Programme de vaccination dans les écoles de Nouvelle-Galles du Sud - French

 
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FEUILLE D’INFORMATION À L’ATTENTION DES PARENTS

Programme de vaccination
dans les écoles de
Nouvelle-Galles du Sud
 NSW Health collabore avec les écoles pour proposer des vaccinations contre le VPH (virus du
 papillome humain) et le dTpa (diphtérie, tétanos et coqueluche) aux élèves des classes de
 cinquième (Year 7) dans le cadre d’un programme de vaccination se déroulant au sein même des
 établissements scolaires. Ces vaccins sont recommandés par le Conseil national sur la recherche
 médicale et la santé (National Health & Medical Research Council ou NHMRC) et sont financés
 par le programme national de vaccination (National Immunisation Program).
 • La présente feuille d’information à l’attention des parents a pour but de vous renseigner sur les
    vaccins et les maladies qu’ils permettent de prévenir.
 • Pour chaque vaccin qu’un enfant reçoit, son parent/tuteur doit donner son consentement.
    Il utilisera pour ce faire le formulaire d’accord parental ci-joint. Votre enfant pourra être vacciné
    gratuitement à l’école à condition de remplir, signer et renvoyer le formulaire d’accord parental
    alors qu’il est en classe de Year 7.
 • Vous pouvez retirer votre consentement à tout moment en suivant les instructions figurant en
    page 2.
 • Si vous ne souhaitez PAS que votre enfant se fasse vacciner contre une maladie en particulier,
    ne signez PAS dans la case du vaccin contre la maladie en question.
 • Une déclaration de confidentialité expliquant comment les informations que vous fournissez
    sont recueillies et utilisées figure également en page 4.
 Pour de plus amples informations, contactez le service de santé publique le plus proche au
 1300 066 055 ou rendez-vous sur le site Web www.health.nsw.gov.au/immunisation.
Foire aux questions
Q. En quoi consiste la vaccination ?                                     Q. Puis-je revenir sur mon accord ?
La vaccination consiste à déclencher une réaction du système             Vous pouvez vous rétracter à tout moment en avisant par écrit ou
immunitaire pour lutter contre certaines infections. Si une personne     par téléphone le personnel de l’école que vous ne consentez plus
vaccinée entre en contact avec ces infections, son système               à ce que votre enfant se fasse vacciner.
immunitaire sera en mesure de lutter contre elles de manière plus
efficace, d’empêcher le développement de la maladie ou d’en réduire      Q. Et si je préfère attendre que mon
considérablement la gravité.                                             enfant soit plus âgé ?
                                                                         Pour qu’il reçoive une vaccination à l’école, vous devez renvoyer le
Q. Les vaccins sont-il sûrs ?                                            formulaire d’accord parental alors que votre enfant est en classe de
En Australie, les vaccins sont sans danger et sont soumis à des tests    Year 7. Si vous préférez attendre que votre enfant soit plus âgé pour
de sécurité très rigoureux qu’ils doivent passer avec succès pour être   le vacciner, vous devrez demander à votre médecin traitant de le
approuvés par la Therapeutic Goods Administration (Administration        faire et cela pourra être payant.
des biens thérapeutiques ou TGA). En outre, la TGA s’assure que
                                                                         Q. Vais-je recevoir un compte-rendu
les vaccins sont sûrs une fois qu’ils sont disponibles pour être
administrés.
                                                                         de vaccination ?
                                                                         Un compte-rendu de vaccination sera remis sous forme de carte ou
Q. Quels sont les effets secondaires                                     un SMS sera envoyé au numéro de portable que vous avez fourni
de la vaccination ?                                                      sur le formulaire d’accord parental. En l’absence de compte-rendu
Les effets secondaires de la vaccination sont généralement bénins        de vaccination, vous devrez considérer que votre enfant n’a pas été
et se manifestent le plus souvent par des douleurs, un gonflement        vacciné. Lors de votre prochaine consultation avec votre médecin
et des rougeurs au niveau de l’injection. Les effets secondaires         généraliste, informez-le que cette vaccination a eu lieu.
graves sont extrêmement rares. Un suivi auprès de parents                Q. Que faire si mon enfant n’a pas pu se
d’enfants vaccinés contre le HPV en Nouvelle-Galles du Sud a             faire vacciner à l’école ?
indiqué que 9 % des élèves ont eu des effets secondaires légers et
que seulement 0,4 % ont dû recevoir des soins médicaux. De plus          Tout sera fait pour que votre enfant se fasse vacciner dans
amples informations sur les effets secondaires sont disponibles          l’infirmerie de l’établissement scolaire lorsqu’il sera en classe de
dans le document d’informations sur les médicaments à l’attention        Year 7. Si cela n’est pas possible, vous serez informé des dispositions
des consommateurs (Consumer Medicine Information ou CMI)                 prises pour une vaccination de rattrapage.
du vaccin en question consultable en cliquant sur le lien suivant :      Q. Comment seront traitées les
www.health.nsw.gov.au/schoolvaccination.                                 informations concernant mon enfant ?
Les parents qui constatent des effets secondaires chez leur enfant       Les informations que vous fournissez dans ce formulaire d’accord
et s’en inquiètent doivent contacter leur médecin traitant qui devra     parental seront traitées dans la plus stricte confidentialité et dans
alors en faire état au service de santé publique le plus proche.         le respect de la vie privée, conformément à la législation de la
Q. Qu’est-ce que l’anaphylaxie ?                                         Nouvelle-Galles du Sud et du Commonwealth (voir la déclaration de
                                                                         confidentialité ci-jointe). Les données seront saisies dans un registre
L’anaphylaxie est une réaction allergique grave pouvant provoquer        de vaccination du NSW pour ensuite être téléchargées dans le
une perte de conscience et la mort si aucun traitement n’est             Registre de vaccination australien (Australian Immunisation Register
rapidement administré. Il s’agit d’une réaction très rare qui peut       ou AIR). Elles pourront ainsi être associées aux vaccins que votre
survenir après n’importe quelle vaccination. Le personnel infirmier      enfant a déjà reçus et seront consultables sur MyGov.
chargé de procéder à la vaccination des élèves est formé pour traiter
l’anaphylaxie. Certains vaccins ne doivent pas être administrés aux      Concernant les élèves de sexe féminin qui ont reçu le vaccin
élèves ayant des antécédents d’anaphylaxie.                              contre le VPH, en signant le formulaire d’accord parental,
