prises en charge par le RO
Frais d'établissement et d'honoraires
114,30 € 92 €
Frais de transport et d'hébergement
Examen de la densitométrie osseuse (tous les 3 ans) 50 € -
Vaccin anti-grippe non remboursé par le RO 20 € -
Actes de prévention remboursés par le RO 100 % BR 100 % BR
GARANTIES +
Maternité - Prime (délai de carence de 9 mois) 190,60 € 700 €
Allocation obsèques (délai de carence de 10 mois) - 150 €
SERVICES
Assistance (voir détail et garanties page 20) oui oui
Tiers Payant oui oui
Action sociale (sous condition d'acceptation du dossier par la commission) oui oui
Protection juridique (voir détail garanties et cotisations page 21) oui oui
Offre Modérée : actes auxquels des honoraires limites de facturation, par le dentiste, fixés par voie réglementaire, sont applicables. Pas d’obligation d’une prise en charge intégrale. Remboursement sur la base du tarif de la Sécurité
sociale et du niveau de prestations prévu au contrat. Possible reste à charge suivant le niveau de couverture
Offre Libre : possibilité de choisir librement les techniques et matériaux les plus sophistiqués sans que le dentiste ne soit obligé de respecter des honoraires limites de facturation. Pas d’obligation d’une prise en charge intégrale.
Remboursement sur la base du tarif de la Sécurité sociale et du niveau de prestations prévu au contrat. Possible reste à charge élevé suivant le niveau de couverture.
(1) Hospitalisation : Les longs séjours (unités de soins pour long séjour) sont exclus.
(2) Prise en charge a minima à hauteur de 100 % BR pour les lentilles remboursées par le RO
(3) Au-delà du plafond, les autres actes seront remboursés à hauteur de 100 % BR.
La cotisation est calculée en tenant compte de votre âge au 31 décembre 2020.
Cotisations mensuelles
AEM SANTÉ R
Régime Régime Régime
COTISATIONS MENSUELLES
Minier Local Général
Affilié de moins de 60 ans 48,50 € 81,38 € 122,14 €
Affilié de plus de 60 ans 58,03 € 128,78 € 174,57 €
Famille moins de 60 ans 65,18 € 108,64 € 162,76 €
Famille plus de 60 ans 78,56 € 171,62 € 232,97 €
Veuve de moins de 60 ans (y compris enfant(s) à charge) ex. ayant droit d’un adhérent principal 39,63 € 75,24 € 112,65 €
Veuve de plus de 60 ans (y compris enfant(s) à charge) ex. ayant droit d’un adhérent principal 46,90 € 118,93 € 162,76 €
AUTRES COTISATIONS MENSUELLES
Prise en charge du Ticket Modérateur* - 11,31 € 28,73 €
Étudiants - 20,91 € 20,91 €
Enfant en contrat d’apprentissage avec revenus inférieurs au SMIC 20,91 € 20,91 € 20,91 €
AEM SANTÉ R
• Adhésion avant 60 ans - la cotisation « affilié de moins de 60 ans » est conservée toute la durée de l’adhésion.
• Cotisation Famille - le régime de l’adhérent principal détermine la cotisation retenue.
• Veuve (affiliée au RL ou RG) ex. ayant droit d’un adhérent au RM - cotisation appliquée du régime minier avec paiement de la cotisation supplémentaire pour la prise en charge du Ticket Modérateur.
*Cotisation supplémentaire pour les ayants droit affiliés à un autre régime que l’adhérent principal.
CEM SANTÉ R
Régime Régime Régime
COTISATIONS MENSUELLES
Minier Local Général
Affilié 50,17 € 76,58 € 125,56 €
Conjoint 17,29 € 26,89 € 52,40 €
1er enfant 10,67 € 16,14 € 25,54 €
2e enfant 7,99 € 10,77 € 14,79 €
3e enfant 5,34 € 8,75 € 13,46 €
Veuve ex. ayant droit d’un adhérent principal 39,53 € 61,59 € 66,59 €
COTISATIONS MENSUELLES ÉTUDIANTS
À charge fiscale moins de 25 ans - 17,80 € 17,80 €
Pas à charge fiscale moins de 25 ans - 21,30 € 21,30 €
Plus de 25 ans - 32,03 € 32,03 €
CEM SANTÉ R
• Lorsque l’adhérent principal est du régime minier, la cotisation appliquée à l’ensemble des bénéficiaires est celle du régime minier.
• Le TM est pris en charge sans cotisation supplémentaire.
PROTECTION JURIDIQUE SANTÉ AEM SANTÉ R CEM SANTÉ R
(tous régimes confondus)
Cotisation mensuelle 1,00 € 1,00 €
5 www.apemme.fr
Les prestations du présent contrat respectent l’ensemble des obligations liées aux contrats « solidaires et responsables »
OPTIMA R - INNOVATION R fixées à l’article L.871-1 du Code de la Sécurité sociale et ses textes d’application. Les remboursements sont limités aux frais
réels engagés et le cas échéant aux prix limites de vente et dans la limite des planchers et plafonds du contrat responsable. Dans le
EXCELLENCE R RÉGIME MINIERT tableau des garanties, les prestations sont exprimées soit en pourcentage, soit en forfait. Les prestations exprimées en pourcentage
s’appliquent à la base de remboursement fixée par la Sécurité sociale et incluent le remboursement du régime obligatoire à l’exception
des honoraires en secteur non conventionné qui s’appliquent sur la base des tarifs d’autorité. La participation forfaitaire de 1 €, les
U N IQ U EM EN
Prestations franchises médicales et les pénalités en cas de non-respect du parcours de soins coordonnés sont laissées à la charge du patient.
