Analyse prospective des besoins médicosociaux et parcours de soins - Communauté de Communes de Marennes - Communauté de communes du ...

 
Analyse prospective des besoins médicosociaux et parcours de soins - Communauté de Communes de Marennes - Communauté de communes du ...
Analyse prospective des besoins
              médicosociaux et parcours de
                          soins
                Communauté de Communes de Marennes
                                 23 février 2016

23/02/2016               ISAS 95 Boulevard de Montmorency 75016 Paris   1
Analyse prospective des besoins médicosociaux et parcours de soins - Communauté de Communes de Marennes - Communauté de communes du ...
Objectifs
A ) FINALITE GENERALE
Etablir sur le territoire concerné une analyse des besoins des différents acteurs/usagers, en tirer
une hiérarchisation de services attendus et pertinents et une stratégie de ressources mobilisables.

B ) PUBLIC CONCERNE
Les acteurs sanitaires, sociaux et médico sociaux intervenant sur le territoire communautaire ainsi
que les bénéficiaires finaux que sont les usagers/patients potentiels

C ) OBJECTIF
Etablir un diagnostic de l’offre sanitaire et sociale connue et recensée sur le territoire
Comprendre et expliciter les parcours de sante
En extraire une analyse et des fiches actions présentées et partagées avec les différents partenaires

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Analyse prospective des besoins médicosociaux et parcours de soins - Communauté de Communes de Marennes - Communauté de communes du ...
Plan du rapport
• 1. Plan de mission
• 2. Méthode utilisée
• 3. Carte des relations entre acteurs
• 4. Diagnostic et Pistes d’amélioration
• Annexes
      • A1. Parcours patients
      • A2. Bilan des entretiens
      • A3. Les organisations transprofessionnelles

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1. Plan de mission
1 - Phase de positionnement – Evaluation de l’existant.-
- Repérage des acteurs
- Comprendre, lire le territoire (sa démographie sanitaire, sociale,                   2 - Phase de consultation des acteurs.
humaine)                                                                               Cette deuxième phase dans sa logique, a pour objectif :
- Appréhender les enjeux sur celui-ci (forces et faiblesses de chacun)                 - D’écouter, de comprendre et d’aider à la définition
- Définition des objectifs à atteindre.                                                - d’un projet sanitaire et médico-social de territoire,
Cette première étape doit permettre de développer et de                                - D’évaluer les besoins
contractualiser cette analyse tant en                                                  - D’organiser des entretiens et rencontres avec et entre acteurs
termes de séquençage que de contenu.

                      3 - Phase de définition et de restitution aux acteurs
                      - Cette dernière étape nécessite :
                      - La rédaction d’un document de synthèse et d’orientation pratique prenant en compte les
                      attendus et possibles du territoire
                      - Ce document devra dans ses orientations intégrer les informations /orientations
                      souhaitées/attendues par les acteurs nationaux (ARS …) voir européens.
                      - Il devra être restitué, expliqué et argumenté aux différents acteurs

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Plan du rapport
• 1. Plan de mission
• 2. Méthode utilisée
• 3. Carte des relations entre acteurs
• 4. Diagnostic et Pistes d’amélioration

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2. Méthode utilisée (1)
1/ Nous rencontrons les professionnels qui exposent :
• constat
• diagnostic
• souhait.
Nous convertissons ce qu’ils nous disent dans un graphe des relations professionnelles qu’ils ont entre eux, et la nature des échanges c’est à
dire :
* contenu de l’échange (information, prescription, argent, flux d’activité, demande d’avis, etc...)
* et une évaluation de l’estimation “positive” ou “négative” de ces échanges.
Et nous analysons la sociologie de cette organisation en relevant les “non-échanges” ou les “échanges asymétriques”.
Et aussi, nous identifions quand c’est possible, des patients – cas type représentatifs d’un parcours de soin à qualifier, par les patients.

