PPPRRROOOXXXIII PROPOSITION COMPLEMENTAIRE SANTE - MIEL Mutuelle
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PROPOSITION COMPLEMENTAIRE SANTE
PROXI
Régime Obligatoire
Ensemble du personnel
Salariés affiliés à l’AGIRC
Salariés non affiliés à l’AGIRC
Votre interlocuteur :
Vous souhaitez mettre en place ou remettre en question votre régime
complémentaire frais de santé pour l’ensemble de vos collaborateurs concernés,
à titre obligatoire.
Nous avons le plaisir de vous remettre une proposition commerciale intégrant des
garanties répondant aux besoins des salariés du commerce alimentaire de
proximité, calculés au tarif le plus attractif.
Notre proposition commerciale comporte ainsi un niveau de garanties obligatoire
pour l’ensemble des salariés concernés avec une prise en charge de l’employeur,
et deux niveaux facultatifs à la charge du salarié pour le différentiel de cotisation.
Cette complémentaire santé est conforme à la convention collective du commerce
de détail de fruits et légumes, épicerie et produits laitiers – IDCC 1505.
L’ensemble de notre offre est présentée dans les pages suivantes.
MIEL Mutuelle – Proposition complémentaire santé Page 2 sur 17
Qui sommes-nous ?
Organisme national de plus de 110 ans d’existence, MIEL Mutuelle est spécialisée en assurance et gestion de
produits complémentaire santé et dépendance et s’adresse :
A toutes les entreprises,
Aux Travailleurs Non Salariés,
Aux particuliers et à leur famille.
Depuis 2014, MIEL Mutuelle a conclu un partenariat avec le Groupe Apicil qui vise trois objectifs principaux :
La consolidation du Développement MIEL sur le territoire national,
Le renfort de la solidité financière,
L’élargissement de l’offre produits.
Des chiffres significatifs
Effectif : 120 salariés,
Nombre d’affiliés au 31 janvier 2016 : 106 800 (dont 5 000 gérés pour le compte d’assureurs partenaires)
soit 178 200 personnes couvertes,
Cotisations encaissées en 2015 : 94,70 millions d’euros,
Fonds propres en 2015 : 11,61 millions d’euros.
Une qualité de service très appréciée
MIEL Mutuelle se positionne sur une vraie démarche de qualité de services basée sur le conseil et la proximité.
La rapidité de traitement des informations étant devenue primordiale ; MIEL Mutuelle a ainsi développé son propre
outil de gestion afin d’assurer la maîtrise complète de son exploitation.
Ainsi, MIEL Mutuelle assure à ses clients des services performants, dont :
Des remboursements rapides,
Un réseau de tiers payant national,
L’accès aux réseaux de soins Carte Blanche,
Une garantie Assistance 24h/24, 7j/7,
Un accueil téléphonique dédié,
Le pré calcul de devis et de prises en charge,
L’accès à un espace personnel et sécurisé en ligne,
89,8%*
des affiliés se déclarent satisfaits de leur mutuelle
* Résultats issus d’une enquête de satisfaction réalisée auprès d’un échantillon représentatif de 42 057
affiliés de MIEL Mutuelle. Données recueillies par email, du 23 octobre au 22 novembre 2014.
MIEL Mutuelle – Proposition complémentaire santé Page 3 sur 17
Qui sommes-nous ?
Des références nationales
Depuis fin 2015, MIEL Mutuelle est référencé par le Groupe CASINO auprès de son réseau de 2000
magasins en Franchise.
