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Creative commons : Paternité - Pas d’Utilisation Commerciale -
Pas de Modification 2.0 France (CC BY-NC-ND 2.0)
http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/2.0/fr
BAROUKH
(CC BY-NC-ND 2.0)
UNIVERSITE CLAUDE BERNARD-LYON I
U.F.R. D'ODONTOLOGIE
Année 2012 THESE N° 2012 LYO 1D 005
THESE
POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE
Présentée et soutenue publiquement le jeudi 19 janvier 2012
par
BAROUKH Sarah
Né le 18 août 1986, à ECHIROLLES (38)
_____________
RÔLE DU CHIRURGIEN DENTISTE VIS-À-VIS D’UN PATIENT PORTEUR OU FUTUR PORTEUR
D’UNE PROTHESE ARTICULAIRE
______________
JURY
Monsieur le Professeur Jean-Jacques MORRIER Président
Madame le Docteur Odile BARSOTTI Assesseur
Madame le Docteur Marion LUCCHINI Assesseur
Madame le Docteur Béatrice THIVICHON-PRINCE Assesseur
BAROUKH
(CC BY-NC-ND 2.0)
UNIVERSITE CLAUDE BERNARD LYON I
Président de l'Université M. le Docteur A. BONMARTIN
Vice-Président du Conseil Scientifique M. le Professeur J.F. MORNEX
Vice-Président du Conseil des Etudes et de Vie Universitaire M. le Professeur D. SIMON
Directeur Général des Services M. A. HELLEU
1.1 SECTEUR SANTE
Comité de Coordination des Etudes Médicales Président : M. le Professeur F.N. GILLY
Faculté de Médecine Lyon Est Directeur : M. le Professeur. J. ETIENNE
Faculté de Médecine et Maïeutique Lyon-Sud Directeur : M. le Professeur F.N. GILLY
Charles Mérieux
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Institut des Sciences Pharmaceutiques et
Biologiques Directeur : M. le Professeur F. LOCHER
Institut des Sciences et Techniques de la Directeur : M. le Professeur Y. MATILLON
Réadaptation
Département de Formation et Centre de Directeur : M. le Professeur P. FARGE
Recherche en Biologie Humaine
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Faculté des Sciences et Technologies Directeur : M. le Professeur F. GIERES
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Conférences
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Observatoire de Lyon Directeur : M. B. GUIDERDONI, Directeur de
Recherche CNRS
Ecole Supérieure de Chimie Physique Electronique Directeur : M. G. PIGNAULT
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2 U.F.R. D'ODONTOLOGIE DE LYON
Doyen : M. Denis BOURGEOIS, Professeur des Universités
Vice-Doyen : Mme Dominique SEUX, Professeure des Universités
SOUS-SECTION 56-01: PEDODONTIE
Professeur des Universités : M. Jean-Jacques MORRIER
Maître de Conférences : M. Jean-Pierre DUPREZ
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SOUS-SECTION 56-03 : PREVENTION - EPIDEMIOLOGIE
ECONOMIE DE LA SANTE - ODONTOLOGIE LEGALE
Professeur des Universités M. Denis BOURGEOIS
Maître de Conférences M. Bruno COMTE
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M. Pierre-Yves HANACHOWICZ,
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SOUS-SECTION 57-02 : CHIRURGIE BUCCALE - PATHOLOGIE ET
THERAPEUTIQUE
ANESTHESIOLOGIE ET REANIMATION
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Maître de Conférences : Mme Anne-Gaëlle CHAUX-BODARD, M. Thomas FORTIN,
M. Jean-Pierre FUSARI
SOUS-SECTION 57-03 : SCIENCES BIOLOGIQUES
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Mme Béatrice RICHARD, Mme Béatrice THIVICHON-
PRINCE
SOUS-SECTION 58-01 : ODONTOLOGIE CONSERVATRICE - ENDODONTIE
Professeur des Universités : M. Pierre FARGE, Mme Dominique SEUX
Maîtres de Conférences : Mme Marion LUCCHINI, M. Thierry SELLI, M. Cyril VILLAT
SOUS-SECTION 58-02 : PROTHESE
Professeurs des Universités : M. Guillaume MALQUARTI, Mme Catherine MILLET
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VIGUIE,
M. Stéphane VIENNOT, M. Bernard VINCENT
SOUS-SECTION 58-03 : SCIENCES ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES
5
BAROUKH
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OCCLUSODONTIQUES, BIOMATERIAUX,
BIOPHYSIQUE, RADIOLOGIE
Professeur des Universités : M. Olivier ROBIN
Maîtres de Conférences : M. Patrick EXBRAYAT, Mme Brigitte GROSGOGEAT,
Mme Sophie VEYRE-GOULET
6
BAROUKH
(CC BY-NC-ND 2.0)
A notre président de jury,
Monsieur le professeur Jean-Jacques MORRIER
Professeur des Universités à l’UFR d’Odontologie de Lyon
Praticien-Hospitalier
Docteur en Chirurgie Dentaire
Maître en Biologie Humaine
Docteur de l’Université Lyon I
Habilité à Diriger des Recherches
Responsable de la sous-section Odontologie Pédiatrique
7
BAROUKH
(CC BY-NC-ND 2.0)
Nous vous sommes très reconnaissants d’avoir accepté la présidence de notre jury
de thèse.
Vous avez été enseignant superviseur lors de nos vacations les samedis matins.
Nous vous remercions pour la disponibilité et la bonne humeur partagée durant
cette année.
Nous avons pu apprécier vos aptitudes pédagogiques et votre patience.
Veuillez trouver, par ce travail, l’expression de notre plus sincère reconnaissance.
A notre directeur de thèse,
Madame le Docteur Odile BARSOTTI
Maître de Conférences à l’UFR d’Odontologie de Lyon
Praticien-Hospitalier
Docteur en Chirurgie Dentaire
Docteur de l’Université Lyon I
Habilité à Diriger des Recherches
Nous vous remercions d’avoir accepté de co-diriger notre travail et nous vous
remercions de tout l'intérêt que vous nous avez témoigné.