2/ Nous rencontrons des patients qui exposent leur parcours de soins.
• d’abord les contacts personnes patients / professionnels, situés dans le parcours sur une échelle de temps, et,
• à chaque contact, ce que le patient a compris de la valeur ajoutée pour lui de ce contact.
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2. Méthode utilisée (2)
3/ Ensuite : parcours et sociologie de l’organisation inter-professionnelle sont présentés aux professionnels qui :
* valident la sociologie de l’organisation
* découvrent la vision des patients de leur parcours de soins

4/ Ensuite, nous validons avec le politique les critères pour les scénarii de solution, notamment extra-système
(animer le centre ville, utiliser un bâtiment qui existe, tenir compte que le coeur de la relation sociopro disparait dans 2 ans en
prenant sa retraite....)

5/ Et, à partir de notre compréhension de l’offre de professionnels existants et des “trous” dans le parcours, nous déterminons si
c’est un scénario tendanciel, c’est à dire des ajustements de liens qui sont presque existants
ou un scénario contrasté, c’est à dire introduction dans le paysage d’un lieu (Maison de Santé Pluriprofessionnelle, local hôpital)
voire de personnes (case management) qui introduisent un changement (brutal) dans la sociologie et les parcours.

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Plan du rapport
• 1. Plan de mission
• 2. Méthode utilisée
• 3. Les organisations transprofessionnelles
• 3. Carte des relations entre acteurs
• 4. Diagnostic et Pistes d’amélioration

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Maia (Rochefort)                                 27
             CH (La Rochelle)
                                                               28

CG (La Rochelle)                     CH (Rochefort)                                                         33
                                                                              6

                                                                                         Idel           CH                            35
                Had (Rochefort)                       3        MG
                                                                         Pharm
        14                                                                                        23
                                                                                                                  CIAS
                                 4                                                   1
                                                                    30
                                                           5
                                                34
                                                                         29          MG                                                          MS
 Ahast (Oléron)                                                                                    24                             RAD
                                                                                                                  44
                                                          Idel’s              20/
                                                                              36
                                                                                                                             Idel            9
                                26                                                  32
                                                                                                SSIAD                                                         16
                                                  25
                                                                21/32
                                                                                                  10                         8                           Mas
                                                                                    Lab
                                                          8
                                                 7                                                                           MG
                  43
                                                                                                                                                         15
                                                                         41
                                                               40
                                                                                                                 17
                                                                                           39
                                                                                                                       37
                                                               POD                                                                    38
                                                                                                                        12                                                    MG        19
                                                                                    44
                                                                                                                                                                        MG
                                                                                                                 46
                                                                                                                                                  Idel             13
                                                                                                                                                                                   Ehpad
                                                                                                            42                   43

                                                                                                                                                                         11
                                                                                                                                                                                        18

                                                                                    45
                                                                               ISAS 95 Boulevard de Montmorency 75016 Paris
                                                                                        CLIC (Royan)                                                                                         10
   23/02/2016                                     Maia (Royan)                                                                             Had (Royan)                  CHP (Royan)
                                                                                                IVHOI                                                                          CH (Royan)
• Flux absents
                                                      Maia (Rochefort)                                 27
             CH (La Rochelle)                                                                                                                    • Au « Nord » MG vers MAIA, CLIC
                                                               28
                                                                                                                                                 • MG vers SSIAD (sauf 1)
CG (La Rochelle)                     CH (Rochefort)                                                         33
                                                                              6

                                                                                         Idel           CH                            35
                Had (Rochefort)                       3        MG
                                                                         Pharm
        14                                                                                        23
                                                                                                                  CIAS
                                 4                                                   1
                                                                    30
                                                           5
                                                34
                                                                         29          MG                                                          MS
 Ahast (Oléron)                                                                                    24                             RAD
                                                                                                                  44
                                                          Idel’s              20/
                                                                              36
                                                                                                                             Idel            9
                                26                                                  32
                                                                                                SSIAD                                                         16
                                                  25
                                                                21/32
                                                                                                  10                         8                           Mas
                                                                                    Lab
                                                          8
                                                 7                                                                           MG
                  43
                                                                                                                                                         15
                                                                         41
                                                               40
                                                                                                                 17
                                                                                           39
                                                                                                                       37
                                                               POD                                                                    38
                                                                                                                        12                                                    MG        19
                                                                                    44
                                                                                                                                                                        MG
                                                                                                                 46
                                                                                                                                                  Idel             13
                                                                                                                                                                                   Ehpad
                                                                                                            42                   43