Nos compétences et notre professionnalisme ont attiré l’attention de multiples entreprises qui ont confié à
MIEL Mutuelle la couverture santé de leurs salariés, parmi lesquelles :
Groupe Casino France (Siège social Saint-Etienne : 47 000 salariés),
CAF Casino (Siège social Saint-Etienne : 4 098 salariés),
Polyclinique Francheville (Siège social Périgueux : 524 salariés),
S3V (Siège social Courchevel : 480 salariés, contrat obligatoire pour l’ensemble de la famille)
Assemblée de Dieu de France (Siège social Arles : 370 salariés)
Moncigale (Siège social Beaucaire : 300 salariés),
SEMIN (Siège social Kedange sur Canner) : 235 salariés
Unimag Fauré et Compagnie (Siège social Saint Jean du Falga : 200 salariés),
Magasin E.Leclerc (Siège social Roques sur Garonne : 184 salariés),
Entreprise de Construction de Bâtiment du Littoral (Siège social Rochefort : 120 salariés),
Groupe RAVON (Siège social Saint-Etienne : 110 salariés),
Fournié Grospaud Synérys, Groupe Vinci Energies (Siège social Toulouse, 110 salariés),
SECURIDEV (Siège social Paris : 98 salariés),
Denis (Siège social Le Chambon Feugerolles : 95 salariés),
France Tabac (Siège social Paris : 85 salariés).
MIEL Mutuelle s’adresse aux entreprises de toutes tailles, de tous secteurs d’activité
et répond à tous cahiers des charges : vos critères démographiques et souhaits en
matière de garanties sont étudiés et respectés.
MIEL Mutuelle – Proposition complémentaire santé Page 4 sur 17
Vos prestations 2016
Les taux et les remboursements forfaitaires incluent les remboursements de MIEL Mutuelle et, sauf GARANTIE
pour l’optique, ceux de votre Régime Obligatoire (RO : Sécurité sociale, MSA...). Les pourcentages de
remboursement sont calculés sur la base des remboursements (BR) de votre Régime Obligatoire. Le ASSISTANCE
versement des prestations est effectué sous réserve des conditions légales et réglementaires relatives INCLUSE*
au Contrat Responsable. Les dépassements d’honoraires hors parcours de soins ne sont pas pris en
charge en secteur 1 et en secteur 2. Le montant total du remboursement des prestations par le RO et
vos organismes complémentaires ne peut excéder les frais réels (FR) engagés. *produit garanti par
Mutuaide Assistance
BASE Renfort 1 Renfort 2
MEDECINE COURANTE
Médecins liés au Contrat d’Accès aux Soins (CAS)**
Consultations et visites généralistes (1) (Secteur conventionné) 195% BR 220% BR 250% BR
Consultations et visites spécialistes (1), actes techniques médicaux, 220% BR 220% BR 250% BR
actes de chirurgie (Secteur conventionné)
Actes de radiologie et d'échographie (Secteur conventionné) 170% BR 220% BR 250% BR
Médecins non liés au CAS**
Consultations et visites généralistes (1) (Secteur conventionné) 175% BR 200% BR 200% BR
Consultations et visites spécialistes (1), actes techniques 200% BR 200% BR 200% BR
médicaux, actes de chirurgie (Secteur conventionné)
Actes de radiologie et d'échographie (Secteur conventionné) 150% BR 200% BR 200% BR
Secteur non conventionné : Consultations et visites / actes
100% BR 200% BR 200% BR
techniques médicaux / actes de radiologie et d'échographie)*
Pharmacie 100% BR 100% BR 100% BR
Analyses médicales 100% BR 130% BR 150% BR
Kinésithérapeutes 120%BR 130% BR 150% BR
Auxiliaires médicaux (soins d'infirmiers, orthoptie, orthophonie,
100% BR 130% BR 150% BR
pédicurie-podologie)
OPTIQUE
Un équipement optique tous les 2 ans (équipement : monture + 2
verres) (Cette période de 2 ans s'apprécie à compter de la date de
souscription du bénéficiaire. Par dérogation, cette période est réduite à Oui Oui Oui
1 an pour les enfants de - 18 ans et les changements de vue)
Verre simple (verre unifocal) (2) 95€ / verre 115€ / verre 160€ / verre
Verre complexe - verre unifocal à forte correction (Unifocal complexe) (3) 165€ / verre 190€ / verre 300€ / verre
Verre complexe - verre progressif ou multifocal (Progressif simple) (4) 190€ / verre 225€ / verre 300€ / verre
Verre très complexe : verre multifocal ou progressif à forte correction (5) 265€ / verre 290€ / verre 350€ / verre
Monture 140 € 150 € 150 €