                                                                         vous acceptez de divulguer des informations sur sa santé qui seront
Q. Que faire si mon enfant fait de                                       à l’avenir associées au registre du programme national de dépistage
l’asthme et prend de la cortisone ou de la                               du cancer du col de l’utérus.
prednisone avec un aérosol‑doseur ?
                                                                         Q. Où puis-je en savoir plus sur
Le vaccin peut être administré aux asthmatiques en toute sécurité,       l’immunisation ?
quels que soient les médicaments qu’ils prennent.
                                                                         De plus amples informations sont disponibles :
Q. Une élève qui est enceinte ou pense                                   • en contactant l’unité de services de santé publics au
l’être doit-elle être vaccinée ?                                            1300 066 055 ou en visitant le site Web de NSW Health
Non. Une élève qui est enceinte ou pense l’être ne doit pas être            à l’adresse www.health.nsw.gov.au/immunisation ;
vaccinée. Le jour de la vaccination, l’infirmière demandera aux élèves   • sur le site Web du centre national de recherche et de surveillance
du sexe féminin si elles sont enceintes ou pensent l’être. Si l’élève       de l’immunisation (National Centre for Immunisation Research
répond oui à cette question, elle ne sera pas vaccinée.                     and Surveillance) à l’adresse www.ncirs.org.au ;
Il lui sera vivement recommandé d’en parler immédiatement à              • dans le manuel sur l’immunisation en Australie à l’adresse
ses parents/son tuteur et d’obtenir une aide médicale. Elle recevra         https://immunisationhandbook.health.gov.au ;
également les coordonnées d’un service de santé qui sera en mesure       • sur le site Web de l’Administration des biens thérapeutiques,
de la conseiller et la soutenir.                                            la Therapeutic Goods Administration (TGA) à l’adresse
                                                                            www.tga.gov.au ;
                                                                         • sur le site Web du Registre de vaccination australien,
                                                                            l’Australian Immunisation Register (AIR) à l’adresse :
2      NSW HEALTH – YEAR 7 VACCINATIONS – PARENT INFORMATION SHEET          www.humanservices.gov.au/individuals/services/medicare/
                                                                            australian-immunisation-register
Informations sur les différents vaccins
                           VIRUS DU PAPILLOME HUMAIN (VPH)                                       DIPHTÉRIE/TÉTANOS/COQUELUCHE (dTpa)
Quelle est         Le virus du papillome humain (VPH) est un virus courant qui peut          La diphtérie est une infection bactérienne contagieuse pouvant
cette maladie      être contracté aussi bien par les hommes que par les femmes.              être mortelle. Elle entraîne des difficultés respiratoires graves,
et comment se      Le VPH se transmet par un contact avec les parties génitales              une insuffisance cardiaque et atteint également le système
propage-t-elle ?   d’une personne infectée lors d’un rapport sexuel. Le virus pénètre        nerveux. La diphtérie peut s’attraper en respirant cette bactérie
                   dans l’organisme via de minuscules ruptures de l’épiderme.                après qu’un malade a toussé ou éternué, ou par un contact direct
                   Il ne se transmet pas par le sang ou d’autres fluides corporels.          avec des sécrétions de la bouche, du nez, de la gorge ou de la
                   Les préservatifs assurent une protection limitée car ils ne               peau d’une personne infectée.
                   recouvrent pas toute la peau des parties génitales.                       Le tétanos est une maladie du système nerveux souvent mortelle.
                   La plupart des personnes sexuellement actives seront atteintes            Une personne qui en est atteinte souffre de spasmes musculaires
                   d’une infection génitale due au VPH à un moment de leur vie.              graves et douloureux, de convulsions et de trismus. Même en
                   S’il est vrai que le plus souvent, le corps se débarrasse de              soins intensifs modernes, près d’une personne sur 10 en meurt.
                   l’infection naturellement et aucun symptôme n’est visible,                Une bactérie est à l’origine du tétanos. Celle-ci se retrouve dans le
                   le virus peut être à l’origine de maladies graves comme :                 sol et l’infection peut survenir après des blessures légères (lésions
                   •	Presque tous les cas de cancer du col de l’utérus                      discrètes sur la peau contaminées par de la terre, de la poussière
                                                                                             ou du fumier).
                   •	90 % des cas de cancer de l’anus
                   • 65 % des cas de cancer du vagin                                         La coqueluche est une maladie bactérienne extrêmement
                   •	60 % des cas de cancer de l’oropharynx (qui touche l’arrière           infectieuse à l’origine de quintes de toux très gênantes pouvant
                      de la gorge)                                                           affecter les adolescents et les adultes pendant près de 3 mois.
                                                                                             Les quintes de toux graves peuvent engendrer des vomissements,
                   • 50 % des cas de cancer de la vulve                                      des fractures des côtes, des ruptures de petits vaisseaux sanguins
                   • 35 % des cas de cancer pénien                                           et des hernies. Près d’un bébé sur 125 âgés de moins de 6 mois
                   • Presque tous les cas de verrues génitales                               qui contractent la coqueluche au contact d’une personne infectée
                   Si la vaccination des hommes permet de prévenir chez eux le               meurt des suites d’une pneumonie ou d’une lésion cérébrale.
                   développement du cancer et la formation de verrues génitales,             La coqueluche se transmet par des gouttelettes de salive projetées
                   elle protège également les femmes contre le cancer du col de              lors de la toux ou des éternuements. Une personne atteinte de la
                   l’utérus.                                                                 coqueluche et qui ne suit aucun traitement est contagieuse jusqu’à
                                                                                             3 semaines après le début de sa toux.