                                                                                                                                                                         11
                                                                                                                                                                                        18

                                                                                    45
                                                                               ISAS 95 Boulevard de Montmorency 75016 Paris
                                                                                        CLIC (Royan)                                                                                         11
   23/02/2016                                     Maia (Royan)                                                                             Had (Royan)                  CHP (Royan)
                                                                                                IVHOI                                                                          CH (Royan)
• Flux positifs
                                                      Maia (Rochefort)                                 27
             CH (La Rochelle)                                                                                                                    •    Autour du SSR : MG, Gériatre
                                                               28
                                                                                                                                                 •    MG – IDEL –aide dom
CG (La Rochelle)                     CH (Rochefort)                                                         33
                                                                              6                                                                  •    POD / autres professionnels
                Had (Rochefort)                       3        MG
                                                                                         Idel           CH                            35
                                                                                                                                                 •    CLIC ROYAN // SUD
                                                                         Pharm
        14                                                                                        23
                                                                                                                  CIAS
                                 4                                                   1
                                                                    30
                                                           5
                                                34
                                                                         29          MG                                                          MS
 Ahast (Oléron)                                                                                    24                             RAD
                                                                                                                  44
                                                          Idel’s              20/
                                                                              36
                                                                                                                             Idel            9
                                26                                                  32
                                                                                                SSIAD                                                            16
                                                  25
                                                                21/32
                                                                                                  10                         8                              Mas
                                                                                    Lab
                                                          8
                                                 7                                                                           MG
                  43
                                                                                                                                                            15
                                                                         41
                                                               40
                                                                                                                 17
                                                                                           39
                                                                                                                       37
                                                               POD                                                                    38
                                                                                                                        12                                                       MG        19
                                                                                    44
                                                                                                                                                                           MG
                                                                                                                 46
                                                                                                                                                     Idel             13
                                                                                                                                                                                      Ehpad
                                                                                                            42                   43

                                                                                                                                                                            11
                                                                                                                                                                                           18

                                                                                    45
                                                                               ISAS 95 Boulevard de Montmorency 75016 Paris
                                                                                        CLIC (Royan)                                                                                            12
   23/02/2016                                     Maia (Royan)                                                                             Had (Royan)                     CHP (Royan)
                                                                                                IVHOI                                                                             CH (Royan)
• Flux négatifs
                                                      Maia (Rochefort)                                 27
             CH (La Rochelle)                                                                                                                                       • SSIAD – CH (25)
                                                               28
                                                                                                                                                                    • MG – CH hors Marennes (3, 11)
CG (La Rochelle)                     CH (Rochefort)                                                         33
                                                                              6                                                                                     • MG – SSIAD (14, 10)
                                                                                         Idel           CH                            35
                Had (Rochefort)                       3        MG
                                                                         Pharm
        14                                                                                        23
                                                                                                                  CIAS
                                 4                                                   1
                                                                    30
                                                           5
                                                34
                                                                         29          MG                                                          MS
 Ahast (Oléron)                                                                                    24                             RAD
                                                                                                                  44
                                                          Idel’s              20/
                                                                              36
                                                                                                                             Idel            9
                                26                                                  32
                                                                                                SSIAD                                                         16
                                                  25
                                                                21/32
                                                                                                  10                         8                           Mas
                                                                                    Lab
                                                          8
                                                 7                                                                           MG
                  43
                                                                                                                                                         15
                                                                         41
                                                               40
                                                                                                                 17
                                                                                           39
                                                                                                                       37
                                                               POD                                                                    38
                                                                                                                        12                                                    MG        19
                                                                                    44
                                                                                                                                                                        MG
                                                                                                                 46
                                                                                                                                                  Idel             13
                                                                                                                                                                                   Ehpad
                                                                                                            42                   43

