QUELS OBJECTIFS GLYCÉMIQUES POUR QUELS PATIENTS DIABÉTIQUES? - Dr Lobinet Emilie Service de diabétologie et Maladie Métabolique CHU Toulouse Rangueil

QUELS OBJECTIFS
GLYCÉMIQUES POUR
  QUELS PATIENTS
   DIABÉTIQUES?
               Dr Lobinet Emilie
Service de diabétologie et Maladie Métabolique
             CHU Toulouse Rangueil

GLYCÉMIE / HBA1C
- Défini chez 507 patients DT1, DT2 et non diabétique
- Comparaison avec un holter glycémique / glycémies capillaires

                                                        + 0,3 g/l

                                               Nathan, Diabetes Care, 2008

UKPDS

- 1er temps : étude de 1977 à 1997

5102 patients DT2 nouvellement diagnostiqués

Traitement intensif ou conventionnel

 HbA1c 7 % vs 7,9 %

UKPDS

     Chaque réduction                                            Réduction
     de 1% de l’HBA1C                                            du risque*

                                     Mortalité liée au diabète

                                       Infarctus du myocarde

                               Complications microvasculaires
          1%
                                  Artériopathie des memb. inf.
                                                                 * p < 0,0001

Stratton UKPDS 35, BMJ 2000: 321: 4015-412

UKPDS

- 1er temps : étude de 1977 à 1997

5102 patients DT2 nouvellement diagnostiqués
Traitement intensif ou conventionnel
 HbA1c 7 % vs 7,9 %

-2ème temps : suivi pendant 10ans de 1997 à 2007

Au final suivi médian de 17ans (16 à 30ans)
HbA1c identique dans les 2 groupes après 1 an de suivi

UKPDS
                                              Effet mémoire
                                               1997             2007

Tout évènement confondu              RRR:      12%               9%
                                       P:      0.029            0.040

Pathologie microvasculaire           RRR:       25%              24%

                                       P:     0.0099            0.001

Infarctus du myocarde                RRR:      16%               15%
                                       P:      0.052            0.014

Mortalité toute cause                RRR:       6%               17%
                                       P:       0.44            0.007
                                       Holman R, et al. N Engl J Med 2008;359.

Objectifs glycémiques chez le
    diabétique de type 2

 Il faut être exigeant d’emblée !

     Objectif d’HbA1c < 7%

 Notion de mémoire glycémique

DCCT CHEZ LE DT1
- 1400 diabétiques de type 1 suivis pendant 9 ans
         50 % schéma conventionnel à 2 injections (9% HbA1c)
         50% schéma multi-injections ou pompe à insuline (7% Hba1c)

                   15           Retinopathie
                                Néphropathie
                   13           Neuropathie
                                Microalbuminurie
  Risque Relatif

                   11
                   9
                   7
                   5
                   3
                   1
                        6   7        8        9    10   11     12    HbA1C (%)
- un meilleur contrôle glycémique diminue le risque de développer ou de voir
progresser la microangiopathie

HBA1C ET RISQUE CARDIOVASCULAIRE
- Qu’en est-il des patients à haut risque cardiovasculaire ou ayant
un diabète plus ancien
-3 grandes études : ACCORD, ADVANCE, VADT

         Diagnostic
                                  ACCORD, VADT,
                                    ADVANCE
                                              15 ans          années

                      UKPDS    10 ans           20 ans

          Il ne s’agit plus de prise en charge précoce

HBA1C ET RISQUE CARDIOVASCULAIRE
                             ADVANCE         ACCORD          VADT
Population
                             (n = 11 140)   (n = 10 251)   (n = 1791)
Sexe (% hommes)                 58%            62%           97%
Age moyen (années)               66             62             60
Durée d’évolution moyenne
du DT2 en années depuis           8             10             11
le diagnostic
IMC (Kg/m²)                      28            32.2           31.2
HbA1c (%) initiale              7,5             8,3           9,4
Antécédents de maladie CV
(% de patients)
                                32%            35%           40%

HBA1C ET RISQUE CARDIOVASCULAIRE

- ACCORD :
    groupe intensif : HbA1c de 6.4% à 12 mois vs 7.5%
    Critère primaire : une réduction non significative de 10% (IDM et AVC
   non fatals et mortalité cardiovasculaire)

    Bénéfice surtout pour les patients en prévention primaire ou
   avec une HbA1c à l’inclusion < 8.0%

    Arrêt prématuré de l’étude : 257 décès vs 203
    Nombre plus élevé d’hypoglycémies sévères dans le bras intensif
    Pas de lien temporel direct entre la survenue des hypoglycémies
   et les décès
                                               ACCORD study group Am J Cardiol 2007, NEJM 2008

