Recommandations Prise en charge des foyers infectieux bucco-dentaires - de la Société Française de Chirurgie Orale - Société ...
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Recommandations
de la Société Française de Chirurgie Orale
Prise en charge des foyers infectieux
bucco-dentaires
Composition des groupes de travail Groupe de pilotage : • Jean-Hugues CATHERINE (Médecine Bucco-Dentaire, Marseille) Rapporteur • Benoit LEFEVRE (Médecine Bucco-Dentaire, Reims) • Laurent NAWROCKI (Médecine Bucco-Dentaire, Lille) Coordinateur • Jacques-Henri TORRES (Stomatologie, Montpellier) Président Groupe de cotation G1 : • René-Jean BENSADOUN (Radiothérapie, Poitiers) • Patrick BLANCHARD (Stomatologie, Maisons-Laffitte) • Jean-Hugues CATHERINE (Médecine Bucco-Dentaire, Marseille) Rapporteur • Eric DENES (Infectiologie, Limoges) • Vincent ESNAULT (Néphrologie, Nice) • José GOMES (Médecine Générale, Mornac) • Raoul HERBRECHT (Hématologie, Strasbourg) • Bernard IUNG (Cardiologie, Paris) • Nicolas MAILHAC (Médecine Bucco-Dentaire, Autun) • Jean-Pierre MARIOTTINI (Médecine Bucco-Dentaire, Nice) • Laurent NAWROCKI (Médecine Bucco-Dentaire, Lille) Coordinateur • Jean-Michel RISTORI (Rhumatologie, Clermont-Ferrand) • Henri TENENBAUM (Médecine Bucco-Dentaire, Strasbourg) • Jacques-Henri TORRES (Stomatologie, Montpellier) Président • Loïc VAILLANT (Dermatologie, Tours) Groupe de cotation G2 : • Patrick BLANCHARD (Stomatologie, Maisons Laffitte) • Sylvie BOISRAME-GASTRIN (Médecine Bucco-Dentaire, Brest) • Jean-Hugues CATHERINE (Médecine Bucco-Dentaire, Marseille) Rapporteur • Anne-Gaëlle CHAUX-BODARD (Médecine Bucco-Dentaire, Lyon) • Benoit LOTH (Médecine Bucco-Dentaire, Eckbolscheim) • Eric MALADIERE (Stomatologie, Perpignan) • Nicolas MAILHAC (Médecine Bucco-Dentaire, Autun) • Jean-Pierre MARIOTTINI (Médecine Bucco-Dentaire, Nice) • Laurent NAWROCKI (Médecine Bucco-Dentaire, Lille) Coordinateur • Henri TENENBAUM (Médecine Bucco-Dentaire, Strasbourg) • Jacques-Henri TORRES (Stomatologie, Montpellier) Président Groupe de lecture : • Pierrick ARCHAMBAULT (Médecine Générale, Nueil-les-Aubiers) • Yves COTTIN (Cardiologie, Dijon) • Xavier DUFOUR (Oto-Rhino-Laryngologie, Poitiers) • Thierry DUMOUSSEAU (Chirurgie Maxillo-Faciale et Stomatologie, Seclin) • Xavier DUVAL (Infectiologie, Paris) • Joël FERRI (Chirurgie Maxillo-Faciale et Stomatologie, Lille) • Camille FRANCES (Dermatologie, Paris) • Jean-Christophe FRICAIN (Médecine Bucco-Dentaire, Bordeaux) • Pierre GANGLOFF (Médecine Bucco-Dentaire, Metz) • Laurent GUYOT (Chirurgie Maxillo-Faciale, Marseille) • Gilbert HABIB (Cardiologie, Marseille) • Rozenn LE BERRE (Infectiologie, Brest) • Sandrine MALOCHET-GUINAMAND (Rhumatologie, Clermont-Ferrand) • Olivier PRADIER (Oncologie Radiothérapie, Brest) • Vincent RONCO (Médecine Bucco-Dentaire, Paris) • Jean-Philippe SANNAJUST (Chirurgie Maxillo-Faciale/Chirurgie Générale, Draguignan) • Christine SELTON-SUTY (Cardiologie, Nancy) • Juliette THARIAT (Oncologie Radiothérapie, Nice) • Gérald VALETTE (Oto-Rhino-Laryngologie/Oncologie, Brest) • Thierry VANNUFFEL (Médecine Bucco-Dentaire, Binche) • Vincent VIDAL (Chirurgie Cardio-Thoracique et Vasculaire, Nîmes) • Catherine VIGNAL-CLERMONT (Ophtalmologie, Paris)
Synthèse des recommandations Le risque infectieux lié aux actes pratiqués en cabinet dentaire doit être relativisé. Il y a en effet beaucoup plus de bactériémies induites par les actes de la vie quotidienne (brossage dentaire, mastication) que par des soins dentaires. Le spécialiste de la cavité buccale reçoit fréquemment des patients adressés par des praticiens de différentes spécialités pour rechercher et éradiquer les foyers infectieux bucco-dentaires avant transplantation d’organe, instauration d'un traitement immunosuppresseur, chimiothérapie, radiothérapie, chirurgie valvulaire. Le bilan bucco-dentaire doit impérativement comprendre un examen clinique complet (interrogatoire, sondage parodontal, tests de vitalité, percussion, palpation des chaînes ganglionnaires…) ainsi qu’un examen radiographique panoramique, qui doit être complété en cas de doute par d'autres examens (clichés rétro-alvéolaires, cone beam, scanner). Dans tous les cas, les gestes chirurgicaux destinés à assainir la cavité buccale doivent être entrepris au plus tôt, de façon à ce que la cicatrisation muqueuse soit acquise avant l’apparition du risque infectieux supplémentaire. Chez les patients présentant un risque infectieux particulier, la cicatrisation muqueuse après avulsion dentaire nécessite une durée minimale d'une semaine. Elle doit être