                                                                                                                                                                         11
                                                                                                                                                                                        18

                                                                                    45
                                                                               ISAS 95 Boulevard de Montmorency 75016 Paris
                                                                                        CLIC (Royan)                                                                                              13
   23/02/2016                                     Maia (Royan)                                                                             Had (Royan)                  CHP (Royan)
                                                                                                IVHOI                                                                          CH (Royan)
Analyse des flux
• Flux absents
      • MG vers HAD, MAIA, CLIC dans le Nord
      • MG vers SSIAD (sauf 1)

• Flux présents : constats
      •   Alliance positive et constructive MG/IDES
      •   Dans le Sud, recours au CLIC qui alerte MAIA et autres acteurs
      •   Tensions autour du SSIAD (files d’attente)
      •   Relations des MGs avec CH hors CC Marennes pas très bonnes

23/02/2016                        ISAS 95 Boulevard de Montmorency 75016 Paris   14
Plan du rapport
• 1. Plan de mission
• 2. Méthode utilisée
• 3. Carte des relations entre acteurs
• 4. Diagnostic et Pistes d’amélioration

23/02/2016                ISAS 95 Boulevard de Montmorency 75016 Paris   15
4. Diagnostic
• Peu d’utilisation des organisations dédiées
      • Maia, Had, réseaux palliatifs, hébergement temporaire

• Surcharge du SSIAD et difficultés pour trouver des solutions alternatives

• Très peu d’utilisation du CLIC

• Souvent besoin du MG pour expliquer et convaincre un patient d’accepter
  de l’aide
      • MAIA est une bonne solution mais limitée en nombre de patients

23/02/2016                       ISAS 95 Boulevard de Montmorency 75016 Paris   16
4. Pistes d’amélioration
Coordination/information

• Réorganisation de la fonction CLIC

• Contrat Local de Santé avec l’ARS

• Intégration du réseau gérontologique

• Rassemblement progressif de professionnels dans un site

23/02/2016                 ISAS 95 Boulevard de Montmorency 75016 Paris   17
4. Pistes d’amélioration
Coordination/information

• Réorganisation de la fonction CLIC
      • Possible en créant partenariat de la CC Marennes avec CLIC d’Oléron
             • Avantage : amélioration de la prise en charge de patients à domicile par mise en œuvre
               de solutions alternatives au SSIAD s’appuyant sur des libéraux
             • Action : obtenir le renforcement des moyens du CLIC Oléron auprès du Conseil
               Départemental
      • Ou en conventionnant avec SPASAD PEP17?
      • Ou en mettant une plate-forme SAD CIAS commune avec Oléron? (projet
        d’initiative locale)

23/02/2016                             ISAS 95 Boulevard de Montmorency 75016 Paris                     18
4. Pistes d’amélioration
Coordination/information

• Contrat local de santé
      • Ex Oléron

      • Ce contrat consiste à rédiger des fiches d’action et en assurer le suivi

      • Un budget est attribué pour les suivis d’actions

      • Action : voir l’ARS
             • Présenter les besoins d’information des professionnels de santé et de communication
             • Présenter les besoins liés à la saturation du SSIAD
             • Présenter le manque de fonction CLIC sur Marennes

23/02/2016                            ISAS 95 Boulevard de Montmorency 75016 Paris                   19
4. Pistes d’amélioration
Coordination/information

• Opportunité
             • L’ARS a décidé de déployer 2 réseaux gérontologiques sur le département
                 • Le Nord autour de Reseaunis
                 • Le Sud autour de Jonzac

             • Cette organisation peut prendre en charge des coordinations de Maintien A Domicile ou
               autres

             • Action : voir avec l’ARS le planning et la confirmation du porteur

23/02/2016                              ISAS 95 Boulevard de Montmorency 75016 Paris               20
4. Pistes d’amélioration
Réfléchir à la mise à disposition d’un site