Quel vaccin va     Un vaccin qui protège contre 9 types de VPH (6, 11, 16, 18, 31, 33,       Un vaccin contre la diphtérie, le tétanos et la coqueluche (dTpa)
être utilisé ?     45, 52 et 58) sera proposé avec deux injections à un intervalle           sera proposé sous la forme d’une seule injection qui protège
                   d’au moins 6 mois. De récentes études internationales ont révélé          contre ces trois maladies. Cette injection de rappel est essentielle
                   que la plupart* des élèves de Year 7 qui reçoivent 2 injections du        pour assurer l’immunité à l’âge adulte suite à l’administration des
                   vaccin VPH à au moins 6 mois d’intervalle est entièrement                 vaccins contre la coqueluche, la diphtérie et le tétanos pendant
                   vaccinée et n’a pas besoin d’une troisième injection.                     l’enfance. Les enfants déjà vaccinés contre la diphtérie et le
                   * Il est recommandé à certains élèves de procéder à une 3e injection      tétanos (vaccin ADT) peuvent quand même recevoir le vaccin
                   que leur médecin généraliste se chargera de réaliser. Ces élèves          dTpa qui les protégera contre la coqueluche.
                   sont ceux : dont le système immunitaire est grandement déficient
                   et qui souffrent d’une immunodéficience primaire ou secondaire
                   (déficit partiel ou total en lymphocytes B produisant les anticorps
                   et en lymphocytes T) ; atteints d’une infection au VIH ; atteints
                   d’une tumeur maligne ; ayant subi une transplantation d’organe ;
                   suivant une thérapie immunosuppressive longue (à l’exception des
                   cas d’asplénie ou d’hyposplénie).

