PROTECT TERRITORIAL RÈGLEMENT MUTUALISTE - SANTÉ - Spécialiste de la Protection Sociale des agents des collectivités territoriales - Territoria ...
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SANTÉ
PROTECT
TERRITORIAL
RÈGLEMENT MUTUALISTE
Spécialiste de la Protection Sociale des agents des collectivités territoriales
SOMMAIRE
Article 1 · Objet4
Article 2 · Modifications du règlement mutualiste, des cotisations et/ou des prestations 4
Article 3 · Garanties / options proposées par TERRITORIA mutuelle 4
Article 4 · Obligations d’information 4
Article 5 · Conditions pour bénéficier des garanties/options 5
Article 6 · Adhésion5
Article 7 · Engagement du membre participant 6
Article 8 · Bénéficiaires des garanties / options 7
OUVERTURE, MODIFICATION,
CESSATION DES GARANTIES, OPTIONS et EXCLUSIONS
Article 9 · Entrée en vigueur des garanties / options 7
Article 10 · Modifications de garantie / option à l’initiative du membre participant 7
Article 11 · Modification des prestations à l’initiative de la Mutuelle 7
Article 12 · Cessation et suspension des garanties/options 7
Article 13 · Exclusion 8
Article 14 · Résiliation annuelle 8
Article 15 · Résiliations exceptionnelles 8
Article 16 · Conséquences de la résiliation 9
Article 17 · Fixation et évolution des cotisations 9
Article 18 · Mode de calcul des cotisations 10
Article 19 · Gratuité10
Article 20 · Paiement des cotisations 10
Article 21 · Définition des garanties / options 11
Article 22 · Garanties proposées 11
Article 23 · Options TERRITORIA mutuelle Renfort Bien-être 12
Article 24 · Base et limite de remboursement 12
Article 25 · Modalités de remboursement des prestations 13
Article 26 · Prescription14
Article 27 · Contrôle médical 14
Article 28 · Subrogation - recours contre tiers 15
Article 29 · Accident15
Article 30 · Exclusions15
Article 31 · Fausses déclarations 16
Article 32 · Informatique et libertés 16
Article 33 · Traitement des réclamations et Conciliation 16
Article 34 · Interprétation16
Article 35 · Loi applicable 16
3En application de l’article L.211-5 du code de la Mutualité, règlement, la durée pendant laquelle les informations Article 6 · ADHÉSION
AESIO mutuelle, ayant son siège 4, rue du général Foy - Article 2 · MODIFICATIONS DU RÈGLEMENT fournies sont valables, les modalités de l’adhésion au
75008 PARIS, se substitue intégralement à TERRITORIA MUTUALISTE, DES COTISATIONS ET/OU règlement et de paiement de la cotisation ainsi que 6. 1 Droit d’adhésion
mutuelle, ayant son siège 54 rue de Gabiel - CS 76016 - DES PRESTATIONS l’indication, le cas échéant, du coût supplémentaire spécifique
79185 CHAURAY CEDEX, pour la constitution des garanties à l’utilisation d’une technique de commercialisation à Un droit d’adhésion peut être demandé aux membres
d’assurance maladie et accident offertes aux membres Les modifications du règlement mutualiste sont proposées distance, l’existence ou l’absence d’un droit de renonciation participants indépendamment des cotisations versées en
participants de la substituée, relevant des branches 1, 2 et 20, par le Conseil d’administration et approuvées par l’Assemblée et, si ce droit existe, sa durée, les modalités pratiques de son contrepartie des garanties / options assurées. Le cas échéant,
tels qu’ils sont définis dans le règlement mutualiste de générale. Celle-ci peut déléguer tout ou partie de ses exercice notamment l’adresse à laquelle la notification de la son montant est arrêté par l’Assemblée générale.
TERRITORIA mutuelle. pouvoirs de détermination des montants ou des taux de renonciation doit être envoyée. Le membre participant doit
cotisations et de prestations au Conseil d’administration. également être informé du montant de la cotisation que 6. 2 Modalités d’adhésion
La mutuelle substituante, AESIO mutuelle, donne à la Les modifications sont portées à la connaissance des TERRITORIA mutuelle peut lui réclamer en contrepartie de
mutuelle substituée, TERRITORIA mutuelle, sa caution membres participants et honoraires. Elles s’imposent aux la prise d’effet de la garantie / option à sa demande expresse, L’engagement réciproque du membre participant ou
solidaire pour l’ensemble de ses engagements financiers et membres participants et à leurs ayants droit dès cet instant. avant l’expiration du délai de renonciation etc. honoraire et de TERRITORIA mutuelle résulte de la signature
charges, y compris non assurantiels, vis-à-vis des membres d’un bulletin d’adhésion.
participants ayant appartenu ou en lien avec la Fonction Article 3 · GARANTIES / OPTIONS PROPOSÉES PAR
Publique, ayants-droit, bénéficiaires et de toute autre TERRITORIA MUTUELLE 4. 3 Autorité de Contrôle La signature du bulletin d’adhésion emporte acceptation des
personne physique ou morale. dispositions des statuts, du règlement intérieur et du présent
Les garanties ou bien les options proposées par Le présent règlement est soumis au contrôle de l’Autorité de règlement. TERRITORIA mutuelle est tenue au respect des
AESIO mutuelle dispose d’un agrément pour les branches 1, TERRITORIA mutuelle selon les branches pour lesquelles Contrôle Prudentiel et de Résolution (ACPR), dont le siège formalités prescrites par les textes en vigueur.