L’ensemble des forfaits est appliqué par année civile et par bénéficiaire sauf mention contraire.
Sécurité sociale incluse sauf forfait
HOSPITALISATION (1) OPTIMA R INNOVATION R EXCELLENCE R
Forfait journalier hospitalier Illimité Illimité Illimité
Médecin DPTAM 175 % BR 150 % BR 200 % BR
Honoraires secteur conventionné
Médecin non DPTAM 150 % BR 125 % BR 175 % BR
Frais de séjour secteur conventionné, non conventionné et secteur réservé des hôpitaux 175 % BR 200 % BR 200 % BR
Chambre particulière (par jour) ou forfait ambulatoire (illimité en chirurgicale) 40 € 55 € 46 €
Limitation durée : médecine/soins de suite/psychiatrie 90/60/30 jours 90/60/30 jours 90/90/30 jours
Frais accompagnant (par jour) (enfant de moins de 16 ans et max. 30 jours) 40 € 55 € 46 €
Transport 100 % BR 100 % BR 100 % BR
SOINS COURANTS
Honoraires médicaux
Médecin DPTAM 175 % BR 175 % BR 200 % BR
Consultations, Visites, Généralistes, Spécialistes
Médecin non DPTAM 150 % BR 125 % BR 175 % BR
Radiologie, actes de spécialité, de chirurgie, actes Médecin DPTAM 175 % BR 150 % BR 200 % BR
techniques médicaux Médecin non DPTAM 150 % BR 125 % BR 175 % BR
Honoraires paramédicaux : infirmier, kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste, 175 % BR 150 % BR 200 % BR
pédicure-podologue, masseurs-kinésithérapeutes
Analyses et examens de laboratoire 175 % BR 150 % BR 200 % BR
Médicaments
Médicaments remboursés par le RO 100 % BR 100 % BR 100 % BR
Médicaments prescrits non remboursés par le RO ou automédication 70 € 75 € 90 €
Matériel médical
Autres prothèses (MAD, AAD, PIO, PEX, OPT)(2) 100% BR + 220 € 100% BR + 300 € 100% BR + 240 €
Orthopédie (COR, DVO)(2) 100% BR + 50% du dépassement 100 % BR + 50% du dépassement 100 % BR + 50% du dépassement
Petit appareillage, pansements, accessoires (PAN, AAR, MAC, ARO, GLU)(2)
Grand appareillage (VEH, ORP, POC, PME, PII)(2) 100% BR 100 % BR 100 % BR
OPTIQUE
Un équipement (monture + 2 verres)
Le renouvellement de la prise en charge de l'équipement s'effectue tous les 2 ans, sauf pour les enfants de moins de 16 ans ou en cas d'évolution de la vue (renouvellement annuel). La période
de 2 ans (ou 1 an) s'apprécie à compter de la dernière facturation de l'équipement ayant fait l'objet d'une prise en charge de la Sécurité sociale, conformément à l'article L.165-1 du Code de
la Sécurité sociale. Les montures sont limitées à 30 € en Classe A et 100 € en Classe B. Les forfaits optiques incluent le TM. La grille optique (définition des verres simples, complexes et très
complexes) et les conditions de renouvellement sont détaillées dans le Règlement mutualiste.
100% Santé - Équipement Classe A y compris suppléments applicables pour les verres avec filtres et prestations d'appairage dans la limite des Prix Limites de Vente (PLV)
Monture + Verres 100 % FR
Offre Libre - Équipement Classe B
Monture + 2 verres 390 € 425 € 440 €
Prestation d'adaptation de la correction visuelle 100% BR 100 % BR 100 % BR
Autres suppléments (prisme, système antiptosis, verres iséiconiques, verres à filtre) 100 % BR 100 % BR 100 % BR
1 monture Classe A 100 % FR (dans la limite des PLV)
Équipement mixte Se reporter aux forfaits "Offre Libre - Équipement Classe B" ci-dessus,
2 verres Classe B sous déduction du remboursement de la monture Classe A
Se reporter aux forfaits « Offre Libre – Équipement Classe B » ci-dessus,
1 monture Classe B sous déduction du remboursement des verres de classe A et dans la limite de 100 €
Équipement mixte
2 verres Classe A 100 % FR (dans la limite des PLV)
Autres prestations optiques
Lentilles remboursées ou non par le RO (3) 175 € 175 € 200 €
Chirurgie réfractive 390 € 400 € 440 €
DENTAIRE
L a mise en place du 100 % Santé pour les prothèses dentaires est progressive entre 2020 et 2021. Certaines prothèses qui intégreront l'offre 100 % Santé au 1erjanvier 2021 seront prises en
charge au titre des prothèses de l'offre modérée ou libre au cours de l'année 2020.