évaluée par un contrôle clinique. Certaines situations sont susceptibles de majorer le risque infectieux tant qu’une plaie n’est pas refermée. C’est le cas des patients présentant un risque d’ostéoradionécrose, des diabétiques non équilibrés (hémoglobine glyquée > 7 %), ou des sujets chez qui le taux de polynucléaires neutrophiles est inférieur à 500/mm3 de sang. Dans ces situations, un traitement antibiotique doit bien entendu être institué avant le geste invasif, mais aussi poursuivi jusqu’à la cicatrisation de la muqueuse. En cas d’infection bucco-dentaire survenant chez un patient fragile par ailleurs (radiothérapie, chimiothérapie, risque infectieux valvulaire…), le contexte médical général ne doit jamais constituer un prétexte pour retarder la prise en charge de l’urgence infectieuse (en particulier, un abcès doit être drainé). Une corticothérapie par voie générale ne justifie pas une prise en charge particulière du fait de sa seule présence si elle a une posologie inférieure à 10 mg/j équivalent prednisone ou si elle a une durée de moins de 8 jours pour une posologie inférieure ou égale à 1 mg/Kg/j équivalent prednisone. De la même façon, il n'y a pas lieu de prendre des mesures particulières si la dose d'irradiation reçue par le maxillaire et/ou la mandibule est inférieure à 30 Gy. Lors de l'examen clinique chez les patients à haut risque d'endocardite infectieuse, le sondage parodontal doit être réalisé sous antibioprophylaxie. Chez les patients traités ou ayant été traités par bisphosphonates en dehors du cadre d’une pathologie maligne, les avulsions peuvent faire l'objet d'une prise en charge en cabinet d'omnipratique dentaire, dans le respect des règles de prise en charge. De même, les patients diabétiques peuvent faire l'objet d'une prise en charge en cabinet d'omnipratique dentaire, après vérification de l’équilibre du diabète. En revanche, chez les patients traités ou ayant été traités par bisphosphonates dans le cadre d’une pathologie maligne, ainsi que chez les patients présentant un risque d’ostéoradionécrose, il est recommandé de pratiquer les avulsions dans un plateau technique chirurgical adapté à la situation et apportant les garanties de qualité et de sécurité (par exemple en milieu hospitalier). En cas de risque infectieux particulier (autre que dentaire), les différentes possibilités de traitements des foyers infectieux bucco-dentaires doivent être expliquées au patient, et son consentement éclairé doit être recueilli. Le choix de la thérapeutique retenue doit intégrer en particulier : − le pronostic vital du patient lié à l’affection générale ; − le risque lié à l’abstention thérapeutique ; − la morbidité inhérente à chaque solution thérapeutique ; − le bénéfice attendu de chaque proposition thérapeutique sur le confort de vie ; − l’observance prévisible aux manœuvres d’hygiène et aux visites de contrôle. Afin d’éclairer le praticien dans son choix thérapeutique et en l’absence de données dans la littérature, les experts ont exprimé dans un diagramme leur estimation du risque infectieux pour les situations les plus fréquentes. Le risque le plus important correspond aux cellulites péri-maxillaires, aux péricoronarites aiguës et aux parodontites agressives.
Principaux messages
Introduction
Le spécialiste de la cavité buccale reçoit fréquemment des patients adressés par des praticiens de différentes spécialités
pour une recherche de foyers infectieux bucco-dentaires (FIBD).
La recherche de FIBD est demandée par le correspondant dans plusieurs circonstances :
− en raison d'un état général particulier, pour prévenir l'apparition d'une infection secondaire ou pour stabiliser une
pathologie générale ;
− pour rechercher le point de départ d’une infection secondaire ;
− avant d’instaurer une thérapeutique médicale (chimiothérapie, thérapies immunosuppressives) ou physique (radio-
thérapie) susceptible de favoriser ou d’aggraver un processus infectieux ;
− pour préparer le patient à une intervention chirurgicale.
Seuls sont traités dans ces recommandations les foyers infectieux d’origine bactérienne. En sont par ailleurs exclues les
pathologies infectieuses muqueuses, osseuses d’origine non dentaire et salivaires.
On peut définir :
− des FIBD (actifs ou latents) : présence effective de foyers bactériens, qu’il s’agisse d’une infection avérée ou qu’il n’y
ait pas de répercussion clinique au moment de l’observation ;
− des situations à risque infectieux potentiel (SRIP) : susceptibles de devenir des foyers infectieux dans le futur du fait
des conditions réunies à l’échelon local.