2, 20 et 21, si l’agrément lui était retiré pour les branches 1, 2 elle a été agréée, visent le remboursement ou la prise en est située au 4 place de Budapest – 75436 PARIS CEDEX 9
ou 20, les garanties seraient résiliées le quarantième jour charge des frais de santé en complément de celles servies, Le bulletin d’adhésion indique notamment :
(40e) à midi à compter de la publication de la décision de en nature, par les régimes d’Assurance Maladie obligatoire
retrait d’agrément, la portion afférente à la période non ou volontaire, en fonction du niveau des garanties ou bien • la date d’effet des garanties / options souscrites,
garantie étant alors remboursée au membre participant. options de la Mutuelle et dans la limite des dépenses
engagées. • les bénéficiaires des garanties / options souscrites,
Certaines prestations non prises en charge par le régime
d’Assurance Maladie peuvent également être allouées. Article 5 · CONDITIONS POUR BÉNÉFICIER DES • les conditions d’entrée en vigueur des garanties /
GARANTIES/OPTIONS options,
Conformément aux dispositions des articles L.116-1 et
suivants du Code de la mutualité, TERRITORIA mutuelle Peuvent bénéficier des garanties / options prévues par le • les garanties / options choisies.
Article 1 · OBJET peut présenter des garanties ou bien options dont le présent règlement, les personnes physiques âgées d’au
risque est porté par un autre organisme dont notamment moins 16 ans qui adhèrent à TERRITORIA mutuelle, ainsi que • le détail des prestations fournies au titre des garanties
Les dispositions du présent règlement déterminent les des produits de prévoyance, épargne, retraite et autres leurs ayants droit tels que définis ci-après, et qui relèvent et / options souscrites figure à la fin du présent document.
conditions dans lesquelles TERRITORIA mutuelle assure les produits assurantiels. justifient d’un régime français obligatoire, volontaire ou
garanties / options souscrites par ses membres participants spécial d’Assurance Maladie, dont les remboursements sont
dans le cadre d’opérations individuelles. Article 4 · OBLIGATIONS D’INFORMATION équivalents ou supérieurs à ceux versés par le régime général 6. 3 Caractère familial de l’adhésion
Elles s’appliquent à tous les membres participants et à leurs de l’Assurance Maladie.
ayants droit inscrits en tant que tels. 4. 1 Informations préalables L’adhésion du membre participant entraîne, s’il le souhaite,
Il peut notamment s’agir, sous réserves de ce qui précède, l’affiliation de tout ou partie de ses ayants droit (CF article
Le règlement définit le contenu des engagements TERRITORIA mutuelle fournit aux futurs membres des ressortissants : « 8.1. » du présent règlement). Les ayants droit bénéficient de
contractuels existant entre chaque membre participant ou participants, avant la signature du contrat, un bulletin la même garantie / option que le membre participant.
honoraire et TERRITORIA mutuelle c’est-à-dire les droits et d’adhésion ainsi que les statuts et règlements qui décrivent • du régime général de la Sécurité Sociale ou assimilés,
obligations respectifs en ce qui concerne les prestations et précisément leurs droits et obligations réciproques et les des régimes spéciaux de Sécurité Sociale, 6. 4 Date d’effet de l’adhésion
les cotisations. Les membres participants ou honoraires y règles de fonctionnement des différentes instances.
ayant adhéré sont tenus de s’y conformer au même titre • du régime social des indépendants, L’adhésion est souscrite pour une période se terminant le 31
qu’aux statuts et qu’au règlement intérieur. 4. 2 Informations préalables en cas de vente à décembre de l’année en cours, et se renouvelle chaque
distance • du régime d’Assurance Maladie des professions année, à effet du 1er janvier, par tacite reconduction, sauf
Il est élaboré par le Conseil d’administration et adopté par agricoles, résiliation dans les conditions prévues au chapitre IV du
l’Assemblée générale. Il est régi par le Code de la mutualité. En cas de vente à distance, l’article L. 221-18 du Code de la présent règlement.
Toutes les dispositions légales ou réglementaires d’ordre mutualité précise les informations devant être transmises au • du régime des étudiants.
public qui interviendraient postérieurement à la rédaction de futur membre participant avant son adhésion. L’adhésion prend effet au plus tôt au premier jour du mois
ce règlement, seront immédiatement applicables. Elles durant lequel TERRITORIA mutuelle reçoit le dossier
devront y être intégrées le cas échéant lors de la prochaine Ces informations sont pour l’essentiel : la dénomination de la Dès que ces conditions ne seront plus respectées, les complet si celui-ci est envoyé au plus tard le 15 du mois, le
Assemblée générale. Mutuelle, l’adresse de son siège social, son numéro SIREN, les garanties / options prendront fin. Les garanties du présent cachet de la poste faisant foi. Si le dossier complet a été
coordonnées de l’autorité chargée de son contrôle, le règlement ne sont pas susceptibles de bénéficier des envoyé après le 15 à TERRITORIA mutuelle, l’adhésion prend
montant total de la cotisation ou, lorsque ce montant ne exonérations dites « Loi Madelin ». Les personnes redevables effet au plus tôt au premier jour du mois suivant.
peut être indiqué, la base de calcul de cette cotisation d’une dette envers TERRITORIA mutuelle au titre d’une
permettant au membre participant de vérifier celle-ci, les souscription antérieure devront s’en acquitter avant toute
garanties ou bien options et exclusions prévues par le nouvelle adhésion.