8
BAROUKH
(CC BY-NC-ND 2.0)
Lors de ces années d’enseignements cliniques et magistraux, nous avons pu
apprécier votre disponibilité infaillible, vos aptitudes pédagogiques, et votre sens
de l’humour.
Nous vous sommes très reconnaissants du soutien et de l’aide précieuse que vous
avez apporté à la réalisation de ce travail.
Puisse ce travail être pour vous le témoignage de notre profond respect et de notre
extrême reconnaissance.
A notre directeur de thèse,
Madame le Docteur Béatrice THIVICHON-PRINCE
Maître de Conférences à l’UFR d’Odontologie de Lyon
Praticien-Hospitalier
Docteur en Chirurgie Dentaire
Docteur de l’Université Lyon I
9
BAROUKH
(CC BY-NC-ND 2.0)Nous vous remercions d’avoir accepté de co-diriger notre travail.
Nous vous sommes reconnaissant de tout l'intérêt que vous avez manifesté pour
notre sujet, et pour votre collaboration dans ce travail.
Veuillez trouver ici l'expression de nos remerciements les plus sincères, ainsi que
le témoignage de notre profonde gratitude.
A notre juge,
Madame le Docteur Marion LUCCHINI
Maître de Conférences à l’UFR d’Odontologie de Lyon
Praticien-Hospitalier
Docteur en Chirurgie Dentaire
Docteur de l’Université Lyon I
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BAROUKH
(CC BY-NC-ND 2.0)Nous sommes très heureux que vous ayez accepté de siéger parmi nos juges.
Nous avons eu le plaisir d’avoir bénéficié dès notre deuxième année de votre
expérience et de vos conseils, avec toujours pour objectif, nous rendre
responsable et autonome vis-à-vis de nos patients.
Veuillez trouver dans ce travail l’expression de notre profond respect.
A mémé, ces trois années prés de toi à Lyon m’on permise de te découvrir comme je n’aurais pu le
faire autrement. Ta perte n’en a été que plus difficile, mais je suis bien heureuse de pouvoir garder
tous ces précieux instants en souvenir.
A mamie, ta bonne humeur et tes tartes aux pommes rendent chaque visite chez toi grandement
agréable. J’espère qu’en vivant à Grenoble je pourrais profiter de ces instants plus souvent.
A mes parents, merci de m’avoir toujours poussé, soutenu, encouragé... et financé! Et surtout de
nous avoir offert une vie de famille si heureuse. C’est grâce à vous que nous sommes réuni
aujourd’hui alors j’espère que vous savez que vous pourrez toujours compter sur moi.
A ma sœur Elodie, tu n’es pas indépendante à ma réussite en P1, t’avoir vu travailler et tes
continuelles « raccroche moi ce tél, ce n’est pas comme ça que tu vas réussir ton
concours... » m’ont permis de franchir ce cap. Merci d’avoir été ma confidente, j’espère sincèrement
que tu as trouvé le bonheur que tu mérites. Je serais toujours près de toi.
A mon frère Raphaël, je ne peux pas te remercier pour m’avoir aidé à travailler mais plutôt pour
m’avoir divertit pendant les longues heures à mon bureau en P1, puis lors de tes visites Lyonnaise.
Nos repas du dimanche que l’on fait plusieurs fois par semaines sont un bonheur !! Je veillerai
toujours sur toi, je t’aime plus que tout.
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BAROUKH
(CC BY-NC-ND 2.0)A Tata Marcelle et TONTON Gégé, je vous considère comme mes deuxièmes parents, c’est un
plaisir de vous avoir près de nous à Grenoble. J’espère que cela durera encore longtemps, les fêtes
sans vous, ce n’est vraiment pas pareil!
A la tribu Alfond, Mathais, Sala et descendances !! Tous les moments que nous passons ensemble
ne sont que bruits, bonne bouffe et franche rigolade. Qu’espérer de plus de sa famille !!!
Au cabinet du Dr RIERA. Particulièrement à Jean Claude pour m’avoir fait confiance à mon tout
début comme dentiste, et surtout, de tous les jours m’apprendre milles choses et me faire évoluer
dans mon travail. Christelle, Céline, Vanessa et Dallila, merci d’être là pour partager tout ces bons
moments de papotages et de rires en travaillant bien sur !
A ma P1, merci les copains pour ces deux années de bonheur qui resteront pour toujours un des
moments fort de ma vie. Sans vous la vie de bizuth de la droite puis de carré du fond n’aurait pas
été pareil! Les craquages, les repas au RU, les soirées Med, le tunning sur le parking et j’en passe
nous auront permis de créer de très belles amitiés... Alors milles merci a vous, Pedro, Fix, Glulu,
Thib, Schnitz, Manon, Amé, Paysan, Greg, Iana, Val, Antho, Flo, Amé de Flo !, Bapt, Tanguy, Pich,
Julio, Dam’s, Bobo, Béné, Mammar...
A Mérome, nos trois ans de vie commune furent parfaites, tu resteras toujours mon colloque
préféré ! Merci pour ces moments magiques lors de notre début à Lyon, heureusement que je
t’avais. Notre amitié est très importante pour moi. J’espère qu’on fera encore beaucoup de route
ensemble et que l’ont fera toujours des arrêts sur les ponts en rentrant de soirée !
A Quentin, Tu m’as soutenu tout le long de ce travail sans jamais me prendre au sérieux, alors merci
d’avoir fait semblant de compatir ! Mais surtout merci d’être toujours là pour moi.
Aux filles ! Dodie, Delphine, Maïté, Maya et Sarah. Ont ne se quitte pas depuis le lycée, papoter
autour d’un thé ou chanter (voir piailler !) autour d’une tékila est ce que j’aime chez vous !! Merci
d’être mes copines.... Je vous aime.