• Les médecins généralistes pensent qu’il n’y aura plus que 4 à 5
  médecins d’ici quelques années : il faudra alors un exercice regroupé

• Les paramédicaux (hors infirmiers libéraux) sont ouverts à un
  regroupement sur un site pour
      • Favoriser les échanges
      • Faciliter l’accès des patients avec des facilités de stationnement et de
        transport
      • Résoudre le problème de mise en conformité des cabinets

23/02/2016                         ISAS 95 Boulevard de Montmorency 75016 Paris    21
Mise en oeuvre
• Suite à la réunion de restitution aux professionnels, les pistes
  d’actions suivantes sont validées

      • Présentation de M Mickaël Vallet au Conseil Départemental
             • Objectif : changement de porteur de fonction CLIC pour Marennes

      • Réunion avec l’ARS Poitou-Charentes
             • Objectif : initialiser un Contrat Local de Santé
             • Ce CLS permettra de faire des réunions de professionnels
                 • D’abord pour coordination régulière des acteurs de santé
                 • Puis pour regroupement éventuel de Professionnels de Santé partageant un projet

23/02/2016                              ISAS 95 Boulevard de Montmorency 75016 Paris                 22
Annexes
• A1. Parcours patients

• A2. Bilan des entretiens

• A3. Les organisations transprofessionnelles

23/02/2016                   ISAS 95 Boulevard de Montmorency 75016 Paris   23
A1. Parcours patient (1)
                                                                     Prescription
             Dde                                                     Appel
             Hospitalisation                                         urgences CH
           SSIAD          MG             CH                 SSIAD                                    SSIAD       MG         CH
                                                                         MG
   Lésions multiples
   Suspicion malveillance                                                                                              ASH bloque
                                               SSIAD signale au procureur                         SSIAD alerte ASH     retour à dom
                                               Et conseil général                                 Hospitalisation      Jusqu’à
                    Prescription
                                               Trou « énorme » sur jambe                                               dératisation
                    hospitalisation                               Hospitalisation
                                    Hospitalisation
                                    Retour domicile               Retour domicile
                                                                  (sans dératisation)

         Jour J
Mme J, 80 ans, grabataire,         Jour J  J +2          Jour J + 17  J +21                     Jour J +28          Jour J +?
vit avec frère et sœur
       23/02/2016                                  ISAS 95 Boulevard de Montmorency 75016 Paris                           24
A1. Parcours patient (2)

                                                                                     MG
                                                  MG
                                                                                                       CH            SSIAD
                      USLD    USLD                           CH           SSIAD             HAD
                                         SSIAD

                                                                                                                   Il faut
                             Retour              Retour à dom           Interventions                              5à6
                                         Etat    Amélioration                                     Le CH refuse
                             Domicile    dégradé nette                  domicile                                   Passages
                                                                                                  Ce patient
                             Pb argent                      Dégradation                                            Par jour
patient hyperlourd,
très grabataire,
diabétique,
hurle souvent
Pas aide sociale       2011 +Quelques    Jour J        Jour J+20             Jour J+35 jusqu’à              Problèmes
                            mois                                             Aujourd’hui                    Aujourd’hui
         23/02/2016                               ISAS 95 Boulevard de Montmorency 75016 Paris                      25
A1. Parcours patient (3)
                                                                                              + soins hygiène et
                                                                                                                              Centre Héliomarin
                                                                                              habillement matin et soir       Rééducation 2/sem+psy
                                   CHU                                                                                                            Garches
                   Nbx             Bordeaux
                   Séjours                                  Alerte           Garches           MDPH           SSIAD/SAD     école
                   CH                                       Maire                                                                                          MDPH
                                          Spé
                                          Maladies                                                                                  Problèmes
                                          rares
                                                                                                                                    transport
           Beaucoup de problèmes                                     Le Professeur             Dossier MDPH                                       Renouvelleme
           Et grosses urgences
           Sans diagnostic                    Diag : SED
                                                                     rédige un protocole
                                                                     Pour les deux patients
                                                                                               accepté
                                                                                                         Plan d’aide Problèmes
                                                                                                         Mise en place Sensibilisation     Délais RDV
                                                      Déclenchement                                                    Personnels          s’allongent
                                                      aides                                                                                Et Risque
                                                                                                                                           départ Pfr