4 5Si le membre participant souhaite, après son adhésion, faire • Nature de la garantie souscrite et options le cas Article 8 · BÉNÉFICIAIRES DES GARANTIES / Article 10 · MODIFICATIONS DE GARANTIE / OPTION
bénéficier ses ayants droit des garanties / options prévues échéant : OPTIONS ENTRAINANT UNE NOUVELLE ADHÉSION À
par le présent règlement (CF article « 8.1. » du présent L’INITIATIVE DU MEMBRE PARTICIPANT
règlement), il doit remplir un avenant au bulletin d’adhésion, • Date de signature du bulletin d’adhésion : 8. 1 Membre participant et ses ayants droit
accompagné de l’ensemble des pièces justificatives. Les Un membre participant a la possibilité de changer de
règles relatives à la date d’effet de l’affiliation de l’ayant droit • Nom, prénom de l’adhérent : Le membre participant est la personne physique qui garantie / option dans les conditions suivantes.
sont les mêmes que celles applicables à l’adhésion du bénéficie de prestations et en ouvre le droit à ses ayants droit
membre participant. • Adresse de l’adhérent : pour lesquels il a demandé l’affiliation à TERRITORIA 10. 1 Délai à respecter
mutuelle et acquitte les cotisations correspondantes.
Si un adhérent a été radié de son organisme d’assurance, la • Signature de l’adhérent : » Tout changement de niveau de garantie / option ne peut
mutuelle prend le relai immédiatement afin qu’il n’y ait pas Par bénéficiaires, il faut entendre le membre participant intervenir qu’à l’expiration d’un délai de 12 mois minimal
une double cotisation ou de période de non prise en charge.. et les ayants droit à savoir : dans le niveau précédent, sous réserve que le membre
Ce délai commence à courir le lendemain du jour où a été participant en fasse la demande au moins deux mois
6. 5 Faculté de renonciation en cas de vente à signé le bulletin d’adhésion par le membre participant. Si ce • son conjoint, concubin ou partenaire lié par un pacte avant l’échéance de l’adhésion, soit avant le 31 octobre, par
distance délai expire normalement un samedi, un dimanche ou un civil de solidarité (PACS), lettre recommandée avec accusé de réception.
jour férié ou chômé, il est prorogé jusqu’au premier jour
Conformément à l’article L221-18 du Code de la mutualité et ouvrable suivant. • les enfants âgés de moins de 21 ans figurant sur 10. 2 Date d’effet de la modification
lorsque le membre participant a adhéré au règlement par l’attestation sécurité sociale du membre participant ou celle
l’utilisation exclusive d’une ou plusieurs techniques de L’adhésion prendra effet à la fin du délai de renonciation de de son conjoint, concubin ou partenaire de PACS, Le changement de garantie / option prend effet le 1er
communication à distance, alors, il peut y renoncer, si dans 14 jours prévu par le code de la consommation. janvier suivant la demande sous réserve d’avoir bénéficié
les 14 jours calendaires révolus qui suivent la date d’effet de • les enfants âgés de moins de 25 ans assurés à titre de la garantie / option précédente pendant 12 mois
l’adhésion ou la date de réception des conditions d’adhésion personnel à un régime français obligatoire ou volontaire minimum.
et les informations citées à l’article 4-2 du présent règlement Article 7 · ENGAGEMENT DU MEMBRE PARTICIPANT d’Assurance Maladie mais restant à la charge du membre
si cette dernière date est postérieure à la date d’effet de participant (étudiants, demandeurs d’emploi et apprentis 10. 3 Modalités d’application des plafonds
l’adhésion, il adresse au centre de gestion dont il relève une Le membre participant certifie sincères et véritables les percevant une rémunération mensuelle brute inférieure à
lettre recommandée avec accusé de réception précisant son indications fournies lors de l’établissement de son contrat 60% du SMIC),
souhait de mettre fin à la garantie et aux éventuelles options, individuel. Il reconnaît que toute réticence ou fausse Le versement d’une prestation soumise à plafond dans la
sans avoir à justifier de motif, telle que : déclaration intentionnelle peut entraîner sa déchéance et les Il est à noter que les ayants droit de moins de 25 ans doivent nouvelle garantie tiendra compte de l’éventuelle consommation
sanctions prévues aux statuts et règlement. cotiser isolément comme membre participant à compter du de ladite prestation dans l’année civile, faite au titre de la garantie
« J’ai souscrit une adhésion pour le produit « Nom de la 1er jour de l’année suivant celle où ils perdent leur qualité précédemment détenue.
garantie » auprès de votre organisme le …/…/….., sous le Par ailleurs, le membre participant est tenu d’informer d’ayant droit ou atteignent leur 26e anniversaire.
numéro ………… Après réflexion, et comme quatorze jours ne TERRITORIA mutuelle, dans un délai de trois mois, de Un enfant mineur ne possédant pas sa propre immatriculation
sont pas écoulés depuis la signature du bulletin d’adhésion toutes les modifications concernant : à un régime d’assurance maladie ne peut être membre Article 11 · MODIFICATION DES PRESTATIONS À
(ou depuis que j’ai reçu les conditions d’adhésion si cette participant. L’INITIATIVE DE LA MUTUELLE
date est postérieure), je déclare renoncer à mon adhésion en • son état civil,
application des dispositions de l’article L.221-8 du Code de la Néanmoins, à leur demande expresse faite auprès de la Le montant des prestations peut être modifié à tout
mutualité. Date et signature » • son adresse, Mutuelle, les mineurs de plus de 16 ans peuvent être membres moment par l’Assemblée générale de TERRITORIA
participants sans l’intervention de leur représentant légal. mutuelle ou par le Conseil d’administration quand il a reçu
• sa situation matrimoniale, délégation à cet effet de la part de cette dernière. Les
Le membre participant sera tenu au paiement des cotisations 8. 2 Adjonction des membres bénéficiaires modifications du niveau des prestations s’appliquent à
sur la période où le risque a couru. • sa situation familiale, partir de leur notification aux membres participants.
