Réadaptation cardiaque et éducation thérapeutique - Dr Sylvain GRALL

Réadaptation cardiaque
et éducation thérapeutique

       Dr Sylvain GRALL

Conflits d’intérêt

• Pas de conflits d’intérêt en rapport avec cette
                   présentation

La réadaptation, un traitement
sous-utilisé en France…

Programme de réadaptation

• Réentrainement à l’effort
• Education thérapeutique
• Optimisation du traitement de fond

Indications

• Maladie coronaire
       • Post- syndrome coronarien aigu (SCA)
       • Angor stable
•   Insuffisance cardiaque
•   Valvulopathies opérées
•   Cardiopathies congénitales
•   Transplantation cardiaque
•   Assistance circulatoire
•   Haut risque CV

Bénéfices physiologiques de l‘activité physique

                                      Rowe,Circulation, 2014

Réadaptation post-SCA: les preuves
         Diminution de 20% de la mortalité totale et de 26% de la mortalité
                                 cardiovasculaire
                                               Taylor, Am J Med, 2004; 116:682-692

Chow, Circulation, 2000; 102:2204-2209

Le muscle dans l’insuffisance cardiaque

Insuffisant Cardiaque                  Sujet sain
                                                     Mancini, Circulation, 1992

                    Métabolisme aérobie défaillant

Objectifs de l’entraînement physique dans le cadre de la
  réadaptation

   amélioration morbi-mortalité
   amélioration qualité de vie
   amélioration symptomatologie (angor, dyspnée, fatigue)
   Prévention secondaire cardiovasculaire

     = une thérapeutique à part entière

Consultation pré-inclusion: Epreuve d’effort
avec mesure des gaz expirés ou VO2 max

   • Mesure de la capacité fonctionnelle maximale du patient
   • Eléments pronostiques puissants: pic de VO2
   • Détermination des paramètres du réentrainement: seuils
     ventilatoires

Contre-Indications

Recommandation GERS, 2011

Réentrainement à l’effort

   Prescription du type, durée, intensité, fréquence
   20 séances voire plus pour les insuffisants cardiaques
   3 à 5 séances par semaine
   Surveillance par une IDE dans la salle et cardiologue à proximité
   Nécessité de surveillance rythmique
   Matériel et pièce nécessaire pour une réanimation disponible
   Modalités de prise en charge des urgences prédéfinies(convention avec USIC…)

Recommandation GERS, 2011

Réentrainement à l’effort
Entrainement en endurance

• Détermination par une épreuve d’effort initiale de la
  fréquence, charge de réentrainement
• Adaptation des séances selon la FC, les sensations
  subjectives du patient (BORG)

Réentrainement à l’effort
 Entrainement en résistance dynamique: renforcement musculaire

Gymnastique et activités ludiques

Education thérapeutique

Définition OMS 1996

     Ensemble des pratiques visant à permettre au patient
     l’acquisition des compétences , afin de lui permettre
     de prendre en charge de façon active sa maladie, ses
     soins et sa surveillance, en partenariat avec ses
     soignants

L’éducation thérapeutique en pratique : ça
    n’a rien à voir avec de l’information

Equipe pluridisciplinaire :

- Cardiologues

- Infirmières

- Diététicienne

- Kinésithérapeute

- Psychologue, addictologue

Optimisation du traitement
 • Coronarien
      • Indication bétabloquant
      • Dose de statine
 • Insuffisance cardiaque
      • Doses IEC, BB, Anti aldostérone
      • Indication DAI ou CRT
 • Vérification du traitement anti thrombotique
      • Durée double anti agrégation plaquettaire
 • Tolérance

Conseil au patient
 • Sexualité
 • Activité physique-sport
 • Voyage
 • Gestes d’urgence-appel
   des secours
 • Réassurance du patient et
   de son entourage

Consultation post-programme

•   Amélioration du pic de VO2 ou de la puissance
•   Correction des FDRCV
•   Evaluation de l’ETP
•   Projet d’activités physiques
•   Reprise du suivi habituel

Conclusion
• Traitement recommandé notamment:
     • Coronaropathie
     • Insuffisance cardiaque
     • Post-opératoire
• Bénéfices physiologiques et cliniques
  démontrés
• Bénéfice social et psychologique non
  négligeable

Programme Réadaptation Cardiaque

•   CHU-Les Capucins
•   Dr PELLE puis Dr GRALL
•   3 semaines
•   HDJ ou hospitalisation de semaine
•   8 patients par groupes
•   Orienté coronaropathie

Programme ETP post-SCA
               CHU ANGERS
• IDE, MAPA, Diététiciens, Pharmaciens,
  Cardiologues.
• 2 CS individuels avec IDE.
• 1 atelier collectif « diététique ».
• 1 atelier collectif « traitement ».
• 1 atelier collectif « activité physique ».
• 1 CS de synthèse avec courrier.
• Patients ne pouvant ou ne souhaitant pas
  participer à une réadaptation cardiaque

Réadaptation et IC : les preuves

                    Une méta-analyse positive
                       Réduction de la mortalité :
                         RR = 0,65 (p = 0,015)

                   ExTraMatch study; BMJ 2004;328 :189-92

Amélioration des symptômes et
de la qualité de vie1, 2

                                                                                  trained

                                                                              untrained

                D’après (1)
                                  MHL : Minnesota Living With Heart Failure

(1) Belardinelli.R, Circulation 1999;99:173-82. (2) Flynn K. JAMA 2009;301:1401-9