HBA1C ET RISQUE CARDIOVASCULAIRE

                                                                   ADVANCE , NEJM 2008;358:2560-72
- ADVANCE :
        HbA1c de 6.3% vs 7.0%
       vitesse de décroissance plus progressive
        pas de réduction significative des événements CV
       majeurs
       Pas de surmortalité dans le groupe intensif
- VADT :
        HbA1c de 6.9% vs 8.5%

                                                                VADT N EJM 2009; 360: 129-39
       pas de réduction significative des événements CV
        tendance à l’augmentation des décès CVs dans le bras
       intensif
       Bénéfice du traitement intensif si diabète < 12ans

HYPOGLYCEMIE
           BENEFICE                                   sévère

La prévention du risque cardiovasculaire chez le DT2 repose sur une prise en charge
globale des facteurs de risque CV (LDL cholestérol, hypertension artérielle, arrêt du tabac)
en plus du traitement de l’hyperglycémie

RECOMMANDATION : OBJECTIF PERSONNALISÉ

                       EASD,Diabetologia 2012;55:1577-96, SFD, 2012

RECOMMANDATION : OBJECTIF PERSONNALISÉ

RECOMMANDATION : OBJECTIF < 6,5 – 7 %

- Hba1c < 6,5 %

    patient nouvellement diagnostiqué

   Espérance de vie > 15ans

   Pas d’antécédent cardiovasculaire

   Sous règles hygiéno-diététiques +/- metformine

- Hba1c < 7 %
    la plupart des patients DT2 (et DT1)

RECOMMANDATION : OBJECTIF < 7 – 8 %

- Comorbité grave (Insuffisance rénale sévère)
- Espérance de vie limitée < 5ans
- diabète > 10ans et difficulté à obtenir une HbA1c < 7% sans
  hypoglycémie sévère

- complication macro vasculaire évoluée
    Infarctus avec insuffisance cardiaque
    Atteinte coronarienne sévère
    Atteinte polyartérielle
    Artériopathie des membres inférieurs symptomatique
    AVC < 6mois

RECOMMANDATION : SUJET ÂGÉ

- Entred :
      - Âge moyen des diabétiques : 66,4 ans
      - 23% ont plus de 75 ans

- 6ème cause de mortalité chez le sujet âgé

- A âge identique le diabète :
  •   Multiplie par 2 le risque d’hospitalisation
  •   Multiplie par 2 la nécessité d’aides au domicile
  •   Multiplie par 3 la morbidité
  •   Multiplie par 2 les consultations médicales
  •   Multiplie par 3 le risque de dépression

                               BEH thématique 42-43 / 10 novembre 2009   Étude ENTRED 2002

RECOMMANDATION : SUJET ÂGÉ

- Pourquoi améliorer l’équilibre glycémique?
- A court terme
  • La prévention de la déshydratation induite par la
   polyurie
  • La prévention des infections
  • Éviter le coma hyperosmolaire
  • La prévention de la dénutrition

- A plus long terme
  • La prévention de la micro et de la macroangiopathie

RECOMMANDATION : SUJET ÂGÉ

- Hypoglycémies plus fréquentes, moins ressenties et plus
sévères

       • RR à 1 entre 65 et 70 ans

       • RR a 1,1 entre 70 et 75 ans

       • RR a 1,5 entre 75 et 80 ans

       • RR a 1, 8 si plus de 80 ans

RECOMMANDATION : SUJET ÂGÉ

autonome actif     avec handicap/      Confiné au lit
« vigoureux »      comorbidité         « dépendant »
                   « fragile »

  Prise en charge globale de la maladie diabétique
          différente et adaptée au contexte

RECOMMANDATION : SUJET ÂGÉ
 Devant chaque malade diabétique âgé, faire une double évaluation
(diabéto/géronto)
 Patient dit “vigoureux” et espérance de vie “satisfaisante”: < 7%
 Patient dit “fragile” : < 8%
 Patient dit “dépendant” : < 9%, éviter complication aigue

RECOMMANDATION : FEMME ENCEINTE

 Préparation de la grossesse ++++

 Objectif < 6,5%

 Objectif glycémique strict :

    0,95 à jeun

    < 1,2 g/l en post prandial à 2hr

 prise en charge diététique ++

 modification du traitement

CONCLUSION

 le plus bas n’est pas toujours le mieux : objectif adapté à chaque
profil de patient
    objectif < 6,5 % en début de diabète
   objectif

Merci de votre attention