En cas de versement de prestations, à la demande expresse Seul le membre participant peut demander à tout moment
de l’adhérent, avant l’expiration du délai de renonciation, • sa situation socioprofessionnelle, l’adjonction des ayants droit.
celui-ci devra restituer à la Mutuelle le montant correspondant Article 12 · CESSATION ET SUSPENSION DES
aux dites prestations dans les meilleurs délais et au plus tard • son ouverture de droits au regard des régimes GARANTIES/OPTIONS
dans les 30 jours à compter de la date de renonciation. En d’assurance maladie obligatoires,
contrepartie, la Mutuelle s’engage à restituer la cotisation si 12. 1 Cessation des garanties / options
celle-ci a été perçue. • ses coordonnées bancaires,
6. 6 Faculté de renonciation suite au démarchage • et plus généralement de toutes les modifications ayant Les garanties / options cessent dans les cas suivants :
un intérêt pour TERRITORIA mutuelle. Article 9 · ENTRÉE EN VIGUEUR DES GARANTIES /
Dans les quatorze jours, jours fériés compris, à compter de OPTIONS
la date de signature du bulletin d’adhésion, le membre • à la date d’effet de la résiliation par le membre
participant a la faculté d’y renoncer par lettre recommandée Seules les informations et demandes de modifications Les garanties / options s’appliquent à partir de la date participant selon les conditions prévues à l’article 14 du
avec accusé de réception adressée à son centre de gestion fournies par le membre participant seront prises en compte d’effet fixée au bulletin d’adhésion sous condition présent règlement
et rédigée telle que : par TERRITORIA mutuelle. d’encaissement du premier règlement.
• en cas de résiliation du membre participant par la
« Je soussigné, déclare annuler l’adhésion ci-après : Mutuelle pour non-paiement des cotisations selon les
conditions prévues à l’article« 20.4. » du présent règlement,
6 7• en cas d’exclusion du membre bénéficiaire prévue Toutefois, et conformément à l’article L. 221-10-1 du • en cas de non-paiement des cotisations par ce bénéficiaires de la CMU-C ou de l’ACS intervient le
à l’article 13 du présent règlement, Code de la mutualité, dans le cas où votre échéancier dernier, dans les conditions prévues à l’article 20.4. du dernier jour du mois de la réception de la copie de
vous est adressé après le 15 octobre, vous disposez de présent règlement, l’attestation délivrée par le régime obligatoire ou dans
• pour les membres participants ou les ayants droit, 20 jours calendaires après la date • en cas de fausse déclaration intentionnelle l’hypothèse où l’organisme retenu est TERRITORIA
dans le cas où les conditions posées à l’article 5 du d’envoi pour résilier votre contrat ou dénoncer votre conformément aux dispositions de l’article L. 221-14 du mutuelle, à la date figurant sur le formulaire
présent règlement ne sont plus remplies. adhésion. Code de la mutualité, « Attestation de choix ». Les cotisations réglées pour
• en cas de fausse déclaration non intentionnelle une période postérieure à la résiliation sont remboursées
conformément aux dispositions de l’article L. 221-15 du au membre participant.
La fin de l’adhésion du membre participant entraîne La fin de l’adhésion du membre participant emporte Code de la mutualité. Le membre bénéficiaire perdant sa qualité d’ayant
automatiquement la fin de la couverture de ses celle de ses éventuels ayants droit. droit (divorce/ séparation, enfant plus à charge etc.) : sur
ayants droit. demande du membre participant, la résiliation intervient
15. 2 A l’initiative du membre participant le premier jour du mois qui suit la réception de ladite
12. 2 Suspension des garanties / options Le membre participant peut également demander demande écrite accompagnée des justificatifs le cas
selon les mêmes dispositions et dans les mêmes CAS PARTICULIER DES PERSONNES DÉCÉDÉES échéant. Les cotisations réglées pour une période
Le défaut de paiement de la cotisation entraîne la conditions de délai, la résiliation de l’affiliation de l’un En cas de décès d’un membre bénéficiaire, la copie de postérieure à la résiliation sont remboursées au membre
suspension des garanties / options dans les conditions ou de ses ayants droit. l’acte de décès doit être transmise cotisant.
prévues à l’article « 20.4. » ci-après. Dans ce cas-là, aucune
prestation n’est due pendant la période de suspension. CAS PARTICULIER DES PERSONNES DÉCÉDÉES Article 16 · CONSÉQUENCES DE LA RÉSILIATION
14. 2 Résiliation infra-annuelle En cas de décès d’un membre bénéficiaire, la copie de
Article 13 · EXCLUSION l’acte de décès doit être transmise à TERRITORIA Les cotisations des périodes antérieures à la date d’effet
Conformément à l’article L. 221-10-2 du Code de la mutuelle pour que la résiliation puisse être prise en de la résiliation restent dues dans tous les cas.
Toute fausse déclaration ou fraude de la part du mutualité, le membre participant peut dénoncer son compte. La résiliation intervient le dernier jour du mois Aucune prestation ne peut être servie après la date
membre bénéficiaire peut entraîner son exclusion des adhésion à tout moment, à l’expiration d’un délai d’un durant lequel l’événement a eu lieu ; la cotisation est due d’effet de la résiliation, sauf celles pour lesquelles les
effectifs de la Mutuelle dans les conditions précisées à an à compter de la première souscription. jusqu’à cette date. conditions d’ouverture du droit étaient antérieurement
l’article 12 des statuts, sans préjudice de toute action Sauf demande contraire de sa part, la dénonciation réunies.
en restitution ou réparation. prend effet un mois après que TERRITORIA Les cotisations versées pour la période postérieure à
Mutuelle a reçu la notification. la date de résiliation seront remboursées : Le membre participant s’engage à restituer à
La Mutuelle confirme par écrit la notification de la TERRITORIA mutuelle la carte mutualiste et duplicata
dénonciation. • au conjoint ayant droit au contrat sur présentation de en sa possession et à informer les professionnels de
l’acte de décès, santé avec lesquels il bénéficie d’une procédure de
FORMALITÉS COMMUNES DE RÉSILIATION PAR LE Le membre participant n’est redevable que de la partie dispense d’avance des frais.