A mes B... ! J’espère qu’on ne se perdra jamais, la vodka thé nous à uni j’espère qu’elle parviendra
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BAROUKH
(CC BY-NC-ND 2.0)toujours à nous réunir !!!
Azel la gazelle, probablement la personne la plus difficile à voir mais quel bonheur quand on y
arrive ! Merci pour ces 5 ans de folies, de ragots et de confidences... Jte Kiffe !!
Caro, tu es une vraie maman pour moi ! J’espère un jour pouvoir de prêter un peu de ma chance
légendaire ! Merci de m’avoir aidé ces 5 ans (heureusement que tu fais ma signature mieux que
moi !) !!!
Kékile et Laken, voilà une tornade de bonne humeur, de rigolade, de connerie et de sensations
pures !!! Merci d’exister....
Joie, la pharmach...! Je t’ai adopté comme l’une des nôtres parce que il faut bien le dire, tu es une
fille Magique....
Benjos et Ramos, le quotidien est bien moins amusant sans vous, toutes ces années Bienos à base
de rassasse et de rassasse furent fort Bienos... J’vous Bienos.
Gazouille, la vie à ton rythme me va à merveille !! Alors j’espère te voir encore très longtemps autour
d’un ptit rhum, de sushi et d’une glace Häagen Daaz... tu es un mec parfait !
Marinette, merci pour tout ces moments entre filles chez toi et toutes nos collocations criteuses !
Charlus, Batsou, vous êtes pas content parce que vous êtes fâchés... Merci pour la Toussuire dans
le Bastringue...
Juliannos, tu m’as soutenu et montré le droit chemin depuis mon premier jour de p2... alors merci
pour les soirées prend ton cul sec, mon faluchage, tes anni rue de l’universités, les races diverses,
les Chupitos de Tekila por favor, mon programme de vacance à la Réunion, et tout le reste....
Robin, surtout ne change rien, j’aime ton style.... Heureusement que je t’avais pour déambuler dans
les soirées électroniques, mater des vidéos, allez à Marseille et faire du Kangoo !!
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BAROUKH
(CC BY-NC-ND 2.0)A mes potes de vac, de la p2 à la 6, grâce à vous les journées en TP ou au centre de soins sont
passées bien vite et dans la bonne humeur ! Vinc, Seb, Thierry, Vichet, Cyril, le Roux, Olive, Bambi,
Walker, Balbo, Benoit ...
A la promo du dessous !! Quand on est en D1, l’arrivée des p2 est un grand moment !! Strip (je t’ai
soutenu même dans tes plus grands moment de Cacastrip ! alors je pense qu’on restera pote
encore longtemps !), Aurel (on rentre ens ???, entre voisin c’est la base !), Boomshaka (promis je
t’apprendrai le coup de la chevelure de feu !! tu veux pas revenir travailler avec moi ??), Ben Thiar,
Thom B., Angé...
A toutes ces amitiés Criteuses :
Nancy, les Rigolus, Charles, Franky, Théo, Marie, Valou, Marco, Loulou, Sofia, Carole, voilà
une belle équipe de copains avec qui j’aime toujours passer du temps... Vive les grogs, les blagues
de rigolus, la garden, la place des Vosges...
Les Marseillais, heureusement le FRF nous réunis souvent ! Guiz (j’espère que l’on
fabriquera pleins de nouveaux souvenirs de Watchmens), Poulain, Romain O., Bouli (je sais que tu
n’es pas content de l’after !)...
JM, my favorite frog... téléphone moi, appel moi et dis moi, si tu .....
Au Château et à tout ces habitants, Anne Laure (je ne m’habitue pas à ton absence, reviens plus
souvent !), Max (nos discussions et tes tartes me manque), Robin, on restera toujours des
Châtelains dans l’âme... Julianne, Pierre O, Louis, Fixou, c’est un plaisir de partager votre quotidien,
merci de m’avoir poussé à travailler !!
Au gouter du jeudi,
Au lundi chômé,
Et surtout, Dentaire Pète Sa Mère...
14
BAROUKH
(CC BY-NC-ND 2.0)Rôle du chirurgien dentiste vis-à-vis d’un patient porteur ou futur
porteur d’une prothèse articulaire
INTRODUCTION.................................................................................................. 18
Les prothèses articulaires et leurs complications infectieuses ........ 19
1 Les différents types de prothèses orthopédiques ........................... 20
2 Complications infectieuses des prothèses orthopédiques ........... 26
2.1 Classifications des infections sur prothèses articulaires ......................... 28
2.1.1 Selon le délai d’apparition ........................................................................................... 28
2.1.1.1 Infection précoce (péri-opératoire) ...................................................................... 29
2.1.1.2 Infection retardée ou différée .................................................................................. 30
2.1.1.3 Infection tardive ............................................................................................................ 30
2.1.2 Selon l’origine................................................................................................................... 31
2.1.2.1 Infection par contiguïté ............................................................................................. 31
2.1.2.2 Infection hématogène ................................................................................................. 31
2.1.2.3 Infection nosocomiale ................................................................................................. 32
2.1.2.4 Infection post traumatique ....................................................................................... 32
2.2 Diagnostic de l’infection .......................................................................................... 33
2.2.1 Diagnostic positif ............................................................................................................ 33
2.2.1.1 Diagnostic clinique ...................................................................................................... 33
2.2.1.2 Diagnostic biologique ................................................................................................. 34
2.2.1.3 Diagnostic radiologique............................................................................................. 34
2.2.2 Diagnostic bactériologique ......................................................................................... 35
2.2.2.1 Prélèvements................................................................................................................... 35
2.2.2.2 Résultats : Microbiologie des infections .............................................................. 36
2.2.3 Diagnostic étiologique .................................................................................................. 37
2.2.3.1 Selon le délai d’apparition ........................................................................................ 37
2.2.3.2 Selon l’origine bactérienne ....................................................................................... 37
2.2.4 Notion de facteurs de risque ...................................................................................... 38
15
BAROUKH
(CC BY-NC-ND 2.0)2.3 La théorie focale......................................................................................................... 41