100% Santé - dans la limite des Honoraires Limites de Facturation (HLF)
Soins et Prothèses dentaires remboursés par le RO 100% FR
Offre Modérée et Libre - Prise en charge selon les prestations définies ci-dessous dans la limite des Honoraires Limites de Facturation pour l'Offre Modérée
Soins dentaires, parodontologie et chirurgie dentaire 100 % BR 100 % BR 100 % BR
Inlay/Onlay, Inlay Core 300 % BR 300 % BR 350 % BR
Prothèses dentaires remboursées par le RO 400 % BR 350 % BR 400 % BR
Prothèses dentaires non remboursées par le RO
140 € 120 € 160 €
Implantologie non remboursée par le RO
Orthodontie remboursée le RO 400 % BR 350 % BR 400 % BR
Plafond prothèses dentaires (hors soins, offre 100 % Santé et offre modérée) (4) 1 830 € 2 000 € 2 200 €
AIDES AUDITIVES
GARANTIES APPLIQUÉES JUSQU'AU 31/12/2020
Prothèses auditives remboursées ou non par le RO (PAU)(2) 100% + 793€ 100% + 800€ 100% + 910€
Piles, frais de réparation audioprothèses 100 % BR 100 % BR 100 % BR
GARANTIES APPLIQUÉES À COMPTER DU 01/01/2021
Le renouvellement de la prise en charge des aides auditives s'effectue tous les 4 ans (par oreille). La période de 4 ans s'apprécie à compter de la dernière facturation d'un appareil ayant fait
l'objet d'une prise en charge par la Sécurité sociale. Pendant 4 ans, le suivi est assuré par votre audioprothésiste, à raison d'au moins une séance tous les 6 mois au-delà de la première année.
Lors de ces séances, l'audioprothésiste vérifie l'efficacité de l'aide auditive, effectue les réglages et l'entretien nécessaires. Les aides auditives de classe II sont limitées à 1700 € par oreille
(hors prestations annexes telles que les consommables, piles et accessoires).
100 % Santé - dans la limite des Prix Limites de Vente (PLV)
Aides auditives de Classe I 100 % FR
Offre libre
Aides auditives de Classe II 100 % BR + 793€ 100% BR + 800€ 100% BR + 910€
Piles, accessoires, frais de réparation audioprothèses 100 % BR 100 % BR 100 % BR
6IE R
RÉ GI M E M IN
T
U N IQ U EM EN
Prestations (suite)
Sécurité sociale incluse sauf forfait
PRÉVENTION OPTIMA R INNOVATION R EXCELLENCE R
Diététicien, ostéopathe (5) 25 €/ séance 20 €/ séance 25 €/ séance
max. 2 séances par an max. 2 séances par an max. 3 séances par an
Plafond séance - nombre par bénéficiaire par bénéficiaire par bénéficiaire
Pédicure (5) 35 € 30 € 40 €
Cures Thermales prises en charge par le RO
Frais de traitement et d'honoraires
390 € 400 € 420 €
Frais de voyage et d'hébergement
Examen de la densitométrie osseuse (tous les 3 ans) 35 € 30 € 60 €
Vaccin anti-grippe 20 € 20 € 20 €
Actes de prévention remboursés par le RO 175 % BR 150 % BR 200 % BR
GARANTIES +
Participation activités sportives ou intellectuelles 35 € par an, limitée à 2 bénéficiaires par contrat
Soins inopinés effectués à l'étranger pris en charge par le RO 100 % BR 100 % BR 100 % BR
Maternité - Prime (6) 190 € 190 € 190 €
Allocation obsèques (délai de carence de 10 mois) (7) 540 € 540 € 540 €
SERVICES
Assistance (voir détail et garanties page 20) oui oui oui
Tiers Payant oui oui oui
Action sociale (sous condition d'acceptation du dossier par la commission) oui oui oui
Protection Juridique Santé (voir détail garanties et cotisations page 21) oui oui oui
Gratuité 3e enfant et suivant : les enfants de l’adhérent sont couverts jusqu’à la fin de l’année civile de leurs 28 (1) Hospitalisation : Les longs séjours (unités de soins pour long séjour) sont exclus.
ans, sous réserve de fournir un certificat de scolarité. Les enfants à la charge de leurs parents présentant leur carte (2) Codes actes correspondant à ceux de la Sécurité sociale.
d’invalidité sont assimilés aux enfants de moins de 28 ans. (3) Prise en charge a minima à hauteur de 100 % BR pour les lentilles remboursées par le RO
Offre Modérée : actes auxquels des honoraires limites de facturation, par le dentiste, fixés par voie réglementaire, (4) Au-delà du plafond, les autres actes seront remboursés à hauteur de 100 % BR.
sont applicables. Pas d’obligation d’une prise en charge intégrale. Remboursement sur la base du tarif de la
Sécurité sociale et du niveau de prestations prévu au contrat. Possible reste à charge suivant le niveau de couverture (5) Pour les actes effectués par un praticien titulaire d’un diplôme officiellement reconnu sanctionnant une
formation spécifique à ces pratiques médicales.
Offre Libre : possibilité de choisir librement les techniques et matériaux les plus sophistiqués sans que le dentiste
ne soit obligé de respecter des honoraires limites de facturation. Pas d’obligation d’une prise en charge intégrale. (6) Uniquement si inscription de l’enfant dans les 3 mois suivant la naissance.
Remboursement sur la base du tarif de la Sécurité sociale et du niveau de prestations prévu au contrat. Possible (7) Dont les droits à l’allocation décès ne sont pas ouverts auprès de la Sécurité sociale des Mines.
reste à charge élevé suivant le niveau de couverture. La cotisation est calculée en tenant compte de votre âge au 31 décembre 2020.