Patient avec SED,             2011                     Début 2012       Mai 2012                Juin 2013                                Problèmes
plus jeune fils                                                                                                                          Aujourd’hui
aussi atteint
          23/02/2016                                         ISAS 95 Boulevard de Montmorency 75016 Paris                                             26
A1. Parcours patient (4)
 Prise en charge 100% ; ne peut pas déménager de Bourcefranç, 1 fils à La Rochelle et autre à Poitiers

                              CH             CH Rochefort      Pasteur          C IAS                   voisins   Aide-ménagère         MG

                                               Pas
                      Différents cancers       Vu           Diag et                                                               Visite
                                                                            Dossier fait par Dr Robin
                      Et opérations genoux     Cancer       opération                                   Assistance                Domicile
                                               gorge                                                    déplacements              mensuelle

patiente 84 ans;
ne peut plus marcher
facilement, ni conduire
        23/02/2016                              ISAS 95 Boulevard de Montmorency 75016 Paris                                       27
A1. Parcours patient (5)
                                                                                                 Mutualité Française
                                                                                    MG                  ESA     ESA         MG
                              CH          CH                   CH

                                               Hospitalisation                                     Interventions
                                               Suite immobilisation                                1/semaine
                                               Suite travaux jardin                                Ergothérapeute
                    Accident de voiture                                        Convainct
                                                                                                   Inf coordinatrice        Visite
                                    Retour à domicile                          Accepter
                                    Aucune aide                                Visites ESA                     Poussent à   1/mois
                                                                                                               Prendre
                                                               Retour à domicile
                                                                                                               Médaillon
                                                               Aucune aide
                                                                                                               alarme
Personne de 84 ans
Vivant seule
Trous de mémoire                                       08/04/14
                            2012 Après 20 jours                                               01/06/2014        ?
Refusant aides                                         pour 6 jours
Veut rester à domicile
      23/02/2016                               ISAS 95 Boulevard de Montmorency 75016 Paris                                 28
A1. Parcours patient (6)
                                                                                            SSIAD    SAD    Inf     MG
                            CH       MG                 CH            CH
                                                                                                            Lib
                                          Déplacement pour
                                                                                       Interventions
                                          Bilan                                                            Livraison
                                                                                       Chaque jour
                                          Mais                                                             Journalière
                                                                                       Pour toilette
                          Bilan           Médecin absent                                                   Médicaments
                                     SSIAD                                             Mais trop tard
                                                     Nouveau déplacement                                            Visites
                                     SAD                                                            Assistance
                                                     Ne sait pas                                                    Régulières
                                                     résultats                                      Pour
Personne de 82 ans                                                                                  courses
Vivant seule
Déambulateur
Trous de mémoire
                                    09/2012                                                         Récurrent
Refusant aides           Patiente                       Patiente
Veut rester à domicile   A oublié                       A oublié
                         Date                           Dates et transport
       23/02/2016                       ISAS 95 Boulevard de Montmorency 75016 Paris                                 29
A2. Bilan (1)
• Médecins généralistes
      • Relations avec CH et HAD
             • Flux 4 : pas de diagnostic sur Marennes alors que le suivi y est réalisé par antenne mobile
             • Flux 3 : la HAD n’est pas utilisée car jugée lourde
             • Flux 11 : les MGs reprochent au CH Royan de modifier la prescription du MG
      • Démographie médicale
             • L’ex canton est bien couvert aujourd’hui
             • Dans 10 ans, il ne restera que 3 à 4 MGs
                 • Facteur positif : Les 10 MGs du secteur de garde se rencontrent en moyenne tous les 3 mois
      • Peu d’attrait pour une MSP aujourd’hui
             • Mais l’idée que ce sera nécessaire dans quelques années
      • La multiplicité des acteurs Clic, Maia, hébergement temporaire….
             • Les rend illisibles aux MGs (habitués à situation de prescription)
      • Bonne coopération avec les infirmiers libéraux, souvent proches des cabinets
      • Difficile de faire du liant avec les aidants (temps + non rémunération)