Lentilles (9) 100% BR + 160€ 100% BR + 180€ 100% BR + 200€
Chirurgie de l'œil dont Kératotomie (9) (forfait par œil) 1 100 € 1 100 € 1 100 €
DENTAIRE
Soins dentaires 100% BR 100% BR 100% BR
Inlays / Onlays 450% BR 500% BR 570% BR
Prothèses dentaires prises en charge par le RO 450% BR 525% BR 570% BR
MIEL Mutuelle – Proposition complémentaire santé Page 5 sur 17Vos prestations 2016
Orthodontie prise en charge par le RO 250% BR 300% BR 320% BR
Prothèses non prises en charge par le RO 450% BR 500% BR 570% BR
Parodontologie non prise en charge par le RO (9) 200 € 350 € 350 €
Scellement des sillons et patchs blanchissants non pris en charge par
Non Non 200 €
le RO (9)
1200€ / implant 1200€ / implant 1400€ / implant
Implant (racine et pilier) (9)
limités à 3 implants limités à 3 implants limités à 3 implants
Orthodontie non prise en charge par le RO (traitement échu) par an par an par an
250% BRR 300% BRR 320% BRR
(pourcentage de la BR reconstituée)
ORTHOPEDIE ET APPAREILLAGES
Appareillage auditif (9) 100% BR + 1100€ 100% BR + 1300€ 100% BR + 1600€
Orthopédie et autre appareillage (9) 100% BR + 500€ 100% BR + 600€ 100% BR + 700€
ALLOCATION NAISSANCE
Allocation accordée par la Mutuelle (lors de la naissance ou de
l’adoption d’un enfant) (extrait d’acte de naissance ou du 300 € 300 € 400 €
certificat d’adoption indispensable) (6)
HOSPITALISATION MEDICALE ET CHIRURGICALE
Y compris Hospitalisation à domicile Oui Oui Oui
Y compris Maternité Oui Oui Oui
Médecins liés à un CAS** : Honoraires (chirurgicaux /
220% BR 300% BR 300% BR
médicaux) (Etablissement conventionné)
Médecins non liés à un CAS** : Honoraires (chirurgicaux /
200% BR 200% BR 200% BR
médicaux) (Etablissement conventionné)*
Etablissement non conventionné : Honoraires (chirurgicaux / médicaux)* 100% BR 100% BR 100% BR
Frais de séjour (Etablissement conventionné) 100% FR 100% FR 100% FR
Frais de séjour (Etablissement non conventionné) 220% BR 220% BR 220% BR
Forfait journalier hospitalier 100% FR 100% FR 100% FR
Chambre particulière 70€ / jour (7) 80€ / jour 90€ / jour
Frais d'accompagnant - Nuitée et repas (Enfants de moins de 16 ans
35€ /jour 40€ /jour 45€ /jour
à charge) (joindre justificatif)
Amniocentèse non prise en charge par le RO (9) Non 100 € 200 €
200€ / FIV limités à 300€ / FIV limités à
Fécondation in vitro non prise en charge par le RO Non
2 par an 2 par an
Frais de transport 100% BR 130% BR 150% BR
Télévision et téléphone pour toute hospitalisation >= 15 jours 6€ / jour limités à 8€ / jour limités à
Non
(remboursement dès le 15ème jour) 900€ par an 900€ par an
Forfait de 18€ sur les actes médicaux > à 120€ Inclus Inclus Inclus
BIEN ETRE / PREVENTION
Cure thermale prise en charge par le RO : soins, hébergement
100% BR 100% BR 100% BR
(joindre facture des thermes et décompte RO)
Cure thermale prise en charge par le RO : forfait transport et 250 € 350 € 450 €
hébergement (joindre facture des thermes et décompte RO) (9)
Médecine douce (Ostéopathie, acupuncture, Ethiopathie, chiropractie, 30€/séance, dans 35€/séance, dans 40€/séance, dans
diététique, psychologie, podologie, psychomotricité) (joindre facture la limite de 4 la limite de 4 la limite de 4
originale nominative) (8) séances par an séances par an séances par an
Pour les consultations de 2016: Bonus de 20 €/séance dans la limite
de 4 séances par an oui oui oui
MIEL Mutuelle – Proposition complémentaire santé Page 6 sur 17Vos prestations 2016
Sevrage tabagique prescrit
Vaccins prescrits non pris en charge par le RO 100€/an 100€/an 100€/an
Contraception prescrite non prise en charge par le RO
(9)
Complément équipement post cancer : post rayons / chimio :
Prestations pour améliorer le bien-être de l’adhérent (Complément sur
Non 500 € 500 €
prothèse capillaire ou mammaire, Lingerie post mastectomie) (Joindre
facture nominative) (9)
GARANTIE ASSISTANCE
Assistance santé Incluse Incluse Incluse
(1) y compris déplacements et majorations (nuit/jour férié)
(2) Verres unifocaux simples : LPP 22 61874 – 22 42457 – 22 00393 – 22 70413 – 22 03240 – 22 87916 – 22 59966 – 22 26412.