Cotisations mensuelles
Uniquement pour les assurés aux contrats
Optima R et Excellence R au 31/12/2019
Régime Minier Régime Local Régime Général
OPTIMA R INNOVATION R EXCELLENCE R OPTIMA R EXCELLENCE R OPTIMA R EXCELLENCE R
COTISATIONS MENSUELLES
Affilié de moins de 61 ans 42,77 € 45,78 € 61,24 € 57,22 € 72,47 € 87,89 € 98,41 €
Affilié de 61 ans et plus 64,94 € 69,06 € 91,50 € 84,88 € 112,34 € 129,42 € 140,23 €
Enfant* 30,48 € 32,28 € 44,26 € 37,33 € 52,85 € 53,64 € 75,95 €
COTISATIONS MENSUELLES
nouveaux adhérents sans complémentaire santé antérieure
OPTIMA R INNOVATION R EXCELLENCE R
Affilié de 66 ans et plus 69,95 € 74,79 € 100,42 €
PROTECTION JURIDIQUE SANTÉ OPTIMA R INNOVATION R EXCELLENCE R
(tous régimes confondus)
Cotisation mensuelle 1,00 € 1,00 € 1,00 €
* Gratuit 3e enfant et suivant.
Les enfants de l’adhérent sont couverts jusqu’à la fin de l’année civile de leurs 28 ans, sous réserve de fournir un certificat de scolarité ou une attestation d’affiliation au régime des étudiants.
Les enfants à la charge de leurs parents présentant leur carte d’invalidité sont assimilés aux enfants de moins de 28 ans.
7 www.apemme.frLes prestations du présent contrat respectent l’ensemble des obligations liées aux contrats « solidaires et responsables » fixées à l’article L.871-1 du Code de
APEMME 100 - 125 la Sécurité sociale et ses textes d’application. Les remboursements sont limités aux frais réels engagés et le cas échéant aux prix limites de vente et dans la limite
des planchers et plafonds du contrat responsable. Dans le tableau des garanties, les prestations sont exprimées soit en pourcentage, soit en forfait. Les prestations
150 - 200 - 250 exprimées en pourcentage s’appliquent à la base de remboursement fixée par la Sécurité sociale et incluent le remboursement du régime obligatoire à l’exception des
honoraires en secteur non conventionné qui s’appliquent sur la base des tarifs d’autorité. La participation forfaitaire de 1 €, les franchises médicales et les pénalités en
cas de non-respect du parcours de soins coordonnés sont laissées à la charge du patient. L’ensemble des forfaits est appliqué par année civile et par bénéficiaire sauf
mention contraire.
Prestations
Sécurité sociale incluse sauf forfait
HOSPITALISATION(1) APEMME 100 APEMME 125 APEMME 150 APEMME 200 APEMME 250
Forfait journalier hospitalier
Établissements hospitaliers Illimité Illimité Illimité Illimité Illimité
Centres médico-sociaux - - - - Illimité
Établissements de soins de suite (long séjour) - - - - 90 jours
Médecin DPTAM 100 % BR 125 % BR 150 % BR 200 % BR 300 % BR
Honoraires secteur conventionné
Médecin non DPTAM 100 % BR 105 % BR 130 % BR 180 % BR 200 % BR
Honoraires secteur non conventionné 100 % BR 100 % BR 130 % BR 180 % BR 200 % BR
Frais de séjour secteur conventionné 100 % BR 125 % BR 150 % BR 200 % BR 300 % BR
Frais de séjour secteur non conventionné 100 % BR 100 % BR 130 % BR 180 % BR 200 % BR
Chambre particulière (par jour) ou forfait ambulatoire (illimité en chirurgicale) - 31 € 40 € 46 € 70 €
Limitation durée : médecine/soins de suite/psychiatrie - 90/60/30 jours 90/60/30 jours 90/60/30 jours 90/60/30 jours
Frais accompagnant (par jour) - 31 € 40 € 46 € 50 €
< 16 ou > 75 ans
Limitation : âge/durée - < 16 ans/30 jours < 16 ans/30 jours < 16 ans/30 jours /30 jours
Forfait de 24 € sur les actes dits lourds > 120 € FR FR FR FR FR
Transport 100 % BR 125 % BR 150 % BR 200 % BR 250 % BR
SOINS COURANTS
Honoraires médicaux
Médecin DPTAM 100 % BR 125 % BR 150 % BR 200 % BR 250 % BR
Consultations, Visites, Généralistes
Médecin non DPTAM 100 % BR 105 % BR 130 % BR 180 % BR 200 % BR
Médecin DPTAM 100 % BR 125 % BR 150 % BR 200 % BR 300 % BR
Consultations, Visites, Spécialistes
Médecin non DPTAM 100 % BR 105 % BR 130 % BR 180 % BR 200 % BR
Radiologie, actes de spécialité, de Médecin DPTAM 100 % BR 125 % BR 150 % BR 200 % BR 250 % BR
chirurgie, actes techniques médicaux Médecin non DPTAM 100 % BR 105 % BR 130 % BR 180 % BR 200 % BR
Honoraires paramédicaux : infirmier, kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste, 100 % BR 125 % BR 150 % BR 200 % BR 250 % BR
pédicure-podologue, masseurs-kinésithérapeutes
Analyses et examens de laboratoire 100 % BR 125 % BR 150 % BR 200 % BR 250 % BR
Médicaments
Médicaments remboursés à 65 % 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR
Médicaments remboursés à 30 % 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR
Médicaments remboursés à 15 % - 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR
Médicaments et préparations magistrales prescrits et non remboursés par le RO - - - - 60 €
Matériel médical
Autres prothèses (MAD, AAD, PIO, PEX, OPT)(2) 100% BR 100 % BR 125 % BR 150 % BR 100 % BR + 200€
Petit appareillage, pansements, accessoires (PAN, AAR, MAC, ARO, GLU, DVO)(2) 100% BR + 33% du dépassement 200 % BR
Grand appareillage (VEH, ORP, POC, PME, PII)(2) 100% BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR 200 % BR
Orthopédie (COR)(2) 100% BR 100 % BR 125 % BR 150 % BR 200 % BR
OPTIQUE
Un équipement (monture + 2 verres)
Le renouvellement de la prise en charge de l'équipement s'effectue tous les 2 ans, sauf pour les enfants de moins de 16 ans ou en cas d'évolution de la vue (renouvellement annuel). La période de 2 ans (ou 1 an)
s'apprécie à compter de la dernière facturation de l'équipement ayant fait l'objet d'une prise en charge de la Sécurité sociale, conformément à l'article L.165-1 du Code de la Sécurité sociale. Les montures sont
limitées à 30 € en Classe A et 100 € en Classe B. La grille optique (définition des verres simples, complexes et très complexes) et les conditions de renouvellement sont détaillées dans le Règlement mutualiste.