2.3.1 Définition ........................................................................................................................... 41
2.3.2 Mécanisme de la bactériémie ..................................................................................... 41
2.3.3 Cible de l’infection focale d’origine dentaire........................................................ 43
2.4 Les bactériémies ........................................................................................................ 45
2.4.1 Bactériémie physiologique ou spontanée ............................................................. 45
2.4.2 Bactériémie iatrogène ou provoquée ..................................................................... 46
2.4.3 Infections de prothèses articulaires de cause hématogène ........................... 49
Rôle du chirurgien dentiste vis-à-vis d’un patient porteur ou futur
porteur d’une prothèse articulaire ............................................................. 51
1 Conduite à tenir avant la pose d’une prothèse articulaire ........... 52
1.1 Recherche et élimination des foyers infectieux ............................................. 52
1.1.1 L’interrogatoire médical .............................................................................................. 52
1.1.2 L’examen exobuccal ....................................................................................................... 55
1.1.3 L’examen endobuccal .................................................................................................... 55
1.1.4 L’examen radiologique ................................................................................................. 56
1.2 Motivation à l’hygiène .............................................................................................. 57
2 Suivi post-opératoire par le chirurgien dentiste ............................. 58
2.1 Débat sur l’antibioprophylaxie............................................................................. 59
2.1.1 Au vu des risques liés à la prise d’antibiotiques ................................................. 59
2.1.2 Au vu d’une réelle efficacité........................................................................................ 61
2.1.3 Au vu d’une réelle nécessité ....................................................................................... 62
2.1.4 Au vu du coût pour le système de soins ................................................................. 64
2.1.5 ADA-AAOS .......................................................................................................................... 65
2.2 Recommandations AFSSAPS 2011 ....................................................................... 67
2.2.1 Antibiothérapie prophylactique ............................................................................... 69
2.2.2 Antibiothérapie curative .............................................................................................. 71
CONCLUSION ....................................................................................................... 75
16
BAROUKH
(CC BY-NC-ND 2.0)ANNEXES ............................................................................................................... 76
BIBLIOGRAPHIE ................................................................................................. 81
SITES INTERNET CONSULTÉS ........................................................................ 89
TABLE DES ILLUSTRATIONS .......................................................................... 91
TABLE DES TABLEAUX ..................................................................................... 92
17
BAROUKH
(CC BY-NC-ND 2.0)INTRODUCTION
Avec une population de plus en plus vieillissante, la chirurgie orthopédique est une discipline
en plein essor. En France, 100 000 prothèses de hanche et 40 000 prothèses de genou sont posées par
an. Aux USA, 300 000 prothèses de hanche et 200 000 prothèses de genou sont implantées par an. Le
traitement des affections de l’appareil locomoteur révolutionne la vie de nombreux patients. Les
patients nécessitant une pose de prothèse orthopédique présentent la plupart du temps une
pathologie articulaire chronique, à un stade avancé. Du fait de leur âge, 88% présentent d’autres
pathologies associées (cardiovasculaire, thromboembolique, endocrinienne, cancéreuse,
hématologique neurologique ou rhumatismale inflammatoire).
Malgré l’amélioration des techniques médicales et chirurgicales, des complications de
plusieurs types peuvent survenir, et mettre en péril la réussite de la prothèse articulaire. Les
traitements qui en découlent sont bien souvent difficiles à supporter pour le patient, autant
physiquement que psychologiquement. Le pronostic vital du patient est parfois mis en jeu. L’infection
est la principale responsable. La recherche des foyers infectieux et leur éradication sont les clefs de la
prévention de cette complication. Les traitements dentaires, les infections bucco-dentaires et les actes
d’hygiène courants peuvent favoriser l’introduction de micro-organismes de la cavité buccale dans le
système sanguin ou lymphatique. Pour les différents acteurs des soins, prévenir l’infection
nosocomiale ou hématogène devient donc un impératif.
Dans une première partie, nous présentons les prothèses orthopédiques actuelles, ainsi que
les différentes complications possibles faisant suite à leur implantation, en particulier la complication
infectieuse. Dans une deuxième partie, nous traitons du rôle du chirurgien dentiste lors de la
préparation d’un patient avant la pose de la prothèse articulaire et de son suivi après la pose de cette
prothèse. Nous abordons ce qui a conduit l’Afssaps, 2011, à supprimer l’antibioprophylaxie lors de
soins invasifs, ce qui augmente encore la responsabilité du chirurgien dentiste dans la prévention du
risque infectieux.
18
BAROUKH
(CC BY-NC-ND 2.0)Les prothèses articulaires et leurs
complications infectieuses
19
BAROUKH
(CC BY-NC-ND 2.0)3 Les différents types de prothèses
orthopédiques
Les implants orthopédiques concernent des articulations synoviales abimées ou usées à un
stade où les traitements médicamenteux ne soulagent plus le patient.
Dans la majorité des cas, l’indication prothétique est posée suite à l’évolution d’une pathologie ostéo-
articulaire dégénérative comme de l’arthrose, la polyarthrite rhumatoïde ou la spondylarthrite
ankylosante. L’ostéoporose est un facteur important car responsable de 50 000 fractures du col
fémoral par an. Les traumatismes par fractures complexes peuvent survenir à tout âge et chez des
patients de toutes conditions physiques (sportifs comme sédentaires), et ayant tous types de
pathologies générales (Masquelet, 2004).
Le taux de survie des prothèses orthopédiques varie selon la génération et le type de l’implant,
l’étiologie de l’atteinte de l’articulation, le sexe et l’âge du patient, ainsi que des facteurs liés à
l’environnement chirurgical. La durée de vie moyenne des implants varie de quinze à vingt ans
(Masquelet, 2004).