(3) Verres unifocaux complexes : LPP 22 43540 – 22 97441 – 22 43304 – 22 91088 – 22 73854 – 22 48320 – 22 83953 –
22 19381 – 22 38941 – 22 68385 – 22 45036 – 22 06800 – 22 82793 – 22 63459 – 22 80660 – 22 65330 – 22 35776 – 22 95896 –
22 84527 – 22 54868 – 22 12976 – 22 52668 – 22 88519 – 22 99523.
(4) Verres multifocaux ou progressifs simples : LPP 22 59245 – 22 64045 – 22 40671 – 22 82221 – 22 90396 – 22 91183 –
22 27038 – 22 99180.
(5) Verres multifocaux ou progressifs complexes : LPP 22 38792 – 22 02452 – 22 34239 – 22 59660 – 22 45384 – 22 95198 –
22 02239 – 22 52042.
(6) Le forfait maternité est versé en cas de naissance d’un enfant du participant (viable ou mort-né). Son montant est égal au forfait en
vigueur au jour de l’évènement. Le forfait maternité du participant est également versé, en cas d’adoption d’un enfant mineur. Le forfait
maternité du participant peut être octroyé par période de 300 jours, à l’exception des naissances gémellaires ou de l’adoption. Les dates
prises en compte, pour le versement du forfait maternité et pour le calcul de la période de 300 jours, sont les dates de naissance
respectives de chaque enfant.
(7) Dans la limite de 60 jours en hospitalisation médicale et chirurgicale, de 90 jours par année civile en maison de repos, de
convalescence ou d’accueil spécialisé pour handicapé en secteur psychiatrique.
(8) Le praticien doit être inscrit auprès d’une association agréée
(9) Forfait par année civile et par bénéficiaire
* Pour les médecins non conventionnés : la BR correspond au Tarif d’autorité
**Le contrat d’accès aux soins (CAS) : le contrat d’accès aux soins est un contrat par lequel le médecin s’engage auprès de l’Assurance
Maladie à stabiliser son taux moyen de dépassement d’honoraires.
Aussi, le contrat d’accès aux soins (CAS) permet aux patients d’être mieux remboursés des dépassements d’honoraires par l’assurance
maladie d’une part et par la complémentaire santé collective ou individuelle d’autre part, en appliquant les règles suivantes :
- Une différence de 20% de la base de remboursement (y compris régime Obligatoire) entre les remboursements des médecins adhérents
au contrat d'accès aux soins et ceux non adhérents
- Le remboursement minimum du ticket modérateur
- Le remboursement maximum de 225% de la Base de remboursement (y compris Régime obligatoire) jusqu'au 31 décembre 2016,
et 200% de la Base de remboursement (y compris Régime obligatoire) à partir du 1er janvier 2017, sauf mention contraire dans le tableau
de garanties.
Dans le cadre de la maitrise des dépenses de santé, il est à noter que le remboursement des prothèses dentaires est soumis à une
autorisation dès lors que le cumul des remboursements atteint 2000€ par an et par bénéficiaire pour Renfort 1 et 2
MIEL Mutuelle – Proposition complémentaire santé Page 7 sur 17Vos prestations 2016
Des garanties solides :
Nous vous proposons des garanties conformes à la CCN du commerce de détail des fruits et légumes,
épicerie et produits laitiers – IDCC 1505.
Parmi 3 niveaux de garanties, choisissez la solution combinant le mieux les besoins médicaux de vos
salariés avec votre budget.