100% Santé - Équipement Classe A y compris suppléments applicables pour les verres avec filtres et prestations d'appairage dans la limite des Prix Limites de Vente (PLV)
Monture + Verres 100 % FR
Offre Libre - Équipement Classe B
Monture + 2 verres simples 50 € 90 € 135 € 175 € 200 €
Monture + 1 verre simple + 1 verre complexe ou très complexe 125 € 125 € 150 € 200 € 300 €
Monture + 2 verres complexes ou très complexes 200 € 200 € 230 € 250 € 400 €
Prestation d'adaptation de la correction visuelle 100% BR 100% BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR
Autres suppléments (prisme, système antiptosis, verres iséiconiques, verres à filtre) 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR
1 monture Classe A 100 % FR (dans la limite des PLV)
Équipement mixte Se reporter aux forfaits "Offre Libre - Équipement Classe B" ci-dessus,
2 verres Classe B sous déduction du remboursement de la monture Classe A
Se reporter aux forfaits « Offre Libre – Équipement Classe B » ci-dessus,
Équipement mixte 1 monture Classe B sous déduction du remboursement des verres de classe A et dans la limite de 100 €
2 verres Classe A 100 % FR (dans la limite des PLV)
Autres prestations optiques
Lentilles remboursées ou non par le RO (3) 100 % BR 50 € 100 € 150 € 200 €
Chirurgie réfractive non 100 € 200 € 300 € 300 €
DENTAIRE
L a mise en place du 100 % Santé pour les prothèses dentaires est progressive entre 2020 et 2021. Certaines prothèses qui intégreront l'offre 100 % Santé au 1er janvier 2021 seront prises en charge au titre des
prothèses de l'offre modérée ou libre au cours de l'année 2020.
100% Santé - dans la limite des Honoraires Limites de Facturation (HLF)
Soins et Prothèses dentaires remboursés par le RO 100% FR
Offre Modérée et Libre - Prise en charge selon les prestations définies ci-dessous dans la limite des Honoraires Limites de Facturation pour l'Offre Modérée
Soins dentaires, parodontologie 100 % BR 150 % BR 200 % BR 250 % BR 250 % BR
Inlay onlay, endodontie 100 % BR 150 % BR 200 % BR 250 % BR 250 % BR
Inlay Core 100 % BR 150 % BR 200 % BR 250 % BR 250 % BR
Prothèses dentaires remboursées par le RO 100 % BR 150 % BR 200 % BR 250 % BR 300 % BR
Prothèses dentaires non remboursées par le RO 200 €
- 100 € 120 € 140 €
Implantologie, parodontologie non remboursées par le RO 200 €
Orthodontie remboursée le RO 100 % BR 150 % BR 200 % BR 250 % BR 250 % BR
Plafond dentaire annuel (hors soins, offre 100 % Santé et offre modérée) (4) 1 000 € 1 200 € 1 500 € 2 000 € 2 500 €
Prestation éligible au Bonus, voir page 10
8Prestations (suite)
Sécurité sociale incluse sauf forfait
AIDES AUDITIVES APEMME 100 APEMME 125 APEMME 150 APEMME 200 APEMME 250
GARANTIES APPLIQUÉES JUSQU'AU 31/12/2020
Prothèses auditives (PAU)(2) dont piles, frais de réparation audioprothèses 100% BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR 250 % BR
Forfait prothèses auditives limité à 1 forfait pour 2 oreilles tous les 3 ans non 260 € 325 € 400 € 450 €
GARANTIES APPLIQUÉES À COMPTER DU 01/01/2021
Le renouvellement de la prise en charge des aides auditives s'effectue tous les 4 ans (par oreille). La période de 4 ans s'apprécie à compter de la dernière facturation d'un appareil ayant fait l'objet d'une prise en charge par
la Sécurité sociale. Pendant 4 ans, le suivi est assuré par votre audioprothésiste, à raison d'au moins une séance tous les 6 mois au-delà de la première année. Lors de ces séances, l'audioprothésiste vérifie l'efficacité de
l'aide auditive, effectue les réglages et l'entretien nécessaires. Les aides auditives de classe II sont limitées à 1700 € par oreille (hors prestations annexes telles que les consommables, piles et accessoires).