Qui doit être      Tous les élèves en classe de Year 7 doivent recevoir 2 injections du      Tous les élèves de 5e (Year 7) doivent recevoir une injection de
vacciné ?          vaccin contre le VPH à l’exception de ceux souffrant d’une grande         rappel du vaccin dTpa.
                   déficience des défenses immunitaires qui doivent demander
                   à leur médecin traitant de leur administrer les 3 injections
                   nécessaires (voir les informations ci-avant).

                   Il est important que les femmes vaccinées continuent de procéder à un dépistage du cancer du col de l’utérus en réalisant des
                   frottis (pap smears en anglais) réguliers car le vaccin contre le VPH ne protège pas contre tous les types de VPH à l’origine de ce
                   type de cancer. Toutes les femmes âgées de plus de 25 ans qui sont ou ont été sexuellement actives doivent effectuer un dépistage
                   du cancer du col de l’utérus tous les 5 ans, qu’elles aient reçu ou non le vaccin contre le VPH.

Qui ne doit pas    Le vaccin VPH ne doit pas être administré aux :                           Le vaccin dTpa ne doit pas être administré aux :
être vacciné ?     •	femmes enceintes ou susceptibles de l’être ;                           •	individus qui ont souffert d’une réaction anaphylactique suite
                   •	individus ayant souffert d’une réaction anaphylactique suite              à une injection du vaccin par le passé ;
                      à une injection du vaccin par le passé ;                               •	individus qui ont souffert d’une réaction anaphylactique à des
                   •	individus ayant souffert d’une réaction anaphylactique suite              composants de vaccins quels qu’ils soient (voir ci-dessous).
                      à un contact avec de la levure.
                   •	individus ayant souffert d’une réaction anaphylactique à l’un
                      des composants du vaccin (voir ci-dessous).

Quels additifs     Le vaccin contient de la levure, un adjuvant d’aluminium, du              Le vaccin contient de l’hydroxyde d’aluminium et du phosphate
contient le        chlorure de sodium, de la L-histidine, du polysorbate et du               d’aluminium, des traces de formaldéhyde, du polysorbate 80 et
vaccin ?           borate de sodium. Ces additifs sont présents en très petites              de la glycline. Il a également été exposé à des produits d’origine
                   quantités pour en accroître l’efficacité ou agir en tant qu’agents        bovine pendant sa fabrication.
                   conservateurs.

                                                                                        NSW HEALTH – YEAR 7 VACCINATIONS – PARENT INFORMATION SHEET
                                                                                                                                                                  3
VIRUS DU PAPILLOME HUMAIN (VPH)                                    DIPHTÉRIE/TÉTANOS/COQUELUCHE (dTpa)
 Le vaccin              Le vaccin protège contre les types de VPH à haut risque qui            Le vaccin est très efficace pour ce qui est de prévenir la diphtérie
 est-il vraiment        sont à l’origine de 90 % des cancers du col de l’utérus chez les       et le tétanos et son taux d’efficacité contre la coqueluche est
 efficace ?             femmes et il protège également contre d’autres types de VPH            d’environ 80 %.
                        qui entraînent des cancers chez les hommes. Le vaccin offre
                        une protection optimale s’il est administré au plus tôt et aux
                        adolescents avant qu’ils ne soient sexuellement actifs.

                        Les dernières recherches ont révélé que le vaccin permet une protection presque totale pendant plus de 10 ans après son
                        administration. Du fait que le cancer du col de l’utérus se développe sur une période de 10 ans ou plus, l’efficacité du vaccin se
                        manifestera seulement dans quelques années. Cependant, on a recensé une baisse de 77 % des types de VPH à l’origine de près de
                        75 % des cancers du col de l’utérus.

