Fibrillation Atriale et Insuffisance Cardiaque - J-Claude Daubert Liens d'intérêt: CardioRUN
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Fibrillation Atriale et Insuffisance Cardiaque
J-Claude Daubert Professeur émérite Université de Rennes 1, France
Liens d’intérêt:
Research grants-Consultant
- LivaNova
- Medtronic
- Novartis
- ST Jude Medical
Centre cardio-thoracique, CHU Rennes
Fibrillation Atriale et Insuffisance Cardiaque
« AF and HF, two epidemics in cardiovascular medicine for the
21-th century » E Braunwald NEJM 1997
FA
Cause? Conséquence?
IC
Association très fréquente et à haut risque
Forte interdépendance
Fibrillation Atriale et Insuffisance Cardiaque
Même terrain: sujet âgé
Mêmes facteurs de risque: HTA, diabète…
- Les scores utilisés dans la FA pour prédire le risque thrombo-
embolique (CHADS2Vasc) prédisent aussi bien le risque
évolutif lié à l’IC, en particulier dans l’ICFEP
D Kotecha et J Piccini Eur Heart J 2015; 36: 3250-3257
Fibrillation Atriale et Insuffisance Cardiaque
Prévalence
- FA chez les patients avec ICFER: = marqueur de gravité
Classe NYHA I: 5%
Classe NYHA II: 10%
WH Maisel et L Stevenson Am J Cardiol 2003; 91: 2-8
Classe NYHA III: 26%
Classe NYHA IV: 50%
- FA chez les patients avec ICFEP: environ 30%
D Kotecha et al. J Am Coll Cardiol 2016; 68: 2217-2228
- IC chez les patients avec FA (symptômes) Registre REALISE-AF (REACH): 9816 pts
Type Paroxystique Persistente Permanente
N pts 2606 2341 4869
% IC 32.9% 44.3% 55.6%
Surestimation? CE Chiang et al. Circ AE 2012; 5: 632-639
IC chez Patients en FA: Un Diagnostic Difficile!
Symptômes partagés, non-spécifiques
Registre REALISE-AF (REACH): 9816 pts
CE Chiang et al. Circ AE 2012; 5: 632-639
IC chez Patients en FA: Un Diagnostic Difficile!
‒ Biomarqueurs (BNP, NTproBNP)
• Non-spécifiques de la dysfonction VG
• Prédicteur puissant du risque de FA et de sa progression dans la population générale
KK Patton et al Circulation. 2009;120:1768-1774
- Imagerie
• La présence d’une dysfonction systolique VG renforce ou suffit au diagnostic IC
• Mais l’absence de dysfonction VG n’élimine pas le diagnostic d’IC: 30% FA dans ICFEP
• Le contraste entre une FEVG basse et des cavités peu ou pas dilatées est un
argument en faveur d’une cardiopathie dysrytmique
FA et IC: Pronostic
Dans l’IC, la présence d’une FA est associée à un risque évolutif
plus sévère
Vrai dans l’ICFER, non-démontré dans l’ICFEP
D Kotecha et al. Int J Cardiol 2016;203: 660-666FA-IC: Prise en charge
1. Est-il possible de prévenir l’apparition ou la progression de la
FA dans l’IC?
Pas de preuve directe;
‒ Analyses post-hoc d’ECR dans l’IC:
A l’exception de l’Ivabradine qui aurait un effet favorisant (Martin, Heart 2014) , la plupart des
traitements pharmacologiques de l’IC réduiraient l’incidence de la FA dans l’ICFER
• IEC/ARB: HR=0.78 (méta-analyses de Schneider et Khatib)
• B-bloqueurs: HR=0.67 (méta-analyse Kotecha, Lancet 2014)
• Eplerenone: RR=0.58 (Swedberg, JACC 2012)
‒ Dans la seule étude où l’apparition ou récidive de FA était un critère
secondaire (Paradygm HF), le Sabucitril-Valsartan n’a pas montré d’effet
(3.2% dans les 2 bras; P=0.62)FA-IC: Prise en charge
2. Les médicaments de l’IC ont peu ou pas d’impacr sur le
pronostic chez les patients avec FA
L’exemple des B-bloqueurs
D Kotecha et al. Lancet 2014; 384: 2235-2243
En l’absence de preuves directes, les recommandations ne font pas de différence
entre RS et FA pour la prescription des médicaments de l’ICFA-IC: Prise en charge
2016’ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of
acute and chronic heart failure
• ACO (AVK ou AOD) chez tous les patients AF-IC sauf contre-
indication
• Contrôle du Rythme ou Contrôle de Fréquence?
AF-CHF Trial
D Roy et al. N Engl J Med 2008; 358: 2667-2677Chez qui privilégier le contrôle du rythme?
FA: cause probable ou possible de l’IC
- Survenue première de la FA:
38% des patients avec FA dans cohorte de Framingham
TJ Wang et al. Circulation 2003; 107: 2920-2925
- Apparition récente des signes IC
- Absence d’autre cause d’IC/dysfonction VG
- Type FA: paroxystique>persistente>permanente
- Contraste entre une FEVG basse et des cavités peu ou
pas dilatées
…FA-IC: Contrôle du Rythme
Cardioversion, Amiodarone, Ablation FA: IIB
Avant CASTLE-AF: données très hétérogènes
Méta-analyse1 ECR2, 3, 4, 5, 6
Succès procédure 60% 50-84%
*29-61% selon centres
Procédure répétées 19-54%
Complications 8-15%
∆ FEVG % +13%
1. M Anselmino Circ AE 2014; 7: 1011-1018
2. MN Chan NEJM 2008; 359: 1878-1883
3. MR McDonald Heart 2011; 97: 740-757
4. DG Jones JACC 2013; 61: 1894-1905
5. RJ Hunter Circ AE 2014; 7: 31-38
6. L Di Biase Circulation 2016; 136:CASTLE-AF: Critère principal De quoi faire bouger les recommandations? Attendre la publication
CASTLE-AF: Caractéristiques de base des patients
AF Ablation Conventional Tx
N pts 179 184
Age (yrs) 64 (56-71) 64 (56-73)
NYHA Class I 11% 11%
70%
II 58% 61%
III 29% 27%
IV 2% 1%
LVEF % 32.5 (25-38) 31.5 (27-37)
AF type paroxysmal 30% 35%
persistent 70% 65%
ICD/CRT-D % 73/27% 72/28%
ACE-i or ARB 94% 91%
B-blockers 93% 95%
Diuretics 93% 93%
OAC 93% 96%
Amiodarone 97% 85%
Ancienneté FA et IC, volumes VG?CASTLE-AF: Effets sur la FEVG
FA-IC: Contrôle de Fréquence
Conclusions
- FA et IC: deux pathologies intimement liées
- Diagnostic IC difficile chez le patient avec FA
- Malgré un probable effet préventif sur la FA, les
médicaments de l’IC ont peu d’impact sur le pronostic
- ACO pour tous les patients FA-IC
- Contrôle du rytme ou contrôle de fréquence?:
- Le contrôle du rythme doit être privilégié en cas de FA cause
ou facteur aggravant de l’IC
- L’ablation FA aura certainement une place chez les patients
AF-IC. Elle reste à préciser.CASTLE-AF: Critères d’inclusion • Symptomatic paroxysmal or persistent AF • Failure or intolerance to ≥ 1 or unwillingness to take AAD • LVEF ≤ 35% • NYHA class ≥ II • ICD/CRT-D with Home Monitoring capabilities already implanted due to primary or secondary prevention
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