100 % Santé - dans la limite des Prix Limites de Vente (PLV)
Aides auditives de Classe I 100 % FR
Offre libre
Aides auditives de Classe II dont piles, accessoires, frais de réparation 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR 250 % BR
PRÉVENTION
30 € par séance max.
Diététicien, ostéopathe, étiopathe, homéopathe, acupuncteur, chiropracteur, pédicure (5) 4 séances par an par
40 € par an et par 110 € par an et par 150 € par an et par 200 € par an et par bénéficiaire
Vaccins prescrits non remboursés bénéficiaire bénéficiaire bénéficiaire bénéficiaire 50 €
Contraception 50 €
Sevrage tabagique 40 €
Cures Thermales prises en charge par le RO
Frais d'établissement et d'honoraires 100 % BR 100 % BR 125 % BR 150 % BR 200 % BR
Frais de transport et d'hébergement 100 % BR 100 € 125 € 160 € 250 €
Examen de la densitométrie osseuse (tous les 3 ans) 100 % BR 125 % BR 150 % BR 200 % BR 65 €
Vaccin anti-grippe 20 € 20 € 20 € 20 € 20 €
Actes de prévention remboursés par le RO 100 % BR 100 % BR 100 % BR 100 % BR 150 % BR
GARANTIES +
Participation activités sportives ou intellectuelles 35 €/ an, limitée à 2 bénéficiaires par contrat
Soins inopinés effectués à l'étranger pris en charge par le RO 100 % BR 100 % BR 125 % BR 150 % BR 200 % BR
Maternité (6) 6 mois de cotisations offertes pour le nouveau-né -
Allocation obsèques (délai de carence de 9 mois) - 200 € 250 € 300 € 1 000 €
SERVICES
Assistance (voir détail et garanties page 20) oui oui oui oui oui
Tiers Payant oui oui oui oui oui
Action sociale (sous condition d'acceptation du dossier par la commission) oui oui oui oui oui
Protection juridique (voir détail garanties et cotisations page 21) oui oui oui oui oui
Gratuité 3e enfant et suivant : les enfants de l’adhérent sont couverts jusqu’à la fin de l’année civile de leurs 28 ans, (1) Hospitalisation : Les longs séjours (unités de soins pour long séjour) sont exclus.
sous réserve de fournir un certificat de scolarité. Les enfants à la charge de leurs parents présentant leur carte d’invalidité (2) Codes actes correspondant à ceux de la Sécurité sociale.
sont assimilés aux enfants de moins de 28 ans. (3) Prise en charge a minima à hauteur de 100 % BR pour les lentilles remboursées par le RO
Offre Modérée : actes auxquels des honoraires limites de facturation, par le dentiste, fixés par voie réglementaire, sont (4) Au-delà du plafond, les autres actes seront remboursés à hauteur de 100 % BR.
applicables. Pas d’obligation d’une prise en charge intégrale. Remboursement sur la base du tarif de la Sécurité sociale
et du niveau de prestations prévu au contrat. Possible reste à charge suivant le niveau de couverture (5) Pour les actes effectués par un praticien titulaire d’un diplôme officiellement reconnu sanctionnant une formation
spécifique à ces pratiques médicales.
Offre Libre : possibilité de choisir librement les techniques et matériaux les plus sophistiqués sans que le dentiste
ne soit obligé de respecter des honoraires limites de facturation. Pas d’obligation d’une prise en charge intégrale. (6) Uniquement si inscription de l’enfant de l’enfant dans les 3 mois suivant la naissance
Remboursement sur la base du tarif de la Sécurité sociale et du niveau de prestations prévu au contrat. Possible reste La cotisation est calculée en tenant compte de votre âge au 31 décembre 2020.
à charge élevé suivant le niveau de couverture.