23/02/2016                                ISAS 95 Boulevard de Montmorency 75016 Paris                          30
A2. Bilan (2)
• Les infirmiers libéraux
      • Au-delà des missions régaliennes, services complémentaires aux patients
             •   Demande de prescription aux MGs
             •   Gestion de la prescription avec les pharmaciens
             •   Attente en cas de problème aux domiciles
             •   Prises de RDVs et réservation VSLs
      • Regrettent qu’il n’y ait pas de réunion de coordination
      • Refusent généralement les soins d’hygiène aux patients à domicile

23/02/2016                               ISAS 95 Boulevard de Montmorency 75016 Paris   31
A2. Bilan (3)
• Le SSIAD
      • Manque de places et de moyens
             • Provoque une attente pour les patients dans le besoin : flux 10
             • Rend plus difficile la prise en charge de certains patients
      • Problèmes liés aux situations
             • Mauvaise préparation des retours à domicile depuis CH Rochefort : flux 25
             • Patients de plus en plus lourds en MAD (besoin : 5 à 6 visites quotidiennes)
                  • Problème financier : le forfait inclut 2 visites infirmières/jour

      • Lors des réunions les MGs ne se déplacent pas tous : flux 24
• Les EHPADs
      • Peu de moyens de transport pour les résidents
• La MAS constate que des spécialistes ne veulent pas de patients handicapés : flux
  16
• Problèmes pour continuité nuit et week-end
23/02/2016                                       ISAS 95 Boulevard de Montmorency 75016 Paris   32
A2. Bilan (4)
• Ce que les professionnels disent des citoyens
      • Ne savent pas toujours où chercher l’information
      • Confondent Ehpad et SSR
      • Ne comprennent pas toujours l’éloignement des soignants (ex HAD)

      • Problèmes de transport
             •   Ex déplacement CH Rochefort pour diagnostic
             •   Ex accès CH Marennes
             •   Ex accès MGs s’il y a une MSP
             •   Ex accès commerces
      • Problèmes de stationnement
             • Ex pharmacie et labo Marennes
      • Problèmes d’accès pour handicapés

23/02/2016                               ISAS 95 Boulevard de Montmorency 75016 Paris   33
A2. Bilan (5)
• Structures non citées par les professionnels

      • Réseau gérontologique IVHOIR, porteur CLIC Royan Marennes
             • Interface Ville-HOpital des Intervenants Royannais (IVHOIR)

      • Hébergement temporaire (peu cité)

      • Education Thérapeutique du Patient/prévention

23/02/2016                             ISAS 95 Boulevard de Montmorency 75016 Paris   34
A2. Bilan (6)
• Des structures souvent pilotées par des entités différentes et
  éloignées
      • Ex CLIC Royan à Marennes
      • Ex SSIAD dépendant de PEP17/Périgny
• Des professionnels citent le désintérêt du Conseil Général pour la CC
  Marennes
      • « ce sont des techniciens qui pilotent les dossiers »
      • Refus pour coopération SAD/EHPADs : flux 14

• Attente appel d’offres ARS pour extensions SSIAD
      • Ex : essai de constitution SPASAD par le CIAS?