Les matériaux utilisés pour l’élaboration d’un implant orthopédique doivent combiner trois
qualités principales : être biocompatible et biofonctionnel, offrir une bonne résistance à la corrosion et
posséder une résistance mécanique élevée afin de résister aux fractures de fatigue (Masquelet, 2004).
On distingue trois grandes familles de biomatériaux : les métaux, les céramiques et les
polymères. Ces différents matériaux sont assemblés selon différents couples de frottements, le plus
souvent une tête sphérique en alliage chrome-cobalt sur un cotyle en polyéthylène. La tige fémorale
peut être d’un alliage métallique différent, et la cupule cotyloïdienne en polyéthylène haute densité
(Herman, 1997 ; Masquelet, 2004 ; Duparc, 2005).
Deux types de fixation existent. Soit la prothèse articulaire est cimentée, le ciment chirurgical
assure une fixation immédiate et durable de l’implant (Figure 1). Il est à base de résines acryliques
(PMMA), il est vecteur d’une antibiothérapie locale, afin de diminuer le risque d’infection
peropératoire, et il est radio opacifiant.
20
BAROUKH
(CC BY-NC-ND 2.0)Figure 1 : Prothèse totale de hanche scellée (Masquelet,
2004).
Soit la prothèse est non cimentée, due à l’émergence de problèmes mécaniques et biologiques,
souvent liés à une utilisation incorrecte du ciment chirurgical (Figure 2) (Masquelet, 2004).
Figure 2 : Prothèse totale de hanche sans ciment à couple céramique-céramique
(Masquelet, 2004).
21
BAROUKH
(CC BY-NC-ND 2.0)Une prothèse totale de hanche remplace la partie malade de l’articulation, à la fois
l'extrémité supérieure du fémur et le cotyle (Figure 3). Elle est composée de deux pièces emboitées : la
cupule, qui remplace la partie articulaire du bassin et une tige implantée dans le fémur qui se termine
par un col conique et une tête sphérique qui s’articule dans la cupule. La prothèse fémorale et le cotyle
prothétique existent en de nombreuses tailles ce qui permet de les adapter à la morphologie de chaque
individu. La pièce fémorale sera fixée ou non à l’os dans une cavité préparée au cours de l’intervention
(Courpied, 2003 ; Afssaps, 2010 ; Cazenave, 2011).
Figure 3 : Prothèse de hanche : composants (Dinh et Bernard, 2010).
Une prothèse totale du genou remplace la totalité des surfaces articulaires du fémur, du tibia
et de la rotule et se compose de trois implants différents (Figure 4). La prothèse fémorale glisse et
roule sur la prothèse tibiale, qui comprend elle-même deux parties : un plateau métallique, ancré dans
le tibia, et un plateau qui repose sur le plateau métallique tibial. La prothèse de la rotule n'est pas
posée systématiquement (Neyret et coll., 2007 ; Cazenave, 2011). L’âge moyen de mise en place d’une
prothèse totale de genou est de 74,5 ans. Le sexe féminin domine largement avec une fréquence de
81 %, contre 19 % pour le sexe masculin.
22
BAROUKH
(CC BY-NC-ND 2.0)Figure 4 : Prothèse fémoro-patellaire (Masquelet,
2004).
Il existe différents types de prothèses d’épaule (Figure 5), dont le fonctionnement, les
indications et la technique de pose diffèrent selon l'étendue de l’usure, l’état de la coiffe des rotateurs
et le stock osseux disponible pour fixer la prothèse (Clinique Sarrus Teinturiers, 2008).
Figure 5 : Prothèse totale d’épaule (Masquelet, 2004).
23
BAROUKH
(CC BY-NC-ND 2.0)Il existe deux types de prothèses de coude, les semi-contraintes (Figure 6) et les non
contraintes (Figure 7). Plus une prothèse est contrainte, moins elle accepte de degrés de liberté. Les
prothèses non contraintes ont, elles, des degrés de liberté identiques au coude normal.
Figure 6 : Prothèse à charnière semi-contrainte de coude (Herman, 1997).
Figure 7 : Prothèse de coude non contrainte (Herman, 1997)
24
BAROUKH
(CC BY-NC-ND 2.0)La durée de vie des prothèses de coude varie de 7 ans pour une prothèse semi-contrainte à 20
ans pour une non contrainte. Il demeure encore à l'heure actuelle des différences avec celles du genou
et de la hanche : durées de vie inférieures et indications plus limitées (Mansat et Augereau, 2004).
La prothèse de cheville dite de troisième génération est constituée de trois parties : deux
implants métalliques (pièce tibiale, pièce talienne ou astragalienne) et un coussinet en polyéthylène les
séparant et permettant le jeu articulaire (Figure 8). On peut parfaitement la comparer à une prothèse
de genou renversée.
Figure 8 : Prothèse de cheville à basse contrainte (Masquelet, 2004).
Les nouvelles prothèses de chevilles ont une durée de vie légèrement inférieure aux prothèses
de genou soit entre douze et quinze ans (Asencio et Leonardi, 2006).
25
BAROUKH
(CC BY-NC-ND 2.0)4 Complications infectieuses des prothèses
orthopédiques
Les interventions pour mise en place d’une prothèse articulaire exposent à plusieurs types de
complications, chacune pouvant être précoce ou tardive (Herman, 1997). Après un bref rappel des
complications mécaniques et thromboemboliques, nous développons plus particulièrement les
complications infectieuses.
Les complications mécaniques sont essentiellement le descellement aseptique, la luxation, la
fracture, l’usure (voir figures 9 et 10).