Cotisations mensuelles
Régime Local Régime Général Régime Régime
Local Général
APEMME APEMME APEMME APEMME APEMME APEMME APEMME APEMME
100 125 150 200 100 125 150 200 APEMME 250
COTISATIONS COTISATIONS
MENSUELLES MENSUELLES
Enfant* 7,10 € 12,53 € 16,71 € 25,06 € 25,04 € 33,27 € 40,21 € 49,92 € Enfant* 34,92 € 62,79 €
18 à 25 ans 39,75 € 71,48 €
< 25 ans 8,01 € 13,93 € 20,88 € 29,24 € 28,84 € 38,83 € 45,77 € 62,41 €
26 à 30 ans 44,58 € 80,18 €
26 à 35 ans 9,67 € 16,71 € 23,67 € 32,01 € 34,40 € 41,61 € 48,53 € 65,19 € 31 à 35 ans 48,03 € 86,36 €
36 à 45 ans 10,03 € 18,10 € 26,46 € 34,81 € 36,55 € 44,38 € 51,32 € 72,11 € 36 à 40 ans 49,48 € 88,97 €
46 à 55 ans 11,28 € 22,28 € 29,24 € 41,77 € 40,22 € 55,47 € 69,36 € 85,98 € 41 à 45 ans 51,65 € 92,88 €
46 à 50 ans 54,17 € 97,40 €
56 à 60 ans 12,45 € 27,84 € 34,81 € 48,72 € 44,25 € 62,41 € 76,27 € 94,31 €
51 à 55 ans 57,30 € 103,04 €
61 à 65 ans 15,03 € 33,41 € 41,77 € 54,30 € 52,71 € 70,74 € 85,98 € 108,17 € 56 à 60 ans 61,54 € 110,65 €
66 à 70 ans 17,06 € 41,77 € 50,12 € 58,48 € 62,40 € 84,60 € 99,84 € 116,50 € 61 à 65 ans 71,79 € 129,07 €
66 à 70 ans 80,30 € 144,41 €
71 à 75 ans 20,88 € 44,57 € 58,48 € 69,62 € 80,43 € 117,88 € 131,73 € 144,24 €
71 à 75 ans 85,49 € 153,72 €
76 et + 26,12 € 50,12 € 69,62 € 90,49 € 93,75 € 124,81 € 145,59 € 173,36 € 76 et + 94,11 € 169,22 €
PROTECTION
JURIDIQUE SANTÉ APEMME 100 APEMME 125 APEMME 150 APEMME 200 APEMME 250
(tous régimes confondus)
Cotisation mensuelle 1,00 € 1,00 € 1,00 € 1,00 € 1,00 €
9 www.apemme.frBONUS : CONTRATS APEMME 100-125-150-200
Les Bonus : votre fidélité récompensée
Les bonus fidélité améliorent vos remboursements après chaque année passée à nos côtés,
selon l’ancienneté de votre contrat et la formule souscrite.
Vous conservez les années suivantes le plafond que vous avez atteint.
Ces bonus sont appliqués exclusivement sur les contrats Apemme 100 - 125 - 150 - 200.
Nouveaux remboursements :
1ère année : amélioration du plafond optique
APEMME 100 APEMME 125 APEMME 150 APEMME 200
Base Bonus Base Bonus Base Bonus Base Bonus
Monture + 2 verres simples 50 € 10 € 90 € 20 € 135 € 25 € 175 € 35 €
Monture + 1 verre simple + 1 verre complexe ou très complexe 125 € 10 € 125 € 20 € 150 € 25 € 200 € 35 €
Monture + 2 verres complexes ou très complexes 200 € 10 € 200 € 20 € 230 € 25 € 250 € 35 €
2e année : augmentation de la garantie chambre particulière
APEMME 100 APEMME 125 APEMME 150 APEMME 200
Base Bonus Base Bonus Base Bonus Base Bonus
Chambre particulière - 10 € 31 € 5€ 40 € 5€ 46 € 5€
3e année : majoration du pourcentage de remboursement
sur les consultations des généralistes signataires DPTAM
APEMME 100 APEMME 125 APEMME 150 APEMME 200
Base Bonus Base Bonus Base Bonus Base Bonus
Consultations généralistes signataires DPTAM 100 % 10 % 125 % 10 % 150 % 10 % 200 % 10 %
4e année : amélioration du remboursement des prothèses dentaires
non remboursées par la sécurité sociale et des implants
APEMME 100 APEMME 125 APEMME 150 APEMME 200
Base Bonus Base Bonus Base Bonus Base Bonus
Prothèses dentaires non remboursées par la Sécurité sociale et implants - 50 € 100 € 50 € 120 € 55 € 140 € 60 €
5e année : amélioration du plafond optique
APEMME 100 APEMME 125 APEMME 150 APEMME 200
Base Base Base Base
+ Bonus 1ère année Bonus + Bonus 1ère année Bonus + Bonus 1ère année Bonus + Bonus 1ère année Bonus
Monture + 2 verres simples 50 € + 10 € 20 € 90 € + 20 € 25 € 135 € + 25 € 35 € 175 € + 35 € 35 €
Monture + 1 verre simple + 1 verre complexe 125 € + 10 € 20 € 125 € + 20 € 25 € 150 € + 25 € 35 € 200 € + 35 € 35 €
ou très complexe
Monture + 2 verres complexes 200 € + 10 € 20 € 200 € + 20 € 25 € 230 € + 25 € 35 € 250 € + 35 € 35 €
ou très complexes
10Les remboursements sont limités aux frais réels engagés. Dans le tableau des garanties, les prestations sont exprimées soit en pourcentage, soit en forfait soit en
ESSENTIELLE plafond de garantie. Les prestations sont exprimées en pourcentage du tarif opposable ou de la base de remboursement et viennent en complément des remboursements
du Régime obligatoire. Les montants des forfaits et plafonds de garanties sont exprimés en euros, appliqués par année civile et par bénéficiaire sauf mention contraire.
La participation forfaitaire de 1 €, les franchises médicales et les pénalités en cas de non-respect du parcours de soins coordonnées sont laissées à la charge du patient.