Inclus :
- la participation aux frais de télévision et téléphone pour
toute hospitalisation de plus de 15 jours,
- la prise en charge de prestations pour améliorer le
quotidien en cas des séances de chimio ou de rayons,
- le scellement des sillons (protection durable de la
surface des dents) et patch blanchissant.
Des tarifs attractifs :
Le choix entre 4 structures tarifaires (cotisation unique famille, isolé / famille, adulte / enfant, isolé /
conjoint / enfant), pour bénéficier de tarifs avantageux, les plus adaptés à la situation familiale de vos
salariés.
Des services performants :
Un accueil téléphonique privilégié
Des remboursements rapides grâce à la télétransmission
Un Tiers payant national : aucune avance de frais auprès de plus de 100 000 professionnels de santé
(pharmaciens,…)
Un espace Internet personnel et sécurisé pour suivre leurs remboursements, connaître leurs garanties et
gérer leur contrat.
Une garantie assistance incluse pour accompagner vos salariés et les aider à faire face aux aléas de la
vie (aide ménagère en cas d’hospitalisation de plus de 24 heures, rapatriement médical…)
MIEL Mutuelle – Proposition complémentaire santé Page 8 sur 17Inclus : MIEL Mutuelle Assistance, un service complet
Au-delà des remboursements de soins
proposés, MIEL Mutuelle Assistance apporte un
soutien concret pour aider ses affiliés à faire
face aux aléas de la vie.
En cas d’hospitalisation de plus de 24h En cas de décès
Aide ménagère, Garde des animaux familiers.
Garde des enfants de moins de 16 ans ou Accompagnement médico-social et soutien
des personnes dépendantes à votre charge, psychologique,
Garde des animaux familiers, Rapatriement du corps (pour tout
Venue d’un proche à domicile... déplacement au-delà de 50 km du domicile),
Service de Téléassistance médicalisée Aide ménagère,
possible après une hospitalisation de plus de Garde des enfants de moins de 16 ans ou
8 jours. des personnes dépendantes à votre charge.
En cas de déplacement en France ou à l’étranger En cas de maladie, de blessure ou
d’hospitalisation d’un de vos enfants
Rapatriement médical,
Visite d’un proche si nécessaire, Garde d’enfant malade,
Remboursement des frais médicaux et Soutien scolaire.
d’hospitalisation à l’étranger...
MIEL Mutuelle met également à disposition un service de réponse pour toutes questions
pratiques et juridiques.
En cas de besoin plus spécifique, un soutien psychologique et social peut être proposé pour dialoguer
en toute confidentialité.
L’ensemble des prestations Assistance sont détaillées dans les Conditions Générales Assistance
disponibles sur www.mielmut.fr.
MIEL Mutuelle – Proposition complémentaire santé Page 9 sur 17Réseaux de soins Carte Blanche
Les réseaux de soins Carte Blanche garantissent des tarifs avantageux
pour les soins et prothèses dentaires, appareils auditifs et équipements
optiques, diminuant ainsi le reste à charge des affiliés.
Les avantages du réseau OPTIQUE
Plus de 7 700 opticiens conventionnés permettant de bénéficier du tiers payant,
L’encadrement des prix des verres et lentilles selon une grille tarifaire établie : des tarifs plafonnés
inférieurs de 25 à 35% au prix du marché,
Une remise de 5% sur l’achat de la monture principale,
Une garantie de 2 ans pour les verres et les montures,
Une garantie d’adaptation de 3 mois pour les verres et lentilles traditionnelles (déchirure comprise),
Une demande de prise en charge directe afin de connaître le reste à charge instantanément.
Les avantages du réseau DENTAIRE
Plus de 4 600 chirurgiens-dentistes conventionnés permettant de bénéficier du tiers payant,
Des tarifs calculés au plus juste et contrôlés par Carte Blanche,
L’assurance d’être soigné dans un environnement médical sécurisé et dans des conditions de confort
optimum.
Les avantages du réseau AUDIOPROTHESE
Plus de 2 400 audioprothésistes conventionnés permettant de bénéficier du tiers payant,
Une tarification maximale fixée en fonction du niveau de déficience auditive et de la gamme de
technologie d’appareillage.