Bactériémie, virulence infectieuse (voir diagramme)
Il y a beaucoup plus de bactériémies induites par les actes de la vie quotidienne (brossage dentaire, mastication) que
par des soins dentaires (NP 2).
Une dent vitale atteinte d'une carie dont le traitement ne comporte pas de risque d'effraction pulpaire ne représente pas
un foyer infectieux susceptible de dissémination (APF).
Par comparaison avec le traitement endodontique d’une dent vitale,
− le traitement endodontique d’une dent nécrosée, Abréviaons :
− une reprise de traitement endodontique représentent un risque
FIDB : foyer infeceux bucco-dentaire
majoré d'entraîner une bactériémie (APF). SRIP : situaon à risque infeceux potenel
Une dent nécrosée représente un FIBD ou une SRIP (APF). Niveau de preuve 1 : preuve scien que établie
Les dents en désinclusion des foyers infectieux actifs ou latents Niveau de preuve 2 : présompon scien que
Niveau de preuve 3 : faible niveau de preuve scien que
(APF). APF : accord professionnel fort
CR : accord professionnel avec consensus relaf
Population générale
Pour l’ensemble de la population, indépendamment de toute notion de pathologie :
1) Il est recommandé d’éliminer les FIBD (APF) ainsi que les SRIP (CR).
2) La découverte d’un FIBD doit faire l'objet d'une information délivrée au patient, précisant les conséquences éven-
tuelles de cette infection (APF).
3) La découverte d’une SRIP doit faire l'objet d'une information délivrée au patient (APF), contenant l’évaluation du
risque de développement d’une infection (CR) et précisant les conséquences éventuelles de cette infection (APF).
Conduite de la recherche de foyers infectieux
4) Un bilan bucco-dentaire doit impérativement comprendre un examen clinique (interrogatoire, sondage parodontal,
tests de vitalité, percussion, palpation des chaînes ganglionnaires…) (APF). Voir aussi la recommandation n°28.
5) Le bilan initial doit impérativement comprendre un examen radiographique panoramique (APF).
6) En cas de doute à la lecture de l’examen panoramique, l'examen radiographique doit être complété par d'autres exa-
mens : clichés rétro-alvéolaires, tomographie volumique à faisceau conique (cone beam), tomodensitométrie (scan-
ner) (APF).
Attitude générale chez les patients présentant un risque infectieux particulier (autre que dentaire)
7) Un contact préalable avec le médecin responsable du suivi du patient est recommandé pour évaluer le risque médical
(APF).
8) En cas de survenue d’une infection bucco-dentaire, le contexte médical général (radiothérapie, chimiothérapie,
chirurgie cardiaque…) ne doit pas retarder la prise en charge chirurgicale et/ou médicale de l’urgence infectieuse.
En particulier, un abcès doit être drainé (APF).
Décision thérapeutique chez les patients présentant un risque infectieux particulier
9) Dans les cas de FIBD, comme dans les SRIP, le choix de la thérapeutique bucco-dentaire doit intégrer des notions
multiples, en particulier (APF) :
− le pronostic vital du patient lié à l’affection générale ;
− le risque lié à l’abstention thérapeutique, en fonction notamment de la virulence présumée du foyer infectieux ;
− la morbidité inhérente à chaque solution thérapeutique ;
− le bénéfice attendu de chaque proposition thérapeutique pour le confort de vie du patient ;
− l’observance prévisible du patient aux manœuvres d’hygiène et aux visites de contrôle.
10) Dans tous les cas, les différents traitements doivent être expliqués au patient et son consentement éclairé doit être
recueilli (APF).
Contrôle de la cicatrisation chez les patients présentant un risque infectieux particulier
11)La cicatrisation muqueuse après avulsion dentaire nécessite une durée minimale d'une semaine. Elle doit être évaluée
par un contrôle clinique (APF).
Radiothérapie cervico-faciale
Avant irradiation
12) Avant toute radiothérapie cervico-faciale (APF) :
− un bilan bucco-dentaire doit être entrepris au plus tôt ;
− il est impératif d’éliminer les FIBD situés dans les faisceaux (champs) d’irradiation.
13) Les gestes chirurgicaux destinés à assainir la cavité buccale doivent être entrepris au plus tôt de façon à ce que la
cicatrisation muqueuse soit acquise avant le début de la radiothérapie (APF).
Après irradiation (et quel que soit le délai)
14) Il n'y a pas lieu de prendre des mesures particulières si la dose d'irradiation reçue par le maxillaire et/ou la mandibule
est inférieure à 30 Gy (CR).
15) Afin de diminuer le risque d’ostéoradionécrose, les avulsions dentaires éventuellement nécessaires doivent être
effectuées :
− après information sur la dose reçue et les faisceaux (champs) d’irradiation (APF) ;
− dans un plateau technique chirurgical adapté à la situation et apportant les garanties de qualité et de sécurité (APF).