Déclaration de confidentialité
Nos obligations                                                                      transmises à votre médecin généraliste ou à celui de votre enfant,
Nous nous engageons à traiter vos informations personnelles dans le                  à d’autres services de soins ou hôpitaux, au service ambulancier de
respect des lois relatives à la protection de la vie privée.                         Nouvelle-Galles du Sud, à des spécialistes suite à un renvoi ou pour
                                                                                     des tests pathologiques. Vos informations personnelles peuvent
Cette déclaration explique comment et pourquoi nous recueillons                      également être utilisées ou divulguées afin de contribuer au bon
des informations personnelles sur vous et votre enfant, comment                      fonctionnement des services de soins de Nouvelle-Galles du Sud
vous pouvez accéder à ces informations et comment celles-ci                          et au traitement de nos patients, notamment pour le financement,
peuvent être utilisées par les services de santé publique de                         la planification, la sécurité et l’amélioration de la qualité des services
Nouvelle-Galles du Sud ou divulguées à des tierces parties.                          et des soins.
Vos informations personnelles incluent vos coordonnées et celles de
votre enfant, ainsi que des informations médicales personnelles sur                  Des informations personnelles doivent être transmises aux
ses vaccinations.                                                                    agences gouvernementales des États et du Commonwealth pour
                                                                                     se conformer aux lois sur la remise de rapports sur les maladies
Recueil des informations                                                             à déclaration obligatoire, pour fournir des informations à Medicare et
Des informations personnelles sont recueillies afin que votre enfant                 obtenir des statistiques de vaccination. Les données de vaccination
puisse bénéficier de services d’immunisation adaptés.                                contre le VPH seront inscrites dans le Registre de vaccination
                                                                                     australien (Australian Immunisation Register ou AIR), associées
Les seules données recueillies sont celles pertinentes et nécessaires                aux autres vaccins que votre enfant a déjà reçus et figureront sur
à l’immunisation de votre enfant et à la gestion des services                        les prochains certificats de vaccination AIR. À l’avenir, les données
d’immunisation.                                                                      concernant les élèves de sexe féminin seront également transmises
Chaque fois que cela est possible, les informations sont recueillies                 au registre du programme national de dépistage du cancer du col de
directement auprès de vous et de votre enfant. Il se peut également                  l’utérus.
qu’il soit nécessaire de les obtenir auprès de l’établissement scolaire              Il arrive aussi que nous utilisions vos informations personnelles pour
de votre enfant et d’autres professionnels de santé ayant soigné                     vous contacter à des fins d’enquêtes de satisfaction et pour assurer
votre enfant. En cas d’urgence, des renseignements peuvent                           un suivi de la sécurité des vaccins. Votre participation est facultative
également être demandés à un membre de la famille, un ami ou une                     et votre refus de participer n’aura en aucun cas une incidence sur les
personne qui a la garde de votre enfant, voire à une autre personne                  soins qui vous seront prodigués.
susceptible de pouvoir nous aider à soigner au mieux votre enfant.
                                                                                     Accès à vos informations
Sécurité des informations collectées                                                 Vous avez le droit de demander à avoir accès aux informations
Il existe différents moyens de conserver les informations                            personnelles que nous possédons, qu’elles vous concernent vous ou
personnelles. Le plus souvent, elles seront inscrites dans des dossiers              votre enfant. De même, il est possible que vous ayez à payer pour
médicaux au format papier et/ou au format électronique, auquel cas                   obtenir des exemplaires de vos informations personnelles ou de
elles figurent dans une base de données informatisée et sécurisée.                   votre dossier médical.
Nous respectons des règles et des politiques strictes de stockage
sécurisé des données personnelles, dans tous les formats, afin de                    Comment obtenir de plus amples
protéger vos informations contre toute perte, tout accès non autorisé                informations et nous contacter
et toute utilisation malveillante.                                                   Pour en savoir plus sur la gestion de vos informations personnelles,
                                                                                     consultez la politique de confidentialité de NSW Health
Utilisation et divulgation des informations
                                                                                     s’appliquant aux informations de santé à l’adresse :
Vos informations personnelles ou celles de votre enfant peuvent                      www.health.nsw.gov.au/patients/privacy
être utilisées par les services de santé publique de Nouvelle‑Galles
du Sud. Elles peuvent également être divulguées à des tierces                        Si vous avez des questions ou une réclamation sur la protection de
parties pour que vous receviez des soins et des traitements                          vos données personnelles, veuillez contacter votre service de santé
adaptés. Par exemple, vos informations peuvent être utilisées ou                     publique le plus proche au 1300 066 055.