Des services exclusifs accessibles aux affiliés MIEL Mutuelle :
L’accès à l’annuaire géo localisé pour trouver le professionnel de santé
partenaire le plus proche,
La mise à disposition d’un grand nombre d’informations santé,
Un abonnement à la newsletter hebdomadaire « CB santé Infos ».
Offre Carte Blanche Prysme : un équipement optique sans reste à charge*
Bénéficiez d’un reste à charge à 0€* pour un équipement optique
de qualité en choisissant l’offre Carte Blanche - Prysme.
Pour en profiter, c’est très simple : il suffit de se rendre chez un opticien
partenaire parmi les 7 700 référencés et de demander à profiter de
cette offre. En fonction de la correction et de la garantie, l’opticien Pour en savoir plus, et découvrir
proposera de choisir une monture parmi les 36 modèles de la collection la collection « 1796 » ?
« 1796 » (femmes, hommes, adolescents) et sélectionnera un verre : Rendez-vous sur notre site :
de marque Essilor, Zeiss ou Nikon. www.mielmut.fr
* Sous conditions de garanties
MIEL Mutuelle – Proposition complémentaire santé Page 10 sur 17La tarification
Ces tarifs sont valables uniquement dans le cadre d’un contrat à adhésion obligatoire.
Cotisations des salariés actifs
Vous trouverez la tarification salariés jointe en annexe.
Il existe deux grilles tarifaires à appliquer en fonction du nombre de réfractaires.
Cotisations des anciens salariés en situation de portabilité de droits
Ce dispositif concerne les salariés en rupture de contrat de travail (hors motif de licenciement pour faute lourde) et
percevant l’assurance chômage. Il leur permet de bénéficier gratuitement du maintien de leur couverture santé
pour une durée maximale de 12 mois. Le financement de cette portabilité peut être mis en œuvre mutuellement
par l’employeur et les salariés actifs.
Cotisations des anciens salariés (retraités…) en situation de prolongation de
garanties
La cotisation mensuelle est égale au tarif des salariés actifs majorée de 25%. Cette cotisation est à la seule
charge de l’ancien salarié et réglée directement par lui.
Une gestion sur mesure optimisée pour le règlement de vos cotisations
MIEL Mutuelle vous propose une gestion optimisée afin d’alléger votre système de paie : distinction des affiliations
obligatoires et facultatives. La partie facultative sera mise en place selon une gestion individualisée (prélèvement
sur compte bancaire de chaque salarié)
MIEL Mutuelle – Proposition complémentaire santé Page 11 sur 17Nos engagements auprès de chaque employeur
Un accueil téléphonique dédié
Un interlocuteur joignable de 8h00 - 18h00 Non stop du lundi au vendredi,
Des réponses précises données sur l’affiliation, les garanties et les remboursements.
Tiers Payant national
Aucune avance de frais auprès de plus de 100 000 professionnels de santé (pharmaciens, opticiens,
hôpitaux…) sur présentation de notre carte de tiers payant.
Des remboursements rapides grâce à la télétransmission
Aucun décompte papier de votre Régime Obligatoire à nous adresser, les remboursements de vos dépenses
de santé seront effectués en 24h ou 48h à réception des flux Noémie (flux de la Sécurité sociale), ou en 72h
maximum à réception des pièces justificatives si nécessaire.
L’analyse des devis dentaires et optiques effectuée par un interlocuteur spécialisé
Un espace personnel et sécurisé : toutes les informations du contrat santé
accessibles en quelques clics
MIEL Mutuelle – Proposition complémentaire santé Page 12 sur 17Nos engagements auprès de chaque employeur
Un accompagnement personnalisé
Un conseiller vous accompagne dans la mise en place et le suivi de votre contrat santé, en vous apportant toute
son expertise métier.
Il sera notamment à vos côtés pour :
Vous informer et vous conseiller sur vos obligations légales, notamment celles imposées par les
dernières évolutions réglementaires (ANI, dont les dispositions ont été définies par décret du 9 janvier
2012 et transposées dans la loi relative à la sécurisation de l’emploi du 14 juin 2013, Décret Contrat
Responsable du 18 novembre 2014 …),
Vous aider dans la mise en place juridique du contrat,
Présenter, avec vous, le régime mis en place et son fonctionnement au personnel, au comité
d’entreprise et aux délégués syndicaux.