16) Devant un risque d’ostéoradionécrose, un traitement antibiotique doit être institué en cas de geste invasif (avulsion
dentaire, curetage…) (APF). Il convient de débuter cette prescription au moins 1 h avant le geste (APF) (pas de
consensus pour un délai plus long) et de la poursuivre jusqu’à la cicatrisation de la muqueuse (APF).
17) Après irradiation supérieure à 30 Gy, un suivi bucco-dentaire est recommandé avec une fréquence de 4 à 6 mois (CR).Corticothérapie
18) Une corticothérapie par voie générale ne justifie pas une prise en charge particulière du fait de sa seule présence :
− si elle a une posologie inférieure à 10 mg/j équivalent prednisone ou
− si elle a une durée de moins de 8 jours pour une posologie inférieure ou égale à 1 mg/Kg/j équivalent prednisone (APF).
Transplantation, Immunodépression
19) Avant une transplantation ou l'instauration d'un traitement immunosuppresseur, et dans la mesure où l’urgence à
instaurer le traitement l’y autorise :
− un bilan bucco-dentaire doit être effectué au plus tôt (APF) ;
− il est impératif d’éliminer les FIBD (APF) ;
− les gestes chirurgicaux destinés à assainir la cavité buccale doivent être entrepris au plus tôt, de façon à ce que la
cicatrisation muqueuse soit acquise avant la transplantation ou l'instauration d'un traitement immunosuppresseur
(APF).
20) Chez les patients transplantés, un suivi bucco-dentaire est recommandé avec une fréquence de 4 à 6 mois (CR).
21) Lors de la découverte d'une séropositivité VIH, il est souhaitable de réaliser un bilan bucco-dentaire à la recherche
de FIBD (APF).
22) Chez les patients atteints d’un SIDA, un suivi bucco-dentaire est recommandé avec une fréquence de 4 à 6 mois (CR).
Chimiothérapie
Avant la chimiothérapie
23) Dans la mesure où l’urgence à instaurer le traitement l’y autorise :
− un bilan bucco-dentaire doit être entrepris au plus tôt (APF) ;
− avant une chimiothérapie non aplasiante, il est particulièrement (*) recommandé d’éliminer les FIBD (APF) ;
− avant une chimiothérapie aplasiante, il est impératif d’éliminer les FIBD (APF) ;
24) Les gestes chirurgicaux destinés à assainir la cavité buccale doivent être entrepris au plus tôt, de façon à ce que la
cicatrisation muqueuse soit acquise avant le début de la chimiothérapie (APF).
Pendant la chimiothérapie
25) Les gestes thérapeutiques invasifs (avulsion dentaire...) doivent être pratiqués :
− en connaissance du bilan biologique (hémogramme, hémostase) (APF) ;
− seulement s’ils sont urgents (CR) ;
− sous antibioprophylaxie poursuivie jusqu'à la cicatrisation muqueuse de la plaie si le taux de polynucléaires neutro-
philes (PN) est inférieur à 500/mm3 de sang (APF). Il n’y a pas de consensus pour une antibioprophylaxie pour un
taux de PN supérieur à 500/mm3 (PC).
26) En dehors des cas d'urgence, les gestes chirurgicaux peuvent être pratiqués dans une phase de normalité des poly-
nucléaires neutrophiles (APF).
Patient à risque d'endocardite infectieuse Situaons à haut risque d’endocardite infeceuse
Prothèse valvulaire cardiaque
27) Un bilan bucco-dentaire doit être entrepris Antécédent d’endocardite
au plus tôt avant la chirurgie valvulaire Cardiopathie congénitale :
(APF). • cyanogène non réparée, y compris shunts et conduits palliafs
28) Lors de l'examen clinique chez les patients • complètement réparée avec matériel prothéque, placé par cathétérisme ou
à haut risque d'endocardite infectieuse, le chirurgicalement, pendant les 6 mois suivant la procédure
• réparée avec défauts résiduels sur le site ou adjacent au site du patch
sondage parodontal doit être réalisé sous
prothéque
antibioprophylaxie (APF).
(*) Par rapport au patient sain, chez qui il est recommandé d'éliminer les foyers infectieux29) Il est particulièrement (*) recommandé d’éliminer les FIBD chez les sujets à risque modéré d’endocardite infectieuse
(APF).
30) Il est impératif d’éliminer les FIBD chez les sujets à haut risque d'endocardite infectieuse (APF).
31) Les gestes chirurgicaux destinés à assainir la cavité buccale doivent être entrepris au plus tôt de façon à ce que la
cicatrisation muqueuse soit acquise avant la chirurgie valvulaire (APF).
32) Chez les patients à haut risque d'endocardite infectieuse, un suivi bucco-dentaire est recommandé avec une fré-
quence de 4 à 6 mois (CR).
33) Chez les sujets à risque modéré d'endocardite infectieuse, la fréquence de suivi peut être identique à celle recom-
mandée pour la population générale (annuelle) (CR).
Prothèses articulaires
34) Avant la mise en place d’une prothèse articulaire :
− il est recommandé d’effectuer un bilan bucco-dentaire (APF)
− il est impératif d’éliminer les FIBD (CR).