MEMBRE PARTICIPANT de la cotisation correspondant à la période pendant • à tout membre de la famille sur présentation d’un
Lorsque le membre participant dénonce son adhésion laquelle le risque est couvert, cette période étant certificat d’hérédité. L’utilisation de la carte mutualiste après une résiliation
au règlement mutualiste, la notification de la calculée jusqu’à la date d’effet de la dénonciation. La est frauduleuse. Toute prestation indûment servie
dénonciation ou de la résiliation peut être effectuée, Mutuelle est tenue de rembourser le solde au membre entraînera la réclamation de son remboursement et la
au choix de l’intéressé : participant. A défaut de présentation du certificat d’hérédité, c’est au réparation des préjudices subis, par tous moyens légaux
• par lettre recommandée ou par envoi recommandé notaire que le remboursement sera effectué. à disposition de TERRITORIA mutuelle.
électronique La Mutuelle remboursera les cotisations trop payées
• par lettre ou tout autre support durable par déclaration dans un délai de trente jours après la prise d’effet de la TERRITORIA mutuelle se réserve également le droit
faite au siège social ou chez le représentant de la résiliation. A défaut de remboursement dans ce délai, RÉSILIATIONS DÉROGATOIRES d’engager des poursuites pénales contre tout
Mutuelle les sommes dues à l’intéressé produisent de plein droit Le membre bénéficiaire devant adhérer à un contrat contrevenant.
• par acte extrajudiciaire des intérêts de retard au taux légal. collectif obligatoire peut demander la résiliation de son
• par un mode de communication à distance, lorsque le Dans le cas où elle reçoit une résiliation de la part d’un contrat individuel en cours d’année sous réserve En aucun cas, le membre participant exclu pour des
contrat a été conclu par ce biais autre organisme pour résilier l’adhésion du membre qu’aucune dispense d’affiliation temporaire n’ait été faits ayant causé un préjudice à TERRITORIA
participant en lieu et place de ce dernier, la Mutuelle prévue par la couverture frais de santé. Pour ce faire, le mutuelle ne pourra devenir ayant droit d’un membre
L’adhérent doit joindre les pièces justificatives requises procède à la résiliation, si la demande est conforme aux membre participant doit envoyer un courrier participant (conjoint ou autre) ou adhérer de
à sa demande. La Mutuelle confirme la réception de textes réglementaires applicables. La résiliation prendra accompagné d’une attestation de son employeur nouveau à TERRITORIA mutuelle, sauf décision
cette notification par écrit au membre participant. effet un mois après la réception de la notification de la justifiant du caractère obligatoire et le cas échéant, contraire du Conseil d’administration.
résiliation. La Mutuelle et le nouvel organisme s’assurent familial, dudit régime de complémentaire santé ainsi
Article 14 · RÉSILIATION À L’ÉCHÉANCE ET de l’absence d’interruption de la couverture du membre que de l’absence de dispense d’affiliation. La résiliation
RÉSILIATION INFRA-ANNUELLE participant durant la procédure. La Mutuelle confirme intervient le premier jour du mois qui suit la réception
alors la résiliation au membre participant. de la demande. Les cotisations réglées pour une
14. 1 Résiliation à l’échéance période postérieure à la résiliation sont remboursées au Article 17 · FIXATION ET ÉVOLUTION DES
Article 15 · RÉSILIATIONS EXCEPTIONNELLES membre participant. COTISATIONS
Conformément à l’article L. 221-10 du Code de la
mutualité, dès lors que votre adhésion a une durée d’au 15. 1 A l’initiative de la Mutuelle Le membre bénéficiaire qui se voit attribuer la Les cotisations sont fixées pour l’année civile par
moins douze mois, vous pouvez la dénoncer chaque Couverture Maladie Universelle Complémentaire l’Assemblée générale de TERRITORIA mutuelle ou par
année, au plus tard le 31 octobre. La résiliation TERRITORIA mutuelle peut mettre fin à l’adhésion (CMU-C) ou l’Aide à la Complémentaire Santé (ACS) le Conseil d’administration quand il a reçu délégation à
ou la dénonciation prendra effet le 31 décembre de du membre participant : :sur demande du membre participant, la résiliation des cet effet de la part de cette dernière.
l’année concernée.
8 9Conformément aux exigences du décret n°2011-1474 que le membre participant soit adhérent à TERRITORIA garantie sera suspendue trente jours après la mise en 22. 1 Garanties TERRITORIA mutuelle
du 8 novembre 2011 et des arrêtés du même jour pris mutuelle le jour de la naissance ou de l’adoption et que la demeure du membre participant. Les garanties sont détaillées dans les tableaux figurant à
pour son application, une majoration de 2% pour toute demande d’adhésion soit effectuée dans un délai de 3 la fin du présent règlement. Elles répondent aux exigences
année non cotisée à un contrat labellisé ou à une mois suivant la naissance ou l’adoption. Par ailleurs, Au cas où la cotisation annuelle a été fractionnée, la de l’article L871-1 du Code de la sécurité sociale. A ce titre,
convention de participation, postérieurement à l’âge de l’inscription doit prendre effet à la date de naissance ou suspension de la garantie intervenue en cas de non- sont notamment pris en charge les actes de prévention à
30 ans est appliquée, sous réserve des dispositions de d’adoption de l’enfant. La gratuité est appliquée sur le paiement d’une des fractions de cotisation, produit ses concurrence de 100% du tarif de base de la sécurité
l’article L.112-1 du Code de la mutualité. mois de naissance ou d’adoption de l’enfant, quel que soit effets jusqu’à l’expiration de la période annuelle considérée. sociale (y compris participation de celle-ci).
le jour de naissance.