En début de chaque année, MIEL Mutuelle vous transmettra les notices d’information à remettre à vos salariés.
Une gestion simplifiée de votre contrat grâce à un espace personnel et sécurisé en
ligne
Spécialement dédié à votre équipe Ressources Humaines ou tout collaborateur en charge de la gestion de la
mutuelle, cet espace propose de nombreuses fonctionnalités :
La visualisation et la gestion des listes des
salariés (entrée / sortie...),
La validation en ligne des mouvements
pour les bénéficiaires (selon votre contrat),
La validation en ligne du changement de
niveau (selon votre contrat),
L’extraction des listes des salariés (Actifs,
Prolongation de Garantie, ANI...),
L’accès aux informations générales sur les
services MIEL et les contacts utiles,
Le contrôle des accès : la visualisation des
comptes internet enregistrés sur l’espace,
La gestion du personnel de vos différentes
entreprises et établissements sur un même
espace.
Cet espace sera prochainement enrichi de nouvelles fonctionnalités.
Une aide concrète dans le pilotage de votre contrat santé
Chaque année, votre conseiller réalisera un diagnostic de votre contrat santé. Ce diagnostic permet de
vérifier l’adéquation du contrat avec votre accord de branche.
BR - Base de Remboursement :
Il s’agit de la base de calcul du montant des remboursements des frais de santé définie par l’Assurance
Maladie. Le montant remboursé par le Régime Obligatoire résulte de l’application d’un taux de
remboursement sur ce tarif de base.
MIEL Mutuelle – Proposition complémentaire santé Page 13 sur 17ANNEXE : Lexique
BRR :
Base de Remboursement Reconstituée
Contrat d’Accès aux Soins (CAS) :
Il est conclu entre l’Assurance Maladie et des médecins libéraux du secteur 2 (honoraires libres). Les
objectifs du CAS sont d’améliorer l’accès aux soins des assurés, et de réduire leur reste à charge.
En effet, les consultations réalisées auprès des médecins signataires du CAS sont mieux remboursées
puisque la base de remboursement pris en compte par votre régime obligatoire sera celle du secteur 1
(médecins appliquant des tarifs sans dépassements d’honoraires). De plus, les tarifs des médecins du
secteur 2 signataires n’augmenteront pas au cours des trois années que dure le contrat.
Le contrat d’accès aux soins a été mis en place par l’avenant n° 8 à la convention médicale publié au
Journal officiel du 6 décembre 2012.
Contrat responsable :
Le produit répond aux règles et dispositions prévues par le décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014 et
de la circulaire n° DSS/SD2A/SD3C/SD5D/2015/30 du 30 janvier 2015 qui imposent de nouvelles règles
aux complémentaires santé. Les contrats d’assurance complémentaire santé doivent satisfaire certaines
obligations réglementaires pour bénéficier d’avantages fiscaux.
Conventionnés :
Médecins ou établissements ayant signé la convention avec la Sécurité sociale réglementant les tarifs.
Par exemple, en 2015, pour une consultation chez un généraliste conventionné en France, la base de
remboursement est de 23€.
(non) Conventionnés :
Médecins ou établissements n’ayant pas signé la Convention avec la Sécurité sociale et pratiquant des
honoraires libres. Votre Régime Obligatoire calcule les remboursements sur la base d’un tarif très bas : le
tarif d’autorité. Par exemple, en 2015, votre remboursement pour une consultation chez un généraliste
non conventionné en France sera calculé sur une base de 0,61€.
Délai de carence :
Délai d’attente entre votre date d’affiliation et la date de survenance de l’événement garanti.
Dépassement d’honoraires :
On parle de dépassement d’honoraires lorsque les prix pratiqués par les professionnels de santé sont
supérieurs aux tarifs de convention fixés pour chaque acte médical par la Sécurité sociale. Les
dépassements d’honoraires peuvent être pris en charge par votre mutuelle.
Equipement optique :
1 monture + 2 verres
Forfait :
Montant de remboursement maximum accordé pour une prestation.