Le descellement aseptique, qui peut rester longtemps cliniquement muet, est la complication à long
terme la plus fréquente (Herman, 1997; Masquelet, 2004). Pour les prothèses totales de hanche, il
représente 65% des ré-interventions (Sourdot et coll., 2009). La luxation de la prothèse est également
fréquente, elle conduit souvent à une ré-intervention (soit 10% des reprises de prothèse totale de
hanche), (Sourdot et coll., 2009). La fracture d’un implant est toujours une complication grave pour le
patient, car mal vécue par sa brutalité et mal acceptée car nécessitant obligatoirement une reprise de
la prothèse. Grâce à l’amélioration des matériaux, cette complication semble en déclin (Herman, 1997 ;
Masquelet, 2004). L’usure des pièces prothétiques reste le problème majeur, à long terme, de toute
arthroplastie. Cela conduit fréquemment à un descellement de l’implant par un processus
inflammatoire et une résorption osseuse autoentretenue (Herman, 1997).
Figure 9 : Descellement aseptique
fémoral (Huten, 2011).
26
BAROUKH
(CC BY-NC-ND 2.0)Figure 10 : Premier épisode de luxation
antérieure d’une prothèse totale de hanche à 20
ans par usure du polyéthylène (Huten, 2011).
Les complications médicales sont présentes chez 59% des patients. Les complications
thromboemboliques représentent la principale complication postopératoire (15% des patients)
(Troussier et coll., 2006). L’intervention elle-même, les pathologies associées, la durée
d’hospitalisation vont augmenter les risques de phlébite, d’embolie pulmonaire ou d’accidents
vasculaires cérébraux (Herman, 1997).
Les complications infectieuses sont la seconde cause la plus fréquente des échecs
prothétiques après le descellement aseptique (Gomez et coll., 2011). La majorité des infections de
prothèse totale de hanche sont des infections hématogènes secondaires dont la cause reste souvent
inconnue. L'incidence des infections est de 1 à 2% des cas en France, (Dinh et Bernard, 2010). Avec
aujourd’hui environ 100 000 prothèses totales implantées par an en France, cela représente plus de
1000 nouveaux cas annuels malgré les procédures d’antibioprophylaxie peropératoire et de lutte
contre les infections nosocomiales. Le pronostic fonctionnel, mais aussi dans certains cas le pronostic
vital, sont mis en jeu (Huten, 2011).
Bien que le résultat global de ces interventions soit excellent, les infections sur prothèses
articulaires, quoique rares, sont encore la cause d’une morbidité et d’une mortalité possible. Le coût de
la gestion de ces complications est estimé à 3 ou 4 fois supérieur au coût d’une arthroplastie primaire
et excède souvent les 50 000$ (Berbari et coll., 2010 ; Gomez et coll., 2011). La gravité de ces infections
doit rester une hantise pour l’équipe soignante, et justifie toutes les mesures visant à éradiquer tous
foyers infectieux potentiels. L’objectif clinique le plus important dans le traitement d’une infection sur
prothèse articulaire est de guérir l’infection, prévenir sa récurrence, préserver les fonctions de
l’organisme et réduire les risques de décès (Darouiche, 2004).
27
BAROUKH
(CC BY-NC-ND 2.0)4.1 Classifications des infections sur prothèses
articulaires
Les infections sur prothèses articulaires sont classées soit selon le délai d’apparition de
l’infection soit selon l’origine de la bactérie causale.
Les signes cliniques qui les accompagnent sont spécifiques de chaque classe et la thérapeutique
utilisée doit être dans tous les cas entreprise le plus rapidement possible.
4.1.1 Selon le délai d’apparition
Rossi et collaborateurs, 2005, classent les infections de prothèses articulaires en trois
catégories en fonction de leur délai d’apparition : précoces, différées ou tardives (Tableau 1). Chacune
est rattachée à une pathogenèse probable et une flore particulière (Rossi et coll., 2005).
Infection précoce Infection différée Infection tardive
Délai depuis < 3 mois 3 mois 2 ans > 2 ans
l’opération
Pathogenèse Inoculation péri-opératoire Inoculation péri-opératoire Dissémination
probable hématogène
Pathogènes en cause Flore cutanée : S. aureus Flore cutanée : Divers (le plus souvent
- Staphylocoques à S. aureus)
coagulase négative
- Corynebacterium spp
- Propionibacterium spp
Tableau 1 : Pathogenèse et bactéries causales en fonction du temps de survenue
de l’infection (Rossi et coll., 2005).
28
BAROUKH
(CC BY-NC-ND 2.0)4.1.1.1 Infection précoce (péri-opératoire)
L’infection précoce est devenue rare pour les hanches (moins de 0,1%) et les épaules. Elle
apparaît plus fréquente pour les genoux et les coudes. Sa survenue nécessite un nettoyage chirurgical
(excision, lavage) avec conservation possible de l’implant, sa prise en charge est urgente. Le taux de
guérison est estimé à 70% quand le traitement est réalisé dans les deux premières semaines de
l’évolution de l’infection (Herman, 1997 ; Masquelet, 2004).
Elle survient dans les deux à trois mois suivant l’intervention. Elle se déclare soit sur un
mode aigu pendant l’hospitalisation ou juste après la sortie, soit sur un mode subaigu, un peu plus tard.
Elle résulte souvent d’une contamination peropératoire, liée aux conditions d’intervention ou à des
foyers infectieux latents chez le patient, ou d’une contamination en postopératoire, immédiate, par
des bactéries pathogènes, facilement identifiables dès l’examen direct du pus (Masquelet, 2004;
Guillain et coll., 2006). Le germe le plus souvent incriminé est Staphylococcus aureus. Ce micro-
organisme, généralement cutané, provient du patient lui-même, ou du personnel soignant. Ces
infections précoces sont dites nosocomiales.
Actuellement, les conditions péri-opératoires (flux laminaire, antibioprophylaxie, rigueur du
comportement de toute l’équipe soignante au bloc opératoire) limitent très fortement le risque d’une
contamination septique aiguë dans le cadre des arthroplasties de hanche. Le risque d’une telle
contamination est estimé à moins de 0,5% dans les meilleures conditions. Leur fréquence a
considérablement baissé depuis ces vingt dernières années (Guillain et coll., 2006).