23/02/2016                       ISAS 95 Boulevard de Montmorency 75016 Paris   35
A2. Bilan (7)
• Les spécialistes
      • Dentistes (pas visités car en congé)
             • Peu nombreux
             • Surchargés
             • Long délai pour RDV
      • Gynécologues (en voie de disparition)
      • Pédicures/podologues, kinés
             • Des problèmes pour adaptation des locaux
                 • Ex : marche empêchant l’accès aux handicapés
      • Radiologues
             • Possible disparition du labo de Saujon sous 3 ans, faute de médecin radiologiste
               remplaçant

23/02/2016                              ISAS 95 Boulevard de Montmorency 75016 Paris              36
A3. Les organisations
transprofessionnelles (1)
organisation            financement                     Besoin métier               Population ciblée
MSP/PDS                 DSS Ministère et                Continuité premier          Patients du territoire
                        collectivités                   recours
Protocole coopération   DSS Ministère/CNAM,             Accompagnement des          Patients fragiles
                        règlement arbitral              patients par                (pathologies chroniques)
                                                        coopération/délégation
Réseaux                 FIR (régional ou                Coordination des            Personnes de plus de 60
gérontologiques         national)                       acteurs de la prise en      ans, polypathologiques à
                                                        charge en MAD ou            haut risque
                                                        retour d’hospitalisation    d’hospitalisation

23/02/2016                           ISAS 95 Boulevard de Montmorency 75016 Paris                              37
A3. Les organisations
transprofessionnelles (2)
organisation             financement                      Besoin métier               Population ciblée
Réseaux par pathologie   Subventions Etat,                un groupe de                favoriser l'accès aux
                         collectivités territoriales,     professionnels              soins, la coordination, la
                         aides AM, ou budget              médicaux, para-             continuité ou
                         ONDAM                            médicaux sociaux, voire     l'interdisciplinarité des
                                                          culturel, qui travaillent   prises en charge
                                                          conjointement pour          sanitaires, notamment
                                                          coordonner le parcours      de celles qui sont
                                                          de santé de patients        spécifiques à certaines
                                                          autour d'une pathologie     populations, pathologies

23/02/2016                             ISAS 95 Boulevard de Montmorency 75016 Paris                                38
A3. Les organisations
transprofessionnelles (3)
organisatio   financement   Besoin métier                                       Population ciblée
n
CLIC          CG            L’information des personnes âgées, de leur          toutes les personnes
                            famille et des professionnels,                      âgées de plus de 60 ans et
                            l’orientation des personnes âgées dans un           leur entourage (famille,
                            dispositif d’offre de prestations existantes,       amis, voisins) et les
                                                                                professionnels.
Sofia         CNAM          prodiguer des services personnalisés de conseil     Diabète, puis asthme et
                            et d’information par des infirmiers-conseillers     RCV
                            en santé (par téléphone)
PRADO         CNAM          fluidifier le parcours hôpital/ville                maternité, orthopédie et
                                                                                insuffisance cardiaque,
                                                                                prochainement testé sur
                                                                                les sorties
                                                                                d’hospitalisation pour
                                                                                BPCO et plaies chroniques
23/02/2016                       ISAS 95 Boulevard de Montmorency 75016 Paris                             39
A3. Les organisations
transprofessionnelles (4)
organisation    financement                        Besoin métier                        Population ciblée
Soins palliatifs Idem réseaux de santé             promouvoir et développer la          Patients en fin de vie
                                                   démarche palliative à travers des
                                                   modalités visant le
                                                   décloisonnement du système de
                                                   santé, l’amélioration et la
                                                   cohérence de la continuité des
                                                   soins
HAD             Activité d’hospitalisation         éviter ou de retarder                Patients aigus à domicile
                financée à la journée, +           l’hospitalisation complète
                financement non lié à
                activité avec MIGAC

23/02/2016                               ISAS 95 Boulevard de Montmorency 75016 Paris                               40
A3. Les organisations
transprofessionnelles (5)
organisation   financement                       Besoin métier              Population ciblée
CH local       SSR : évolution en 2016           L es centres de Soins de   SSR : patients à la suite
                                                 Suite et de Réadaptation   d’une intervention
                                                 (SSR) développent des      chirurgicale ou d’un
                                                 prises en charge pour le   accident de santé.
                                                 retour à l’autonomie       accompagnement de
               Ehpad par AM, CG,                                            personnes atteintes de
               patient                                                      maladies chroniques,
                                                                            AVCs,..

23/02/2016                ISAS 95 Boulevard de Montmorency 75016 Paris                                  41
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