35) Les gestes chirurgicaux destinés à assainir la cavité buccale doivent être entrepris au plus tôt de façon à ce que la
cicatrisation muqueuse soit acquise avant la pose de la prothèse articulaire (APF).
36) Chez le sujet porteur de prothèse articulaire, la fréquence de suivi bucco-dentaire peut être identique à celle recom-
mandée pour la population générale (annuelle) (CR).
Thérapies biologiques ciblées à visée immunosuppressive (anticorps monoclonaux : anti-TNF alpha,
anti-lymphocytaires…)
37) Il est impératif d’éliminer les FIBD avant l’instauration d’une thérapie biologique ciblée à visée immunosuppressive (CR).
38) Si des soins invasifs (avulsions dentaires, pose d'implants…) sont envisagés pendant le traitement, une attention
particulière doit être portée à la survenue potentielle d’infections post-opératoires : vigilance, information du patient.
La décision thérapeutique sera prise au cas par cas en pesant le rapport bénéfice/risque avec le médecin prescripteur,
qui proposera éventuellement une mise en condition du patient (pouvant comprendre la suspension du traitement)
(APF).
Traitements bisphosphonates
39) À l'instauration d'un traitement par bisphosphonates (quelle qu’en soit l’indication), il est recommandé de pratiquer
un bilan bucco-dentaire (CR).
40) Il est particulièrement (*) recommandé d’éliminer les FIBD avant traitement par bisphosphonates (quelle qu’en soit
l’indication) (APF).
41) Chez les patients traités ou ayant été traités par bisphosphonates dans le cadre d’une pathologie maligne :
− il est recommandé de pratiquer les avulsions dans un plateau technique chirurgical adapté à la situation et apportant
les garanties de qualité et de sécurité (APF) ;
− un suivi bucco-dentaire est recommandé avec une fréquence de 4 à 6 mois (CR).
42) Chez les patients traités ou ayant été traités par bisphosphonates en dehors du cadre d’une pathologie maligne :
− les avulsions peuvent faire l'objet d'une prise en charge en cabinet d'omnipratique dentaire, dans le respect des règles
de prise en charge (CR) ;
− la fréquence de suivi dentaire peut être identique à celle recommandée pour la population générale (CR).
Pathologies respiratoires chroniques
43) Il est particulièrement (*) recommandé d’éliminer les FIBD chez les patients présentant des pathologies respiratoires
chroniques (bronchopneumopathie obstructive chronique, asthme…) (APF).
(*) Par rapport au patient sain, chez qui il est recommandé d'éliminer les foyers infectieuxPatients diabétiques
L'éradication des FIBD améliore le contrôle de la glycémie chez les patients diabétiques (NP 1).
44) Dès le diagnostic d’un diabète, il est recommandé de pratiquer un bilan bucco-dentaire (APF).
45) Les patients diabétiques peuvent faire l'objet d'une prise en charge en cabinet d'omnipratique dentaire, après véri-
fication de l’équilibre du diabète (APF).
46) Il est particulièrement (*) recommandé d’éliminer les FIBD chez les patients diabétiques équilibrés (APF).
47) Chez les patients diabétiques non équilibrés (hémoglobine glyquée > 7 %) :
− il est impératif d’éliminer les FIBD (CR) ;
− en cas de geste invasif, il faut commencer le traitement antibiotique prophylactique dans l'heure qui précède le geste
et le poursuivre jusqu'à cicatrisation muqueuse de la plaie (CR) ;
− un suivi bucco-dentaire est recommandé avec une fréquence de 4 à 6 mois (CR).
Grossesse
Le traitement parodontal est réalisable pendant la grossesse (de préférence au 2e trimestre) mais ne permettrait pas une
diminution des naissances prématurées ou des insuffisances pondérales du nouveau né (NP 2).
48) Chez les femmes enceintes ou ayant un projet de grossesse, il est recommandé de pratiquer un bilan bucco-dentaire
(APF).
49) Il est particulièrement (*) recommandé d’éliminer les FIBD chez une femme ayant un projet de grossesse (APF).
Situations sans niveau de preuve
Il n’y a pas de preuve pour affirmer qu’un FIBD peut être à l’origine d’une tendinite.
De même, un consensus se dégage pour considérer qu’il n’y a pas lieu de rechercher une origine bucco-dentaire devant
un cas de pelade ou d’uvéite.
(*) Par rapport au patient sain, chez qui il est recommandé d'éliminer les foyers infectieuxRisque infectieux supplémentaire par rapport à une dent saine sur l’arcade, de 0 à 10.