Elles peuvent entraîner une plaie persistante suppurante ou l'apparition d’un syndrome
septique avec fièvre et frissons, d’une douleur articulaire aiguë, de gonflement, d’épanchement, d’une
impotence fonctionnelle et d’un érythème au niveau du site d'implantation. Les infections non traitées
peuvent devenir chroniques (Moran et coll., 2010).
Lors d’une réintervention sur prothèse totale de hanche, les infections sont quatre fois plus
fréquentes que lors de la chirurgie de première intention (Huten, 2011).
29
BAROUKH
(CC BY-NC-ND 2.0)4.1.1.2 Infection retardée ou différée
L’infection différée s’extériorise plusieurs mois voire plusieurs années après l’intervention.
Elle est le plus souvent d’origine péri-opératoire mais la manifestation clinique est différée de par la
faible virulence des pathogènes en cause (staphylocoques à coagulase négative, Corynebacterium
spp.…) (Rossi et coll., 2005).
L’origine profonde, hématogène est également possible. Pendant les deux premières années,
la prothèse articulaire s’ostéointègre à l’organisme. Pendant cette période, la zone implantée reste
donc fragile. Toute défaillance, aussi minime soit-elle, sera une porte ouverte aux micro-organismes.
Les bactéries pourront alors coloniser le lieu, et créer une infection. L’infection retardée représente
environ 40 % des infections (Berbari et coll., 1998).
Ce type d’infection est responsable de gêne, de douleurs qui vont en s’aggravant depuis la pose
du matériel. Le malade se plaint de ne jamais avoir été bien depuis l’intervention. Elles sont
généralement dues à des bactéries cutanées superficielles comme les staphylocoques, ou à des
bactéries des couches profondes de l’épiderme comme Propionibacterium acnes ou Peptostreptococcus
spp. (Masquelet, 2004). L’articulation prothétique est alors chaude et inflammatoire, douloureuse et
parfois fistulisée à proximité ou à distance. Les patients sont fréquemment asthéniques et dépressifs.
4.1.1.3 Infection tardive
L’infection tardive survient plus de deux ans après l’intervention. Elle est due à un
ensemencement hématogène de la prothèse et plus rarement d’étiologie iatrogène (Masquelet,
2004 ; Rossi et coll., 2005). Elle n’est pas rare et difficile à mettre en évidence. Les infections urinaires,
cutanées, digestives ou pulmonaires sont les plus souvent identifiées.
Elle survient sur un mode aigu, de façon plus insidieuse avec une aggravation des douleurs
articulaires, et parfois un épanchement et la restriction de mouvements (Moran et coll., 2010). Chez un
malade, qui jusqu’alors supportait parfaitement sa prothèse depuis des années, brutalement apparaît
une douleur violente, invalidante, accompagnée de fièvre souvent associée à des frissons. L’infection
du matériel est secondaire à la dissémination d’une bactérie par voie sanguine ou lymphatique, à partir
d’un foyer infectieux à distance, connu ou occulte, qu’il importe de détecter pour le traiter.
30
BAROUKH
(CC BY-NC-ND 2.0)Les micro-organismes forment un biofilm à la surface de la prothèse. Les organismes sont
alors protégés du système immunitaire de l’hôte, et montrent une moindre sensibilité aux
antibiotiques, en raison de leur barrière physiologique d’exo polysaccharides et des changements
métaboliques bactériens (Moran et coll., 2010).
D’après la Mayo Clinique, 41% des infections se sont déclarées plus de deux ans après
l’arthroplastie (Berbari et coll., 1998).
4.1.2 Selon l’origine
4.1.2.1 Infection par contiguïté
L’infection par contiguïté affecte une structure osseuse ou ostéo-articulaire en regard d’une
zone d’appui mal vascularisée. L’ischémie est responsable d’une escarre qui fait le lit d’une infection.
L’infection des parties molles va alors se propager aux structures ostéo-articulaires de proximité en
suivant préférentiellement des territoires de drainage lymphatique (Spilf, 2008).
Un matériel implanté est d’autant plus « colonisable » par des bactéries qu’il n’est pas encore
intégré par les tissus de l’hôte, ce qui demande jusqu’à deux années, ou qu’il est entouré d’une zone
inflammatoire qui facilite l’adhérence de bactéries de passage (Masquelet, 2004).
4.1.2.2 Infection hématogène
Les infections hématogènes sont produites à partir d’un foyer à distance de l’articulation
opérée (infections bucco-dentaire, urinaire, ORL, respiratoire, cutané ou autres) qui peuvent survenir
sans délai, après la réalisation de l’arthroplastie (Guillain et coll., 2006).
Elles se présentent dans un premier temps comme une arthrite septique. Ceci explique la
guérison possible sans ablation de la prothèse dans la mesure où le délai de prise en charge est court.
Dans un deuxième temps, le matériel prothétique lui même, puis l’interface os-ciment sont contaminés,
l’ablation de l’implant est alors souvent la seule issue possible (Spilf, 2008).
Les différents auteurs s’accordent à dire que leur taux augmente progressivement. D’une part,
parce que les infections précoces par contamination deviennent plus rare, grâce à l’efficacité de
31
BAROUKH
(CC BY-NC-ND 2.0)l’antibioprophylaxie péri-opératoire. D’autre part, la durée de vie des prothèses augmente et donc leur
exposition aux bactériémies également.
4.1.2.3 Infection nosocomiale
Les infections nosocomiales sont acquises en milieu hospitalier et affectent 5 à 7% des
patients hospitalisés (Nauciel et Vilde, 2005). En raison de l'utilisation de l’antibioprophylaxie péri-
opératoire et d'autres progrès techniques, les infections profondes de la période postopératoire
immédiate, résultant de contaminations peropératoires, a été fortement réduite au cours des 20
dernières années (Ada, Aaos, 1997).