La majoration n’est pas appliquée : TERRITORIA mutuelle a le droit de résilier ses garanties
Article 20 · PAIEMENT DES COTISATIONS dix jours après l’expiration du délai de trente jours prévu INDICE 30 = Responsable
• pour les nouveaux agents, les deux premières ci-dessus. INDICE 40 = Responsable
années suivant leur entrée dans la fonction publique, 20. 1 Principe général INDICE 50 = Responsable
Lors de la mise en demeure, le membre participant est INDICE 60 = Responsable
• pour les agents en fonction à la date de Le membre participant s’engage au paiement d’une informé qu’à l’expiration du délai de quarante jours, le INDICE 70 = Responsable
publication du décret et pour les retraités, les deux cotisation annuelle qui est affectée à la couverture des défaut de paiement de la cotisation est susceptible INDICE 80 = Responsable
premières années suivant la publication de la liste des prestations assurées directement ou indirectement par la d’entraîner la résiliation des garanties. INDICE 90 = Responsable
contrats et règlements labellisés (article 4 de l’arrêté du Mutuelle. INDICE 100 = Responsable
8 novembre 2011) aux agents et retraités qui adhéraient La garantie non résiliée reprend ses effets pour l’avenir, à INDICE 110 = Responsable
déjà à un règlement ou à un contrat pour lequel un label 20. 2 Avis de paiement de cotisation midi, le lendemain du jour où a été payée à TERRITORIA INDICE 120 = Responsable
est délivré dans le délai d’un an suivant la publication de mutuelle la cotisation arriérée, ou en cas de fractionnement
la liste des contrats et règlements labellisés (article 33-11 La cotisation est appelée par « un avis de paiement de de la cotisation annuelle, les fractions de cotisations ayant
du décret n°2011-1474 du 8 novembre 2011). cotisations » adressé à chaque membre participant fait l’objet de la mise en demeure et celles venues à 22. 2 Prestations particulières
annuellement. La non-réception de l’avis de paiement par échéance pendant la période de suspension, ainsi que,
le membre participant ne le dispense pas de l’obligation éventuellement, les frais de poursuite et de recouvrement. FORFAIT AUTOMÉDICATION
Article 18 · MODE DE CALCUL DES COTISATIONS de cotiser. Il doit, dans cette hypothèse, contacter Lorsqu’il est prévu par la garantie, le forfait automédication
TERRITORIA mutuelle. est versé pour les médicaments listés ci-dessous, à la
Les cotisations sont établies sur la base de la législation de condition qu’ils bénéficient d’un taux de TVA < à 20% et
l’Assurance Maladie impactant notamment les prestations 20. 3 Modalités de paiement de la cotisation sur présentation d’un justificatif (facture détaillée et
et de la réglementation fiscale et sociale en vigueur au Article 21 · DÉFINITION DES GARANTIES / OPTIONS nominative d’un pharmacien indiquant le taux de TVA
moment de la signature du bulletin d’adhésion. Elles La cotisation est payable d’avance. Elle est due au 1er applicable à chaque produit) et comprend :
seront revues sans délai en cas de changement de ces janvier pour tout membre inscrit au 31 décembre de Les garanties / options « frais de santé » ont pour objet,
textes. Elles sont également déterminées en fonction des l’année précédente ou, pour les nouveaux membres en cas d’accident, de maladie ou de maternité, d’assurer • les médicaments remboursés à 30 % par le régime
garanties / options souscrites, du lieu de résidence du participants, à partir de la date d’effet du contrat. au membre participant, et le cas échéant à ses ayants obligatoire,
membre participant et de l’âge du membre bénéficiaire droit, le remboursement de tout ou partie des frais
(calculé par différence de millésime entre l’année de La modalité de paiement est le prélèvement automatique. médicaux engagés pendant la période de garantie en • les médicaments remboursés à 15 % par le régime
cotisation et l’année de naissance). Pour faciliter son règlement, la Mutuelle permet le complément des remboursements effectués par le obligatoire,
fractionnement. régime d’Assurance Maladie dont relève le membre
Exemple : bénéficiaire né en 1979, âge retenu pour le participant, et le cas échéant ses ayants droit, au titre des • les médicaments homéopathiques remboursés à 30%
calcul de la cotisation 2019 : 40 ans. Lorsque le paiement de la cotisation est fractionné, sa prestations en nature de l’Assurance Maladie. par le régime obligatoire,
périodicité est mensuelle.
Les cotisations évoluent en fonction de l’âge. La cotisation Le fractionnement ne constitue qu’une facilité de paiement Il peut également s’agir de prestations en espèces ou de • les médicaments non prescrits ou non remboursés
tient compte des cotisations spéciales destinées à des accordée au membre participant. Il ne peut avoir pour prestations supplémentaires à celles versées par par le régime obligatoire, sous réserve qu’ils figurent dans
organismes supérieurs ou techniques (fédérations, effet de modifier la date d’échéance de la cotisation l’Assurance Maladie. le répertoire des spécialités pharmaceutiques de l’ANSM
unions…) et des frais de gestion. A cette cotisation annuelle. Celle-ci reste, dans tous les cas, exigible en (Agence nationale de sécurité du médicament et des
s’ajoutent les taxes de nature réglementaire en vigueur. totalité. Certaines prestations non prises en charge par le régime produits de la santé).
d’Assurance Maladie peuvent également être allouées.