Argumentaire
Sommaire
ns .................................................................................................................................. 2
Méthodologie générale ............................................................................................................................... 3
................................................................................................................................................. 8
1. s dentaires et parodontaux .............................. 9
1.1. Généralités ............................................................................................................................ 9
1.1.1. entaires .............................................................................................................9
1.1.1.1. Carie dentaire ................................................................................................................9
1.1.1.2. Lésions périradiculaires d’origine endodonque ...............................10
1.1.2. du parodonte ......................................................................................................11
1.1.3. Autres foyers .......................................................................................................................12
1.2. Aspects microbiologiques ................................................................................................... 12
1.3. Physiopathologie du développement et de la ..................... 15
1.3.1. Physiopathologie de la carie ............................................................................................... 15
1.3.2. Physiopathologie des parodontopathies ............................................................................ 15
1.3.3. des infe ns .............................................................................................. 16
1.3.3.1. focale ............................................................................................................ 16
1.3.3.2. Bactériémie ..................................................................................................................17
1.4. des foyers infeceux .................................................................................... 18
2. cliniques dans lesquelles une recherche de FIBD doit être menée ..................................
2.1. présentant un sepsis et/ou un syndrome chronique à
distance de la cavité buccale ................................................................................................................. 2
2.1.1. Sepsis et infections focales..................................................................................................2
2.1.2. Syndrome ire chronique ................................................................................... 2
2.1.3. Pathologies immunes déclenchées ou favorisées par une inf on ..................................2
2.2. présentant un risque majoré on bucco-dentaire du fait d’une
radiothérapie cervico-faciale ................................................................................................................. 24
2.3. de développer une à point de départ bucco-
dentaire du fait de facteurs généraux ................................................................................................... 25
2.3.1. en avec un état pathologique ............................................................... 25
2.3.1.1. n VIH ................................................................................................................25
2.3.1.2. rénale ....................................................................................................... 2
2.3.1.3. Diabète sucré ............................................................................................................... 26
2.3.1.4. Athérosclérose ............................................................................................................. 2
2.3.1.5. broncho-pulmonaires.................................................................................. 27
2.3.1.6. dermatologiques......................................................................................... 2
2.3.1.7. Autres sans niveau de preuve ..................................................................... 2
2.3.2. liées à des prises médicamenteuses .................................................................. 28
2.3.2.1. Traitements immunosuppresseurs .............................................................................. 28
2.3.2.1.1. Traitements des ................................................................................... 29
2.3.2.1.2. biologiques ciblées à visée immunosuppressive .........................
2.3.2.1.3. Autres immunosuppresseurs ................................................................................. 30
12.3.2.2. Chimiothérapie an se ................................................................................... 30
2.3.2.3. Bisphosphonates .......................................................................................................... 31
2.4. de développer une focale à point de départ
bucco-dentaire ....................................................................................................................................... 31
2.4.1. Risque d’endocardite use ........................................................................................ 31
2.4.2. Risque lié à une prothèse ar laire................................................................................... 3
2.5. Cas de la grossesse ............................................................................................ 33
3. Comment conduire la recherche des FIBD ?....................................................................................... 34
3.1. Examen clinique ............................................................................................................... ... 34
3.2. Examen radiologique ........................................................................................................... 3
3.3. Bilan biologique ................................................................................................................... 3
4. Quelles stratégies adopter ? ..................................................................................... 3
4.1. Immunodépression : ...........................................................................................................
4.1.1. Chimiothérapie .................................................................................................................... 40
4.1.2. biologiques ciblées ................................................................................... 41
4.1.3. Transplant s .................................................................................................................. 43
4.2. cardio-vasculaires .............................................................................................. 4
4.3. Radiothérapie cervico-faciale .............................................................................................. 4
4.4. Traitements par bisphosphonates ...................................................................................... 4
4.5. Diabète sucré....................................................................................................................... 4
4.6. Prothèses culaires .......................................................................................................... 4
5. Quelles sont les mesures de suivi à envisager ? ................................................................................. 4
Ab ées
APF Accord professionnel fort
CR Consensus f
EI Endocardite se
FIBD Foyer bucco-dentaire
G1 Groupe de cotateurs issus des érentes spécialités concernées
G2 Groupe de cotateurs spécialistes de la cavité buccale
NP Niveau de preuve
PC Pas de consensus
SRIP à risque
2Méthodologie générale
La prise en charge des foyers infe ! " (FIBD) cons #$ % & r
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Méthodologie
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Bases hodolog%es & r l’élaboraon de recommandaons professionnelles par formali < HAS< Janvier
2006< a ca c e_methodo_C (consl le 12/09/2009)
3Le second groupe de cotateurs (G2) était constitué uniquement d’experts spécialistes de la cavité
buccale : chirurgiens dentistes et stomatologues.
Tous ces cotateurs ont été choisis pour une représentativité sur la base de leur expérience
professionnelle, leur mode d’exercice (hospitalo-universitaire, hospitalier, libéral) et leur origine
géographique. Les travaux de ces deux groupes ont été dirigés par un président, tandis qu’un
rapporteur a rédigé le document final.
Des questionnaires ont été adressés aux membres des groupes de cotation pour recueillir leur avis sur
les propositions élaborées par le groupe de pilotage.
Par souci de lisibilité, dans le texte du présent argumentaire, il est fait mention du « groupe de
cotation » pour désigner celui de l’un ou l’autre des deux groupes d’experts qui a procédé à la cotation
pour chaque chapitre envisagé ; il est sous-entendu que le groupe G1 a statué sur les questions
intéressant les diverses spécialités concernées, et le groupe G2 sur les thèmes spécifiquement
buccaux.