La contamination directe de l’os ou de l’articulation peut survenir en peropératoire lors de la
manipulation des tissus ou du matériel implanté, ou une fois implanté alors que le site opératoire est
encore ouvert : les bactéries contaminantes proviennent des berges cutanées de l’incision, de
l’environnement de la salle d’opération, du matériel utilisé ou de l’équipe chirurgicale (Masquelet,
2004).
4.1.2.4 Infection post traumatique
L’effraction cutanée peut survenir suite à une fracture ouverte, une escarre, une vascularite
ou autres et ainsi exposer le matériel à l’air (Spilf, 2008).
Lors d’une fracture ouverte, le risque infectieux dépend avant tout du type de fracture. Le
risque infectieux d’une fracture survenue à domicile n’est pas comparable avec celui d’une fracture
survenue dans un champ ou sur une route, comportant perte de substance des parties molles, fracas
osseux et contamination massive par de la terre et de l’eau sale. Le risque infectieux d’une fracture
ouverte est proportionnel à la gravité des lésions périostées, musculaires, vasculaires et nerveuses
(Masquelet, 2004).
32
BAROUKH
(CC BY-NC-ND 2.0)4.2 Diagnostic de l’infection
Un diagnostic tardif peut conduire à une fonction réduite, à une augmentation de la morbidité
et la nécessité d'une intervention chirurgicale plus complexe, impliquant souvent plusieurs
procédures. L’importance de réaliser un diagnostic rapide et précis est donc primordiale.
4.2.1 Diagnostic positif
4.2.1.1 Diagnostic clinique
Le diagnostic clinique est dominé par la douleur, inflammatoire dans un premier temps puis
mixte. Elle peut débuter immédiatement en postopératoire. A distance de la mise en place d’une
prothèse articulaire, il est recommandé d’évoquer une infection devant l’existence d’une douleur
et/ou la présence d’un descellement radiologique, surtout si la prothèse a été posée récemment.
Dans le mois qui suit la mise en place d’une prothèse articulaire, les signes cliniques suivants
évoquent une infection de la prothèse : fistule à proximité du matériel, écoulement purulent de la plaie,
désunion, nécrose ou inflammation cicatricielle. A cela se rajoutent des signes généraux comme de la
fièvre ou des frissons (Spilf, 2008 ; Senneville et coll., 2010). On considère que l’existence d’une fistule
à proximité de la prothèse affirme l’infection jusqu’à preuve du contraire (Spilf, 2008).
En cas d’un long intervalle libre (temps sans aucune symptomatologie entre la pose de la
prothèse et la survenue de signes infectieux en regard de celle-ci), il est recommandé de chercher un
foyer infectieux à distance (infection de nature « hématogène »). En effet plus l’intervalle libre est
important, plus on peut écarter la possibilité d’une infection peropératoire.
Chez un patient porteur d’une prothèse articulaire ou d’un matériel d’ostéosynthèse, en
présence d’un sepsis association d’une réponse inflammatoire systémique (température corporelle >
38 °C ou < 36 °C, rythme cardiaque > 90 battements/min, rythme respiratoire > 20/min et leucocytes >
12 000/mm3 ou < 4 000/mm3) avec une infection confirmée au moins cliniquement et en l’absence
d’un autre point d’appel infectieux à l’examen clinique, il faut évoquer une infection du matériel
d’ostéosynthèse.
L’absence de signes inflammatoires cliniques locaux et généraux ne permet pas d’éliminer une
infection sur prothèse (Spilf, 2008).
33
BAROUKH
(CC BY-NC-ND 2.0)4.2.1.2 Diagnostic biologique
La valeur diagnostic de l’hémoculture n’est à retenir que si un foyer à distance existe et que
l’agent isolé est identique. Ce foyer à distance peut alors être considéré comme la porte d’entrée,
surtout si le délai entre l’apparition de ce foyer et le diagnostic de l’infection secondaire est court.
Toutefois, la valeur de ce délai de contamination ne peut à l’heure actuelle être définie (Lortat-Jacob et
coll., 2002).
Aucun paramètre biologique n’est à lui seul spécifique d’une infection sur prothèse,
mais, une leucocytose à plus de 1700 leucocytes par mm 3 avec polynucléose neutrophile supérieur à
65% sur le liquide articulaire est signe d’une infection sur prothèse articulaire (Spilf, 2008 ; Senneville
et coll., 2010).
Dans le mois qui suit l’implantation d’un matériel ostéo-articulaire, il est recommandé de
suivre la courbe de l’évolution du taux sérique de la protéine C-réactive (PCR) (et non sa valeur
absolue), élément d’indication d’une infection. Il est recommandé de ne pas réaliser de mesure de la
vitesse de sédimentation (VS) qui n’a aucune valeur diagnostique.
4.2.1.3 Diagnostic radiologique
En cas d’infection précoce ou hématogène, la place de l’imagerie est restreinte. En cas
d’infection retardée ou tardive, il est recommandé de pratiquer une radiographie standard en
première intention du fait de sa simplicité, de son faible coût et de sa reproductibilité (Spilf, 2008).
De plus une infection chronique peut entraîner une perte osseuse et donc mettre en évidence un
desserrement autour de l’implant visible radiographiquement, bien que ces changements ne soient
pas spécifiques à l'infection (Moran et coll., 2010).
En seconde intention, il est recommandé de réaliser un scanner avec injection de produit de
contraste iodé. Il demeure le meilleur examen. Il est réalisé pour apprécier la structure osseuse de l’os
périphérique et l’analyse des parties molles, mais il peut être artéfacté par le matériel d’ostéosynthèse
(Spilf, 2008).
En troisième intention (radiographie non informative, absence de collection ou ponction
négative), l’imagerie utilisant les radioisotopes (scintigraphie osseuse couplée à une scintigraphie aux
polynucléaires marqués) est recommandée (Spilf, 2008).
34
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(CC BY-NC-ND 2.0)Vous pouvez aussi lire