FR - Frais Réels :
100% FR signifie que votre mutuelle complète le reste à charge après la part remboursée par votre RO
afin que vous soyez remboursé en totalité de votre dépense dans la limite des frais réels engagés.
Médicaments à service médical rendu :
Le Service Médical Rendu (SMR) est un critère utilisé en santé publique pour classer les médicaments en
fonction de leur évaluation thérapeutique (classement réalisé par la Commission de transparence de la
MIEL Mutuelle – Proposition complémentaire santé Page 14 sur 17ANNEXE : Lexique
Haute Autorité de Santé). Les médicaments sont remboursés en proportion de leur SMR, classé selon
cinq niveaux d’« insuffisant » à « majeur » :
SMR majeur ou important ;
SMR modéré ou faible, mais justifiant cependant le remboursement ;
SMR insuffisant pour justifier une prise en charge par le Régime Obligatoire.
Niveau :
Il définit l’ensemble des prestations souscrites.
Parcours de soins coordonnés :
Le parcours de soins coordonnés en France impose à chaque assuré social de plus de 16 ans de
désigner un médecin traitant de son choix avant de consulter un autre spécialiste, pour bénéficier d’un
remboursement à taux plein (sauf en cas d’urgence, et pour les consultations en ophtalmologie,
gynécologie, odontologie, psychiatrie pour les moins de 26 ans) ou chez les spécialistes pour lesquels
l’assuré dispose d’une dispense permanente d’autorisation notamment en cas d’affection de longue
durée.
Plafond :
Montant annuel limite des soins pris en charge par MIEL Mutuelle.
PMSS :
Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale
Prestation :
Remboursements effectués en cas de soins médicaux
Produit :
Il est constitué de plusieurs niveaux de prestations
Régime Obligatoire (RO) :
Il s’agit du régime d’assurance maladie auquel l’assuré est rattaché en fonction de sa situation
personnelle : par exemple la Sécurité Sociale, la MSA, le RSI.
Secteur 1 :
Le médecin conventionné secteur 1 s’engage à respecter le tarif de convention de la Sécurité sociale.
MIEL Mutuelle – Proposition complémentaire santé Page 15 sur 17ANNEXE : Lexique
Secteur 2 :
Le médecin conventionné secteur 2 pratique des honoraires libres et peut s’il le souhaite pratiquer des
dépassements d’honoraires mais dans une certaine mesure.
Secteur 3 :
Le médecin du secteur 3 est un médecin non conventionné qui ne s’est pas engagé à respecter le tarif de
convention de la Sécurité sociale. Ce médecin pratique des honoraires totalement libres et pour les
remboursements, la Sécurité sociale applique le tarif d’autorité.
Ticket Modérateur :
Partie restante à votre charge après le remboursement effectué par le Régime Obligatoire sur la base de
remboursement. Cette somme peut être remboursée par votre mutuelle (tout ou partie en fonction du
niveau choisi).
Verres complexes :
Verres simple foyer dont la sphère est hors zone de - 6.00 et + 6.00 dioptries et dont le cylindre est
supérieur à + 4.00 dioptries et verres multifocaux ou progressifs.
Verres multifocaux :
Les verres multifocaux corrigent plusieurs défauts de vision ou la presbytie (exemple : verres progressifs).
Verres simples :
Verres simple foyer dont la sphère est comprise entre - 6.00 et + 6.00 dioptries et dont le cylindre est
inférieur ou égal à + 4.00 dioptries.
Verres très complexes :
Verres multifocaux ou progressifs sphérocylindriques dont la sphère est hors zone de - 8.00 et + 8.00
dioptries ou verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de - 4.00 à + 4.00
dioptries, pour adulte.
Verres unifocaux :
Les verres unifocaux sont aussi appelés simple foyer. Ils ne corrigent qu’un défaut visible et possèdent la
même puissance sur toute leur surface.
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Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité - Mutuelle fondée le 15 février 1905 - Numéro d’immatriculation au
Registre National des Mutuelles 776 398 786 - N° SIRET 776 398 786 00025 - CCPC LYON 1067 - 62 U MIELPCPROXI0616Vous pouvez aussi lire