La HAS a été tenue informée de l’avancée de ces travaux à chacun de leurs stades.
Recherche documentaire
La recherche documentaire a été effectuée par interrogation systématique des banques de données
bibliographiques (Medline, Cochrane, ISI Web of knowledge et Dentistry and Oral Sciences Source)
couvrant la période de janvier 1980 à avril 2011. Les langues sélectionnées ont été l’anglais et le
français. Les équations de recherche ont été les suivantes :
parodontite diabète
parodontite apicale athérosclérose
carie endocardite infectieuse
cellulite chimiothérapie
gingivite radiothérapie
abcès dentaire immunodépression
infection dentaire grossesse
lupus érythémateux
uvéite
bisphosphonate
et anti TNF-alpha
thérapeutique biologique ciblée
transplantation
abcès cérébral
ciclosporine
tacrolimus
glucocorticoïde
dialyse
insuffisance rénale
prothèse articulaire
polyarthrite rhumatoïde
4parodontite bilan
parodontite apicale prise en charge
carie radiographie
cellulite et orthopantomogramme
gingivite rétro-alvéolaire
abcès dentaire tomodensitométrie
infection dentaire diagnostic
Ont été recherchées les recommandations pour la pratique clinique, les conférences de consensus, les
articles de décision médicale, les revues de littérature, les méta-analyses et autres travaux
d’évaluation déjà publiés au plan national et international.
En vue de sélectionner des articles non identifiés lors de l’interrogation, les références citées dans les
articles analysés ont aussi été recherchées.
De plus, ont été consultés les textes législatifs et réglementaires pouvant avoir un rapport avec le
thème, de même que les sites Internet utiles (agences gouvernementales, sociétés savantes) ainsi que
les articles des fonds bibliographiques des membres du groupe de pilotage et des groupes de cotation.
Parmi les références qui ont été sélectionnées et analysées, 143 ont été utilisées pour l’élaboration du
texte.
Chaque article a été analysé en appréciant la qualité méthodologique des études, afin d’affecter à
chacun un niveau de preuve scientifique. Les recommandations ont été classées selon leur force en
tenant compte du niveau de preuve des études sur lesquelles elles s’appuient*.
• Essais comparatifs randomisés de forte puissance
Niveau de • Méta-analyse d’essais comparatifs randomisés Preuve scienti;que établie
preuve 1 • Analyse de décision basée sur des études bien menées
• Essais comparatifs randomisés de faible puissance
Niveau de • Études comparatives non randomisées bien menées Présomption scienti;que
preuve 2 • Études de cohorte
Niveau de • Études cas-témoins
preuve 3 Faible niveau de preuve
• Études comparatives comportant des biais importants scienti;que
Niveau de • Études rétrospectives
preuve 4 • Séries de cas
Rédaction des propositions de recommandations
Les données issues de l’analyse critique et leur synthèse ont été discutées en séance au sein du groupe
de pilotage, qui a établi les premières propositions de recommandations. L’ensemble de ces
propositions, qu’elles aient été ou non fondées sur un niveau de preuve élevé, ont été soumises aux
groupes de cotation. Dans le texte final, les recommandations fondées sur les niveaux de preuve les
* Guide d’analyse de la littérature et gradation des recommandations, ANAES, janvier 2000
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/analiterat.pdf (consulté le 12/09/2009)
5plus élevés ont été clairement différenciées des propositions de recommandations fondées sur le seul
consensus professionnel.
Cotation
Deux phases de cotation ont eu lieu successivement pour chaque groupe de cotation
La première phase de cotation s’est accompagnée de l’envoi de l’argumentaire bibliographique et des
propositions de recommandations rédigées par le groupe de pilotage.
Pour chaque proposition, les membres des groupes de cotation devaient donner une réponse allant de
1 (totalement inappropriée) à 9 (totalement appropriée). La cotation était fondée sur la synthèse des
données publiées dans la littérature (jointe au questionnaire et dont le but était d’informer sur l’état
des connaissances publiées) et/ou sur l’expérience du cotateur dans le domaine abordé.
Lors de l’analyse des résultats du premier tour de cotation, toutes les réponses ont été prises en
compte. En cas de valeurs manquantes lors des cotations, les cotateurs concernés ont été contactés
individuellement afin de leur demander de se positionner.
L’étalement des réponses a permis de définir s’il y avait accord ou désaccord entre les membres du
groupe sur une proposition donnée. En cas d’accord entre les membres du groupe, l’analyse des
réponses a permis également de préciser la force de l’accord. Ainsi si l’intervalle des réponses était
situé à l’intérieur des bornes d’une seule des 3 zones [1 à 3] ou [4 à 6] ou [7 à 9], il existait un accord
« fort » entre les membres du groupe de cotation sur le caractère approprié de l’intervention, sur son
caractère inapproprié ou sur une indécision quant à son caractère approprié. Si l’intervalle des
réponses empiétait sur la zone voisine, il existait un accord qualifié de « relatif » entre les membres du
groupe de cotation. En cas d’étalement des réponses sur l’ensemble des 3 zones ou de réponses
comprises dans les 2 zones extrêmes [1 à 3] et [7 à 9], il existait un désaccord entre les membres du
groupe de cotation sur le caractère approprié d’une proposition.