4      NSW HEALTH – YEAR 7 VACCINATIONS – PARENT INFORMATION SHEET
Programme de vaccination dans les écoles                                                                                                            French
de Nouvelle-Galles du Sud
Le parent/tuteur doit remplir tous les champs en utilisant des MAJUSCULES et à l’aide d’un
                                                                                                    Accord

                                                 E
stylo noir ou bleu.

                                              L
Informations sur l’élève                                                                            J’ai lu et compris les informations qui m’ont été fournies sur les intérêts et les
                                                                                                    effets secondaires possibles du vaccin contre le VPH et du vaccin dTpa et je
Nom de famille

                                            P
                                                                                                    comprends que je peux retirer mon consentement à tout moment.

                                                            T
                                                                                                    J’ai reçu un exemplaire de la déclaration de confidentialité et je comprends que

                                        M
Prénom(s)                                                                                           mes informations personnelles et/ou celles de mon enfant (notamment les

                                     E                 N
                                                                                                    informations de santé) peuvent être divulguées dans certaines circonstances
                                                                                                    comme le stipule cette déclaration.

                                   X              E
Date de naissance                                      Sexe                                         Je déclare qu’à ma connaissance :

                                 E            M
                                                          M       F
              /       /   2 0                                                                       1. mon enfant ne souffre pas d’allergies liées à des vaccinations ;
                                                                                                    2. mon enfant n’est allergique à aucun composant vaccinal répertorié dans la

                                           E
Nom de l’école                                                                                         feuille d’information à l’attention des parents ;

                                                           e
                                        U                l
                                                                                                    3. ma fille n’est pas enceinte.

                                                     i r
Numéro Medicare                                                                                                                           / 2 0

                                                   l
                                     Q
                                                                                                                               /
                                                                                                    Je, en ce jour du

                                   I
                                                               Nombre figurant à côté du nom de

                                                 p
                                                                                                    (date d’aujourd’hui),

                                                             d
                                                               votre enfant sur la carte Medicare

                                               m            r
                                                                                                    signe ci-dessous pour chaque vaccin que je souhaite que mon enfant reçoive.

                                 N          re
                                U Veuill laire d urni
                                          z         c  c o                                                                              Signature du parent/tuteur

                                        e        ’a                                                  Vaccin VPH. Je consens
                                                                                                     par la présente à ce que mon
                                                                                                     enfant nommément désigné

                                                           u          fo
                                                                                                     reçoive 2 injections du vaccin.
Identité indigène

                                                                    l
                                                                         Oui, à la fois Aborigène

                                                       r m       ta             .
                                           Oui, Insulaire du             et Insulaire du détroit

                                                                              s
        Non       Oui, Aborigène

                                                     o         n            i
                                           détroit de Torres             de Torres

Coordonnées du parent ou tuteur légal
                                                    f       re        g l a
                                                         pa
                                                                                                                                        Signature du parent/tuteur

                                                                   n
Nom du parent/tuteur (ex. : JACK SMITH)

                                                                 a
                                                                                                     Vaccin diphtérie, tétanos

                                                             en
                                                                                                     et coqueluche (dTpa).
Adresse du domicile (ex. : 5 SMITH LANE)                                                             Je consens par la présente
                                                                                                     à ce que mon enfant
                                                                                                     nommément désigné
                                                                                                     reçoive une injection (rappel)
Ville                                                             Code postal                        du vaccin.
Numéro de téléphone portable                          Autre numéro de téléphone
                                                                                                                                                                   suite au verso
Compte-rendu de vaccination

                                                  E
À remplir par le parent/tuteur
Nom de l’élève (ex. : JACK SMITH)

                                               L
Réservé à un usage interne

                                             P
Vaccin            Bras      Numéro de lot du vaccin          Date de l’injection (JJ/MM/AA)   Heure de la vaccination   Signature du personnel infirmier

                                         M                   T
                                                                                              (24 h)

                                      E                 N
VPH 1re               G
INJECTION                                                              /           /                   :
                      D

                                  E X          M   E
                                                      M
VPH 2    e

                                            E
                      G
INJECTION                                                              /           /                   :
                      D

                                                            e
dTpa
                      G

                                    I Q  U      m p l i r l
                                                             rd
                                                                       /           /                   :

                                  N
                      D

                                             re         c o
                                 U Veuill laire d urni
                                         e z      ’a c
Remarques du personnel infirmier

                                                         u        l fo
                                                   o r m     n ta         i s .
                                                  f       re        g l a
                                                       pa      a n
                                                           en
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