Article 19 · GRATUITÉ Le non règlement de l’une des échéances, sauf Ces prestations sont précisées au début du présent FORFAIT MÉDECINES DOUCES
dispositions ayant reçu l’accord de la Mutuelle, entraîne règlement. Le descriptif de la garantie / option est Lorsqu’il est prévu par la garantie, le forfait médecines
19. 1 Troisième enfant automatiquement l’exigibilité immédiate du solde annuel également remis au membre participant lors de la douces est versé sur justificatif (facture détaillée et
non réglé. signature de son bulletin d’adhésion. nominative faisant mention de la nature de l’acte).
La gratuité est accordée aux enfants à charge de moins de
25 ans de 3e rang et plus, dans la mesure toutefois où tous 20. 4 Non-paiement des cotisations Les prestations donnent lieu à un remboursement dans Il comprend le remboursement des actes d’ostéopathe,
les enfants sont inscrits sur un même contrat. les conditions et au taux ou montant mentionnés sur le chiropracteur, étiopathe, bio kinergie, kiné méthode
En respect de l’article L 221-7 du Code de la mutualité, à descriptif de la garantie / option souscrite. Mézières, micro kinésithérapeute, psychomotricien,
19. 2 Enfants nouveau-nés ou adoptés défaut de paiement d’une cotisation ou fraction de acupuncteur, sophrologue, homéopathe.
cotisation due dans les dix jours de son échéance et
Ils bénéficient de la gratuité de cotisation du mois au indépendamment du droit pour TERRITORIA mutuelle Le remboursement des frais engagés est soumis :
cours duquel est né ou a été adopté l’enfant, sous réserve de poursuivre l’exécution de l’engagement en justice, la Article 22 · GARANTIES PROPOSÉES
10 11• concernant l’ostéopathie, à la présence du praticien RENFORT BIEN-ÊTRE Conseil d’administration) après notification. Sont également couvertes les prestations ne donnant pas
sur la liste déposée auprès du préfet, Cette option ne peut être associée qu’aux garanties lieu à une prise en charge par le régime d’Assurance
PROTECTerritorial indice 30 à 120. Lorsque cette option Les prestations sont calculées, conformément aux Maladie et indiquées expressément au descriptif de la
est choisie, les prestations complémentaires en différentes Nomenclatures d’actes, sur la base de garantie / option choisie. Pour ces prestations, la date des
Concernant les autres disciplines au respect de l’une automédication, sevrage tabagique, vaccins contre la remboursement de la sécurité sociale (B.R.S.S) en vigueur soins est réputée être celle indiquée sur les justificatifs
des conditions suivantes : grippe si prescrits, vaccins non remboursés, contraception, ou sur des montants forfaitaires, indiqués à la fin du adressés.
ostéodensitométrie, diététique/ nutrition et pédicure/ présent règlement, déduction faite du remboursement du
• à la détention par le praticien du diplôme podologie figurant dans le tableau page 38 du présent régime d’Assurance Maladie s’il existe. Les taux de TERRITORIA mutuelle n’effectue aucun remboursement de
correspondant à la discipline, règlement sont à ajouter aux prestations présentées dans remboursement indiqués intègrent la part prise en charge prestations pour les consultations, les actes chirurgicaux, les
les tableaux de garanties page 18 à 37. par le régime obligatoire et par TERRITORIA mutuelle. séjours en établissement, les délivrances de médicaments, et
• à l’exercice dans un cadre légal, plus généralement pour tous les actes pratiqués dont la date
RENFORT + 24. 2 Limite de remboursement / Forfaits se situe antérieurement à la date d’effet de l’adhésion et/ou
• à l’affiliation à une organisation professionnelle Cette option ne peut être associée qu’aux garanties postérieurement à la date d’effet de la résiliation.
reconnue correspondant à la discipline. PROTECTerritorial indice 50 à 120. Sauf indication contraire de la grille de garanties, les
Lorsque cette option est choisie, des prestations forfaits annuels s’entendent par année civile et par DEMANDES DE DEVIS
complémentaires seront versées concernant les postes bénéficiaire. Ils se renouvellent donc chaque 1er janvier. Afin de connaître avant la réalisation de leurs soins ou de
TERRITORIA mutuelle se réserve la possibilité de chambre particulière, équipement optique et prothèses leurs achats, le montant des prestations optiques ou
demander tous les justificatifs établissant la qualification dentaires. dentaires auxquelles ils peuvent prétendre, les adhérents
et le statut de praticien. En application des dispositions de l’article L224-8 du peuvent demander un devis écrit aux services de la
Le forfait Équipement Optique s’applique dans les limites Code de la mutualité, les remboursements effectués par Mutuelle.