IE R
RÉ G IM E M IN
T
U N IQ U EM EN En complément de la Sécurité sociale
Prestations
HOSPITALISATION ESSENTIELLE
Lit d'accompagnant (par jour) (enfant de moins de 12 ans) 30 €
SOINS COURANTS
Matériel médical
Petit appareillage (bas à varices, chaussures et semelles orthopédiques, corsets, ceintures lombaires) 100 % TM
OPTIQUE
Monture 30 € / monture
Verres
- bénéficiaire de moins de 18 ans 500 % BR
- bénéficiaire de plus de 18 ans 600 % BR
Prothèse oculaire 350 €
Lentilles remboursées par le RO 200 % BR
DENTAIRE
Plaques métalliques sur prothèses dentaires 200 % BR de la cotation prévue à la nomenclature des actes dentaires
Prothèses dentaires remboursées par le RO 40 % TO
Prothèses dentaires non remboursées par le RO 70 % des tarifs des travaux définis par le RO pour ses centres dentaires
AIDES AUDITIVES
Aides auditives 550€ / oreille
Frais de réparation audioprothèses (à l'exception des piles) 100 % TM
PRÉVENTION
Cures Thermales acceptées par le RO 100 €
Accompagnant curiste (1) 50 € adulte/30 € enfant
GARANTIES +
Allocation obsèques pour le décès du conjoint de l'affilié, de son partenaire ou concubin ou d'un enfant à charge, considéré 1 400 €
comme ayant droit par le RO (2)
SERVICES
Assistance (voir détail et garanties page 20) oui
Action sociale (sous condition d’acceptation du dossier par la commission) oui
Protection Juridique Santé (voir détail garanties et cotisations page 21) oui
Cette formule est ouverte uniquement aux personnes du régime minier. (1) L’accompagnant est obligatoirement curiste.
(2) Délai de carence de 10 mois.
Cotisations mensuelles
COTISATIONS MENSUELLES
Par affilié 18,82 €
Par affilié ou veuve (avec ayant(s) droit relevant du Régime Minier) 34,29 €
Par veuf(ve) relevant du Régime Minier sans ayant droit 17,12 €
PROTECTION JURIDIQUE SANTÉ
Cotisation mensuelle 1,00 €
11 www.apemme.frLes remboursements sont limités aux frais réels engagés. Dans le tableau des garanties, les prestations sont exprimées soit en pourcentage,
AEM SANTÉ soit en forfait, soit en plafond de garantie. Les prestations sont exprimées en pourcentage du tarif opposable ou de la base de remboursement
et viennent en complément des remboursements du Régime Obligatoire. Les montants des forfaits et plafonds de garanties sont exprimés en
CEM SANTÉ euros, appliqués par année civile et par bénéficiaire sauf mention contraire. La participation forfaitaire de 1 €, les franchises médicales et les
pénalités en cas de non-respect du parcours de soins coordonnées sont laissées à la charge du patient.
Prestations
En complément de la Sécurité sociale
HOSPITALISATION(1) AEM SANTÉ CEM SANTÉ
Établissements conventionnés 100 % FR 100 % FR
Honoraires Établissements non conventionnés 90 % FR 90 % FR
(médicale, chirurgicale, frais de chirurgie)
Dépassements d'honoraires 100 % TO 200 % TO
50 € de participation par jour ou 12,20 €
Chambre particulière (sauf maternité) ou allocation journalière à compter du 2e jour (sauf prescription médicale FR
et maternité, nous consulter)
Frais accompagnant (par jour) pour les enfants de moins de 12 ans 19,06 € 30 €
ou d'une personne de plus de 65 ans
SOINS COURANTS
Honoraires médicaux
Consultations, Visites, Généralistes, Spécialistes
Radiologie, actes de spécialité, de chirurgie, actes techniques médicaux
Honoraires paramédicaux : infirmier, kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste, 50 % TO 50 % TO
pédicure-podologue, masseurs-kinésithérapeutes
Analyses et examens de laboratoire
Médicaments
100% BR
Médicaments remboursés par le RO 100 % BR(2) (pour les affiliés du Régime Local ou Général)
Affiliés du régime minier hors secteur 100 % BR 100 % BR
Matériel médical
Orthopédie, Autres prothèses, petit appareillage 125 % TO 200 % TO
OPTIQUE
Monture remboursée par le RO - 100 € tous les 2 ans par bénéficiaire
Verres et lentilles (les prestations monture et lentilles ne sont pas cumulables) - 200 €
Monture ou lentilles remboursées par le RO 100 € tous les 2 ans par bénéficiaire -
Verres remboursés par le RO (par prescription) 150 € -
DENTAIRE
Soins dentaires 110 % TO 85 % TO
Prothèses dentaires remboursées par le RO 160 % TO -
Prothèses dentaires non remboursées par le RO 100 % TO -
Orthodontie remboursée par le RO 110 % TO -
Prothèses dentaires et orthodontie remboursées par le RO - 160 % TO
Plafond dentaire (prothèses et orthodontie) - 2 280€ tous les 2 ans/bénéficiaire
AIDES AUDITIVES
Appareillage auditif 125 % TO 200 % TO
PRÉVENTION
Cures Thermales prises en charge par le RO 150 € 100 €
Examen de la densitométrie osseuse 50 € -
Vaccin anti-grippe 5€ -
GARANTIES +
Naissance ou adoption (délai de carence de 9 mois) 190,60 € 700 €
Indemnité décès (délai de carence de 10 mois) - 150 €
SERVICES
Assistance (voir détail et garanties page 20) oui oui
Action sociale (sous condition d’acceptation du dossier par la commission) oui oui
Protection juridique (voir détail garanties et cotisations page 21) oui oui
(1) Hospitalisation : Les longs séjours (unités de soins pour long séjour) sont exclus.
(2) Voir cotisation page 13 pour les bénéficiaires d’un autre Régime de Sécurité sociale que minier.
Prise en compte de votre âge au 1er janvier 2020.
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