Dans le texte, les résultats sont exprimés en utilisant les abréviations suivantes :
APF Accord professionnel fort
CR Consensus relatif
PC Pas de consensus
A l’issue de la première phase de cotation, le groupe de cotation a été réuni pour une discussion
autour des propositions de recommandations et de l’argumentaire bibliographique qui les sous-
tendait.
La seconde phase de cotation a été réalisée après cette réunion par envoi en courrier individuel d’un
document et d’un questionnaire modifiés en fonction de la discussion menée en séance lors de la
réunion.
Lors de l’analyse des résultats du second tour de cotation, un degré de tolérance dans la définition de
l’accord et de sa force a été accepté dans la mesure où deux des réponses extrêmes, l’une minimale et
l’autre maximale, ont pu être écartées.
Les propositions de recommandations n’ont été retenues que s’il n’existait au maximum qu’une seule
réponse à l’extrême opposé de la zone où se situait la médiane des réponses.
Il a été procédé de la même façon dans chacun des deux groupes de cotation.
6 des
À l’issue de l’analyse des réponses des groupes de cotaon, le groupe de pilotage a formulé les
en de ces réponses et ;'sé les documents à adresser au groupe de
lecture (ainsi qu’aux groupes de pour i Z
Les rédacteurs n’ont pas fait apparaître dans la synthèse les cas pour lesquels aucun consensus n’a été
dégagé, hormis les pour lesquelles ils es important que K absence de consensus
soit
! des
Les ont été présentées et discutées en assemblée le 21 mai 2011 lors de la séance
scie;%e de la Société Française de Chirurgie Orale à _
Le texte des et de l’argumentaire a ensuite été soumis à un groupe de lecture,
extérieur aux groupes de < avant d’être ;* ;' Le groupe de lecture était
composé d’experts choisis notamment pour la diversité de leur compétence (cardiologie, chirurgie
générale, chirurgie maxillo-faciale, chirurgie vasculaire et thoracique, dermatologie, ologie,
médecine générale, néphrologie, odontologie, oncologie, ophtalmologie, oto-rhino-laryngologie,
radiothérapie, rhumatologie, ' > Z< de leur mode d’exercice (hospitalo-universitaire,
hospitalier, '! 'Z et de leur origine géographique Les experts du groupe de lecture étaient chargés
de donner un avis argumenté sur la qualité méthodologique et la validité ;% du texte
& & Les remarques du groupe de lecture ont été transmises aux groupes de pour
; *' ;'
! de la "# de la phase de
Trois membres du groupe de pilotage ayant par erreur été appelés à p per à la phase de La pathologie se de la cavité buccale co un domaine vaste qui
une considérable des Les caries et les parodontopathies
représentent les les plus fréquentes, davantage que les de la muqueuse
buccale, qu’elles soient fungiques, bactériennes ou virales. A côté de ces
strictement buccales, le spécialiste de la cavité buccale reçoit également des
adressés par des de ntes spécialités pour une recherche de foyers
eux bucco-dentaires (FIBD).
La recherche de FIBD est essen ellement demandée par le correspondant dans quatre
circonstances :
- en raison d’un état général soit chez les s pour lesquels on d’une
secondaire est à craindre (diabète sucré, SIDA, à risque d’endocardite
soit dans le but de stabiliser une pathologie générale (diabète sucré,
polyarthrite rhumatoïde) ;
- pour rechercher le point de départ d’une infe secondaire (abcès cérébral, endocardite,
sepsis) ;
- avant d’instaurer une th e médicale ou physique suivie par un
de favoriser ou d’aggraver un processus in (chimiothérapie
radiothérapie, traitements immunosuppresseurs, traitements par bisphosphonates...) ;
- pour préparer le pa à une chirurgicale (prothèses valvulaires,
endoprothèses, prothèses laires…) ou encore à la suite d’une telle
Les FIBD peuvent en e et aggraver ou déstabiliser certaines pathologies (comme par exemple le
diabète sucré ou la polyarthrite rhumatoïde). A l’inverse, les états pathologiques diminuant les
défenses de l’organisme sont de ver des buccales. `;< les FIBD, même
minimes, peuvent avoir à distance des répercussions importantes sur les appareils de
l’organisme : c’est ce concept qui a été présenté au début du siècle dernier sous le terme d’infe n
focale.
La recherche des FIBD à visée ou revêt une importance toute chez
ou une pathologie inconnue Y;]* au long cours inexpliquée, se
L’ensemble des pathologies de la cavité buccale est concerné par ces problèmes.
Cependant, devant l’ampleur du domaine, le groupe de pilotage a délibérément choisi de limiter le
champ de ces aux cas les plus fréquents, c’est-à-dire
- d’une part aux seules ses d’origine bactérienne (sont donc exclues a
priori les pathologies fungiques ou virales)
- et d’autre part aux seuls foyers infe eux dentaires et parodontaux : sont donc exclues a
priori les autres pathologies muqueuses angines…), osseuses
d’origine non dentaire et salivaires.
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