FORFAIT ACTES DENTAIRES NON REMBOURSÉS définies dans le cadre du décret n°2019-21 du 11.01.2019 TERRITORIA mutuelle ne peuvent excéder le montant
Lorsqu’il est prévu par la garantie, le forfait actes dentaires relatif au contrat dit responsable. des frais restant à la charge du bénéficiaire après les PIÈCES À FOURNIR
non remboursés est versé sur justificatif (facture du Le forfait prothèses dentaires s’applique aux prothèses remboursements de toute nature auxquels il a droit et Le versement des prestations par TERRITORIA mutuelle
dentiste) et comprend l’ensemble des actes non dentaires fixes (codes PFM, PFC), prothèses dentaires avant la prise en charge instaurée par l’article L861-3 du est, le cas échéant, subordonné au paiement (selon les
remboursés par le régime obligatoire (à l’exception des amovibles (codes PAR, PAM) ainsi qu’aux inlay Core Code de la sécurité sociale. systèmes de transmission en place) de la prise en charge
actes d’implantologie, de parodontologie et d’orthodontie). (code ICO). par le régime d’assurance maladie, à la production du
En application de la loi Evin du 31 décembre 1989, les décompte original établi par le régime d’assurance
CHAMBRE PARTICULIÈRE EN AMBULATOIRE SERVICE D’ASSISTANCE garanties / options de même nature contractées auprès maladie, d’une facture acquittée originale, ou encore de
Lorsqu’elle est prévue par la garantie, la chambre Tout membre participant adhérant au présent règlement de plusieurs organismes assureurs produisent leurs effets tout autre justificatif nécessaire au déclenchement de la
particulière en ambulatoire est prise en charge pour les ainsi que ses ayants droit bénéficient automatiquement dans la limite de chaque garantie / option quelle que soit prestation. Seuls les documents originaux peuvent être
séjours inférieurs à 24 heures, en dehors de disposition d’une garantie « Assistance ». la date de souscription. Dans cette limite, le bénéficiaire du pris en compte, les duplicatas de décomptes ne sont pas
conventionnelle, dans le cadre de la réalisation d’un acte règlement ou de la convention peut obtenir l’indemnisation acceptés.
de chirurgie ou d’un examen réalisé sous anesthésie et est Cette garantie est proposée dans le cadre d’un contrat en s’adressant à l’organisme de son choix. TERRITORIA mutuelle se réserve le droit de demander, le
limitée à 10 jours par an. collectif souscrit par TERRITORIA mutuelle auprès de la cas échéant, toute autre pièce justificative même en cas
société d’assurances INTER MutuelleS ASSISTANCE (IMA de liaison établie entre TERRITORIA mutuelle et le régime
ÉQUIPEMENT OPTIQUE PRÉVU PAR UNE GARANTIE ASSURANCES), société anonyme régie par le Code des Article 25 · MODALITÉS DE REMBOURSEMENT DES d’assurance maladie.
RESPONSABLE assurances et dont le siège social est situé 118, avenue de PRESTATIONS
Paris à Niort (79000). TIERS PAYANT ET CARTE MUTUALISTE
25. 1 Conditions de versement des prestations Dans le cas où des accords ont été passés entre les
Pour tout savoir sur vos prestations optiques responsables : La cotisation correspondante est incluse dans la cotisation professionnels de santé ou établissements de séjours
annuelle définie au chapitre V ci-dessus. MISE EN JEU DES GARANTIES / OPTIONS publics ou privés et TERRITORIA mutuelle pour éviter de
• Délai de renouvellement, La garantie est définie dans une fiche descriptive ou Pour percevoir les prestations, les adhérents doivent être faire l’avance des frais, les remboursements sont effectués
• Catégories de verres, notice d’information remise aux membres participants au à jour de leurs cotisations et des éventuels frais de directement aux professionnels de santé. Il s’agit du tiers
• Suppléments et prestations optiques, moment de l’adhésion, figurant en annexe 1 du présent recouvrement. payant.
• Équipements mixtes, règlement. Toutefois, dans le cas où le tiers payant ne serait accordé
Elle cesse en même temps et dans les mêmes conditions Sous réserve d’éventuels délais de stage, les prestations que sur la partie des dépenses liées au régime d’Assurance
Rendez-vous sur : www.territoria-mutuelle.fr/optique. que la garantie « complémentaire santé » à laquelle elle sont servies dès la prise d’effet de l’adhésion, à condition Maladie, le membre bénéficiaire doit adresser à
se rattache. que la date de soins et la date de survenance des TERRITORIA mutuelle une facture acquittée desfrais
HONORAIRES MÉDECINS ADHÉRENT À L’OPTAM OU événements soient postérieures à la prise d’effet de avancés, établie par le praticien, le fournisseur ou
NON-ADHÉRENT À L’OPTAM Article 24 · BASE ET LIMITE DE REMBOURSEMENT l’adhésion. Sont pris en charge par TERRITORIA mutuelle l’établissement de santé dont le remboursement ne
Lorsque des dépassements d’honoraires sont prévus en fonction des garanties / options et limites précisées au pourra intervenir que si TERRITORIA mutuelle a reçu la
dans le cadre d’une garantie responsable, la prise en 24. 1 Base de remboursement descriptif de la garantie / option choisie, les frais de soins preuve du remboursement par le régime d’Assurance
charge de ces dépassements par la Mutuelle varie en de santé ayant donné lieu à remboursement préalable par Maladie si le décompte nous est directement transmis.
fonction de l’adhésion du médecin au dispositif du contrat Les prestations proposées par TERRITORIA mutuelle le régime d’Assurance Maladie. La date des soins est Dans le cas contraire, la facture acquittée doit être
d’accès aux soins ou non et ce dans la limite prévue par sont déterminées par l’Assemblée générale ou par le réputée être celle indiquée sur les décomptes du régime accompagnée de l’original du décompte. Pour permettre
ladite garantie. Conseil d’administration sur délégation de l’Assemblée d’Assurance Maladie, sauf cas spécifiques. à ses membres bénéficiaires de bénéficier du tiers payant
générale. Les modifications s’appliquent aux membres auprès des professionnels de santé avec lesquels une
Article 23 · OPTIONS TERRITORIA MUTUELLE concernés dansles conditions et date d’effet fixées par Concernant l’orthodontie (acceptée ou refusée), le fait convention a été conclue, TERRITORIA mutuelle leur
l’instance statutaire habilitée (Assemblée générale ou générateur est réputé être la date de début des travaux.
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